DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG)

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1 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL (DMG) Objetivo : El objetivo de éste artículo es describir el comportamiento clínico, control metabólico y la repercusión materno-fetal de la Diabetes Mellitas Gestacional en el embarazo ; así como la experiencia del servicio de Endocrinología del Hospital de Ginecología y Obstetricia No 4 del I.M.S.S. en la ciudad de México D.F. en éste tipo de pacientes. Definición: La Diabetes Gestacional se define como la intolerancia a los carbohidratos que da inicio o bien se detecta por primera vez durante el embarazo, independientemente de la edad gestacional o de la persistencia posterior al mismo. Al igual que en otras formas de Hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre ), existe una alteración en la función de las células productoras de insulina en el páncreas (beta), que impiden que ésta hormona se produzca o libere en cantidad suficiente o bien que impide que ejerza su función adecuadamente, a esto le llamamos Resistencia a la acción de la insulina. La DMG se detecta en personas con factores de riesgo para desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y se ha considerado como un estado previo al desarrollo ulterior de dicha enfermedad en pocos años posteriores al embarazo, independientemente de tener niveles de glucemia normales inmediatamente al final del mismo. Generalidades: La DMG es una variedad de presentación de la Diabetes Mellitas que representa el 40 al 50% de todos los casos de diabetes vistos durante el embarazo, en el servicio de endocrinología de nuestro hospital y su presentación en la población general va a depender de la comunidad estudiada y los factores de riesgo presentes. Estos antecedentes se dividen en 2, de riesgo bajo y de riesgo alto, en los primeros tenemos datos como: Edad materna igual o menor de 25 años. Raza caucásica. Antecedentes Familiares de diabetes negativos. Peso materno pregestacional normal. Historia obstétrica normal. Por otro lado, los factores de riesgo alto para desarrollar DMG son : Edad materna mayor de 26 años. Raza latina o Negra. Sobrepeso u Obesidad pregestacional. Antecedentes familiares de diabetes en primero o segundo grados (padres o abuelos). Historia Obstétrica ominosa (abortos previos sin causa aparente, bebes macrosómicos de 4 kg o más, óbitos o muertes fetales intrauterinas, etc.).

2 De tal forma que en la población latina como la nuestra su incidencia esta entre 7 al 17%.y mientras más factores de riesgo se tengan previos al embarazo mayor riesgo se tendrá de desarrollar la enfermedad, la cual debido a la ausencia de síntomas maternos para diagnosticarla, debe de buscarse en forma intencionada en toda paciente embarazada con dos o más de los factores de riesgo antes mencionados. Diagnóstico: Aunque se tengan factores de riesgo, en cerca de 50% de las pacientes no se desarrolla la enfermedad, es por esto que se han diseñado exámenes de detección encaminados a captar de entre la población general primero y de entre las pacientes con más factores de riesgo en segundo lugar a las personas portadoras de la enfermedad. El primero de estos exámenes es la denominada prueba de escrutinio, la cual está diseñada para ser efectuada a cualquier persona embarazada, independientemente de su edad gestacional, la persona no necesita estar en ayuno, no requiere de preparación previa y se realiza mediante la determinación de dos tomas de glucosa, antes y después de la ingesta de 50 gr de glucosa oral diluídas en agua. La prueba se considera positiva si la glucemia es mayor o igual a 130 mg 1 hr después de la ingesta de glucosa. Si dicha prueba es positiva se debe de realizar una prueba confirmatoria mediante la realización de una Curva Oral de Tolerancia a la glucosa, la cual consiste en la determinación de 4 cifras de glucemia venosa, la primera en ayuno y las 3 subsecuentes, cada hora después de la ingesta de 100 grs de glucosa, èeste exámen se realiza después de la semana 24 de embarazo y necesita de preparación especial previa, mediante la ingesta de una dieta previa rica en carbohidratos (por lo menos 150gr), tres días previos al estudio. La prueba se considera positiva para el diagnóstico de DMG cuando hay más de 2 valores elevados de acuerdo a los siguientes criterios: Ayuno: 95 mg/dl. 1 hr: 180 mg/dl. 2 hr: 155 mg/dl. 3 hr: 140 mg/dl. Esta prueba debe realizarse también, cuando las cifras de glucemia en ayuno rebasan los límites normales para el embarazo pero sin ser diagnósticas para diabetes, es decir, por arriba de 105 mg/dl e inferiores a 126 mg/dl. Otra manera de hacer diagnóstico de DMG es cuando: se encuentran 2 cifras de glucemia de ayuno en 2 días diferentes separados de por lo menos 48 hrs entre cada toma con valores iguales o mayores de 126 mg/dl. 1 cifra mayor de 200mg, sin importar la hora del día, acompañada o no de síntomas.

