UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE NEFROLOGÍA

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1 CALCIFICACIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS, 2013 DR. VÍCTOR HUGO ORTEGA CORONEL DR. ALEX RAMÓN VALENCIA HERRERA UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE NEFROLOGÍA Quito, Febrero, 2015

2 CALCIFICACIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS, 2013 DR. VÍCTOR HUGO ORTEGA CORONEL DR. ALEX RAMÓN VALENCIA HERRERA Tesis presentada como requisito parcial para optar por el Título de Especialista en Radiodiagnóstico e Imagen UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE NEFROLOGÍA Quito, Febrero, 2015 ii

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6 AGRADECIMIENTO A Dios, quien ha guiado cada uno de nuestros pasos. A la Universidad Central del Ecuador, a sus autoridades y maestros quienes han contribuido en nuestra formación profesional. A nuestro tutor, Dr. Manuel Guañuna por su colaboración desinteresada en el presente trabajo. A nuestra asesora metodológica, Dra. Laura Icaza, amiga, pilar y soporte fundamental para la realización de la presente investigación. A la Clínica de los Riñones Menydial por todo el apoyo y las facilidades brindadas. Al Dr. Cristóbal Santacruz, nuestro maestro y mentor. vi

7 DEDICATORIA El presente trabajo va dedicado a nuestros seres queridos quienes nos han brindado su apoyo incondicional y comprensión en cada momento de nuestras vidas; con mucho amor a nuestros padres, hermanos, esposas e hijos. vii

8 ÍNDICE GENERAL RESUMEN... xii INTRODUCCION... 1 CAPITULO I DEFINICION DEL PROBLEMA Preguntas de investigación Objetivos Objetivo General Objetivos específicos Justificación... 5 CAPITULO II MARCO TEÓRICO TRANSTORNOS DE METABOLISMO OSEO MINERAL EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Definición Osteodistrofia Renal Alteración óseo-mineral asociada a la ERC Valores bioquimicos recomendados según diferentes estadios de ERC Medición de los marcadores bioquímicos de la enfermedad mineral ósea Calcio Fósforo Fosfatasa alcalina Hormona paratiroidea (PTH) (OH)-Vitamina D Otras técnicas diagnosticas de enfermedad mineral osea Fibroblast Growth Factor Técnicas de imagen Radiología ósea Densitometría ósea Histología Indicación de biopsia ósea viii

9 Otras técnicas de imagen. Evaluación de las calcificaciones extraesqueléticas Radiografía simple Ecografía carotídea Técnicas de angiotomografía TAC helicoidal o tomografía con multidetectores Electron-beam computed tomography (EBCT) Manifestaciones clínicas asociadas a la enfermedad mineral y ósea en la enfermedad renal crónica Calcificación aórtica Valoración de las calcificaciones arteriales CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de estudio Población Variables del estudio Protocolo de actuación Criterios de inclusión Criterios de exclusión Instrumentos Plan de análisis estadístico Aspectos bioéticos CAPITULO IV ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS Resultados Descripción de la población Datos de Laboratorio Calcio Fósforo Producto calcio x fósforo PTH FA ix

10 Resumen Resultados de Laboratorio Calcificaciones aórticas Factores de riesgo para calcificaciones aórticas Discusión Conclusiones Limitaciones Recomendaciones CAPITULO V ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA Cronograma de actividades Recursos Recursos humanos Recursos materiales Recursos económicos REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO ANEXO B. Declaración del participante ANEXO C. Plantilla de recolección de datos, calcificación vascular en hemodiálisis, ANEXO D. Base de Datos CURRICULUM VITAE CURRICULUM VITAE Lista de tablas Tabla 1. Valores Bioquímicos recomendados en ERC Tabla 2. Población de estudio, calcificación de aorta abdominal, Tabla 3. Matriz de Variables, calcificación aorta abdominal, Tabla 4. Factores de riesgo para calcificaciones aórticas Tabla 5. Cronograma de actividades, calcificaciones de aorta abdominal en pacientes sometidos a hemodiálisis, x

11 Tabla 6. Recursos económicos. Calcificaciones de aorta abdominal en pacientes sometidos a hemodiálisis, Lista de gráficos Gráfico 1. Osteodistrofia Renal... 9 Gráfico 2. Clasificación ODR Gráfico 3. Alteraciones de la enfermedad mineral y osea en relación con la ERC Gráfico 4. Índice de Adragao Gráfico 5. Índice de Kauppila Gráfico 6. Pirámide poblacional Gráfico 7. Calcio Gráfico 8. Fósforo Gráfico 9. Producto calcio x fósforo Gráfico 10. Hormona Paratiroidea (PTH) Gráfico 11. Fosfatasa Alcalina (FA) Gráfico 12. Resumen resultados de laboratorio Gráfico 13. Calcificaciones aórticas Gráfico 14. Índice de Kauppila Lista de Anexos ANEXO A. CONSENTIMIENTO INFORMADO ANEXO B. Declaracion del participante ANEXO C. Plantilla de recolección de datos, calcificación vascular en hemodiálisis, ANEXO D. Base de Datos xi

12 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO DE NEFROLOGÍA CALCIFICACIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA SOMETIDOS A HEMODIÁLISIS, 2013 Autores: Tutor: Dr. Víctor Hugo Ortega Coronel Dr. Alex Ramón Valencia Herrera Dr. Manuel Guañuna Simbaña Fecha: Quito, febrero de 2015 RESUMEN Antecedentes: Una de las complicaciones más relevantes en los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) es la alteración del metabolismo óseo mineral (MOM), la cual puede ocasionar calcificaciones arteriales que incrementan el riesgo cardiovascular, elevando la morbimortalidad hasta 30 veces. Objetivo: Analizar la asociación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y las alteraciones bioquímicas del MOM, tabaquismo, diabetes, hipertensión, sexo y edad en pacientes en hemodiálisis. Materiales y métodos: Estudio de tipo transversal, censal de prevalencia, en el que se analizaron calcificaciones aórticas, valores de marcadores del MOM y factores de riesgo asociados a mortalidad cardiovascular en pacientes en Hemodiálisis (HD), utilizando el paquete estadístico SPSSv.21. Resultados: Participaron 359 pacientes en hemodiálisis (HD), fueron 214 (59,6%) hombres. La edad fluctuó entre 14 y 88 años.tuvieron diabetes 154 (34,5%) personas, HTA (Hipertensión arterial) 282 (78,6%) y hábito de fumar 26 (7,2%). Se hallaron valores séricos alterados para Calcio (Ca) en el 33,1%, Fosfatasa Alcalina (FA) 86,1%, fósforo (P), producto calcio por fósforo (CaxP) y Hormona paratiroidea (PTH) 81,9%. La prevalencia de calcificaciones aórticas fue de 26,5%. Para el índice de Kauppila se encontró un mínimo de 1 y un máximo de 24. Hubo relación entre la edad, presencia de Diabetes, producto CaxP y FA con la presencia de calcificaciones vasculares (p<0,05). xii

