Sexto Curso de Actualización para el Médico General. Hospital Angeles Lomas

Transcripción

1 Sexto Curso de Actualización para el Médico General Hospital Angeles Lomas 24 agosto 2013 Dr Sion Farca FACP Especialista en Medicina Interna

2 Cuál es el proceder ante fiebre de origen desconocido? Definición. Fiebre de mas de 38.3 grados en múltiples ocasiones Duración de mas de 3 semanas Evaluación como paciente externo en tres ocasiones y 3 días internado con por lo menos de 48 horas de con registro de fiebre y toma de hemo cultivos

3 Etiología de Fiebre de Origen Desconocido (FOD) Mas de 200 etiologías Cambios recientes en epidemiología, imagenología y pruebas diagnosticas han cambiado el perfil del padecimiento La proporción de tumores y abscesos como reto diagnostico han disminuido y han aumentado los casos que requieren mas trabajo diagnóstico.

4 Infecciones Históricamente las causas infecciosas eran las mas frecuentes. En las series mas recientes han destacado las enfermedades inflamatorias (enfermedades de la colágena, vasculares y granulomatosas) En pacientes > 65 años despunta las causas inflamatorias

5 Abordaje Historia clínica completa y exploración profunda Tratar de evitar mandar perfiles de laboratorio: procurar uso racionado de exámenes Hipótesis como línea de investigación y llevarlo hasta la última consecuencia Recordar: si el Pretest de un padecimiento es bajo, la probabilidad de una prueba altamente especifica resultara en muchas falsas positivas.

6 A FOD Abordaje Historia clínica completa y exploración profunda Mucha atención antecedentes personales y familiares quirúrgicos, de malignidad, ocupacional, de viajes recientes, mascotas, piquetes de exo-parásitos, factores de riesgo para HIV, exposición a TB, contacto con personas enfermas, Exploración meticulosa en oro faringe, mucosas, arterias temporales, ganglios linfáticos, recto, piel y uñas, exploración rectal y ginecológica.

7 Algoritmo Clásico B Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al día. (en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre 30%. J Intern Med 2003; 253:263) -Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso -Sospechar si es personal en el área de salud. -Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre ) Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico (no diagnostico)

8 Algoritmo Clásico C Laboratorios Básicos Citometría hemática completa conteo diferencial, Frotis de sangre periférica, electrolitos, pruebas de PFH, DHL, Examen de orina, hemocultivos en pico febril para aerobios, anaerobios y hongos (en su caso), HIV, VSG, Prot C react., PPD,ANA, Factor reumatoide Tener en mente posibilidad de falsos negativos ( PPD negativo por anergias en TB miliar, positividad de factor reumatoide que crucen con otros anticuerpos) Imagenología Básica Placa de tórax, y considerar Tomografía abdominal/ pélvica, porque el índice diagnóstico es alto ( Arch Intern Med 2003;136:545) Bajo la sospecha radiológica realización de biopsias o aspirados de medula ósea, citología y cultivos

9 Algoritmo Clásico D Causas comunes de FOD son la infecciones Interrogatorio y exploración Considerar endocarditis, TB, abscesos ocultos, osteomielitis, complicaciones de infecciones urinarias, abscesos dentales, sinusitis. Las infecciones virales rara vez producen FOD, salvo: HIV, Citomegalovirus y Epstein Barr. Considerar infecciones regionales: Coccidiodomicosis

10 Algoritmo Clásico E Causas comunes de FOD malignidades Interrogatorio y exploración. Malignidad de origen hematológico (Linfoma cualquier variedad) Carcinoma renal (Cualquier variedad) Enfermedad metastasica hepática, especialmente si produce obstrucción e infección secundaria

11 Algoritmo Clásico F Causas comunes de FOD Inflamatorias Interrogatorio y exploración. Las causas inflamatorias ocupan muchos órganos y tejidos Entre mas largo es el padecimiento toma mas carácter inflamatorio tiene. Paciente jóvenes pensar en enfermedad de Still (AR juvenil), enfermedad inflamatoria intestinal, LES, Sarcoidosis y vasculopatías Pacientes añosos: Arteritis temporal ( en ocasiones sin dolor arterias temporales, solo VSG elevada y biopsia extensa), poli mialgia reumática

12 G Otras causas Tiroiditis, FOD Algoritmo Clásico Interrogatorio y exploración. Enfermedad tromboembolica Fiebres hereditarias Fiebres causadas por enfermedades neurológicas Feocromocitoma Enfermedad de Behcet Enfermedad de Kikuchi-Fujimoto Síndrome Hemofagocitico Otros muchos ( Principles and Practice of Infectious Disease 6th Ed Elsevier 2005)

13 Cuando iniciamos un criterio invasivo EcocardiografíaTransesofagica. Ante la sospecha de endocarditis bacteriana Gamma grama y tomografía de alta resolución Ante la sospecha de TEP Gamma grama con leucocitos marcados Ante la sospecha de osteomielitis Ortopantograma y vista al Dentista Ante la sospecha de absceso dental Continua..

14 Cuando iniciamos un criterio invasivo..continua Pruebas especificas por visita o en lugares endémicos Ante la sospecha de Brucellosis, enfermedad Q, enfermedades por Rickettias Ultrasonido abdominal y/o ginecológico Ante la sospecha de enfermedades pélvicas infecciosas o inflamatorias

15 Algoritmo Clásico Que hacer ante el deterioro Si el deterioro persiste: Biopsia de hígado. Este procedimiento tiene certeza diagnostica entre 14 17%. Biopsia de medula ósea (Cuando hay pancitonenia) Laparotomía exploradora. Caído en desuso por las técnicas imagenología

16 Manejo Empírico Criterio: Cuando hay un deterioro severo Considerar antipiréticos / antibióticos / terapia contra TB ante la sospecha y con cultivos solicitados Cortico esteroides. No se usa ante la sospecha de enfermedad infecciosa

17 Pronostico La causa de la fiebre puede quedar sin resolver hasta en un 30% a pesar de todos los procedimientos diagnósticos La conducta a seguir es expectante. Se obtiene mejoría con pronostico excelente. El uso de tratamiento medico irracional confunde la causa de la fiebre.

18 Algoritmo Clásico C Confirmar fiebre real; excluir medicamentos y fiebre facticia Pedir al paciente registro de temp. 2 veces al dia (en los estudios de NIH que se ingresaron para estudios de FOD no tenían fiebre. J Intern Med 2003; 253:263) -Sospechar carencia de fiebre ante la ausencia de escalofríos, taquicardia perdida de peso -Sospechar si es personal en el área de salud. -Descontinuar todas los medicamentos no esenciales. ( si este es el caso esperar 72 horas para que desaparezca la fiebre ) Los patrones de fiebre descritos solo tienen interés histórico

19 He sido un hombre afortunado: nada en la vida me fue fácil. Signund Freud

20 Muchas Gracias