CASOS: OSTEOPOROSIS EN PACIENTES CON LESION MEDULAR VIVIANA GALVIS. LAIA GIFRE. JOAN VIDAL.

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1 CASOS: OSTEOPOROSIS EN PACIENTES CON LESION MEDULAR VIVIANA GALVIS. LAIA GIFRE. JOAN VIDAL.

2 Primer caso: Varón de 31 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Como antecedentes patológicos de interés destaca: 1. Rinosinusitis alérgica 2. Policontusiones por accidente de tráfico el año Lesión medular de reciente adquisición Tratamiento en el momento de la valoración: Baclofeno 25 /8h, tizanidina 4mg/12h, trazodona 100mg/24h, omeprazol.

3 Características de la lesión medular: Lesión medular adquirida el por accidente de tráfico (moto-coche). Nivel Lesional: T8 ASIA A. Fracturas asociadas: Fx T9 y Fx costales múltiples Complicaciones inmediatas: TCE grave con HSA temporal bilateral y crisis comiciales hemoneumotorax derecho con colapso pulmonar Intervención quirúrgica (IQ): Laminectomia T10 y artrodesis T8-L1

4 Exploración física y escala Asia inicial:

5 Evolución de la escala ASIA: D

6 Tratamiento rehabilitador: Movilizaciones pasivas Sedestación: 3 semanas post IQ. Bipedestación: 7 semanas post IQ. Deambulación: 8 semamas post IQ. Sistema Electromecánico con suspensión parcial del peso corporal.

7 Estudio de osteoporosis: Se valoraron los factores de riesgo de osteoporosis Se realizó Analítica: Creatinina, Calcio, fosfato, Fosfatasa Alcalina Total, Hemograma Hormona paratiroidea (PTH), niveles de 25-hidroxivitamina D (25OHD) Marcadores de remodelado óseo: Formación: P1NP (propéptido N terminal del procolágeno tipo I) Resorción: sctx (Telopéptido C terminal del colágeno) Densitometría de columna lumbar y fémur (DXA)

8 Factores de riesgo de osteoporosis: Antecedentes familiares: No antecedentes familiares de osteoporosis Antecedentes de fractura de fémur (abuela) Hábitos tóxicos: No tabaquismo. Enolismo de fin de semana (2 UBE/semana) No ingesta de lácteos por dieta No antecedentes de litiasis renal Antecedentes de fracturas previas a la LM: Fractura tíbia (accidente bici), Fx colles D (futbol), arrancamiento tibial + meniscopatía (futbol) Variables antropométricas: Peso: 62.8, Talla: 1.74 IMC: ( Rango Normal: )

9 Analítica: Valor: Valores de normalidad Creatinina (mg/dl) Calcio (mg/dl) Fosfato (mg/dl) Fosfatasa Alcalina Total (U/L) P1NP (ng/ml) sctx (ng/ml) PTH (pg/ml) OHD (ng/ml) 14.8 > 30

10 Densitometría de columna lumbar (DXA): Escala Z

11 Densitometría de Fémur (DXA): Escala Z

12 Diagnóstico: Se diagnosticó de baja masa ósea (escala Z), con alto remodelado óseo y déficit de vitamina D. Se inició suplemento de calcio y calcifediol Pendiente de realizar un nuevo control analítico y densitométrico a los 6 meses.

13 A los 2 meses: Se sospechó de síndrome de Suddeck vs. fractura de stress. Se inició tratamiento con antinflamatorios.

14 Se realizaron radiografías del pie:

15 Se completó el estudio con una gammagrafía ósea: Objetivó: Las alteraciones observadas en tobillos- pies, no ofrecen el típico patrón distrófico. Lesión focal en la base del 5to metatarsiano del pie derecho compatible con probable fractura por sobrecarga/estrés óseo, lesión similar de menor intensidad en la cabeza del 2do metatarsiano del pie izquierdo.

16 Tratamiento antiosteoporótico: Ante el diagnóstico de fractura de stress de metatarsos y osteoporosis densitométrica, se decidió iniciar tratamiento antiosteoporótico. Después de revisar la literatura de la osteoporosis en el paciente con LM aguda, se administró ácido zoledrónico 5 mg (Aclasta ) por vía endovenosa, con buena toleráncia. Actualmente, el paciente está pendiente de realizar nuevo control analítico y densitométrico.

