Lista de medicamentos. de 2016 HDHP Tradicional. Esto es una lista parcial de medicamentos. Humana.com

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1 2016 Humana Lista de medicamentos Esto es una lista parcial de medicamentos Importante: El presente documento contiene información acerca de los medicamentos cubiertos por el plan. Lista de medicamentos de 2016 HDHP Tradicional Se incluyen instrucciones para obtener información sobre todos los medicamentos cubiertos. Humana.com 2016HDHPT_SPA PDL0053B

2 Bienvenido a Humana! w Esta Lista de medicamentos de Humana (formulario) entra en vigor a partir del 1 de enero de 2016 para planes de patronos, afiliados y proveedores de atención médica. Esta no es una lista completa y puede cambiar durante el año. Incluye los medicamentos recetados más comunes cubiertos por Humana. Qué es la Lista de medicamentos? La Lista de medicamentos es la lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Humana.* Humana cubrirá los medicamentos enumerados en nuestra lista de medicamentos, siempre y cuando el medicamento sea necesario por razones médicas, el medicamento recetado sea surtido en una farmacia de la red de Humana y se cumpla con otras reglas del plan. Si usted tiene este seguro a través de su patrono y vive en Texas o en Louisiana: Usted continuará utilizando la versión de 2015 de este formulario hasta la fecha de renovación de su plan en Puede encontrar dicha Lista de medicamentos en Humana.com/DrugList. Cómo utilizo el formulario? Los medicamentos aparecen en el formulario en orden alfabético. Tenga en cuenta lo siguiente: Si su medicamento no aparece en esta lista impresa de medicamentos cubiertos, debe visitar Humana.com y seguir las instrucciones a continuación para ver si su medicamento está cubierto. Si Humana no cubre su medicamento, su médico puede pedir a Humana que lo apruebe. Por lo general, Humana únicamente aprobará una solicitud si un medicamento cubierto no tiene la misma eficacia O tendría un efecto negativo para su salud. Algunos medicamentos cubiertos pueden tener otros requisitos o límites en la cobertura, como por ejemplo, requerir que su médico obtenga una aprobación por adelantado de Humana para estar cubiertos en virtud de su plan de farmacia (también conocida como autorización previa). Siga las instrucciones en la página 3 para obtener información sobre la cobertura del medicamento específico. Puede cambiar el formulario? Sí. El Comité de Farmacia y Tratamientos (P&T, por sus siglas en inglés) de Humana revisa y actualiza la lista de medicamentos periódicamente. Se añaden medicamentos nuevos según sean necesarios, y los medicamentos que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) o el fabricante del medicamento consideran inseguros se eliminan inmediatamente. Comunicamos los cambios de la lista de medicamentos a los afiliados en función de los requisitos de notificación de la lista de medicamentos que determina cada estado. Los afiliados pueden ver la lista de medicamentos más actualizada en Humana.com. Cuánto tendré que pagar por los medicamentos cubiertos? Si tiene un Plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés), usted paga el precio total, hasta que llegue al deducible de su plan. Usted paga una cantidad de copago o coaseguro después de que llegue al deducible del plan. Para información específica sobre cobertura y costos para los afiliados actuales: Visite Humana.com e inicie sesión en MyHumana Acceda a la herramienta de búsqueda de medicamentos a través de "Drug Pricing Tool" (Precios de medicamentos) en Tools & Resources (Herramientas y recursos) en la parte inferior de la página. Busque su medicamento por nombre o por afección. Nota: MyHumana solo muestra los beneficios a la fecha de inicio de sesión. Dependiendo de su plan, debe esperar hasta después de la fecha de renovación de su plan en 2016 para ver la información de sus nuevos beneficios. Existe alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (AP, por sus siglas en inglés): Algunos medicamentos deben ser aprobados por anticipado para que el plan de farmacia los cubra. Para que estén cubiertos estos medicamentos, su médico debe obtener la aprobación de Humana. Los beneficios del plan no cubrirán este medicamento sin la aprobación previa. Usted podría tener que pagar el costo total del medicamento si lo compra sin obtener primero la autorización previa. 2 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016 PDL0053B

