INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

Transcripción

1 EXAMEN OBJETIVO GENERAL (EOG) INSTRUCCIONES: Leer cuidadosamente la guía para el médico veterinario donde se darán instrucciones sobre el proceso para evaluar a un paciente canino que requiera ser asegurado por el INS. Llevar a cabo el examen físico del animal (EOG) y cumplimentar el formulario. Para poder realizar el examen físico del animal, el médico veterinario deberá contar con los siguientes instrumentos: termómetro, estetoscopio, oftalmoscopio y otoscopio. Para poder cumplimentar el apartado III. Historia Clínica (página 5) el médico veterinario requerirá tener a mano el expediente clínico del animal objeto a estudio (del cual deberá suministrarle copia al solicitante para la solicitud de seguro). En caso de que el canino no sea paciente suyo, deberá solicitarle al cliente la copia del expediente clínico, y en caso de que no le sea suministrado deberá hacerlo con base en la información suministrada por él. GUÍA DEL MÉDICO VETERINARO PARA REALIZAR E.O.G. PARA EL SEGURO CANINO En caso de que un cliente se presente en su clínica para que le realice a su can un EOG para obtener el Seguro Canino del INS, deberá leer cuidadosamente las instrucciones de esta guía antes de empezar con el examen físico del animal. 1. Es muy importante que el médico veterinario abra un expediente clínico con todos los datos e información recolectada del paciente canino, llevando un registro de todos los exámenes y hallazgos médicos, para que en caso de ser necesario, puedan ser accesados por el Instituto. 2. El veterinario deberá seguir cuidadosamente los pasos del formulario mientras se realiza el examen físico del animal, esto con el fin de asegurar que se haga un examen minucioso del paciente. 3. RESEÑA: En el examen objetivo general es importante señalar las características físicas del animal que puedan distinguirlo de otros ejemplares de la misma raza. Ejemplo: Orejas: largas, cortas, caídas, paradas. Rabo: largo o corto. Pelaje: color, lacio/ colocho, pelo de alambre, largo/corto. Raza: escribir la raza únicamente si presenta las características físicas básicas requeridas para pertenecer a una raza definida. En caso de ser mezclado escribir si tiene cruce con alguna raza o SRD que indica sin raza definida en caso de que no se le conozca su origen. Llamado del perro: Esta prueba consiste en que el veterinario llame al perro por su nombre para confirmar que hay una respuesta refleja positiva, confirmando que la identidad del animal es la que señala el propietario. 4. LISTA DE PROBLEMAS: hallazgos clínicos en un perro durante el examen físico, deben ir con numeración arábiga en orden de importancia de cada problema que presente el paciente dándole prioridad a los que afectan su calidad de vida. Ejemplo: Numeración Lista de Problemas INS-F /2011 G5 V2 INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Soplo cardíaco Ascitis Mal olor en oído derecho Dolor al sacudir la cabeza Intolerancia al ejercicio 1

2 5. LISTA DEPURADA: el objetivo es simplificar el listado facilitando el ordenamiento de los datos identificando su causa. Se utiliza numeración romana para la identificación de los diagnósticos. Cada problema identificado debe ser analizado desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico. Se deben enumerar los diagnósticos de los problemas identificados con sus respectivos diagnósticos diferenciales en caso de que los haya. Señalar el origen del diagnóstico. Números Romanos Diagnósticos / Diferenciales Lista de Problemas Origen I. Insuficiencia cardíaca 1, 2, 5. Degenerativo, bacter II. Otitis 3, 4. Bacteriano, inflam, parasitario. Determinar si las afecciones son de origen: Degenerativo Autoinmune Metabólico Neoplásico Nutricional Inflamatorio Traumático Viral Bacteriano Micótico 6. PLAN DIAGNÓSTICO De ser necesario, se deben realizar exámenes de laboratorio e imaginología para comprobar el diagnóstico y descartar los diferenciales. Números Romanos I. II. III. Diagnósticos y diferenciales Insuficiencia cardíaca Otitis Exámenes Complementarios Ecocardiograma, radiografía, electrocardiograma Hisopado auditivo CONCLUSIONES Señalar el DIAGNÓSTICO DEFINITIVO con las conclusiones obtenidas de los exámenes de laboratorio e imágenes. En caso de que el animal esté sano y no presente ninguna patología debe ser indicado. 8. PLAN TERAPÉUTICO Establecer un plan terapéutico una vez conocida la causa específica del problema. 9. PLAN DE EDUCACIÓN AL CLIENTE /RECOMENDACIONES Indicar cualquier comentario o recomendación que se le haga al propietario del animal como parte del plan de educación al cliente. 2

