Medicina Basada en Evidencias MBE

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1 Medicina Basada en Evidencias MBE Carlos A. Salazar Ordoñez Medicina Interna Mg. Epidemiología Clínica Universidad Peruana Cayetano Heredia Hospital Nacional Cayetano Heredia Lima - Perú

2 MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE) Es la integración de la mejor evidencia lograda por la investigación, con la experiencia del clínico y los valores del paciente individual para la mejor atención de salud, reflejada en la correcta toma de decisiones. Sackett DL et al. How to practice and teach EBM. 2ndEd. Churchill Livingstone, 2000

3 Qué es evidencia? Es la información derivada de la investigación clínicamente relevante. Metodológicamente impecable. Usualmente viene de las investigaciones clínicas centradas en pacientes. a La MBE propugna que el soporte para cada una de las decisiones esté demostrado por un estudio (constituye la evidencia)

4 MBE teoría moderna? Las raíces de la MBE son inciertas. Puede ser que se remonte a la antigua Grecia o China. Desde 1980 en la Universidad de McMaster, David Sackett y Gordon Guyatt acuñan el termino Evidence Based Medicine (EBM). Se difunde ampliamente mediante la publicación de un artículo en la revista JAMA: Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA.1992 Nov 4;268(17):

5 El Proceso de la MBE Comienza con el paciente Reconocer la necesidades de información o conocimiento Saber como acceder a las fuentes de información Saber como evaluar la calidad de la información científica Saber aplicarla al paciente

6 Cómo se practica la MBE Convertir el problema clínico del paciente en una pregunta que pueda ser respondida Buscar la mejor evidencia en la literatura Valoración crítica: Apreciación crítica de la evidencia, en lo concerniente a su Validez (cercanía a la verdad), Impacto (tamaño del efecto) y su Aplicabilidad (utilidad para nuestra práctica clínica usual) Integración de la apreciación crítica, la pericia del médico y valores del paciente

7 MBE: Enfoque moderno del aprendizaje en Medicina Pregunta 1 médico en 25 consultas genera al menos 15 preguntas Solo 1/3 de las preguntas se responden. Fuentes: textos, colegas y revisiones narrativas. DG Covell, et al. Information needs in office practice: are they being met? Ann Intern Med 1985;103:596-9 Búsqueda de la Evidencia El 48% de las búsquedas improductivas se deben a problemas en su formulación Walker JC et al. Bull Med Libr Assoc 1991; 79: 67-9 Menos del 25% de los médicos comprende términos como NNT o RR y es capaz de explicarlo a otros. BMJ 2002;324: Apreciación crítica de los Resultados Aplicación

8 PREGUNTA CLINICA PICO 1. Paciente 2. Intervención 3. Comparación 4. Resultado Búsqueda bibliográfica

9 Preguntas y Tipo de Diseño Preguntas sobre: tratamiento (eficacia, seguridad) o prevención Tipo de Estudio Ensayo Clínico pronostico o incidencia Cohortes causalidad, fx de riesgo Cohortes, Caso / control prevalencia Transversal

10 Tipos de Sesgo Sesgo de Selección Diferencias sistemáticas entre los grupos a comparar Sesgo de Realización Diferencias sistemáticas en la atención recibida, ademas de la intervención evaluada Sesgo de Desgaste Diferencias sistemáticas en las pérdidas de pacientes GRUPO INTERVENCIÓN Expuestos a la intervención Seguimiento Población de Estudio Asignación Asignación ALEATORIA CEGAMIENTO ANÁLISIS POR INTENCIÓN A TRATAR GRUPO CONTROL No expuestos a la intervención Seguimiento Sesgo de Detección Diferencias sistemáticas en la evaluación de los resultados Resultados Resultados

11 QUÉ evaluar de la Evidencia? Validez interna Resultados (Impacto) Aplicabilidad (Validez externa) a

12 Evaluación Crítica de Artículos Científicos Users Guides to the Medical Literature (cche.net version of JAMA articles) 1. Son válidos los resultados del estudio? VALIDEZ INTERNA: SESGOS 2. Cuáles son los resultados del estudio? IMPORTANCIA DE LOS RESULTADOS 3. Pueden aplicarse los resultados en la asistencia a mis pacientes? VALIDEZ EXTERNA

13 Guías para la selección de artículos con mayores probabilidades de proporcionar resultados válidos Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA Son válidos los resultados del estudio? VALIDEZ INTERNA: SESGOS Se ha planteado una pregunta claramente definida? La asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento y control fue aleatoria? Sesgo de Selección Se han tenido en cuenta todos los pacientes incluidos en los diferentes grupos? Sesgo de Desgaste Es ciego el estudio? Sesgo de Realización Son parecidos entre sí los grupos al inicio del estudio? Sesgo de Selección A parte de la intervención todos reciben igual tratamiento (co-intervenciones)? z Sesgo de Detección

14 Guías para la selección de artículos con mayores probabilidades de proporcionar resultados válidos Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA Tratamiento 1. Fue aleatoria la asignación de los pacientes al tratamiento? 2. En el momento de su conclusión se tuvieron en cuenta y atribuyeron adecuadamente todos los pacientes incluidos en el ensayo? Diagnóstico 1. Se llevó a cabo una comparación ciega, independiente con un estándar de referencia? 2. Fueron incluidos en la muestra de pacientes un espectro apropiado del tipo de pacientes a los que en la práctica clínica se aplicará el examen diagnóstico? Efectos Nocivos 1. Se identificaron con claridad los grupos de comparación que fueron similares por lo que respecta a determinantes importantes de los resultados, diferentes del parámetro de interés? 2. Se determinaron los resultados y exposiciones de la misma forma en los grupos comparados? Pronóstico 1. Existió una muestra representativa y bien definida de pacientes en un momento similar del curso de la enfermedad? 2. Fue suficientemente prolongado y completo el seguimiento?