3 Límites de cantidad (, por sus siglas en inglés): Usted puede que tenga un Límite en las cantidades que puede obtener de algunos medicamentos de una sola vez. Estos límites pueden aplicarse a algunos medicamentos, por motivos de seguridad o servicios de salud, y ayudan a evitar el uso inapropiado de estos medicamentos. Si su medicamento recetado se pasa del límite existen dos opciones: Usted puede comprar la cantidad del medicamento que cubre el plan y luego pagar el costo de desembolso personal por cualquier medicamento que supere el límite. O Si su médico cree que necesita más que la cantidad permitida, puede solicitar la autorización previa de Humana para que cubramos la cantidad del fármaco que supera el límite. Terapia por fases (TP, por sus siglas en inglés): A veces, más de un medicamento es eficaz para tratar una afección médica. Algunos medicamentos pueden costar menos, pero aún así ser eficaces para tratar su afección. Antes de que se le dé un medicamento que cuesta más, es posible que se le pida que pruebe al menos con otro medicamento primero. Hable con su médico o proveedor de atención médica si su medicamento tiene un requisito adicional. Pídale a su médico o proveedor de atención médica que contacte con Revisión de Farmacia Clínica de Humana (HCPR, por sus siglas en inglés) para pedir la aprobación de un medicamento que requiere autorización previa, límites en las cantidades o terapia por fases. Su médico puede contactar a HCPR al , de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes, para solicitar una aprobación. Humana necesita entre 24 y 48 horas para la revisión y proveer una respuesta a su médico. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 5. Qué ocurre si mi medicamento no se encuentra en el formulario? Si su medicamento no aparece en esta lista impresa de medicamentos cubiertos, debe visitar nuestro sitio Web para ver si su medicamento está cubierto. Puede usar la herramienta de búsqueda de medicamentos iniciando sesión en MyHumana en Humana.com para ver alternativas a su medicamento. Puede acceder a la herramienta de búsqueda de medicamentos a través de "Drug Pricing Tool" (Precios de medicamentos) en "Tools & Resources" (Herramientas y recursos) en la parte inferior de la página. Su médico puede pedirle a Humana que haga una excepción. Por lo general, Humana únicamente aprobará una solicitud si un medicamento cubierto no tiene la misma eficacia O tendría un efecto negativo para su salud. Para solicitar una aprobación, su médico puede contactar a HCPR al , de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes. w Para más información w Para obtener información más detallada sobre su cobertura de medicamentos recetados de Humana, revise el Certificado de seguro/descripción resumida del plan/póliza de seguro y demás materiales del plan. Si tiene preguntas: Si está pensando en inscribirse en un plan de Humana, llame al número de Atención al Cliente que aparece en sus materiales de inscripción. Si ya se ha inscrito en un plan de Humana, llame al número que está al reverso de su tarjeta de identificación de afiliado de Humana. Para obtener más información sobre la cobertura de medicamentos, llame al (TTY: 711), de lunes a jueves, de 7 a.m. a 7 p.m., o los viernes de 7 a.m. a 6 p.m., hora estándar del Centro, para hablar con un representante de Atención al Cliente. w FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016-3

4 Lista de medicamentos de 2016 HDHP Tradicional w El formulario que empieza en la siguiente página le provee información de cobertura sobre algunos de los medicamentos cubiertos por Humana. Cómo leer el formulario En la primera columna de la tabla se indica el nombre del medicamento en orden alfabético. Los medicamentos de marca se indican con MAYÚSCULAS y los medicamentos genéricos se indican con letra minúscula. Junto al nombre del medicamento, puede ver los siguientes indicadores que le proveen información de cobertura adicional de ese medicamento: MM Los medicamentos de mantenimiento se toman durante mucho tiempo, al igual que los medicamentos para el colesterol alto, la salud mental o la presión arterial alta. La cobertura puede ser diferente de acuerdo con el plan y es posible que deba surtir su receta usando la farmacia de envío por correo del plan ES Los medicamentos especializados suelen ser medicamentos de alto costo/alta tecnología que habitualmente solo pueden obtenerse en farmacias especializadas. La cobertura de medicamentos especializados puede ser diferente según el plan. La segunda columna indica los requisitos de administración de usos del medicamento. Requisitos de gestión del uso significa que Humana puede tener normas especiales para cubrir ese medicamento. Pueden incluir la autorización previa, límites en la cantidad o requisitos de terapia por fases. El límite de cantidad de cada medicamento se basa en motivos de seguridad o cuidados de la salud, y en si su médico receta un suministro de 30, 60 o 90 días. Consulte la página 2 para más detalles sobre estos requisitos de su plan. 4 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016

5 for PDL007 NOMBRE DEL MEDICAMENTO ACANYA 1.2 %-2.5 % TOPICAL GEL ACCU-CHEK ACTIVE GLUCOSE SOL MM ACCU-CHEK ACTIVE TEST STRIP MM ACCU-CHEK AVIVA CONNECT METER MM ACCU-CHEK AVIVA CONTROL SOLN SOLUTION MM ACCU-CHEK AVIVA PLUS METER MM ACCU-CHEK AVIVA PLUS TEST STRIPS MM ACCU-CHEK AVIVA STRIPS MM ACCU-CHEK CMFRT CURVE SOLN MM ACCU-CHEK CMFRT CURVE SOLN MM ACCU-CHEK CMFRT CURVE SOLN MM ACCU-CHEK CMFRT CURVE STRIP MM ACCU-CHEK COMPACT BLUE CONTROL, MID-HIGH SOLUTION MM ACCU-CHEK COMPACT PLUS CARE KIT MM ACCU-CHEK COMPACT PLUS CONTROL SOLUTION MM ACCU-CHEK COMPACT PLUS TEST STRIPS MM ACCU-CHEK COMPACT TEST STRIPS MM ACCU-CHEK FASTCLIX MM ACCU-CHEK FASTCLIX KIT MM ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET MM ACCU-CHEK MULTICLIX LANCET KIT MM ACCU-CHEK NANO MM ACCU-CHEK SAFE-T-PRO 23 GAUGE MM ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS 23 GAUGE MM ACCU-CHEK SMARTVIEW CONTROL SOLUTION MM ACCU-CHEK SMARTVIEW TEST STRIPS MM ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCET DEV MM ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCETS MM ACCU-CHEK SOFTCLIX LANCING DEVICE+LANCETS KIT MM ACCU-CHEK VOICEMATE KIT MM acetaminophen-cod #3 tablet ACZONE 5 % TOPICAL GEL ADDERALL XR 10 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE ADDERALL XR 15 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE ADDERALL XR 20 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE ADDERALL XR 25 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE ADDERALL XR 30 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE ADDERALL XR 5 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE ADEMPAS 0.5 MG TABLET ES ADEMPAS 1 MG TABLET ES ADEMPAS 1.5 MG TABLET ES ADEMPAS 2 MG TABLET ES ADEMPAS 2.5 MG TABLET ES ADVAIR DISKUS 100 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION MM ADVAIR DISKUS 250 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION MM ADVAIR DISKUS 500 MCG-50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION MM ADVAIR HFA 115 MCG-21 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM ADVAIR HFA 230 MCG-21 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM ADVAIR HFA 45 MCG-21 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM alprazolam 0.25 mg tablet TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap,ap,ap,ap FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016-5