13 Conclusiones: La prevalencia encontrada para este estudio fue similar a la reportada internacionalmente y se relacionó con algunos antecedentes y alteraciones del MOM. Palabras clave: Enfermedad renal, calcificaciones, cardiovascular, osteodistrofia renal, hormona paratiroidea, calcio, fósforo. ABSTRACT Background: One of de most important complications in patients with chronic kidney disease (CKD) is the alteration of the bone mineral metabolism (BMM), which can cause arterial calcifications that increase cardiovascular risk, rising morbidity and mortality up to 30 times. Objective: To analyze the association between abdominal aortic calcifications and biochemical alterations of the BMM, smoking, diabetes, hypertension, sex and age in patients on hemodialysis. Materials and methods: Study of transverse type, census of prevalence, which analyzed aortic calcifications, values from the BMM markers and risk factors associated with cardiovascular mortality in patients on hemodialysis (HD), using the statistical package SPSSv.21. Results: Involved 359 patients in hemodialysis (HD), 214 (59,6%) were men. The age ranged between 14 and 88 years. 154 people (34,5%) had diabetes, 282 (78,6%) had HBP (high blood pressure) and 26 (7,2%) smoking. We found serum values altered for calcium (Ca) in 33,1%, Alkaline Phosphatase (AP) 86,1%, phosphorus (P), product calcium by phosphorus (Ca x P) and parathyroid hormone (PTH) 81,9%. The prevalence of aortic calcification was 26,5%. For the Kauppila index we found a minimum of 1.0 and a maximum of 24. There were relationship between age, presence of diabetes, product Ca x P and AP with the presence of vascular calcifications (p<0.05). Conclusions: The prevalence found in this study was similar to that reported internationally and was related to some background and alteration of the BMM. Keywords: renal disease, calcification, cardiovascular, renal osteodysthrophy, parathyroid hormone, calcium, phosphorus. xiii

14 INTRODUCCION Cerca del 10% de la población mundial padece ERC, cifra que alcanza el 50% en la población geriátrica. La ERC provoca un incremento importante de la mortalidad (los pacientes en estadio 5 tienen un exceso de mortalidad del 50%, respecto a controles) que va asociado a las comorbilidades que aparecen a lo largo del proceso (Aucella, 2010). Los pacientes portadores de ERC, tanto los que se encuentran en estadios prediálisis como los que ya se encuentran en tratamiento sustitutivo renal, sea este HD o diálisis peritoneal (DP), tienen una alta prevalencia de morbilidad y mortalidad relacionadas con complicaciones cardiovasculares, que llega a ser hasta 30 veces mayor que en la población general (Goodman & al, 2004). Estudios realizados en pacientes portadores de ERC reportan que esta población presenta aterosclerosis excesiva, en comparación con la población general y las lesiones ateroscleróticas están más calcificadas. Además, existe mayor rigidez de las arterias elásticas grandes, con aumento de la calcificación (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). La calcificación vascular pasó de ser considerada un proceso pasivo y degenerativo a ser un proceso activo y regulado en el que intervienen diferentes mecanismos no excluyentes entre sí, semejantes a la mineralización y metabolismo del hueso, se encuentran implicadas diversas proteínas óseas (Hruska, Choi, Memon, Davis, & Mathew., 2010). Uno de los métodos para evaluar las calcificaciones vasculares que presenta un riesgo/beneficio importante para el paciente es la radiología simple recomendada por organismos internacionales como la Sociedad Española de 1

15 Nefrología (S.E.N., 2011) y las Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO, 2009). Múltiples factores se han asociado con las calcificaciones vasculares entre ellos hiperfosfatemia, sobrecarga de Ca, paratohormona (PTH), elevación del producto Ca x P, FA, tabaquismo, HTA, diabetes, sexo masculino, que serán objeto de este estudio y dosis excesivas de calcitriol (Hruska, Choi, Memon, Davis, & Mathew., 2010) que no podrá ser evaluada en la presente investigación por cuanto en el país actualmente no se realiza dosificación sérica de niveles de análogos de la vitamina D. Varios estudios han demostrado que los puntajes de calcificación arterial y de inflamación crónica predicen mortalidad cardiovascular y están asociados estrechamente a los pacientes en hemodiálisis (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012); por esta razón es importante que en contexto de la especialidad de Nefrología se realice una recolección sistematizada de datos que permita determinar la prevalencia de calcificaciones de la aorta abdominal y sus factores de riesgo relacionados a nivel local. 2

16 CAPITULO I 1. DEFINICION DEL PROBLEMA En Ecuador, igual que a nivel mundial, los eventos cardiovasculares se ubican como la primera causa de muerte en los pacientes portadores de ERC sometidos a HD crónica, los cuales se encuentran asociados a problemas arterioescleróticos y calcificaciones vasculares. En este país no existen estudios sobre los factores de riesgo cardiovascular, así como la asociación de los mismos con los marcadores bioquímicos del Metabolismo óseo mineral (MOM), de tal forma que una investigación oportuna de los mismos junto con una intervención adecuada sobre ellos, podría a ayudar a disminuir la mortalidad cardiovascular en este grupo de pacientes Preguntas de investigación Existe asociación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y las alteraciones bioquímicas del MOM, tabaquismo, diabetes, hipertensión, sexo y edad en pacientes en HD? Cuál es la prevalencia de las calcificaciones de la aorta abdominal en los pacientes en HD? Cuáles son las características de las calcificaciones de la aorta abdominal en los pacientes en HD? 3

17 en HD? Cuál es el perfil de los marcadores séricos de MOM en los pacientes Cuál es la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular tabaquismo, hipertensión arterial y diabetes en los pacientes en HD? Cuál es la relación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y los marcadores séricos del MOM (niveles sanguíneos de Ca, P, producto Ca x P, PTH, FA) de los pacientes en HD? Cuál es la relación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y los factores de riesgo cardiovascular tabaquismo, HTA, diabetes, sexo y edadde los pacientes en HD? 1.2. Objetivos Objetivo General Analizar la asociación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y las alteraciones bioquímicas del MOM, tabaquismo, diabetes, HTA, sexo y edad en pacientes en HD Objetivos específicos Describir la prevalencia de calcificaciones de la aorta abdominal en los pacientes en HD. Caracterizar las calcificaciones de la aorta abdominal en los pacientes en HD. Caracterizar el perfil de los marcadores séricos del MOM en los pacientes en HD. 4