15 Guías para la selección de artículos con mayores probabilidades de proporcionar resultados válidos Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA Cuáles son los resultados del estudio? Cuál es el resultado global del estudio? (sentido y magnitud) cómo está expresado? (OR, RR, NNT) a Hasta qué punto es preciso? Intervalos de confianza (IC)

16 Guías para la selección de artículos con mayores probabilidades de proporcionar resultados válidos Oxman AD; Sackett DL et al. JAMA Pueden aplicarse los resultados en la asistencia a mis pacientes? VALIDEZ EXTERNA Hasta qué punto mis pacientes difieren de los del estudio? Se consideraron todos los resultados clínicamente importantes? Los beneficios compensan los inconvenientes y costes? a

17 MBE: Aplicaciones prácticas Utilidad de las pruebas diagnósticas Valor de los factores pronósticos Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los tratamientos A Sackett DL et al. How to practice and teach EBM. 2ndEd. Churchill Livingstone, 2000

18 PARA QUÉ la valoración crítica de Evidencia? Para detectar estudios con deficiencias metodológicas. Evaluando la posibilidad de riesgo de sesgos (errores sistemáticos). a

19 Dónde encontrar User s Guide para Lectura crítica?

20 Critical Appraisal Skills Programme Español (CASP España)

21 El exceso de información puede generar fácilmente una falta de información Umberto Eco Necesitamos saber BUSCAR EVIDENCIA Lo más difícil es establecer la verdad en tiempos en que todo puede ser verdad. Necesitamos saber ANALIZAR EVIDENCIA S.J. Lec

22 La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad. No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación. Sir William Osler ( )

23 La Epidemiología Clínica La aplicación metodológica de la Epidemiología hizo que:... la ciencia haya dejado de ser determinista para convertirse en probabilística y el arte se le ha sumado el arte de manejar la incertidumbre Marcelo García Dieguez

24 NECESITAMOS UNA HERRAMIENTA PARA LA TOMA DE DECISIONES Una herramienta para hacer correctamente las cosas correctas

25 El Enfoque Actual de la Práctica en Salud La experiencia es crucial, pero debe obtenerse de modo sistemático y reproducible: Generando evidencia. La práctica debe ser en base a la mejor evidencia disponible al momento. a

26 Evaluación de la Calidad de ECA Es preferible no utilizar escalas. Evaluar Riesgo de sesgos es preferible a evaluar la calidad de un estudio basado en escalas Debido a que los resultados de un estudio pueden no estar sesgados a pesar de existir fallas metodológicas, es más apropiado considerar riesgo de sesgo. Estudios con los estándares metodológicos más altos posibles no están exentos de riesgo de sesgos. Evaluación de Riesgo de Sesgo es diferente a evaluar la calidad del reporte de un estudio Calidad de reporte es diferente a calidad metodológica. Muchas escalas de calidad metodológica confunden calidad de reporte con calidad metodológica: Enfatizan en definir si algo esta reportado en la publicación más que si estuvo realizado apropiadamente en el estudio. Higgins JPT, Altman DG (editors). Chapter 8: Assessing risk of bias in included studies. In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version [updated September 2008]. The Cochrane Collaboration, Available from

27 Limitaciones de la Evaluación Crítica de los Estudios Publicaciones con información deficientes. Estándares para la elaboración de los informes de ensayos (CONSORT). Estándares para la elaboración de los informes de RS (PRISMA). Limitada evidencia empírica de una relación entre los parámetros que supuestamente miden la validez y los resultados reales de los ensayos. Cautela en el uso de scores de calidad.

28 Publicaciones con información deficientes parecería que no hubiera un estudio demasiado fragmentado, una hipótesis demasiado trivial, una cita demasiado sesgada, un diseño demasiado distorsionado, una metodología demasiado egoísta, un diseño demasiado flojo, una presentación de resultados demasiado imprecisa o contradictoria, un análisis demasiado auto-justificado, ni expresión gramatical o sintáctica demasiado ofensiva que impida que un artículo salga impreso Drummond Rennie. JAMA 1996; 246:

29 Cómo reportar las publicaciones de ensayos clínicos: Propuesta CONSORT The CONSORT statement. JAMA Dec 18;276(23):1877. Altman DG, Shulz KF, Moher D. et al. The Revised CONSORT Statement for Reporting Randomized Trials: Explanation and Elaboration. Ann Intern Med. 2001;134:

30 Cómo reportar las publicaciones de Revisiones Sistemáticas: Propuesta PRISMA Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, Mulrow C, Gøtzsche PC, et al. (2009) The PRISMA Statement for Reporting Systematic Reviews and Meta-Analyses of Studies That Evaluate Health Care Interventions: Explanation and Elaboration. PLoS Med 6(7): e doi: /journal.pmed

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