6 alprazolam 0.5 mg tablet alprazolam 1 mg tablet ALVESCO 160 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM ALVESCO 80 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM AMITIZA 24 MCG CAPSULE MM AMITIZA 8 MCG CAPSULE MM amlodipine besylate 10 mg tab MM amlodipine besylate 5 mg tab MM amox-clav mg tablet amoxicillin 400 mg/5 ml susp amoxicillin 500 mg capsule amoxicillin 875 mg tablet amphetamine salt combo 10 mg tablet amphetamine salt combo 20 mg tablet amphetamine salt combo 30 mg tablet AMTURNIDE MG TAB MM AMTURNIDE MG TAB MM AMTURNIDE MG TAB MM AMTURNIDE MG TAB MM AMTURNIDE MG TAB MM ANDROGEL 1.62 % (20.25 MG/1.25 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET MM ANDROGEL 1.62 % (40.5 MG/2.5 GRAM) TRANSDERMAL GEL PACKET MM ANDROGEL MG/1.25 GRAM (1.62 %) TRANSDERMAL GEL PUMP MM ANORO ELLIPTA 62.5 MCG-25 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION MM APRISO GRAM CAPSULE,EXTENDED RELEASE MM ARCAPTA NEOHALER 75 MCG CAPSULE WITH INHALATION DEVICE MM ASMANEX HFA 100 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER ASMANEX HFA 200 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER ASMANEX TWISTHALER 110 MCG (30 DOSES) BREATH ACTIVATED MM ASMANEX TWISTHALER 110 MCG (7 DOSES) BREATH ACTIVATED MM ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (120 DOSES) BREATH ACTIVATED MM ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (14 DOSES) BREATH ACTIVATED MM ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (30 DOSES) BREATH ACTIVATED MM ASMANEX TWISTHALER 220 MCG (60 DOSES) BREATH ACTIVATED MM atenolol 25 mg tablet MM atenolol 50 mg tablet MM atorvastatin 10 mg tablet MM atorvastatin 20 mg tablet MM atorvastatin 40 mg tablet MM AUBAGIO 14 MG TABLET ES AUBAGIO 7 MG TABLET ES AVONEX (WITH ALBUMIN) 30 MCG INTRAMUSCULAR KIT ES AVONEX 30 MCG/0.5 ML INTRAMUSCULAR PEN INJECTOR ES AVONEX 30 MCG/0.5 ML INTRAMUSCULAR PEN KIT ES AVONEX 30 MCG/0.5 ML INTRAMUSCULAR SYRINGE ES AVONEX 30 MCG/0.5 ML INTRAMUSCULAR SYRINGE KIT ES AZASITE 1 % EYE DROPS AZILECT 0.5 MG TABLET MM AZILECT 1 MG TABLET MM azithromycin 250 mg tablet azithromycin 500 mg tablet benzonatate 100 mg capsule BESIVANCE 0.6 % EYE DROPS,SUSPENSION TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap AP AP 6 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016