18 Describir la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular tabaquismo, HTA, diabetes en los pacientes en HD, estratificado por sexo y edad. Establecer la relación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y los marcadores séricos del MOM (niveles sanguíneos de Ca, P, producto Ca x P, PTH,FA) de los pacientes en HD. Determinar la relación entre las calcificaciones de la aorta abdominal y los factores de riesgo cardiovascular tabaquismo, HTA, diabetes, sexo y edad de los pacientes en HD Justificación El paciente en hemodiálisis tiene una elevada mortalidad cardiovascular, constituyéndose su sustrato fundamental la arteriosclerosis y la inflamación crónica; llegando a ser 30 veces superior que en la población normal por lo cual la evaluación de la calcificación aórtica forma parte de un arsenal costo/beneficio efectivo que permite identificar pacientes en riesgo para intervenciones más estrictas de control del MOM. El presente estudio plantea establecer la relación entre las calcificaciones vasculares de la aorta abdominal y factores como niveles séricos de P y Ca, tabaquismo, HTA, producto Ca x P, PTH, FA, diabetes que pueden controlarse más estrechamente para lograr una supervivencia mayor de los pacientes en HD. La placa lateral de abdomen es una herramienta útil en la detección de calcificaciones vasculares a través de simples evaluaciones semicuantitativas de las mismas (índice de Kauppila), a un costo relativamente bajo y sin ser un proceso invasivo para el paciente. Dicho índice permite determinar las calcificaciones de la aorta abdominal a nivel de las vértebras lumbares, dar puntaje a las mismas de acuerdo a su 5

19 cantidad y tamaño, y una vez realizada dicha evaluación se puede relacionar dichas calcificaciones aórticas con otros elementos de laboratorio como los señalados anteriormente. En este contexto es de gran importancia determinar la situación en Ecuador, comenzando por uno de los Centros de diálisis privados más grandes del país; que además servirá como trabajo de investigación previo a la obtención del título de especialistas en Nefrología. Pretendemos establecer qué relaciones existen entre los resultados de laboratorio e imagen en el marco de la mortalidad cardiovascular en este tipo de pacientes portadores de Enfermedad Renal Crónica. 6

20 CAPITULO II 2. MARCO TEÓRICO La ERC terminal (ERCT), y sus principales factores de riesgo, la diabetes y la hipertensión arterial, que son parte del grupo de enfermedades crónicas, han aumentado sostenidamente su prevalencia e incidencia, siendo hoy un problema de salud pública global y devastador, por sus consecuencias médicas, sociales y económicas para los pacientes, sus familias y los sistemas de salud. (Flores H, 2010). La OPS/OMS estima que uno de cada diez adultos tiene algún grado de enfermedad renal crónica. La diabetes y la hipertensión sumadas al envejecimiento son los principales factores de riesgo para desarrollar ERC. (OMS / OPS, 2014). En los Estados Unidos por ejemplo según la encuesta Nacional de Salud y nutrición (NHANES) los casos nuevos de ERC se duplicaron en los mayores de 65 años entre 2000 y La prevalencia de personas de mas de 60 años con enfermedad renal crónica pasó de 18,8% en el 2003 a 24,5% en el 2006, pero se mantuvo por debajo del 0,5% en aquellos de a 39 años. (OMS / OPS, 2014). La mayoría de los pacientes son reconocidos en los estadios terminales de la enfermedad que requieren terapias sustitutivas como diálisis o trasplante renal y se estima que en el 2010 mas de personas en el mundo sobrevivieron gracias al tratamiento dialítico. (OMS / OPS, 2014) 7

21 Una de las complicaciones más relevantes en los pacientes con enfermedad renal crónica es la alteración del metabolismo óseo y mineral, ya desde los primeros estadios que puede ocasionar calcificaciones arteriales lo cual incrementa el riesgo cardiovascular en este contingente humano, no existen datos basados en la evidencia respecto de la utilidad de la valoración de la calcificación aórtica, pero se ha observado su estrecha correlación con la calcificación coronaria por lo que es de relevancia su estudio (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012) TRANSTORNOS DE METABOLISMO OSEO MINERAL EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Definición Osteodistrofia renal (ODR) ha sido un término empleado tradicionalmente para referirse a las alteraciones del metabolismo óseo-mineral de los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC). Recientemente, la Fundación KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) ha propuesto nuevas definiciones y un sistema de clasificación más integrado, relegando el término tradicional de ODR. (Torregrosa, y otros, 2011) Osteodistrofia Renal Este término queda restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura ósea propias de la ERC (gráfico 1). El diagnóstico de confirmación es la biopsia ósea. (Torregrosa, y otros, 2011) 8

22 Gráfico 1. Osteodistrofia Renal Fuente: Nefrologia 2011;31(Suppl.1):3-32, Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica Elaborado: Ortega V;Valencia A Alteración óseo-mineral asociada a la ERC Esta expresión (en inglés CKD-MBD por «Chronic KidneyDisease-Mineral Bone Disorder») integra todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren como consecuencia de las alteraciones del metabolismo mineral en la ERC como una entidad sistémica (gráfico 2). Se manifiesta por una o por la combinación de las siguientes manifestaciones: Anormalidades del calcio (Ca), fósforo (P), hormona paratiroidea (PTH) y vitamina D. Alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto. Calcificaciones cardiovasculares o de otros tejidos blandos. (Torregrosa, y otros, 2011) 9

23 Gráfico 2. Clasificación ODR. Fuente: Nefrologia 2011;31(Suppl.1):3-32, Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica Elaborado: Ortega V;Valencia A La terminología de Trastorno del Metabolismo Óseo y Mineral (TMOM) asociado a la ERC hace referencia a todas las alteraciones bioquímicas, esqueléticas y calcificaciones extraesqueléticas que ocurren en los pacientes con enfermedad renal crónica. Los pacientes presentan dolor óseo, incremento de la incidencia de fracturas y deformidad, miopatía, dolor muscular y alta incidencia de ateroesclerosis. (Torregrosa, y otros, 2011) 10

24 Gráfico 3. Alteraciones de la enfermedad mineral y osea en relación con la ERC. Fuente: Dial Traspl. 2011;32(3): , 2010 GPC SEDYT de las alteraciones del metabolismo mineral y óseo de la ERC (CKD-MBD) Elaborado: Ortega V;Valencia A Como se ha dicho previamente,el término osteodistrofia renal queda restringido a las alteraciones de la morfología y arquitectura óseas propias de la ERC evidenciadas a través de la biopsia Renal. (Garrido, y otros, 2011). Los TMOM en ERC se manifiestan por una o la combinación de las siguientes manifestaciones, anormalidades en la regulación de Ca, P, PTH y vitamina D; alteraciones en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento o fragilidad del esqueleto y calcificaciones vasculares o de otros tejidos (Avendaño, 2009). A los factores de riesgo tradicionales como envejecimiento, diabetes, dislipidemia, tabaquismo e hipertensión se suman y cobran importancia los 11