3 Ejemplo: 1. Evitar que se mojen los oídos del perro cuando lo bañan. 2. Que el animal realice caminatas cortas, sin forzarlo, cuando el clima no esté muy caliente durante el verano. 3. Vigilar la dieta del animal, no dar bocadillos durante la cena o el almuerzo de la familia. 10. NOTAS DE PROGRESO Son muy importantes ya que deben indicar la condición del animal durante-después de haber recibido el tratamiento. Las notas de progreso deben señalar si el animal quedó con secuelas de su enfermedad, si tuvo una recuperación completa, si amerita continuar bajo medicación o modificar el protocolo del tratamiento. GANGLIOS LINFÁTICOS DE IMPORTANCIA CLÍNICA 3

4 Parámetros valorados Peso Condición corporal Estado mental Temperatura rectal Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Auscultación campos pulmonares Palmopercusión de campos pulmonares Auscultación de corazón Pulso arterial Membranas mucosas Tiempo de llenado capilar Ganglios linfáticos o linfonodos Porcentaje de deshidratación Orificios naturales de cabeza y cara Reflejo tusígeno Reflejo deglutorio Palpación abdominal Abreviatura Peso CC o C/C No aplica T FC FR CP PP No aplica Pulso MM TLLC LN % Desh No aplica RT RD PA 4 Descripción o unidad* kg. o g. 1/5 a 5/5 (emaciado, delgado, normal, sobrepeso, obeso) Alerta, deprimido, estupuroso, comatoso, chocado, responsivo, no responsivo C - 39 C. Perro: Lat/min. Gato: Lat/min Resp/min. o jadeo. Normales o anormalidad presente (crepitación, sibilancia, estridor). Positiva (tos) o negativa. Sonidos normales o presencia de soplos. Fuerte, lleno, correspondiente a la frecuencia cardiaca (F,LL,C). Rosadas (normal) o color presente (ictéricas, hiperémicas, pálidas, cianóticas o blancas). Seg., Normal, aumentado, disminuido. Linfonodos palpables (submandibulares, prescapulares, inguinales y poplíteos). Normal, <5% no detectable, 5-6% leve, 6-8% moderada, 8-10% severa, 10-12% grave, 12-15% fatal. Normales o presencia de secreciones. Normal (positivo o negativo) o anormal (hiperactivo). Positivo o negativo. Normal o anormalidad presente (dolor, estructura anormal palpable, etc.).

5 INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS EXAMEN OBJETIVO GENERAL (EOG) HISTORIA CLÍNICA Favor completar los datos del animal en los siguientes espacios, es importante la descripción fenotípica. I. Reseña DATOS BÁSICOS: Nombre: Especie: Raza: Edad: Fecha de nacimento: Peso: Talla: Color: Sexo: Características del pelaje: Color ojos: Partos: Condición corporal: Tipo de rabo (largo-corto): Características orejas: Características o señales particulares del perro: Reacción refleja del perro al ser llamado por su nombre: Si No Observaciones: II. Datos subjetivos administrados por el dueño de relevancia para el médico veterinario. (Último celo en perras, número de montas si se trata de un macho, si el perro fue orquiectomizado indicar si presentaba criptorquidea unilateral ó bilateral, si se extrajo el testículo abdominal). III. Historia Clínica: El animal es paciente suyo: Si No Si su respuesta fue afirmativa, indique desde hace cuánto tiempo Si su respuesta es negativa, indique es la primera vez que atiende este animal? Si No cuántas veces lo ha atendido anteriormente? 5

