PROCESO DE ATENCION HOSPITALIZACION

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1 Página 1 de 15 PROCESO DE ATENCION HOSPITALIZACION Santiago de Cali, Junio de 2010

2 Página 2 de 15 - OBJETIVO Detectar todas las pacientes con factores de riesgo para diabetes gestacional o con diagnóstico ya establecido para realizarles un manejo oportuno y evitar las complicaciones maternas y fetales de esta enfermedad. - ALCANCE Esta guía clínica define los lineamientos para llevar a cabo el manejo de la embarazada con diabetes gestacional, de aplicación en las salas de hospitalización en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico, de la IPS Comfenalco Valle. - GENERALIDADES - DEFINICIÓN Síndrome caracterizado por un estado de hiperglicemia de severidad variable que inicia o se reconoce por primera vez durante el embarazo. Es el trastorno endocrinológico mas frecuente durante la gestación y es el responsable de morbimortalidad perinatal evitable en nuestro medio. - EPIDEMOLOGÍA Ocurre en aproximadamente 1 a 3% de los embarazos. - Factores de riesgo Obesidad Historia familiar de diabetes Antecedentes de mortinatos

3 Página 3 de 15 Antecedentes de macrosomía fetal Glucosuria Historia de muerte neonatal no explicada Historia de malformaciones congénitas Historia de prematuridad Polihidramnios Abortadora recurrente Hipertensión arterial crónica Moniliasis recidivante grave Infecciones recidivantes del tracto urinario Gestante mayor de 30 años Historia de diabetes en gestaciones previas Dentro de los marcadores de alto riesgo en paciente con diabetes gestacional se encuentran: 12 Historia de mortinatos 13 Historia de muertes neonatales 14 Historia de macrosomía fetal 15 Obesidad y/o hipertensión arterial concomitantes 16 Desarrollo de oligohidramnios, polihidramnios, macrosomía o toxemia. - FISIOPATOLOGÍA Durante el embarazo normal, en ayunas hay un estado de hipoglicemia, hipoaminoacidemia, hipoinsulinemia, hiperlipidemia e hipercetonemia, todo esto debido a lso requerimientos de glucosa y aminoácidos por parte del feto; en un

4 Página 4 de 15 feto a término la glucosa requerida es de 20 mg/min. Contrario al paso por difusión facilitada de glucosa, la insulina materna no atraviesa la barrera hematoplacentaria y el feto produce su propia insulina a partir de las 10 semanas que, además, actúa como la hormona de crecimiento del feto. Durante el embarazo hay una resistencia marcada a la insulina por lo cual posterior a una carga de glucosa los niveles de insulina son mayores en la paciente embarazada y esta respuesta va aumentando con el paso del embarazo. Debido a esta exigencia aumentada sobre las células pancreáticas, el embarazo puede desenmascarar una diabetes latente o empeorar una preexistente. Algunos factores involucrados en la resistencia periférica a la insulina en el embarazo son: Cortisol Acido piridozin xantriurenico: aumentado en el embarazo. Se une a la insulina disminuyendo su acción. Estrógenos: antiinsulínicos por antagonismo con ellos. Lactógeno placentario: acción lipolítica y anabólica, es diabetogénico.

5 Página 5 de 15 DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE DETECCIÓN Historia clínica: Sensibilidad al interrogar los antecedentes 56% Test de O Sullivan: A toda paciente embarazada sin factores de riesgo para diabetes debe someterse a esta prueba entre las 24 y 28 semanas de gestación como prueba de tamizaje. Se da una carga de glucosa oral de 50 g y se determina la glicemia una hora después. Una cifra mayor o igual a 140 mg/ml obliga a realizar una prueba diagnóstica PRUEBA DIAGNÓSTICA Curva de tolerancia oral a la glucosa: carga de 100 g de glucosa previo ayuno de 8 horas y se toma sangre venosa antecubital 1,2 y 3 horas posterior a la ingesta. CRITERIOS MODIFICADOS PARA LAS PRUEBAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, SEGÚN CARPENTER Y COUSTAN Hora PLASMA (ACOG) [mg/dl] CARPENTER Y COUSTAN [mg/dl] Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas FUENTE: National Diabetes data group