25 factores de riesgo propios de la fisiopatología de la insuficiencia renal y de su tratamiento como: toxinas urémicas, niveles anormales de calcio (Ca) y fósforo sérico (P), producto Ca por P elevado (Ca x P), Fosfatasa Alcalina (FA), valores anormales de Paratohormona (PTH), homocisteinemia (National Kidney Foundation, 2010) Valores bioquimicos recomendados según diferentes estadios de ERC Los valores séricos recomendados por la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del MOM en los pacientes con ERC están basados en las guías K-DOQI, K-DIGO 2009, y son los que se exponen en la (tabla 1.) (Torregrosa, y otros, 2011). Tabla 1. Valores Bioquímicos recomendados en ERC Calcio Todos los estadios 8,4-9,5 mg/dl (Tolerancia hasta 10 mg/dl) Fósforo Todos los estadios 2,5-4,5 mg/dl (Tolerancia hasta 5 mg/dl en diálisis) PTH Estadio 3 Estadio 4-5 Estadio 5D pg/ml pg/ml pg/ml (evitar <100->500) Fuente: Torregrosa, et al; Nefrologia 2011;31(Suppl.1):3-32, Recomendaciones de la Sociedad Española de Nefrología para el manejo de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral en los pacientes con enfermedad renal crónica No existen evidencias claras, especialmente en prediálisis, para aconsejar unos valores bioquímicos determinados, especialmente de PTH, cuya especificidad es baja especialmente para valores de PTH intermedios. (Torregrosa, y otros, 2011). Algunos autores recomiendan la normalización de los valores de PTH, otros aconsejan el inicio de tratamiento al aumentar la PTH respecto a una basal si se dispone de ella (aún dentro del rango de la normalidad) y otros consideran que un cierto grado de hiperparatiroidismo es necesario para mantener una 12

26 tasa de recambio óseo normal en caso de presencia indudable de insuficiencia renal. (Torregrosa, y otros, 2011). En cualquier caso, las recomendaciones sobre los parámetros bioquímicos se basan en trabajos observacionales que, en realidad, sólo nos pueden hablar de asociaciones. De este modo, se sugiere mantener los niveles de calcio y fósforo en el rango normal de laboratorio siempre que las medidas para conseguirlo sean razonables. (Torregrosa, y otros, 2011). No hay que olvidar que los objetivos terapéuticos de las alteraciones del metabolismo óseo mineral deben adecuarse a las características clínicas y objetivos terapéuticos globales de cada paciente, sin que se deba sólo perseguir el alcanzar determinadas cifras o concentraciones plasmáticas. (Torregrosa, y otros, 2011). También hay que advertir que los tratamientos de la enfermedad ósea mineral pueden provocar a veces efectos adversos,en algún caso graves, más frecuentes cuanto más agresivo es el tratamiento. (Torregrosa, y otros, 2011). Tanto los niveles de fósforo como de calcio elevados producen calcificaciones en forma independiente pero conjuntamente ejercen un efecto sinérgico. En cultivos de células musculares lisas se ha evidenciado que la PTH favorece y acelera la calcificación pero no se ha observado asociación directa o independiente a nivel clínico. (Avendaño, 2009). El producto calcio por fósforo cobra importancia ya que se le considera responsable de la formación de cristales de hidroxiapatita y de los depósitos extraóseos de los mismos y en los pacientes con ERC su elevación persistente agrava las calcificaciones extraóseas (Treviño Becerra Alejandro, 2010). 13

27 Medición de los marcadores bioquímicos de la enfermedad mineral ósea Calcio. Los niveles séricos de calcio se miden rutinariamente en los laboratorios clínicos en equipos automatizados usando métodos colorimétricos y estándares de control de calidad. De esta manera, el ensayo es generalmente preciso y reproducible. En individuos sanos, el calcio sérico está rígidamente controlado dentro de un rango estrecho, por lo general 8,5-10,0 o 10,5 mg/dl (2,1-2,5 o 2,6 mmol/l), con algunas, aunque mínimas, variaciones diurnas. Sin embargo, el rango normal puede variar ligeramente entre laboratorios, dependiendo del tipo de mediciones utilizadas. (Bellorin-Front, y otros, 2013). En pacientes con ERC, los niveles séricos de calcio tienen más fluctuación debido a la alteración de la homeostasis y terapias concomitantes. En aquellos pacientes con ERC estadio 5D, existen fluctuaciones adicionales asociadas con cambios inducidos por la diálisis, la hemoconcentración y la subsiguiente hemodilución. (Bellorin-Front, y otros, 2013). Igualmente, existen variaciones de acuerdo al día en que se toma la muestra; así, los días lunes o martes que constituyen el primer día de diálisis de la semana, muestran valores de calcio superiores (0,01 mg/dl) que las medidas en las sesiones en miércoles o jueves. En consecuencia, es importante enfatizar que las determinaciones bioquímicas en estos pacientes deben hacerse prediálisis a mitad de semana. (Bellorin-Front, y otros, 2013). La concentración de calcio sérico refleja pobremente el calcio corporal total. El compartimiento extracelular solo contiene el 1 % del calcio corporal total; el restante se almacena en los huesos. El calcio sérico ionizado, generalmente % del calcio sérico total, es fisiológicamente activo, mientras que el calcio no ionizado está enlazado a la albúmina o aniones 14

28 como el citrato, bicarbonato y fosfato, siendo por ello fisiológicamente inactivo. (Bellorin-Front, y otros, 2013). En presencia de hipoalbuminemia hay un incremento en el calcio ionizado con relación al calcio total; debido a esto el calcio sérico total podría subestimar el calcio sérico (ionizado) fisiológicamente activo. Comúnmente se usa una fórmula para estimar el calcio ionizado en el calcio sérico total que consiste en añadir 0,8 mg/dl (0,2 mmol/l) por cada gramo de disminución de la albúmina sérica por debajo de 4 g/dl (40 g/l) (Bellorin-Front, y otros, 2013). Esta fórmula para el «calcio corregido» se usa rutinariamente en muchos centros y en muchos ensayos clínicos. Desafortunadamente, algunos datos recientes muestran que este método no es mejor que el calcio total y es menos específico que las mediciones de calcio ionizado. De forma adicional, el ensayo que se usa para la albúmina podría afectar la medición de calcio corregido. Desafortunadamente, las mediciones de calcio ionizado no están disponibles de forma rutinaria y, en algunos casos, podrían requerir costos adicionales para las mediciones. (Bellorin-Front, y otros, 2013) Fósforo. El fósforo inorgánico es crítico para numerosas funciones fisiológicas normales, incluyendo desarrollo esquelético, metabolismo mineral, contenido y función de los fosfolípidos en la membrana celular, comunicación celular, agregación de plaquetas y transferencia de energía a través del metabolismo mitocondrial. Debido a su importancia, el organismo mantiene las concentraciones séricas entre 2,5-4,5 mg/dl (0,81-1,45 mmol/l). (Bellorin- Front, y otros, 2013). 15