6 La historia clínica fue cumplimentada con base en la siguiente información: declaración del cliente expediente clínico (del médico veterinario que realiza el OEG) copia del expediente clínico de otro médico veterinario (suministrado por el cliente) calendario oficial de vacunación suministrado por el cliente Programa de vacunación (completo/ incompleto, vacunas que faltan) Tratamientos previos Medicación actual Cirugías practicadas o programadas Dieta (marca) Desparasitaciones (al día/incompletas) Antecedentes de enfermedades Antecedentes de accidentes 6

7 EXAMEN FÍSICO DEL PACIENTE 1. SIGNOS VITALES Estado fisiológico: Frecuencia cardíaca/min: Frecuencia respiratoria /min: Sonido cardíaco: Sonido respiratorio: Temperatura C: Membranas mucosas (Color): Deshidratación %: Peso (kg): Pulso: Tiempo de llenado capilar: Linfonodos (normales/anormales): Favor completar las siguientes casetillas con un check ( ) para indicar que se llevó a cabo la inspección de los órganos, tejidos y estructuras señaladas. En caso de hallazgos anormales o de tener comentarios se deben señalar en la línea de comentarios. 2. Cabeza, Ojo, Oído. Forma del cráneo (normal, anormal) Ojo derecho y sus estructuras internas y externas Ojo izquierdo y sus estructuras interna y externas Descartar formación de cataratas, entropión, ectropión, ojo seco, conjuntivitis, distriquiasis, dermoide, opacidad corneal, blefaritis, prolapso del tercer párpado, epifora, protrusión de la glándula de Harder, etc. Reflejo visual Reflejo pupilar Conjuntiva Pestañas superiores Pestañas inferiores Nariz 7

8 Mordida: Normal Enognatismo Prognatismo Membrana mucosa (Color): Encía Dentadura Labios Paladar duro y suave Lengua Linfonodo Oreja izquierda Oído izquierdo Oreja derecha Oído derecho Reflejos auditivos Movimientos cuello Tórax Piel y pelaje Parásitos externos pulgas-piojos-garrapatas: Inspección de la columna vertebral (xifosis, lordosis, escoliosis) Palpación y presión de los espacios interdiscales de la columna vertebral Cola 3. Abdomen Palpación de las glándulas mamarias en busca de tumores Palpación del abdomen y sus estructuras 8

9 4. Zona del Aparato Reproductor-Genito-Urinario Pene Ano Vulva Glándulas perianales Testículos Rabo Próstata 5. Aparato Locomotor Revisar articulaciones escápulo-humeral, húmero- radial, coxo-femoral, fémoro- t i b i a l, - c a r p o s, metacarpos, tarsos, metatarsos, falanges, almohadillas, espacios-interdigitales, uñas. Miembro anterior derecho Miembro anterior izquierdo Miembro posterior derecho Miembro posterior izquierdo Observación del perro en marcha LISTA DE PROBLEMAS # Lista de Problemas LISTA DEPURADA Núm. Romanos I. II. III. IV. V Diagnósticos- Diferenciales Lista Problemas Origen 9

10 PLAN INICIAL 1. Plan diagnóstico # I. II. III. IV. Diagnósticos / Diferenciales Exámenes Complementarios 2. Conclusiones (diagnóstico, discusión de la patología y su relación con los resultados de exámenes complementarios si así lo desea el médico veterinario). 3. Plan terapéutico (señalar tratamientos para cada diagnóstico). 4. Plan de educación al cliente/ Recomendaciones: 5. Notas de progreso: DATOS DEL MÉDICO VETERINARIO Nombre, apellidos : Número de Colegiado: Nombre de la Clínica: Dirección: Teléfono de la Clínica: Celular: Firma del médico veterinario En caso de ser necesario, anexar fotografías y exámenes de laboratorio. 10 Fecha