6 Página 6 de 15 El diagnóstico de diabetes gestacional se hace con dos valores alterados en la curva de tolerancia, un valor alterado diagnostica una intolerancia a los carbohidratos y un valor de glicemia prealterada hace el diagnostico de diabetes química. En el primer trimestre del embarazo se deberá tomar glicemia en ayunas con el fin de descartar tempranamente una diabetes química, lo ideal es una preconcepcional. MANEJO La piedra angular del tratamiento de la paciente diabética embarazada en la dieta con administración de insulina de acción rápida de la paciente diabética embarazada en la dieta con administración de insulina de acción rápida e intermedia cuando lo requiera. La normoglicemia como meta primaria en el manejo de la diabética embarazada está dirigida a disminuir la morbilidad materna y morbimortalidad fetal. CONTROL METABÓLICO Existe una relación clara entre el incremento de la glicemia materna y el riesgo de morbilidad perinatal, predominantemente relacionado con el excesivo crecimiento fetal. Aunque no hay datos por ensayos controlados que identifiquen la glicemia ideal para prevenir los riesgos fetales, la evidencia muestra que concentraciones de glucosa en sangre capilar materna <95 mg/dl (5.3 mmol/l) en ayunas, <140 mg/dl (7.8 mmol/l) a la hora, y/o <120 mg/dl (6.7 mmol/l) a las dos horas puede reducir el crecimiento fetal excesivo en aproximadamente el riesgo de la población general. Los principios que rigen la dieta de la diabética embarazada no tiene como finalidad la reducción de peso ni supresión de ingesta de carbohidratos. Sus efectos están orientados a:

7 Página 7 de Ingesta calórica adecuada que se representará en incremento de peso normal en le embarazo. 2. Evitar la hiperglicemia y la cetosis Cuando la paciente no puede obtener un buen control de la glicemia con dieta, haga o no ejercicios, debe recibir insulinoterapia. Existen varias estrategias para la administración de insulina, que incluyen, administración profiláctiva, dosis máxima tolerada, dosis única y esquema de inyecciones múltiples basada en los requerimientos fisiológicos de la paciente, esta última tiene aceptación más amplia y es el que más se recomienda. En casos de intolerancia a los carbohidratos se manejará igual a una paciente diabética gestacional. DIETA 25 a 35 cal/kg/día dependiendo del estado nutricional de la paciente, no siendo inferior a 1600kcal ni superior a kcal/día cal/kg para el peso corporal real en obesas con índice de masa corporal de 37 o mayor cal/kg para las no obesas con índice de masa corporal de 20 a cal/kg para las que tienen peso bajo, con índice de masa corporal menor de 20 El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de proteínas. Divididas en las tres comidas:

8 Página 8 de 15 Desayuno: 20% de las calorías diarias totales Almuerzo: 25% de las calorías diarias totales Comida: 25% de las calorías diarias totales Tres colaciones después de cada comida de 5% de las calorías totales cada una y una cuarta al acostarse del 15% de las comidas El éxito se mide por la cifra de glicemia y el patrón de ganancia de peso durante el embarazo, glicemia en ayunas y posprandiales. ALGORITMO DIABETES Iniciar dieta y ejercicio NO Glicemia en ayunas en la CTOG > 95 mg / dl SI Control de glicemia Pre y Posprandial a la semana de tto Glicemia en ayunas > 95 y/o 2h postprandial > 120 en 1 semana Hospitalizar Iniciar Insulina (*) Ayunas < 95 2h < 120 NO UI / Kg Según protocolo SI Continuar dieta Control de glicemia 4 veces/día pre y post NOTA: Toda paciente diabetica gestacional que requiera insulina y las pacientes con diabetes tipo I y II no controladas se deben hospitalizar en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico para iniciar manejo según protocolo.

9 Página 9 de 15 (*) El cálculo de la dosis de insulina se puede también realizar por la fórmula de descrita más adelante. - INSULINA TIPO TIPOS Y TIEMPOS DE ACCION DE LA INSULINA COMIENZO DE ACCION [horas] PICO DE ACCION [horas] DURACION [horas] Cristalina Lenta NPH Ultralenta El uso de insulina está indicado sí: No existe buen control metabólico an la dieta estándar. Pacientes con glicemia plasmática en ayunas mayor de 95 mg/dl, mayor de 140 mg/dl a la hora, o 2 horas postprandial mayor de 120 mg/dl. Dosificación de insulina: Se puede calcular 0,7 1,0 U/kg de peso/día o aplicando la siguiente fórmula: X = Glicemia en Ayunas 90 2

10 Página 10 de 15 Se prefiere la aplicación de dosis múltiples, combinando insulina cristalina con NPH, lo que permite un mejor control metabólico. El esquema de inicio es el siguiente: 7:00 a.m. 2/3 2/3 NPH mañana 1/3 Cristalina Tarde 5:00 p.m. 1/3 2/3 NPH noche 1/3 Cristalina madrugada Control de glicemia: 7:00 a.m., 11:00 a.m., 3:00 p.m. y 8 p.m. Se considera valores normales entre mg/dl en ayunas y preprandial, menor de 140 mg/dl una hora postprandial y menor de 120 mg/dl dos horas postprandial. VIGILANCIA FETAL A partir de las 28 semanas Ultrasonido con cálculo de peso fetal. Perfil biofísico fetal. Prueba de no estrés semanal. Recuento diario de movimientos fetales. Valorar madurez pulmonar cuando sea necesario con fosfatidil glicerol o lecitina/esfingomielina mayor o igual a 2.5.