29 Los términos fósforo y fosfato se usan con frecuencia de manera indistinta, pero, estrictamente hablando, el término fosfato significa la suma de dos iones inorgánicos que existen fisiológicamente en el suero y en otros fluidos corporales: el hidrógeno fosfato y el dihidrógeno fosfato. Sin embargo, la mayor parte de los laboratorios reporta como fósforo este componente inorgánico medible. (Bellorin-Front, y otros, 2013). A diferencia del calcio, un componente importante del fósforo es intracelular, y factores como el ph y la glucosa pueden causar desplazamientos de iones fosfatos hacia adentro y afuera de las células, y como consecuencia pueden alterar la concentración sérica sin por ello cambiar el fósforo corporal total. (Bellorin-Front, y otros, 2013). El fósforo se mide rutinariamente en laboratorios clínicos en equipos automatizados usando métodos colorimétricos y estándares de control de calidad. De esta manera, el ensayo es, generalmente, preciso y reproducible. La hemólisis durante la recolección de la muestra produce niveles falsamente elevados de fósforo. En individuos sanos, existe una variación diurna, tanto en los niveles séricos como en la excreción urinaria de fósforo. (Bellorin- Front, y otros, 2013). El fósforo sérico alcanza un nivel bajo en las primeras horas de la mañana, aumenta hasta una meseta a las 16:00 horas e incrementa aún más hasta un valor pico entre las 01:00 y 03:00 horas. Sin embargo, en un estudio en pacientes con ERC 5D no se encontró variación diurna de fósforo cuando se estudiaron en un día que no recibieron diálisis. Generalmente, los niveles son más elevados después de un largo período de diálisis. (Bellorin-Front, y otros, 2013). En el estudio DOPPS, las muestras de pacientes en HD que se recogieron inmediatamente antes de las sesiones de lunes o martes fueron más elevadas que las de sesiones de miércoles o jueves por 0,08 mg/dl (0,025 mmol/l). De manera que la determinación del fósforo es generalmente válida 16

30 y reproducible, pero podría verse afectada por variaciones diurnas normales y posprandiales. Una vez más, las tendencias a aumento o disminución progresiva podrían ser más exactas que pequeñas variaciones en los valores individuales. (Bellorin-Front, y otros, 2013) Fosfatasa alcalina. Las fosfatasas alcalinas son enzimas que digieren el fosfato de las proteínas y de los nucleótidos, y tienen un funcionamiento óptimo en un ph alcalino. La medición del nivel de fosfatasa alcalina total es un ensayo colorimétrico que se realiza rutinariamente en los laboratorios clínicos en equipos automatizados, usando estándares de control de calidad. (Bellorin-Front, y otros, 2013). La enzima se encuentra en el cuerpo en forma de isoenzimas que son características del tejido de origen. Las concentraciones más elevadas se encuentran en el hígado y los huesos, pero también se encuentra en los intestinos, la placenta, los riñones y los leucocitos. La isoenzima fosfatasa alcalina específica para identificar el tejido de donde se origina puede determinarse por fraccionamiento e inactivación por calor, pero no hay gran disponibilidad de estos procedimientos en los laboratorios clínicos. (Bellorin- Front, y otros, 2013) La fosfatasa alcalina específica del hueso se mide con un ensayo inmunorradiométrico; sus niveles elevados se deben generalmente a una función anormal del hígado (en cuyo caso, también otras pruebas son anormales), una elevada actividad ósea o metástasis óseas. Los niveles son normalmente más elevados en niños, con huesos en crecimiento, que en los adultos. (Bellorin-Front, y otros, 2013) Hormona paratiroidea (PTH). Los valores séricos de PTHi (PTH intacta, rango normal pg/ml con el desaparecido kit clásico Allegro de Nichols) medidos por inmunorradiometría 17

31 o inmunoquimioluminiscencia, son el parámetro bioquímico que mejor se correlaciona con las lesiones histológicas de Hiperparatiroidismo secundario (HPT2), especialmente con la actividad osteoblástica. Por esta razón, los niveles de PTH (en relación con los de calcio y fósforo) son considerados un buen marcador (al menos el mejor del que se dispone) de la enfermedad ósea subyacente, evitándose así la necesidad de recurrir a la biopsia ósea diagnóstica en la mayoría de las situaciones. (Torregrosa, y otros, 2011). Es posible que los nuevos tratamientos del HPT2 o las nuevas técnicas de medición de la PTH modifiquen en un futuro próximo los niveles de PTH considerados como adecuados. Niveles de PTHi > pg/ml (o equivalentes) son indicativos de enfermedad ósea de alto remodelado, concretamente la osteítis fibrosa o forma mixta, y excluyen prácticamente la enfermedad de bajo remodelado con una elevada especificidad. (Torregrosa, y otros, 2011). Niveles de PTHi < pg/ml (o equivalentes) se asocian con enfermedad ósea de bajo remodelado (forma adinámica u osteomalacia), con un valor predictivo cercano al 90%. No se ha establecido una asociación entre niveles de PTH y lesiones cardiovasculares. Niveles relativamente más elevados o más bajos de PTH se han correlacionado con mayor riesgo de mortalidad, especialmente cardiovascular, aunque no hay un rango definitivamente establecido. (Torregrosa, y otros, 2011). Sin embargo, el recambio óseo bajo parece asociarse con mayor grado de calcificaciones vasculares. Los niveles de PTH deben medirse, en estadios 3-4, cada 6-12 meses en función del valor basal y del grado de progresión de la ERC; aunque no se vaya a modificar el tratamiento es conveniente conocer la velocidad de aumento de la PTH para tomar medidas en casos extremos. En estadio 5 (incluyendo 5D) cada 3-6 meses según recomiendan las KDIGO. (Torregrosa, y otros, 2011). 18