7 BETASERON 0.3 MG SUBCUTANEOUS KIT ES BETASERON 0.3 MG SUBCUTANEOUS SOLUTION ES BETHKIS 300 MG/4 ML SOLUTION FOR NEBULIZATION ES BEYAZ 3 MG-0.02 MG MG (24) TABLET MM BREO ELLIPTA 100 MCG-25 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION MM BREO ELLIPTA 200 MCG-25 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION BRILINTA 90 MG TABLET MM bromphenir-pseudoephed-dm syr bupropion hcl sr 150 mg tablet MM bupropion hcl xl 150 mg tablet MM bupropion hcl xl 300 mg tablet MM butalb-acetamin-caff BYSTOLIC 10 MG TABLET MM BYSTOLIC 2.5 MG TABLET MM BYSTOLIC 20 MG TABLET MM BYSTOLIC 5 MG TABLET MM CANASA 1,000 MG RECTAL SUPPOSITORY MM cefdinir 250 mg/5 ml susp cefdinir 300 mg capsule celecoxib 200 mg capsule MM cephalexin 500 mg capsule chlorhexidine 0.12% rinse chlorthalidone 25 mg tablet MM CIPRODEX 0.3 %-0.1 % EAR DROPS,SUSPENSION ciprofloxacin hcl 500 mg tab citalopram hbr 20 mg tablet MM citalopram hbr 40 mg tablet MM clindamycin hcl 300 mg capsule clonazepam 0.5 mg tablet MM clonazepam 1 mg tablet MM clopidogrel 75 mg tablet MM CORYS 0.6 MG TABLET MM COMBIGAN 0.2 %-0.5 % EYE DROPS MM COPAXONE 20 MG/ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES COPAXONE 40 MG/ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES COREG CR 10 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE MM COREG CR 20 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE MM COREG CR 40 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE MM COREG CR 80 MG CAPSULE, EXTENDED RELEASE MM COSENTYX (2 SYRINGES) 300 MG (150 MG/ML) SUBCUTANEOUS ES COSENTYX 150 MG/ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES COSENTYX PEN (2 PENS) 300 MG (150 MG/ML) SUBCUTANEOUS ES COSENTYX PEN 150 MG/ML SUBCUTANEOUS ES CREON 12,000-38,000-60,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM CREON 24,000-76, ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM CREON 3,000-9,500-15,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM CREON 36, , ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM CREON 6,000-19,000-30,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM CRESTOR 10 MG TABLET MM CRESTOR 20 MG TABLET MM CRESTOR 40 MG TABLET MM CRESTOR 5 MG TABLET MM cyanocobalamin 1,000 mcg/ml MM TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap,ap,tp,ap,ap,ap,ap,ap,ap FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016-7

8 cyclobenzaprine 10 mg tablet diazepam 5 mg tablet DICLEGIS 10 MG-10 MG TABLET,DELAYED RELEASE diclofenac sod ec 75 mg tab MM doxycycline mono 100 mg cap DULERA 100 MCG-5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER MM DULERA 200 MCG-5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER MM duloxetine hcl dr 60 mg cap MM DUREZOL 0.05 % EYE DROPS DYMISTA 137 MCG-50 MCG/SPRAY NASAL SPRAY MM EFFIENT 10 MG TABLET MM EFFIENT 5 MG TABLET MM ELIQUIS 2.5 MG TABLET MM ELIQUIS 5 MG TABLET MM ENBREL 25 MG (1 ML) SUBCUTANEOUS SOLUTION ES ENBREL 25 MG/0.5 ML (0.51 ML) SUBCUTANEOUS SYRINGE ES ENBREL 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUTANEOUS SYRINGE ES ENBREL SURECLICK 50 MG/ML (0.98 ML) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES EPIPEN 2-PAK 0.3 MG/0.3 ML (1:1,000) INJECTION,AUTO-INJECTOR EPIPEN JR 2-PAK 0.15 MG/0.3 ML (1:2,000) INJECTION,AUTO-INJECTOR escitalopram 10 mg tablet MM escitalopram 20 mg tablet MM esomeprazole mag dr 40 mg cap MM estradiol 1 mg tablet MM FLOVENT DISKUS 100 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION MM FLOVENT DISKUS 250 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION MM FLOVENT DISKUS 50 MCG/ACTUATION POWDER FOR INHALATION MM FLOVENT HFA 110 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM FLOVENT HFA 220 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM FLOVENT HFA 44 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM fluconazole 150 mg tablet fluoxetine hcl 20 mg capsule MM fluoxetine hcl 40 mg capsule MM fluticasone prop 50 mcg spray MM folic acid 1 mg tablet MM FORADIL AEROLIZER 12 MCG CAPSULE WITH INHALATION DEVICE MM furosemide 20 mg tablet MM furosemide 40 mg tablet MM gabapentin 300 mg capsule MM GENOTROPIN 12 MG/ML (36 UNIT/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES GENOTROPIN 5 MG/ML (15 UNIT/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 0.2 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 0.4 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 0.6 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 0.8 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1.2 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1.4 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1.6 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 1.8 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES GENOTROPIN MINIQUICK 2 MG/0.25 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES gildess fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet MM GILENYA 0.5 MG CAPSULE ES TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap 8 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016