3 Fisiopatologìa ( Orìgenes de la enfermedad). La DMG se empieza a detectar desde la semana 24 de embarazo, es decir, entre el sexto y séptimo mes, y debido a la ausencia de síntomas maternos para diagnosticarla, es de capital importancia la realización de la prueba diagnòstica ya comentada (CTGO de 100 gr) en este momento. Como comentè al inicio del artículo, la hiperglucemia es secundaria a un estado de resistencia a la insulina, el cual a su vez es originado por el incremento durante el embarazo en los niveles de varias hormonas llamadas contrareguladoras, de entre las cuales destaca el lactògeno placentario u hormona del crecimiento del bebe, cuyo pico máximo de producción se lleva a cabo entre la 24 a 28 semanas y que persiste elevada durante toda la etapa de crecimiento del mismo, hasta aproximadamente las semanas 34 a 36. Otras hormonas involucradas en este efecto son los estrógenos, la progesterona, el cortisol, la hormona de crecimiento materno, la adrenalina etc. Efectos en el feto de la hiperglucemia: La madre y su futuro hijo se encuentran comunicados durante la gestación a través de la placenta y el cordòn umbilical. Estas estructuras de redes de vasos sanguíneos permiten la interacción entre la sangre materna y la fetal, y a través de la cual llegan al bebe el oxìgeno y los nutrientes necesarios para su desarrollo. Por esta vìa, el exceso de glucosa que llega al producto origina en èl alteraciones en su metabolismo que le hacen responder incrementando la producción fetal de insulina, a este efecto se le llama hiperinsulinemia fetal. Este exceso de insulina en el feto se traduce en una serie de lesiones que en conjunto se denominan fetopatía diabètica y que están caracterisadas por: Macrosomía: Es un crecimiento exagerado de todos los tejidos ( principalmente el graso), que da como resultado, bebes de 4 Kg. o más de peso al nacimiento. Cuando esta complicaciòn no es detectada oportunamente la resolución del embarazo por parto puede terminar en complicaciones obstétricas en el bebe como son : el empleo de fórceps, la luxación del hombro o en ocasiones ruptura de clavícula. En estos casos se prefiere la cesàrea como vìa de interrupción del embarazo. Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR): Es la incapacidad para respirar, por inmadurez de los pulmones del bebé, que cuando se presenta se debe resolver mediante la intubación del bebe y la administración de medicamentos que favorezcan la producción de la substancia tenso activa (Surfactante), necesaria para la función pulmonar. El exceso de insulina en el bebe lo predispone a Hipoglucemia (baja de azúcar) durante las primeras 24 horas de vida sobre todo si no se le inicia alimentación de manera pronta. Ictericia: Es la coloración amarillo-verdosa de la piel por acumulación de la bilis (hiperbilirrubinemia) debido a inmadurez del hígado. Se trata con Fototerapia y cuando es leve con exposición constante del bebè a la luz solar. Policitemia: Es el exceso de los glóbulos rojos en la sangre, por disminución en los niveles de oxígeno; esto condiciona la coloración roja de la piel del bebé sobre todo en la cara. Hipocalcemia: disminución de los niveles de calcio en la sangre que se puede traducir en colvulsiones.