11 Página 11 de 15 TERMINACION DEL EMBARAZO Al término: 40 semanas Antes si hay evidencia de madurez pulmonar o compromiso fetal o indicación materna asociada. Vía de evacuación: Vaginal Operación cesárea si hay indicación obstétrica CONTROL POSTPARTO 1. Glicemias diarias durante el menos una semana. 2. Cuirva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa entre las 8 y 12 semanas posparto, si es normal seguimiento cada año. CETOACIDOSIS DIABETICA Toda paciente con cetoacidosis diabética o estado hiperglicémico hiperosmolar debe ser manejada en unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, a continuación se presenta las líneas generales de manejo: 3. Reposición de líquidos: en ausencia de compromiso cardíaco 15 a 20 ml/kg de peso por hora de solución salina isotónica durante la primera hora. Posteriormente el reemplazo depende del estado de hidratación, niveles de electrolitos y gasto urinario; 5 a 15 ml/kg/hora de solución salina al 0,45% sí el sodio es normal o elevado; o al 0,9% sí el sodio es bajo. Una vez la función renal se determina como normal la infusión debe incluir 20 a 30 meq/l de potasio hasta que el paciente se establice y pueda tolerar la vía oral.

12 Página 12 de Insulina: bolo envovenoso de insulina cristalina a 0,15 U/kg de peso (9 a 12 U/kg), seguido por una infusión continua a una dosis de 0,1 U/kg/hora (5 a 7 U/hora). 5. Esta baja dosis de insulina usualmente disminuye la glucosa plasmática a una tasa de 50 a 75 mg/dl/hora. Sí la glucosa no baja al menos 50 mg/dl con relación al valor inicial en la primera hora hay que revisar el estado de hidratación, sí es aceptable la dosis de insulina puede ser doblada cada hora hasta que esta disminuya 50 a 75 mg/hora. 6. Cuando la glucosa alcance mg/dl se puede disminuir la insulina a 0,05 0,1 U/kg/hora (3 a 6 U/hora) más dextrosa al 5%. 7. Son criterios para resolución de la cetoacidosis diabética una glucosa menor de 250 mg/dl, bicarbonato sérico mayor o igual a 18 meq/l y un ph venoso mayor a 7,3; en este caso se puede cambiar la insulina a la vía subcutánea cada 4 horas administrando 5 U por cada 50 mg/dl de glucosa por encima de 250 mg/dl (máximo 20 U). Cuando el paciente tolera vía oral se cambia este esquema a mezcla de NPH y cristalina según protocolo o administrar las dosis que el paciente recibía antes del cuadro agudo, ajustandolas posteriormente según esquema de protocolo. 8. Administración de potasio: se inicia 2 a 4 horas después de la insulina, o cuando el potasio sérico sea menor de 5,5 meq/l; se administra meq de potasio en cada litro de líquidos endovenosos; esto debe mantener la concentración sérica en un rango de 4 a 5 meq/l. Control de potasio sérico cada 2 a 4 horas más EKG.

13 Página 13 de En raras ocasiones puede haber marcada hipocalemia, en cuyo caso el reemplazo debe comenzar con la administración inical de los líquidos y el tratamiento con insulina se pospondrá hasta obtener una concentración mayor de 3,3 meq/l para evitar arritmias o paro cardíaco y debilidad de musculatura respiratoria. 10. Bicarbonato de sodio: su uso permanece controvertido. Se propone su uso solo si el ph es menor de 7, Vigilancia: glicemia cada 1 a 2 horas, gases arteriales cada hora hasta cuando el ph sea de 7.2, control de electrolitos y gasto urinario. 12. Estricta vigilancia fetal COMPLICACIONES Maternas 13. Mayor incidencia de cesáreas (20.4%) 14. Polihidramnios (4%) 15. Hipertensión arterial (15%) 16. Toxemia (10%) 17. Pielonefritis (4%) 18. Otras: Obesidad, hemorragia postparto, nefropatía diabética, retinopatía diabética, miocardiopatía diabética, cetoacidosis diabética.

14 Página 14 de 15 Fetales 19. Macrosomía % 20. Hipoglicemia 8 22% 21. Hiperbilirrubinemia 19 35% 22. Parto pretérmino 19 40% 23. SDRA de recién nacido. 24. Muerte deftal súbita 25. Malformaciones congénitas (espina bífida, anencefalia, etc) 26. Mortalidad perinatal 2%. BIBLIOGRAFIA 1. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, Trimble ER et al. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med, 2008; 358(19): Zárate A. Tratamiento de la diabetes en mujeres embarazadas. Ginecol Obstet Mex 2008;76(4): Schaefer-Graf UM, Graf K, Kulbacka I, Kjos SL, Dudenhausen J, Vetter K, Herrera E, Maternal lipids as strong determinants of fetal environment and growth in pregnancies with gestational diabetes mellitus, Diabetes Care, 2008 Sep; 31(9): Epub 2008 Jul Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53 78

15 Página 15 de 15 Elaborado por: Aprobado por: MARIA ADELAIDA VELEZ Residente III año Ginecología y Obstetricia RODRIGO CIFUENTES BORRERO Coordinador Clínicas Ginecobstetricas

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