9 HARVONI 90 MG-400 MG TABLET ES HUMALOG 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS CARTRIDGE MM HUMALOG 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLUTION MM HUMALOG KWIKPEN 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS MM HUMALOG KWIKPEN 200 UNIT/ML (3 ML) SUBCUTANEOUS HUMALOG MIX UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION MM HUMALOG MIX KWIKPEN 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS PEN MM HUMALOG MIX UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION MM HUMALOG MIX KWIKPEN 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS INSULIN PEN MM HUMIRA 10 MG/0.2 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT ES HUMIRA 20 MG/0.4 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT ES HUMIRA 40 MG/0.8 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT ES HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE KIT ES HUMIRA PEN 40 MG/0.8 ML SUBCUTANEOUS ES HUMIRA PEN CROHN'S-U COLITIS-HIDR SUP STARTER 40 MG/0.8 ML SUB-Q KIT ES HUMIRA PEN PSORIASIS STARTER 40 MG/0.8 ML SUBCUTANEOUS KIT ES HUMULIN PEN MM HUMULIN 70/ UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION MM HUMULIN 70/30 KWIKPEN 100 UNIT/ML (70-30) SUBCUTANEOUS MM HUMULIN N 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SUSPENSION MM HUMULIN N 100 UNITS/ML PEN MM HUMULIN N KWIKPEN 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUTANEOUS MM HUMULIN R 100 UNIT/ML INJECTION SOLUTION MM HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED) INSULIN 500 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLN MM hydrochlorothiazide 25 mg tab MM hydrocodon-acetaminoph hydrocodon-acetaminophen hydrocodon-acetaminophn ibuprofen 600 mg tablet MM ibuprofen 800 mg tablet MM ILEVRO 0.3 % EYE DROPS,SUSPENSION INLYTA 1 MG TABLET ES INLYTA 5 MG TABLET ES INVOKAMET 150 MG-1,000 MG TABLET INVOKAMET 150 MG-500 MG TABLET INVOKAMET 50 MG-1,000 MG TABLET INVOKAMET 50 MG-500 MG TABLET INVOKANA 100 MG TABLET MM INVOKANA 300 MG TABLET MM JANUMET 50 MG-1,000 MG TABLET MM JANUMET 50 MG-500 MG TABLET MM JANUMET XR 100 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM JANUMET XR 50 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM JANUMET XR 50 MG-500 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM JANUVIA 100 MG TABLET MM JANUVIA 25 MG TABLET MM JANUVIA 50 MG TABLET MM JARDIANCE 10 MG TABLET JARDIANCE 25 MG TABLET JENTADUETO 2.5 MG-1,000 MG TABLET MM JENTADUETO 2.5 MG-500 MG TABLET MM JENTADUETO 2.5 MG-850 MG TABLET MM junel fe 1/20 (28) 1 mg-20 mcg (21)/75 mg (7) tablet MM TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016-9

10 KAZANO 12.5 MG-1,000 MG TABLET MM KAZANO 12.5 MG-500 MG TABLET MM KOMBIGLYZE XR 2.5 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM KOMBIGLYZE XR 5 MG-1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM KOMBIGLYZE XR 5 MG-500 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM lansoprazole dr 30 mg capsule MM LANTUS 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLUTION MM LANTUS SOLOSTAR 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUTANEOUS INSULIN PEN MM LETAIRIS 10 MG TABLET ES LETAIRIS 5 MG TABLET ES LEVEMIR 100 UNIT/ML SUBCUTANEOUS SOLUTION MM LEVEMIR FLEXPEN 100 UNITS/ML MM LEVEMIR FLEXTOUCH 100 UNIT/ML (3 ML) SUBCUTANEOUS INSULIN PEN MM levofloxacin 500 mg tablet levothyroxine 100 mcg tablet MM levothyroxine 125 mcg tablet MM levothyroxine 25 mcg tablet MM levothyroxine 50 mcg tablet MM levothyroxine 75 mcg tablet MM levothyroxine 88 mcg tablet MM LIALDA 1.2 GRAM TABLET,DELAYED RELEASE MM LINZESS 145 MCG CAPSULE MM LINZESS 290 MCG CAPSULE MM lisinopril 10 mg tablet MM lisinopril 20 mg tablet MM lisinopril 40 mg tablet MM lisinopril 5 mg tablet MM lisinopril-hctz mg tab MM lisinopril-hctz mg tab MM lisinopril-hctz mg tab MM LO LOESTRIN FE 1 MG-10 MCG (24)/10 MCG (2) TABLET MM lorazepam 0.5 mg tablet lorazepam 1 mg tablet losartan potassium 100 mg tab MM losartan potassium 50 mg tab MM low-ogestrel (28) 0.3 mg-30 mcg tablet MM LUMIGAN 0.01 % EYE DROPS MM lutera (28) 0.1 mg-20 mcg tablet MM LYRICA 100 MG CAPSULE MM LYRICA 150 MG CAPSULE MM LYRICA 20 MG/ML ORAL SOLUTION MM LYRICA 200 MG CAPSULE MM LYRICA 225 MG CAPSULE MM LYRICA 25 MG CAPSULE MM LYRICA 300 MG CAPSULE MM LYRICA 50 MG CAPSULE MM LYRICA 75 MG CAPSULE MM meloxicam 15 mg tablet MM metformin hcl 1,000 mg tablet MM metformin hcl 500 mg tablet MM metformin hcl er 500 mg tablet MM methylprednisolone 4 mg dosepk metoprolol succ er 100 mg tab MM TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap 10 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016

