MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA ESTUDIANTES

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1 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA ESTUDIANTES Sara Calderón Larrañaga INTRODUCCIÓN Uno de los motivos que favorecieron creación y posterior asentamiento de esta nueva corriente fue existencia de una gran heterogeneidad en práctica médica y comprobación de que solo una minoría de s intervenciones estaba respaldada por estudios científicos fiables. En medida en que s decisiones se toman sólo por tradición, por acuerdo (todos lo hacemos así), por fe o creencia (creo que así es mejor) o bien basadas en s opiniones de expertos y líderes de opinión, aumenta el riesgo de deterioro de práctica médica y asistencia sanitaria. El término de Medicina Basada en Evidencia, o en pruebas, fue creado en década de 1990 por un equipo de internistas y epidemiólogos clínicos de Universidad de McMaster de Ontario, Canadá. A partir de un primer artículo publicado en revista JAMA comienza presentación y difusión de un nuevo enfoque de docencia y práctica de medicina, que denominaron Evidence Based Medicine. Según definición del Dr. D. Sackett, su más conocido promotor, se trata del Uso consciente, explícito y juicioso de mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. La MBE es considerada como una nueva manera de abordar práctica médica, integrando los resultados originados en investigación científica, experiencia clínica individual, los valores del paciente y teniendo en cuenta el contexto de limitación de recursos disponibles. (Figura 1) La MBE, por el contrario, busca s pruebas que conduzcan a mejor decisión clínica y criterios explícitos para evaluar los resultados proporcionados por investigación. Su desarrollo está ligado al método epidemiológico y a estadística, considerando al ensayo clínico controdo y aleatorizado (ECC) como el mayor exponente de investigación científica. APLICACIÓN En práctica clínica cotidiana, el médico se encuentra con dudas a s cuales debe encontrar solución o respuesta. Con frecuencia, hacemos uso de experiencia bien de forma personal o consultando a un colega más experto para enfrentarnos a esta situación. Si duda persiste, se tiende a lectura de libros o revisiones recientes publicadas en revistas médicas. Este abordaje, aunque todavía muy extendido, no es el más adecuado. Proyectar los resultados obtenidos a partir de experiencia (propia o ajena) con un número limitado de pacientes a totalidad de los casos puede conllevar una Figura 1. Practica clínica o Medicina Basada en Evidencia (MBE) 1

2 práctica médica insuficiente. Además, los libros de texto y algunas recomendaciones publicadas en revistas pueden estar desfasadas y ser inapropiadas para resolver nuestra duda inicial. De ahí justificación de MBE. En el nivel inferior se sitúan s publicaciones primarias de estudios de investigación y en medida que ascendemos se producen diferentes formas de filtro, crítica o síntesis de s evidencias. Cómo se practica MBE? De este modo, aprovechamos el trabajo realizado por otros y economizamos nuestro tiempo y esfuerzo. La práctica de MBE requiere cinco etapas consecutivas: Probablemente alguien ya haya respondido a nuestra pregunta y existan publicaciones con evidencia eborada y revisada. Nuestra estrategia nos llevará a buscar una revisión sistemática, un metaanálisis, una guía de práctica clínica o un informe sobre el tema. 1. Formur una pregunta precisa y cramente definida a partir del problema clínico del paciente. Se trata de convertir necesidad de información en una pregunta, que puede hacer referencia tanto a terapéutica, al daño o etiología, al diagnóstico como al pronóstico. 3. Evaluación crítica de s respuestas encontradas El tercer paso es evaluar validez y utilidad de s pruebas encontradas, pues a pesar de abundancia de literatura médica, pocos son los artículos fiables y que presentan una metodología rigurosa. 2. Localizar s respuestas en literatura. Este paso puede resultar complicado dada gran cantidad y variedad de información disponible. Debemos tener en cuenta los diferentes servicios de información, que se agrupan en cuatro niveles según csificación de Haynes conocida como s 4S. (Figura 2) Figura 3. Calidad de evidencia según tipo de Se trata por tanto de evaluar validez interna del estudio. Según el tipo de diseño y su rigor científico, calidad de evidencia se csifica en s escas jerárquicas descritas en Figura nº3. En función de metodología empleada, debemos tener en cuenta otras Figura 2. Niveles de organización de evidencia: estructura 4S (Stadies, Syntheses, Synopses, Systems). 2