4 Otros riesgos potenciales son el Retraso en el Crecimiento Intrauterino y El Obito tardío, que se presenta entre las 38 a 39 semanas (muerte Fetal intrauterina). El objetivo del tratamiento oportuno en estas pacientes consiste en evitar la presentación de los efectos antes mencionados. Seguimiento: Una vez efectuado el diagnòstico de DMG, la paciente es vigilada cada 2 semanas en la consulta externa de nuestro hospital mediante la determinación de niveles de glucosa en sangre tanto en ayuno como 2 hrs después de los alimentos, ya que se ha demostrado que es esta última la principal causante de las complicaciones fetales, y en cada visita se registran datos como la presión arterial, incremento de peso, apego al manejo alimenticio etc. Todas las pacientes son invitadas a ingresar al Grupo de Autoayuda y Autocontrol de la diabetes en el embarazo, que además de ser un Programa educativo, nos permite en forma de talleres interactivos incidir en las técnicas de aplicación de la insulina, los factores emocionales, médicos o de otra índole que estén participando negativamente en lograr el control óptimo necesario en la gestación, así como servir de vehículo de integración a la paciente con su familia y con otras personas que están pasando por su misma situación. Dicho grupo cuenta con la participación de personal médico y paramédico de los servicios de Endocrinología, Medicina Interna, Nutriología, Psicología, Enfermería y Trabajo Social. El seguimiento de los bebes es llevado a cabo en el servicio de Perinatologìa, donde, a partir de las 28 semanas de embarazo, la futura madre es citada 2 veces por semana para la realización de Pruebas Sin Stress (PSS); que tienen el fin de descartar o detectar oportunamente datos de Sufrimiento Fetal. Tratamiento: De acuerdo a los criterios médicos actuales, el objetivo del tratamiento en el embarazo, es tener los niveles de glucemia en ayuno inferiores o iguales a 95 mg/dl y los posprandiales (después de los alimentos) de 2 hrs. inferiores o iguales a 120 mg /dl. Los estudios realizados a nivel mundial hasta la fecha, han concluido que dichos niveles disminuyen los riesgos de complicaciones fetales como la macrosomía y la dificultad respiratoria y mejorán el pronóstico tanto fetal como materno en cuanto a sus complicaciones crónicas. La piedra angular del tratamiento, es el Plan de Alimentación, el cual debe de estar calculado de tal forma, que se permita que el bebe adquiera un peso y desarrollo adecuado, sin ocasionar descontrol en los niveles de glucosa en la madre, Esto se logra mediante una alimentación : adecuada, balanceada, suficiente, equilibrada e inocua ( leyes básicas de la alimentación). Cuando el plan de alimentación no es suficiente para logar las metas del control adecuado de la glucemia, o bien cuando existe descontrol severo de la misma (glucemia mayor de 140 mg ) el tratamiento médico es a base de insulina Existen muchos esquemas, tipos y maneras de aplicar insulina, el esquema ideal debe de tomar en cuenta : el peso y estatura del individuo ( Índice de masa corporal ), grado de descontrol metabólico, presencia de hipoglucemias, horarios de alimentación, apego a la dieta. Actividades personales, rutinas de ejercicio etc.

5 En nuestro hospital tenemos la conducta de administrar insulina NPH o Intermedia + insulina rápida ( o lispro ) 2 o veces al día (antes de desayunar y antes de cenar ), con la primera logramos mantener niveles de insulina más o menos estables a lo largo del día, y con el segundo tipo de inulina evitamos los picos posprandiales de glucosa, que como es bien sabido, son los responsables de la macrosomía en el bebé. Por tratarse de un embarazo de alto riesgo, la resolución del embarazo se realiza de manera programada entre la semana 38 a 39, previa valoración del estado pulmonar fetal mediante la extracción de lìquido amniótico de la madre (Amniocentesis). En los casos en que se detecta mediante este estudio inmadurez pulmonar fetal se le administran a la madre medicamentos tendientes a acelerar este proceso (dexametazona) antes de programar la interrupción del embarazo. La desiciòn de interrumpir el embarazo por parto o por cesàrea depende de cuestiones obstétricas y no guarda relación directa con los niveles de glucemia sino màs bien esta en relación a la presencia de fetopatía, sobre todo la macrosomìa en donde la cesàrea encuentra su mejor indicación. Cuidados Postparto : Cada vez encontramos màs evidencias de que la DMG se presenta en personas con mayor predisposición para ser diabèticas tipo 2 y hoy por hoy se cree que la diabetes del embarazo es un estado previo a la enfermedad permanente. En los estudios de seguimiento de estas pacientes después del embarazo se reportan conversiones a diabetes 2 en 10 años en màs del 90 % de los casos. Aunque en muchas pacientes inmediatamente después del parto los niveles de glucemia se normalizan, todas ellas deben de ser sometidas al estudio de Reclasificaciòn que consiste en la realización nuevamente de una curva de tolerancia oral a la glucosa a las 6 semanas después del parto o la cesàera. En nuestro hospital hemos encontrado que solo el 50% de las pacientes acuden al estudio de reclasificación postparto y en estas pacientes los resultados mostraron que aproximadamente el 60% de ellas quedaron con alguna alteración en el metabolismo de los carbohidratos, llamese pre diabetes o franca diabetes mellitus 2. Conclusión: La Diabetes Mellitus Gestacional es una de las enfermedades màs frecuentes que complican el embarazo. Es una patología que da inicio en los últimos meses del embarazo y que durante este lapso corto de tiempo puede originar serias morbilidades al nacimiento del bebe e inclusive comprometer la vida del producto. Es también una alteración que no provoca síntomas maternos por lo que toda paciente embarazada que tiene factores de riesgo para padecerla debe de ser sometida de manera intencionada a estudios especializados para su detección oportuna y tratamiento adecuados Es también un estado previo para el desarrollo de Diabetes 2 de manera permanente, por lo que todas las personas que la hayan padecido necesitan de seguimiento y cuidados posteriores al embarazo tendientes a retrasar su aparición. Redactó: Dr. Benjamín Oliva Figueroa.. Endocrinólogo. Hospital de Ginecología y Obstetricia No 4 del I.M.S.S. México D. F. Representante Mundial GDI.

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