11 metoprolol succ er 25 mg tab MM metoprolol succ er 50 mg tab MM metoprolol tartrate 25 mg tab MM metoprolol tartrate 50 mg tab MM metronidazole 500 mg tablet microgestin 1/20 (21) 1 mg-20 mcg tablet MM MINASTRIN 24 FE 1 MG-20 MCG (24)/75 MG (4) CHEWABLE TABLET MM montelukast sod 10 mg tablet MM montelukast sod 5 mg tab chew MM MULTAQ 400 MG TABLET MM mupirocin 2% ointment MYRBETRIQ 25 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM MYRBETRIQ 50 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM NAMENDA XR 14 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE MM NAMENDA XR 21 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE MM NAMENDA XR 28 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE MM NAMENDA XR 7 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE MM NAMENDA XR 7 MG-14 MG-21 MG-28 MG CAPSULE,SPRINKLE,ER 24HR,DOSE PACK NAMZARIC 14 MG-10 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE NAMZARIC 28 MG-10 MG CAPSULE SPRINKLE,EXTENDED RELEASE naproxen 500 mg tablet MM NASONEX 50 MCG/ACTUATION SPRAY MM NATAZIA 3 MG/2 MG-2 MG/2 MG-3 MG/1 MG TABLET MM NESINA 12.5 MG TABLET MM NESINA 25 MG TABLET MM NESINA 6.25 MG TABLET MM nitrofurantoin mono-mcr 100 mg NOVOFINE GAUGE X 1/3" NEEDLE NOVOFINE GAUGE X 1/4" NEEDLE NOVOFINE AUTOCOVER 30 GAUGE X 1/3" NEEDLE MM NOVOFINE PLUS 32 GAUGE X 1/6" NEEDLE NUEDEXTA 20 MG-10 MG CAPSULE NUTROPIN AQ 10 MG/2 ML (5 MG/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES NUTROPIN AQ 20 MG/2 ML (10 MG/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES NUTROPIN AQ NUSPIN 10 MG/2 ML (5 MG/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES NUTROPIN AQ NUSPIN 20 MG/2 ML (10 MG/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES NUTROPIN AQ NUSPIN 5 MG/2 ML (2.5 MG/ML) SUBCUTANEOUS CARTRIDGE ES NUVARING 0.12 MG MG/24 HR VAGINAL MM NUVIGIL 150 MG TABLET MM NUVIGIL 200 MG TABLET MM NUVIGIL 250 MG TABLET MM NUVIGIL 50 MG TABLET MM omeprazole dr 20 mg capsule MM omeprazole dr 40 mg capsule MM OMNARIS 50 MCG NASAL SPRAY MM ondansetron hcl 4 mg tablet ondansetron odt 4 mg tablet ONEXTON 1.2 % (1 % BASE)-3.75 % TOPICAL GEL ONGLYZA 2.5 MG TABLET MM ONGLYZA 5 MG TABLET MM OPANA ER 10 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 15 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 20 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,tp,tp,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/

12 OPANA ER 30 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 40 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 5 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPANA ER 7.5 MG TABLET, CRUSH RESISTANT, EXTENDED RELEASE OPSUMIT 10 MG TABLET ES ORACEA 40 MG CAPSULE,IMMEDIATE - DELAY RELEASE ORTHO TRI-CYCLEN LO (28) 0.18 MG/0.215 MG/0.25 MG-25 MCG TABLET MM OSENI 12.5 MG-15 MG TABLET MM OSENI 12.5 MG-30 MG TABLET MM OSENI 12.5 MG-45 MG TABLET MM OSENI 25 MG-15 MG TABLET MM OSENI 25 MG-30 MG TABLET MM OSENI 25 MG-45 MG TABLET MM oxycodone hcl 5 mg tablet oxycodone-acetaminophen oxycodone-acetaminophen pantoprazole sod dr 40 mg tab MM PATADAY 0.2 % EYE DROPS PAZEO 0.7 % EYE DROPS PEGINTRON 120 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES PEGINTRON 150 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES PEGINTRON 50 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES PEGINTRON 80 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES PEGINTRON REDIPEN 120 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES PEGINTRON REDIPEN 150 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES PEGINTRON REDIPEN 50 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES PEGINTRON REDIPEN 80 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS KIT ES penicillin vk 500 mg tablet PENTASA 250 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE MM PENTASA 500 MG CAPSULE,EXTENDED RELEASE MM PICATO % TOPICAL GEL PICATO 0.05 % TOPICAL GEL potassium cl er 20 meq tablet MM PRADAXA 150 MG CAPSULE MM PRADAXA 75 MG CAPSULE MM pravastatin sodium 20 mg tab MM pravastatin sodium 40 mg tab MM prednisolone 15 mg/5 ml soln prednisone 10 mg tablet prednisone 20 mg tablet PRISTIQ 100 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM PRISTIQ 25 MG TABLET,EXTENDED RELEASE PRISTIQ 50 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM PROCORT 1.85 %-1.15 % RECTAL CREAM PROCRIT 10,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES PROCRIT 2,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES PROCRIT 20,000 UNIT/2 ML INJECTION SOLUTION ES PROCRIT 20,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES PROCRIT 3,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES PROCRIT 4,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES PROCRIT 40,000 UNIT/ML INJECTION SOLUTION ES promethazine 25 mg tablet promethazine-dm syrup TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap 12 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016