3 5. Evaluación del rendimiento consideraciones tales como representatividad y conveniencia de muestra (tamaño, criterios de selección ), precisión en definición del objetivo, comparabilidad en reción a los factores pronóstico y a lo rgo del estudio (cuando el estudio se basa en comparación de dos o más grupos) y adecuada interpretación o análisis. (Figura 4) Se trata de analizar el impacto de aplicación de evidencia sobre atención al paciente. LIMITACIONES A pesar de su indudable éxito en los últimos años, MBE no ha estado exenta de críticas. La mayoría de els derivadas de profesionales que perciben como una innovación que limita su autonomía, identificándo como una medida para reducir el gasto sanitario y un tanto alejada de realidad asistencial que ellos viven en práctica. Un estudio reciente realizado en España demostraba que el sólo el 40% de los encuestados (médicos de AP) estaban familiarizados con MBE y que únicamente el 30% conocían el funcionamiento de s bases de datos electrónicas. Estos resultados corroboran existencia de un terreno abierto a reflexión y al debate. Figura 4. Sistema de gradación de evidencia de Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) En primer lugar, se ha demostrado que no existe una buena transción de los resultados de s investigaciones y de s recomendaciones derivadas de MBE a práctica clínica. Los médicos deben tomar decisiones sobre pacientes que con frecuencia no se parecen a los pacientes del ensayo o revisión sistemática. Por una parte, no es usual incluir en los ensayos clínicos controdos (ECC) a los pacientes con comorbilidades asociadas ni a los polimedicados, y casi siempre se excluyen a s pobciones de riesgo tales como los niños, los ancianos y s embarazadas. Durante selección, se suele restringir participación a los pacientes con fases avanzadas de enfermedad a estudio. Por otra parte, durante el desarrollo del ECC existe un estrecho seguimiento de los pacientes dirigido por médicos altamente cualificados, lo cual no suele suceder en 4. Aplicación de s conclusiones de esta evaluación a práctica En el caso de que prueba responda a nuestra pregunta y sea rigurosa en cuanto al diseño y a metodología, trasdaremos el conocimiento adquirido al seguimiento del paciente individual o a modificación del hábito o práctica inicial. Este ejercicio debe ir acompañado de experiencia clínica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios. Tendremos que valorar si los resultados son aplicables a los pacientes y si s diferencias pueden hacer sospechar de obtención de resultados distintos en práctica. 3

4 práctica real y cotidiana. Todo ello condiciona que en muchas ocasiones los beneficios terapéuticos conseguidos en s condiciones de asistencia médica normales y los observados durante el ECC no sean los mismos. decisiones que se deben tomar en práctica. La MBE se centra sobre todo en evaluación de eficacia y efectividad de s intervenciones farmacológicas, mientras que los análisis de eficiencia, intervenciones no farmacológicas y los resultados obtenidos en el campo de psicología, ciencias sociales o mediante otras metodologías quedan fuera de juego. En segundo lugar, gran cantidad de publicaciones disponibles hace que mantenerse al día sea una tarea difícil y tenaz. Se estima que un médico de familia debería leer entre 17 y 20 artículos todos los días del año para estar al tanto de los progresos en s áreas más importantes de su trabajo. Además, los resultados de los estudios no siempre tienen el rigor y calidad que deberían, lo cual aumenta el grado de confusión y desconfianza de los profesionales. En este sentido, una MBE basada únicamente en los resultados de estudios experimentales dejaría de do aspectos de buena práctica clínica como s preferencias y satisfacción de los pacientes, su percepción de calidad y de salud, y los valores tanto de los profesionales como de los enfermos. Sin embargo, dichas limitaciones no deberían ser razón para no aprender ni utilizar MBE. La MBE habrá de ser mejorada, complementada y orientada hacia el paciente, pero no rechazada en aras de no cuestionar nuestra práctica. El ejercicio de MBE requeriría por tanto esfuerzo y tiempo del que no se dispone habitualmente, además de correspondiente inversión en formación e infraestructuras de tecnología de información. En este sentido, sería oportuno y necesario incorporar enseñanza de MBE y sus debates al ámbito universitario. Debemos ser conscientes de que lo aprendido en universidad e incluso durante formación como especialistas, puede quedarse obsoleto, pues evidencia se modifica continuamente, y que al final será nuestra inquietud y s habilidades aprendidas para estar al día lo que nos ayude a ser buenos profesionales. En tercer lugar, el alto coste de los ensayos clínicos aleatorios convierte a Industria Farmacéutica y grupos con potenciales conflictos de interés en sus promotores y financiadores mayoritarios, interviniendo no solo en esponsorización de los estudios sino también en diseminación y difusión de los resultados. Desde esta perspectiva, investigación farmacéutica está en manos de una pocas empresas, resultantes de fusión de otras anteriores mucho más pequeñas, que disponen de un gran poder y tienen como finalidad principal aumentar su cuenta de beneficios, y en ningún caso mejorar el estado de salud de pobción, y de ahí el temor de que MBE pueda convertirse en un instrumento más de confusión y engaño. Sin embargo, el principal obstáculo proviene de que no siempre los ensayos clínicos tienen s respuestas para s Para ello es importante enseñar a investigar, a hacerse preguntas y a buscar respuestas en lugar de limitarnos al conocimiento memorístico, creando un entorno dinámico que favorezca creación, difusión y utilización de información. Dicho proceso conlleva potenciar cultura investigadora en Universidad y para ello el aprendizaje de MBE puede ser un buen punto de partida. 4

5 Referencias El número y tipo de publicaciones -tanto en español como sobre todo en inglés- en reción a MBE es amplísimo, lo cual nos da idea de su trascendencia en medicina actual. A continuación señalo únicamente aquels referencias en castelno en s que me he basado para eboración del texto. Jiménez,J., Argimon J. Medicina Basada en Evidencia. En: Martín Zurro A, Cano Pérez JF, eds. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008: Lázaro J. Medicina o evidencia En qué quedamos?(i) Jano 2000;58 (1337): Lázaro J. Medicina o evidencia En qué quedamos?(ii) Jano 2000;58 (1338): Reverte, D. Medicina Basada en Evidencia (MBE), un gran avance o un nuevo instrumento de "globalización"?. Salud 2000, Octubre 2002;(88):8-10. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina Basada en Evidencia. Cómo ejercer y enseñar MBE. Madrid: Churchill Livingstone; Soto J. Medicina basada en evidencia: pero en qué evidencia? Med Clin (Barc). 1998;111: Tizón, J.L. Es evidente evidencia?. Aten Primaria 2000;26 (10):

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