32 Puede ser necesaria una mayor frecuencia en pacientes bajo tratamiento, especialmente en etapa de titulación de dosis para analizar eficacia y efectos secundarios, así como para detectar o establecer tendencias (esto es aplicable a ERC 3-4). (Torregrosa, y otros, 2011). En este sentido, es importante resaltar que más que tratar valores individuales de calcio, fósforo o PTH aislados, deberíamos tener en cuenta las tendencias evolutivas más que datos aislados, que pueden ser puntualmente discordantes, así como su consideración conjunta y con los otros parámetros del complejo CKD-MBD (calcificación vascular, etc.) (Torregrosa, y otros, 2011). En la actualidad tenemos muchos problemas derivados de la ausencia de homogeneidad de los diferentes métodos de determinación de la PTH, no existiendo buenos coeficientes de correlación entre ellos, lo que dificulta la interpretación correcta de los resultados de laboratorio. (Torregrosa, y otros, 2011). La S.E.N. elaboró un documento que pretende clarificar la interpretación de estos diferentes métodos y fórmulas de corrección de PTH intacta a la referencia «equivalente» del kit clásico usado (Allegro de Nichols) del que se obtuvo originalmente casi toda la información derivada de esta PTH. (Torregrosa, y otros, 2011). La medición de PTH «entera» (Scantibodies) o «bio- PTH» (Nichols Institute), que teóricamente miden sólo la PTH 1-84, así como el cálculo del cociente entre distintos fragmentos de PTH, no es práctica aún recomendada en la práctica clínica diaria, aunque el uso de los dos primeros escada vez más frecuente. (Torregrosa, y otros, 2011) (OH)-Vitamina D. El término vitamina D representa tanto a la vitamina D2 (ergocalciferol) como a la vitamina D3 (colecalciferol). El ergocalciferol es sintetizado en las 19

33 plantas a partir del ergosterol y, junto con el colecalciferol del aceite de pescado, es una fuente dietética de vitamina D para los humanos. Sin embargo, el 90 % de los requerimientos de vitamina D provienen de la conversión de 7-dehidrocolesterol a colecalciferol, mediante una reacción catalizada por la luz solar en la piel. (Bellorin-Front, y otros, 2013). Tanto la vitamina D2 como la D3 sufren una hidroxilación en el hígado para convertirse en 25(OH)D, y posteriormente en el riñón para transformarse en 1,25(OH)2 D3 o calcitriol, la forma más activa de la vitamina D. El calcitriol (hormona) de la vitamina D juega un papel importante en la homeostasis mineral y en la función músculo-esquelética. Además, se han descrito efectos moduladores de la función endotelial e inmunológica y en la regulación del ciclo celular, entre otros efectos pleiotrópicos. (Bellorin-Front, y otros, 2013). En los pacientes con ERC hay una disminución en la actividad de la 1-α hidroxilasa renal con la consiguiente reducción en los niveles séricos de calcitriol, lo cual contribuye a la hipocalcemia que puede acompañar a esta enfermedad. La deficiencia de calcitriol favorece el desarrollo de hiperparatiroidismo secundario, ya que esta hormona regula la producción y liberación de PTH a través de receptores específicos. (Bellorin-Front, y otros, 2013). La mayoría de los estudios considera como deficiencia una concentración sérica de 25(OH)D menor de 15 ng/ml y como insuficiencia los niveles entre 15 y 30 ng/ml. Sin embargo, no existe consenso respecto a la definición de niveles «adecuados» y «tóxicos» de vitamina D. La deficiencia de 25(OH)D ha sido asociada con mayor riesgo de mortalidad en pacientes con ERC y es uno de los factores que intervienen en la patogénesis del hiperparatiroidismo secundario. (Bellorin-Front, y otros, 2013). Sin embargo, no se ha comprobado que el tratamiento con vitamina D hasta lograr una concentración sérica determinada disminuya la mortalidad, ni se han establecido las cifras óptimas de esta. A pesar de que el beneficio de la 20

34 corrección de las concentraciones séricas de 25(OH)D no se ha demostrado, consideramos que la medición de vitamina D en los pacientes con estadios 3-5 de ERC puede ser útil. (Bellorin-Front, y otros, 2013). Es conveniente que los laboratorios reporten el método utilizado, así como cualquier cambio en este, en el tipo de muestra analizada (plasma o suero) o en los requerimientos de manejo de la muestra, pues la correcta interpretación de los resultados requiere el conocimiento de dichas variables, así como de las fluctuaciones normales de los parámetros que se evalúan. (Bellorin-Front, y otros, 2013). Por ejemplo, las determinaciones de PTHi por distintos ensayos detectan en forma diferente el fragmento 7-84 de la PTH, por lo que la medición de esta hormona por dos ensayos diferentes puede dar distintos resultados aun en una misma muestra. (Bellorin-Front, y otros, 2013) Otras técnicas diagnosticas de enfermedad mineral osea Fibroblast Growth Factor 23. Esta fosfatonina está adquiriendo relevancia no sólo como importante mediadora de la fisiopatología del HPT2 sino también por su asociación con la supervivencia de pacientes con ERC o como marcador precoz de sobrecarga de fósforo o pronóstico del tratamiento del paciente con HPT2. Sin embargo, su medición en el ámbito clínico aún no está recomendada. (Torregrosa, y otros, 2011) Técnicas de imagen Radiología ósea. Los estudios radiológicos son útiles como primer escalón de estudio para detectar calcificaciones vasculares y de amiloidosis asociada con depósitos de beta-2-microglobulina. La radiografía simple de abdomen y manos permite detectar calcificaciones vasculares. La radiografía de columna lateral 21

35 dorsolumbar está indicada en pacientes sintomáticos o en riesgo para la detección de fracturas vertebrales. (Torregrosa, y otros, 2011). Las técnicas de imagen ósea son, en general, de escasa ayuda diagnóstica, ya que los cambios bioquímicos preceden a los radiológicos. En la actualidad la evaluación radiológica ósea sistemática de los pacientes asintomáticos no está justificada. La resorción subperióstica en la cara radial de las falanges es el signo más precoz y específico de osteítis fibrosa. (Torregrosa, y otros, 2011). Otras lesiones clásicas son la acrosteólisis, cráneo «en sal y pimienta», vértebras «en jersey de rugby» que apoyan el diagnóstico de osteítis fibrosa, o las líneas de Looser propias de la osteomalacia. Todas ellas suelen ser manifestaciones tardías de la enfermeda ósea subyacente. (Torregrosa, y otros, 2011). Se han descrito correlaciones directas entre presencia de calcificaciones vasculares observadas en la radiografía simple y riesgo cardiovascular en pacientes en hemodiálisis. Por tanto, el hallazgo de calcificaciones vasculares puede condicionar las elecciones terapéuticas posteriores. (Torregrosa, y otros, 2011). Los pacientes con calcificaciones vasculares o valvulares deben ser considerados en el grupo de riesgo cardiovascular más elevado. Una radiografía lateral de abdomen (columna dorsolumbar), así como el ecocardiograma, pueden usarse para detectar la presencia o ausencia de calcificaciones vasculares o valvulares como alternativas razonables a la tomografía computarizada. Ambas tienen un bajo poder predictivo negativo (si son negativas no podemos asegurar ausencia de calcificaciones). (Torregrosa, y otros, 2011). 22