13 QNASL 40 MCG/ACTUATION NASAL AEROSOL SPRAY QNASL 80 MCG/ACTUATION NASAL AEROSOL SPRAY MM QVAR 40 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER MM QVAR 80 MCG/ACTUATION METERED AEROSOL ORAL INHALER MM RANEXA 1,000 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM RANEXA 500 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM REBIF (WITH ALBUMIN) 22 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES REBIF (WITH ALBUMIN) 44 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES REBIF REBIDOSE 22 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES REBIF REBIDOSE 44 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES REBIF REBIDOSE 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML (6) SUBCUTANEOUS PEN INJ. ES REBIF TITRATION PACK 8.8 MCG/0.2 ML-22 MCG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES reclipsen (28) 0.15 mg-0.03 mg tablet MM RESTASIS 0.05 % EYE DROPS IN A DROPPERETTE MM SANCUSO 3.1 MG/24 HOUR TRANSDERMAL PATCH SAVELLA 100 MG TABLET MM SAVELLA 12.5 MG (5)-25 MG(8)-50MG(42) TABLETS IN A DOSE PACK SAVELLA 12.5 MG TABLET MM SAVELLA 25 MG TABLET MM SAVELLA 50 MG TABLET MM SEREVENT DISKUS 50 MCG/DOSE POWDER FOR INHALATION MM SEROQUEL XR 150 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM SEROQUEL XR 200 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM SEROQUEL XR 300 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM SEROQUEL XR 400 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM SEROQUEL XR 50 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM SEROQUEL XR 50 MG(3)-200 MG(1)-300 MG(11) TABLET, ER 24 HR DOSE PACK sertraline hcl 100 mg tablet MM sertraline hcl 50 mg tablet MM SIMPONI 100 MG/ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES SIMPONI 100 MG/ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES SIMPONI 50 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR ES SIMPONI 50 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS SYRINGE ES simvastatin 20 mg tablet MM simvastatin 40 mg tablet MM SOLODYN 105 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 115 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 55 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 65 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOLODYN 80 MG TABLET,EXTENDED RELEASE SOVALDI 400 MG TABLET ES SPIRIVA RESPIMAT 2.5 MCG/ACTUATION SOLUTION FOR INHALATION SPIRIVA WITH HANDIHALER 18 MCG & INHALATION CAPSULES MM spironolactone 50 mg tablet MM sprintec (28) 0.25 mg-35 mcg tablet MM SPRYCEL 100 MG TABLET ES SPRYCEL 140 MG TABLET ES SPRYCEL 20 MG TABLET ES SPRYCEL 50 MG TABLET ES SPRYCEL 70 MG TABLET ES SPRYCEL 80 MG TABLET ES SUBOXONE 12 MG-3 MG SUBLINGUAL FILM SUBOXONE 2 MG-0.5 MG SUBLINGUAL FILM TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,tp,tp,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap,ap FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/

14 SUBOXONE 4 MG-1 MG SUBLINGUAL FILM SUBOXONE 8 MG-2 MG SUBLINGUAL FILM sulfamethoxazole-tmp ds tablet sumatriptan succ 100 mg tablet SUPREP BOWEL PREP KIT 17.5 GRAM-3.13 GRAM-1.6 GRAM ORAL SOLUTION SUTENT 12.5 MG CAPSULE ES SUTENT 25 MG CAPSULE ES SUTENT 37.5 MG CAPSULE ES SUTENT 50 MG CAPSULE ES SYMBICORT 160 MCG-4.5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER MM SYMBICORT 80 MCG-4.5 MCG/ACTUATION HFA AEROSOL INHALER MM TACLONEX % % TOPICAL SUSPENSION tamsulosin hcl 0.4 mg capsule MM TECFIDERA 120 MG (14)-240 MG (46) CAPSULE,DELAYED RELEASE ES TECFIDERA 120 MG CAPSULE,DELAYED RELEASE ES TECFIDERA 240 MG CAPSULE,DELAYED RELEASE ES TEKAMLO 150 MG-5 MG TABLET MM TEKAMLO 300 MG-10 MG TABLET MM TEKAMLO 300 MG-5 MG TABLET MM TEKTURNA 150 MG TABLET MM TEKTURNA 300 MG TABLET MM TEKTURNA HCT 150 MG-12.5 MG TABLET MM TEKTURNA HCT 150 MG-25 MG TABLET MM TEKTURNA HCT 300 MG-12.5 MG TABLET MM TEKTURNA HCT 300 MG-25 MG TABLET MM tizanidine hcl 4 mg tablet MM topiramate 50 mg tablet MM TOUJEO SOLOSTAR 300 UNIT/ML (1.5 ML) SUBCUTANEOUS INSULIN PEN TOVIAZ 4 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM TOVIAZ 8 MG TABLET,EXTENDED RELEASE MM TRACLEER 125 MG TABLET ES TRACLEER 62.5 MG TABLET ES TRADJENTA 5 MG TABLET MM tramadol hcl 50 mg tablet TRAVATAN Z % EYE DROPS MM trazodone 100 mg tablet MM trazodone 50 mg tablet MM tri-previfem (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet MM tri-sprintec (28) 0.18 mg(7)/0.215 mg(7)/0.25 mg(7)-35 mcg tablet MM triamterene-hctz mg tb MM TRULICITY 0.75 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR TRULICITY 1.5 MG/0.5 ML SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR TUDORZA PRESSAIR 400 MCG/ACTUATION BREATH ACTIVATED MM ULORIC 40 MG TABLET MM ULORIC 80 MG TABLET MM valacyclovir hcl 1 gram tablet MM valacyclovir hcl 500 mg tablet MM VASCEPA 1 GRAM CAPSULE MM venlafaxine hcl er 150 mg cap MM venlafaxine hcl er 75 mg cap MM VENTOLIN HFA 90 MCG/ACTUATION AEROSOL INHALER MM VERAMYST 27.5 MCG/ACTUATION NASAL SPRAY,SUSPENSION MM VESICARE 10 MG TABLET MM TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap,ap,ap,ap,ap,ap,tp,ap,ap,ap,ap,ap,tp,tp 14 - FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/2016

