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1 Patología de la glándula paratiroides: Alonso Alvarado Índice por temas: -Introducción Hipercalcemia sintomática Hipercalcemia incidental (asintomática) Hiperparatiroidismo primario. 2 - Adenoma paratiroideo Hiperplasia primaria Carcinoma paratiroideo Hipocalcemia asociada a hipoparatiroidismo

2 Introducción Aunque de un tamaño notablemente pequeñas, las glándulas paratiroides son de gran importancia para la homeostasis del calcio y fosfato, así como para la fisiología normal del tejido óseo. Su importancia radica en la producción de la hormona paratiroidea (PTH) encargada principalmente de incrementar la resorción ósea, aumentar la recaptación renal de calcio y disminuir la de fosfato, incrementar la absorción gastrointestinal de calcio, e inducir la conversión renal de la vitamina D hacia su forma activa. De este modo, las patologías que afectan a las glándulas paratiroides tendrán una repercusión principalmente sobre el metabolismo del calcio, siendo los extremos de la afectación la hipercalcemia y la hipocalcemia. Hipercalcemia sintomática: Se presenta cuando el paciente muestra datos clínicos propios de hipocalcemia. En este caso, las enfermedades primarias de las glándulas paratiroides no suelen ser las responsables de las alteraciones presentes. Cánceres diversos suelen explicar los cuadros sintomáticos de hipercalcemia, siendo las neoplasias más frecuentemente involucradas tumores sólidos de riñón, pulmón, cabeza y cuello, así como procesos malignos hematológicos dentro de los cuales destaca el mieloma múltiple. El mecanismo fisiopatológico por el que se presenta hipercalcemia en estas neoplasias incluye la metástasis a hueso y la producción de la proteína relacionada con la PTH (PTHrP). Los hallazgos clínicos más frecuentes incluyen: osteopatía por aumento de la resorción ósea, pudiendo progresar hasta osteítis fibrosa quística; nefrolitiasis; calcificación de válvulas cardíacas; alteraciones del SNC como depresión, obnulación e incluso convulsiones y coma; miopatía con astenia y debilidad; etc. Hipercalcemia incidental (asintomática): Se presenta en paciente que no tiene manifestaciones clínicas propias de hipercalcemia y cuyos niveles de calcio en sangre suelen encontrarse elevados pero en menor medida que en los casos de hipercalcemia sintomática. En estos casos, las principales patologías relacionadas afectan a las glándulas paratiroides, ya sea de manera primaria o secundaria, causando cuadros de hiperparatiroidismo. Hiperparatiroidismo primario: Se trata de uno de los trastornos endócrinas más frecuentes. Su prevalencia es mayor en mujeres que en hombres con una relación 4:1. Las causas de hiperparatiroidismo primario incluyen adenoma, responsable de hasta el 85% de los casos; hiperplasia primaria, que puede ser difusa o nodular, y representa entre el 10 y el 55% de los casos; y por último el carcinoma que se considera poco frecuente, presentándose en menos del 1% de los casos de hiperparatiroidismo primario. 2

3 -Adenoma paratiroideo: Aunque es más frecuente que se trate de un adenoma esporádico, debe recordarse que estas neoplasias pueden aparecer asociadas a un patrón familiar como en el caso de los síndromes de neoplasias endócrinas múltiples 1 y 2. En los casos esporádicos la mutación más frecuentemente encontrada es la inversión del cromosoma 11 que causa un reordenamiento del gen codificante para la ciclina D. Dicho reacomodo condiciona que la expresión de este gen sea dependiente del promotor que regula al gen de la PTH, lo cual condiciona su sobreexpresión y el subsecuente crecimiento celular. Otro hallazgo relativamente frecuente en estos tumores es la mutación de ambas copias del gen MEN-1. Morfológicamente, a la evaluación macroscópica, estas neoplasias suelen ser masas únicas (debido a que solo afectan a una glándula paratiroidea) de color rojizo-marrón, que pesan de 0.5 a 5g con una cápsula fina bien definida. Su ubicación más frecuente es en estrecha asociación con la tiroides, sin embargo hay casos más atípicos donde pueden encontrarse en la región del mediastino. Al estudio microscópico, se identifican acúmulos de células parecidas a las principales con tendencia leve a formar folículos y con citoplasma claro y núcleo hipercromático bien centrado. Resulta frecuente encontrar nidos de células oxífilas, habiendo incluso una variedad oxífila de esta neoplasia. La presencia de una cápsula intacta y sin invasión es un hallazgo fundamental para distinguir del carcinoma, ya que la atipia celular y la presencia de mitosis en estos casos son pobres indicadores de malignidad. Una característica importante para distinguir el adenoma de la hiperplasia difusa, además de la ausencia de adipocitos en la primera, sería la evaluación del resto de las glándulas paratirideas, ya que en la hiperplasia habría afectación de todas las glándulas, mientras que en el adenoma solo habría una glándula afectada, pudiendo el resto incluso ser atróficas debido a la hipercalcemia. Imagen macroscópica de un adenoma representado por una glándula paratiroidea agrandada con diámetro de 3 cm y una coloración marrón de su superficie 3

