Herramienta de Autoevaluación (usar con el formulario DHS 7823A)

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1 Self Sufficiency Programs Temporary Assistance for Needy Families Herramienta de Autoevaluación (usar con el formulario DHS 7823A) Nombre (nombre, apellido e inicial 2º nombre): Fecha: Para uso exclusivo de DHS - - Nº del caso: Sección A Mi familia 1. Qué edad tienen sus hijos? Van sus hijos a la escuela? Sí No Si contestó Sí a dónde? 2. Cómo les va a sus hijos en la escuela? (tanto en lo académico como en lo social) 3. Marque la situación que describe a su familia: Padre y madre Padre o madre soltero Padre/madre adolescente 4. Quién podría alentarlo a trabajar? 5. Quién podría desalentarlo de trabajar? 6. Qué ayuda cree usted que puede recibir de familiares y amigos? Sección B Mi educación 1. Marque el nivel más alto que completó: Tiene un diploma de escuela preparatoria? Sí No 3. Tiene un diploma GED? Sí No 4. Qué otro tipo de educación o capacitación ha tenido usted después de la preparatoria? (marque todos los que correspondan) Universidad comunitaria Job Corps Universidad de 4 años Escuela de oficios Servicio militar 5. Está usted actualmente en la escuela o en un curso de capacitación? Sí No 6. Tiene algún certificado de capacitación o licencia ocupacional? (por ejemplo, C.N.A., cosmetóloga, contratista, etc.) Sí No Página 1 de 5 Spanish DHS 7823B (10/11)

2 Sección B Mi educación Si contestó Sí de qué tipo? Cuándo obtuvo este certificado o licencia? (mes y año) Sección C Mi experiencia laboral 1. Qué trabajos ha realizado? (incluya también trabajos ocasionales que haya realizado para ganar dinero adicional) 2. Describa lo que usted hacía en esos trabajos: 3. Por qué razón abandonó dichos trabajos? (indique las razones por las que piensa que abandonó los trabajos mencionados) 4. Cuánto duró en el empleo en que permaneció más tiempo? 5. Qué dirían sus empleadores sobre usted si yo les pidiera una referencia? (mencione todo lo que le venga a la mente de cualquiera de los empleadores que tuvo en sus experiencias laborales) 6. Qué trabajo realizó usted sin que le paguen? Por ejemplo: ayudar en la iglesia, en la escuela de sus hijos o en la comunidad, o ayudar a algún familiar, amigo u otra persona. 7. Qué es lo que más le agradaba de trabajar? 8. Qué es lo que no le gustaba de trabajar? Página 2 de 5 Spanish DHS 7823B (10/11)

3 Sección D Lo que me desagrada Lo que me desagrada de mi vida. Marque todo lo que corresponda a su vida actual. El lugar donde vivo. Lo que puedo comprar para mí. Lo que puedo comprar para mis hijos. El automóvil que tengo. No tener un automóvil. Que otros controlen mi vida. Depender de amigos y parientes. El lugar donde tengo que hacer las compras. No poder tener unas buenas vacaciones. No poder ayudar a la gente que me ayudó. Tener que recibir asistencia pública. Que la gente me desprecie. Sección E Lo que me agradaría Lo que me agradaría tener en mi vida. Marque todo lo que corresponda a su vida actual. Un mejor lugar para vivir. Poder comprar cosas para mí. Poder comprar cosas para mis hijos. Tener un automóvil. Gastar el dinero como quiero. Más independencia de parientes y amigos. Tener lindos muebles. Hacer un viaje por mi cuenta. Llevar a mis hijos de vacaciones. Ayudar a algunas de las personas que me ayudaron. Página 3 de 5 Spanish DHS 7823B (10/11)

4 Sección F Ayuda que puedo necesitar Qué tipo de ayuda necesita usted? Qué podemos hacer para ayudarlo a lograr sus metas? (Marque todo lo que corresponda) Ayuda con el cuidado de niños. Ayuda con el transporte. Cómo buscar empleo. Educación o capacitación. Obtener manutención de niños. Ayuda para relacionarse mejor con los demás. Ayuda con el abuso de drogas o alcohol. Terapia o ayuda para manejar el estrés. Ayuda para salir de una situación de abuso. Ayuda para conseguir vivienda estable. Ánimo. Ayuda con los problemas de mis hijos. Sección G Agencias con las que trabajó o está trabajando Usted o alguien de su familia, trabajó o está trabajando con alguna otra agencia? Sí No Si contestó Sí, marque todas las que correspondan: Agencia Antes Ahora Agencia Antes Ahora Bienestar de Niños (ex SCF). Instituto correccional o de libertad condicional. División de Manutención de Niños. Servicios contra la violencia doméstica. Servicios contra el abuso de drogas o alcohol. Apoyo y conexiones familiares. Programas Head-Start o Healthy-Start. Tribunales de menores. Servicios de salud mental. Centros One-Stop o de carreras, Departamento de Empleo, WIA. Servicios para ancianos o discapacitados. Seguridad Social (SSI/SSD/SSB). Grupos de apoyo. Rehabilitación Vocacional. Mujeres, Bebés y Niños (WIC). Compensación para trabajadores (SAIF).

5 Sección G Agencias con las que trabajó o está trabajando Asistencia legal. El Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services o DHS) no discrimina a persona alguna. DHS ayuda a todas las personas que tienen derecho a recibir sus servicios. DHS no negará ayuda a persona alguna por razones de edad, raza, color, nacionalidad de origen, sexo, orientación sexual, religión, creencias políticas o discapacidad. Puede presentar una queja si considera que DHS lo discriminó por alguna de estas razones. La igualdad de oportunidades es ley