15 VESICARE 5 MG TABLET MM vestura (28) 3 mg-20 mcg tablet MM VICTOZA 2-PAK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR MM VICTOZA 3-PAK 0.6 MG/0.1 ML (18 MG/3 ML) SUBCUTANEOUS PEN INJECTOR MM VIGAMOX 0.5 % EYE DROPS VOLTAREN 1 % TOPICAL GEL MM VYTORIN 10 MG-10 MG TABLET MM VYTORIN 10 MG-20 MG TABLET MM VYTORIN 10 MG-40 MG TABLET MM VYTORIN 10 MG-80 MG TABLET MM VYVANSE 10 MG CAPSULE VYVANSE 20 MG CAPSULE VYVANSE 30 MG CAPSULE VYVANSE 40 MG CAPSULE VYVANSE 50 MG CAPSULE VYVANSE 60 MG CAPSULE VYVANSE 70 MG CAPSULE XARELTO 10 MG TABLET XARELTO 15 MG (42)-20 MG (9) TABLETS IN A DOSE PACK XARELTO 15 MG TABLET MM XARELTO 20 MG TABLET MM ZENPEP 10,000-34,000-55,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM ZENPEP 15,000-51,000-82,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM ZENPEP 20,000-68, ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM ZENPEP 25,000-85, ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM ZENPEP 3,000-10,000-16,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM ZENPEP 40, , ,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE ZENPEP 5,000-17,000-27,000 UNIT CAPSULE,DELAYED RELEASE MM ZETIA 10 MG TABLET MM ZETONNA 37 MCG/ACTUATION NASAL HFA INHALER MM ZIANA 1.2 % % TOPICAL GEL zolpidem tartrate 10 mg tablet zolpidem tartrate 5 mg tablet ZYTIGA 250 MG TABLET ES TP Terapia por fases Límite en las cantidades AP Autorización previa,ap FORMULARIO ABREVIADO actualizado 01/

16 Notas

17 Notas

18 * No todos los medicamentos establecidos en este formulario están cubiertos por todos los planes de beneficios de medicamentos recetados. Para más información sobre los medicamentos cubiertos por su plan de beneficios de medicamentos recetados, las cantidades de copago o coaseguro, puede llamar al número que está al reverso de su tarjeta de identificación de afiliado de Humana o inicie sesión en MyHumana, haga clic en "Coverage, Claims & Spending" (Cobertura, reclamaciones y gastos), y luego en "Pharmacy" (Farmacia). **Para las pólizas comerciales con cobertura total e individuales emitidas en Texas, Louisiana, y Puerto Rico: los cambios en el formulario entran en vigor a partir de la fecha de renovación del plan. Los planes de Humana son ofrecidos por Humana Medical Plan, Inc., Humana Employers Health Plan of Georgia, Inc., Humana Health Plan, Inc., Humana Health Benefit Plan of Louisiana, Inc., Humana Health Plan of Ohio, Inc., Humana Health Plans of Puerto Rico, Inc., Licencia # , Humana Wisconsin Health Organization Insurance Corporation o Humana Health Plan of Texas, Inc., una Organización de atención médica administrada (HMO), o asegurados por Humana Health Insurance Company of Florida, Inc., Humana Health Plan, Inc., Humana Health Benefit Plan of Louisiana, Inc., Humana Insurance Company, Humana Insurance Company of Kentucky, Humana Insurance of Puerto Rico, Inc. Licencia # , o administrados por Humana Insurance Company o Humana Health Plan, Inc. Los enunciados que este documento contenga en otro idioma que no sea el inglés podrían no manifestar rigurosamente el significado de la póliza original, escrita en inglés, debido a la posibilidad de diferencias lingüísticas. En caso de haber alguna discrepancia, la versión en inglés tendrá validez exclusiva.. Para residentes de Arizona: Ofrecidos por Humana Health Plan, Inc., o asegurados por Humana Insurance Company. Para obtener más información sobre la empresa que provee sus beneficios, consulte su Documento de beneficios del plan (Certificado de Cobertura/Seguro o la Descripción Resumida del Plan). Nuestros planes de beneficios de salud tienen exclusiones y limitaciones, y términos bajo los cuales la cobertura puede continuar en vigencia o ser suspendida. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, llame o escriba a su agente de seguros de Humana o a la compañía. Los productos ASO son administrados por Humana Insurance Company o Humana Health Plan, Inc. Humana.com 2016HDHPT_SPA