36 Densitometría ósea. La absorciometría de rayos X dual (DXA) es, actualmente, el método estándar para determinar la densidad mineral ósea (DMO) en la población general. Esto se debe a que ofrece determinaciones precisas en sitios clínicamente importantes y con mínima radiación. Se determina habitualmente en cuello femoral y en columna vertebral (proyecciones anteroposteriores y laterales). (Torregrosa, y otros, 2011). Proporciona información de cambios en el contenido mineral óseo, pero no del tipo de enfermedad ósea subyacente y esto es una consideración especialmente importante en el paciente con ERC. La relación de la DMO con el riesgo de fractura en la población con ERC es inconsistente. Sin embargo, varios estudios han mostrado que su medición en el radio distal es predictiva del riesgo de fractura y se correlaciona (negativamente) con la PTH en pacientes en hemodiálisis. (Torregrosa, y otros, 2011). Por lo tanto, de usarse, el radio distal es el lugar preferido de medida en los pacientes con ERC, evitando brazo de fístula A-V funcionante. Esto concuerda con las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Densitometría Clínica de (Torregrosa, y otros, 2011). Existe la preocupación de que los resultados de la DMO de cadera o lumbar pudieran ser malinterpretados y conducir a la administración inadecuada de fármacos antirresortivos. No se recomienda realizar la medición de la DMO de modo sistemático en pacientes con ERC en estadio 3-5D; en cambio, ha demostrado ser de gran utilidad para el seguimiento de la masa ósea postrasplante o para el estudio de cambios de masa ósea en el mismo enfermo. (Torregrosa, y otros, 2011) Histología. La biopsia ósea de cresta ilíaca con doble marcaje con tetraciclinas y el estudio histomorfométrico es el método más preciso para el diagnóstico de la 23

37 lesión ósea subyacente y el «patrón oro» para estudiar el valor predictivo de otras técnicas diagnósticas menos invasivas. (Torregrosa, y otros, 2011). La aplicación de criterios histomorfométricos ha hecho posible uniformizar las clasificaciones de ODR. Actualmente este término, como ya se mencionó en la Introducción, se aplica exclusivamente para definir las alteraciones morfológicas óseas asociadas a la ERC, e incluye parámetros de recambio óseo, tasa de mineralización y volumen óseo (cantidad de hueso por unidad de volumen de tejido óseo total). (Torregrosa, y otros, 2011). La clasificación TMV para la valoración histomorfométrica del hueso (T = Turnover, M = Mineralization, V = Bone Volume) se está intentando introducir. Clásicamente, las lesiones óseas se clasificaban en: formas de alto remodelado (AR) y bajo remodelado (BR). Dentro de las formas de AR, la forma más característica es la osteítis fibrosa (OF) y su única causa, el HPT2. (Torregrosa, y otros, 2011). Las formas de BR se subdividen en función de la tasa de mineralización. Si cursan con mineralización normal se denominan enfermedad ósea adinámica (EOA) y si cursan con fallo en la mineralización (con el aumento consiguiente de tejido osteoide), osteomalacia (OM). A su vez todas las alteraciones morfológicas pueden cursar con masa ósea variable. El grupo KDIGO ha clasificado las formas de ODR en función del tipo de remodelado, la tasa de mineralización y el volumen óseo. (Torregrosa, y otros, 2011) Indicación de biopsia ósea. El mejor conocimiento de la enfermedad y del valor predictivo de los parámetros bioquímicos han logrado que la biopsia ósea sea de indicación excepcional. Actualmente la biopsia ósea transilíaca está indicada en las siguientes situaciones (aunque no está limitada sólo a ellas): (a) Hipercalcemia e hipofosfatemia inexplicables. 24

38 (b) Fracturas patológicas en ausencia o ante un mínimo traumatismo. (c) Enfermos sintomáticos (p. ej., con dolor óseo inexplicable) en presencia de parámetros clínicos incongruentes. Un caso característico es la presencia de hipercalcemia inexplicable por causa farmacológica o enfermedad sistémica, con valores séricos de PTHi no concluyentes (entre 120 y 450 [ ] pg/ml como rango orientativo). (d) Enfermos con sospecha de enfermedad ósea inducida por aluminio (historia de exposición, con PTH < pg/ml y, eventualmente, test de desferrioxamina positivo) antes de decidir un tratamiento quelante con desferrioxamina. (e) Preparatiroidectomía si ha habido una exposición importante al aluminio en el pasado o si los parámetros bioquímicos de HPT2 no son evidentes. (f) Antes del inicio de tratamiento con bifosfonatos en pacientes con filtrado glomerular muy reducido, sobre todo si el valor de PTHi es muy bajo. (Torregrosa, y otros, 2011) Otras técnicas de imagen. Evaluación de las calcificaciones extraesqueléticas Radiografía simple. Herramienta diagnóstica sencilla y económica para la detección de calcificaciones vasculares en el adulto. Algunos estudios muestran que, mediante un simple score, la radiología de manos, pelvis y columna lumbar lateral, nos puede ayudar a calcular la severidad de las calcificaciones vasculares y tiene importancia pronóstica. Por tanto, una radiografía simple basal (PA de abdomen, columna dorsolumbar lateral y, a ser posible, manos) debería practicarse en todos los pacientes con ERC para valorar las calcificaciones vasculares. (Torregrosa, y otros, 2011) 25

39 Otros instrumentos para el diagnóstico por imagen se emplean en función de la disponibilidad en los sitios de trabajo, la experiencia del operador y el tipo de diseño del estudio que debe realizarse. (Torregrosa, y otros, 2011) Ecocardiograma. Es útil para evaluar las calcificaciones valvulares y también la geometría y la función cardíaca. Como se comentó anteriormente, tiene un bajo poder predictivo negativo. (Torregrosa, y otros, 2011) Ecografía carotídea. Detecta calcificaciones en placas de ateroma y permite medir el grosor íntima-media en vasos carotídeos. Permite también la localización de la calcificación en la placa de ateroma o incluso la presencia de calcificaciones que afectan sólo a la lámina elástica interna. (Torregrosa, y otros, 2011) Técnicas de angiotomografía. Esta modalidad, menos invasiva que la arteriografía, proporciona imágenes de buena calidad para el estudio morfológico del árbol vascular.. (Torregrosa, y otros, 2011) TAC helicoidal o tomografía con multidetectores. Es útil para la valoración de calcificaciones coronarias. (Torregrosa, y otros, 2011) Electron-beam computed tomography (EBCT). La mejor técnica validada para la detección de calcificaciones coronarias, pero es extraordinariamente cara. (Torregrosa, y otros, 2011) Manifestaciones clínicas asociadas a la enfermedad mineral y ósea en la enfermedad renal crónica. La presencia de unos niveles elevados de PTH en estadios avanzadas de la insuficiencia renal, y especialmente tras iniciar tratamiento renal sustitutivo, puede asociarse a hipercalcemia. Si esta hipercalcemia se asocia a unos 26