4 Corte histológico a bajo aumento que muestra la presencia de un adenoma bien delimitado por una fina cápsula. Nótese la ausencia de adipocitos en el adenoma a comparación de su presencia abundante en el tejido normal circundante Aspecto microscópico de un adenoma paratiroideo conformado predominantemente por células similares a las principales dispuestas en forma de nidos o folículos bien diferenciados. Nótese la ausencia de células adiposas 4

5 Adenoma paratiroideo formado por acúmulos y folículos de células con citoplasma claro y núcleo bien centrado y basófilo, todas estas características muy similares a las de las células principales de las glándulas paratiroides Aspecto microscópico de un adenoma paratiroideo con predominio de células oxífilas evidentes por la intensa eosinofília de su citoplasma 5

6 Acercamiento a la fina cápsula que limita un adenoma paratiroideo. A la derecha se aprecian acúmulos de células principales y oxífilas así como células adiposas evidentes. En contraste a la izquierda de la cápsula son evidentes los folículos formados por células muy similares a las principales y con ausencia absoluta de células adiposas -Hiperplasia primaria: Suele afectar a las cuatro glándulas, lo cual es un hallazgo importante para distinguirla del adenoma. En conjunto las cuatro glándulas no suelen pesar más de 1g. La hiperplasia, al igual que el adenoma se manifiesta por un aumento importante en el número de células principales, sin embargo hay variedades con abundantes nidos de células oxífilas. Los hallazgos clásicos de hiperplasia y la presencia de tejido adiposo orientan el diagnóstico hacia hiperplasia primaria más que a adenoma. Aspecto microscópico de la hiperplasia paratiroidea, evidenciada por la proliferación intensa de células principales. Nótese la proliferación de células oxífilas que forman un gran acúmulo de células en el centro de la imagen lo cual no suele ocurrir en el tejido normal. También es importante destacar la presencia de células adiposas, lo cual ayuda a diferenciar esta patología del adenoma 6

7 (A) glándula paratiroides normal, con acúmulos de células principales y oxífilas, así como presencia de abundante tejido adiposo (B) hiperplasia primaria con proliferación de células parietales y presencia de células adiposas en menor medida que el tejido normal -Carcinoma paratiroideo: Antes de abordar la morfología, vale la pena mencionar que los carcinomas de paratiroides, a diferencias de las otras causas de hiperparatiroidismo primario, sí suelen asociarse a hipercalcemia severa con manifestaciones clínicas propias de esta alteración. Usualmente los carcinomas son masas de mayor tamaño y de forma más irregular que los adenomas, alcanzando a pesar incluso hasta 10 gramos. Debido a que los carcinomas también están integrados por células parecidas a las normales con disposición en nidos o trabéculas, el diagnóstico histológico solo se puede establecer cuando hay evidencia clara de metástasis. Corte macroscópico de un carcinoma de paratiroides. 7

8 Cortes macroscópicos de carcinomas paratiroideos. (A) Muestra datos de infiltración de células malignas a tejido circundante y músculo esquelético, mientras que (B) muestra infiltración más allá de la cápsula extendiéndose al tejido tiroideo adventicio. Carcinoma de paratiroides con infiltración a tejido circundante 8

9 Hipocalcemia asociada hipoparatiroidismo: Las principales causas de hipoparatiroidismo incluyen: Iatrogénica por extirpación quirúrgica Autoinmunitario Hereditario con un patrón autosómico dominante Aislado familiar Ausencia congénita de glándulas paratiroideas Manifestaciones clínicas de la hipocalcemia: Tetania Signos de Trousseasu y Chvostek Alteraciones en SNC: inestabilidad, ansiedad y depresión Calcificaciones intracraneal de ganglios basales con desarrollo de desórdenes de movimiento similares a los de la enfermedad de Parkinson Calcificación del cristalino Prolongación del segmento QT 9

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