17 Segundo caso:

18 Segundo caso: Mujer de 52 años, sin alergias medicamentosas conocidas Como antecedentes patológicos de interés destacan: 1. No antecedentes quirúrgicos de interés. 2. Lesión medular de larga evolución (29 años de evolución). Sin tratamiento en el momento de la valoración

19 Características de la lesión medular: Lesión medular adquirida el secundaria a mielitis de origen desconocido. Nivel Lesional: T4 ASIA A. Complicaciones asociadas e intervenciones quirúrgicas secundarias. 1. UPP isquiática (IQx3 en 2004): injerto, colgajo y cierre de fístula. 2. Bursitis isquiática (2005) tratamiento conservador: Mapa presiones y cojín antiescara 3. Rizotomía posterior sacra S3-S4-S5 con implante SARS (2008) 4. Cervicouretropéxia (2006)

20 Exploración física y escala de ASIA: Scanera asia con los datos. Ultimo asia

21 Evolución funcional: Independiente para ABVDs. Desplazamiento: Silla de ruedas UL. Bipedestación: 5-7 días/semana > 4 horas diarias Bitutores y paralelas

22 Fractura de maleolo tibial ( ):

23 Estudio de osteoporosis: Se valoraron los factores de riesgo de osteoporosis Se realizó Analítica: Creatinina, Calcio, fosfato, Fosfatasa Alcalina Total, Hemograma Hormona paratiroidea (PTH), niveles de 25-hidroxivitamina D (25OHD) Perfil tiroidal (TSH y T4) Proteínograma Densitometría de columna lumbar y fémur (DXA)

24 Factores de riesgo de osteoporosis: Antecedentes familiares: No antecedentes familiares de osteoporosis ni fractura de fémur Historia ginecológica: Menarquia tardía: 15 años. Menopausia: 49 años, sin THS. Hábitos tóxicos: Tabaquismo ocasional: 3-5 cigarrillos día. No enolismo. Ingesta de lácteos por dieta: 470 mg calcio/día No antecedentes de litiasis renal Fracturas previas a la LM: Fractura de maleolo tibial ( ) Variables antropométricas: Peso: 62, Talla: 1.66 IMC: 22.5 ( Rango Normal: )

25 Analítica (2009): Valor: Valores de normalidad Creatinina (mg/dl) 0, Calcio (mg/dl) Fosfato (mg/dl) Fosfatasa Alcalina Total (U/L) TSH (uul/ml) T4 (ug/dl) OHD (ng/ml) 24 > 30 Proteinograma normal Según valores del laboratorio

26 Densitometría de columna lumbar (DXA): Escala T

27 Densitometría de Fémur (DXA): Escala T

28 Diagnóstico y tratamiento: Se diagnosticó de osteoporosis con fractura periférica y déficit de vitamina D, en paciente posmenopáusica con desplazamiento en silla de ruedas. Se inició suplemento de calcio y calcifediol Se administró ácido zoledrónico 5 mg anual (Aclasta ), con buena tolerancia durante 3 años consecutivos. Se realizó control analítico y densitométrico anual.

29 Analítica de control tras 3 bolus (2012): Valor: Valores de normalidad Creatinina (mg/dl) Calcio (mg/dl) Fosfato (mg/dl) Fosfatasa Alcalina Total (U/L) PTH (pg/ml) OHD (ng/ml) 28 > 30

30 Densitometría columna tras 3 bolus (2012) Imagen DMO lumbar 2012

31 Densitometría Fémur tras 3 bolus (2012) Incremento de masa ósea: +11.5%

32 Evolución: La paciente presentó buena tolerancia con el tratamiento antiosteoporótico administrado. Además, se observó un incremento del 11.5% de masa ósea a nivel femoral, tras las 3 administraciones anuales de ácido zoledrónico. No presentó nuevas fracturas esqueléticas.

33 Discusión:

34 Discusión: La lesión medular se asocia a una rápida pérdida de masa ósea y a un aumento de la incidencia de fracturas. Hasta un 60% de los pacientes con paraplejia presentan osteoporosi y alrededor de un 34% presentan fracturas. La pérdida de masa ósea, se produce por debajo del nivel lesional: Densidad Mineral Ósea: Poner la cita: Autor, revista, año

35 Discusión: La lesión medular se asocia a una rápida pérdida de masa ósea y a un aumento de la incidencia de fracturas. Hasta un 60% de los pacientes con paraplejia presentan osteoporosis y alrededor de un 34% presentan fracturas. La pérdida de masa ósea, se produce por debajo del nivel lesional: Densidad Mineral Ósea:

36 Osteoporosis en la LM: En los primeros 2 años tras la lesión medular se produce una pérdida de hasta el 40% de la DMO. En los siguientes años, la pérdida de DMO se sitúa alrededor de un 2% por año. basal 1st year 2nd year Alenka. Spinal Cord 2008

37 Fisiopatología de la osteoporosis asociada a la la LM La fisiopatología de la osteoporosis en el lesionado medular no es del todo conocida, parece que podría ser multifactorial: 1. Metabolismo del Calcio

38 2. Ausencia de carga (desuso)

39 3. Desregulación del sistema nervioso simpático:

40 4. Alteraciones hormonales: Jiang SD. Clinical Endocrinology, 2006

41 Conclusión: La osteoporosis es una complicación de la lesión medular, tanto aguda como evolucionada. Se asocia con riesgo incrementado de fracturas. Se recomienda realizar estudio de osteoporosis en este grupo de pacientes así como valorar iniciar tratamiento específico.

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