40 elevados niveles de fósforo conduce a un producto fosfocálcico elevado, que puede dar lugar a la presencia de depósitos extraóseos de cristales de hidroxiapatita. (Garrido, y otros, 2011). Estos depósitos tienen lugar en las partes blandas, en diversos órganos y en los vasos, dando lugar a una verdadera osificación activa vascular. Cuando estos fenómenos tienen lugar en pequeños vasos de las extremidades pueden dar lugar al fenómeno de la calcifilaxis. Si se depositan en las arterias coronarias pueden dar lugar a fenómenos isquémicos cardíacos. Ambos contribuyen a aumentar la mortalidad cardiovascular, que es la principal causa de mortalidad en el paciente en diálisis. (Garrido, y otros, 2011). Hoy se sabe que el fósforo, así como otros numerosos factores como el AMPc, el TGF beta, el colesterol, los AGES,etc. pueden transformar las células de músculo liso vascularen células semejantes a osteoblastos, conduciendo finalmente al depósito en ellas de cristales de hidroxiapatita. (Garrido, y otros, 2011). La anemia de la ERC es parcialmente consecuencia de la fibrosis medular secundaria. Se asocia a otras causas de anemia de la ERC, como es la disminución de la producción de eritropoyetina, y puede ser responsable de la resistencia al tratamiento con eritropoyetina (EPO) exógena. La mejoría del hiperparatiroidismo se traduce en una mejor respuesta a las mismas dosis de EPO y en unos mejores niveles de hemoglobina y hematocrito. (Garrido, y otros, 2011). La hipertensión arterial es una complicación asociada del hiperparatiroidismo secundario y parece estar relacionada con las alteraciones del metabolismo del calcio, así como con el poder vasoconstrictor (agudo) de la PTH en su acción sobre el endotelio vascular. Se debe tener en cuenta la relación de la vitamina D con el sistema renina-angiotensina aldosterona. (Garrido, y otros, 2011). 27

41 La incidencia de calcificaciones vasculares y calcificación de tejidos blandos es alta cuando el producto calcio por fósforo supera el valor de 70, cuando el valor de este producto es inferior a 50 se ha notado que las calcificaciones extraóseas son infrecuentes (National Kidney Foundation, 2003). De acuerdo a las recomendaciones de la K/DIGO es recomendable mantener el producto calcio por fósforo bajo 55. (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). Las calcificaciones vasculares son un problema prevalente en pacientes sometidos a hemodiálisis y sus rangos oscilan desde el 50 al 90% en las diferentes estudios. Y está en directa relación con el tiempo en diálisis. Este problema inicia en forma temprana en pacientes con ERC y en el 50% de pacientes que inician hemodiálisis se ha encontrado calcificación de las arterias coronarias lo cual se correlaciona con las calcificaciones aórticas (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). En condiciones normales las células musculares lisas de la pared vascular no expresan proteínas óseas, cuando inicia el proceso de calcificación estas células se diferencian en células de estirpe osteoblástica y expresan el factor de transcripción específico de los osteoblastos que dirige y regula la expresión de proteínas pro-osteoblasto que regula y dirige la expresión de proteínas procalcificantes (Avendaño, 2009). Varios estudios señalan que las calcificaciones vasculares se asocian con aumento de edad y tiempo en diálisis, también indican que el suero urémico es capaz de inducir calcificaciones independientemente de otros factores en investigaciones realizadas in vitro (Honkanen, y otros, 2008). Existen dos tipos de calcificaciones vasculares en pacientes sometidos a hemodiálisis; la primera es la calcificación de las placas ateroescleróticas a nivel de la íntima arterial y la segunda corresponde a la mediaesclerosis o esclerosis de Monckeberg con calcificaciones lineales en la media, este tipo de calcificación está directamente relacionado con las alteraciones del metabolismo óseo y mineral. (Adragao, y otros, 2004). 28

42 La primera estaría relacionada con un aumento del depósito de lípidos y el infiltrado de células inflamatorias mientras que en la segunda tendría más influencia el cambio de fenotipo de las células de músculo liso vascular hacia células parecidas a osteoblastos. (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). En pacientes sometidos a tratamiento hemodialítico se puede evaluar las calcificaciones vasculares con diferentes técnicas como tomografía por emisión de electrones, tomografía computarizada multicorte, ultrasonografía o radiografías. El ecocardiograma es de utilidad para la evaluación de calcificaciones valvulares, pero su utilidad clínica es limitada ya que el valor predictivo es bajo. (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). La utilización de EBCT es considerada el estándar de oro para la evaluación de las calcificaciones vasculares pero su limitación es el alto costo (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). La utilización de radiografías simples para tamizaje de calcificaciones vasculares ha sido sugerida por KDOQI y KDIGO. por su bajo costo, difusión y disponibilidad este método es de fácil realización en la práctica clínica Calcificación aórtica. La calcificación de aorta abdominal también ha sido asociada a incremento en el riesgo de falla cardiaca en el estudio de Framingham. La sobrecarga de calcio podría estar relacionada con las calcificaciones arteriales. Igualmente las concentraciones de calcio utilizadas en hemodiálisis pueden empeorar el progreso de las calcificaciones vasculares, lo cual se ha evidenciado en algunos estudios (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). Estudios reportan con respecto a las calcificaciones aórticas, la prevalencia fue muy superior en pacientes en HD que en población general (77,9% vs 37,5%, p < 0,001), siendo la HD un factor de riesgo de calcificaciones aórticas tanto en mujeres (74,2% vs 29,7%, p < 0,001) como en hombres (81,1% vs 45,4%, p < 0,001). De todas las variables analizadas, únicamente 29

43 la edad se relacionó positivamente con la presencia de calcificacionesaórticas (p = 0,006). (García, y otros, 2003). Según Valderrama en 2012 la calcificación de aorta abdominal sepresenta en un porcentaje alto (63,8%) de pacientes con ERC en hemodiálisis. A mayor edad y menor Tensión Arterial Distólica (TAD) el riesgo de prevalencia de calcificación es mayor. (Valderrama, Guerrero, & Bolívar, 2012). La radiografía lumbar como lo menciona las guías K/DIGO publicadas, puede ser un instrumento de costo menor para ser tenida en cuenta en los pacientes en hemodiálisis como herramienta para el diagnóstico de calcificaciones y complicaciones y/o riesgo cardiovascular. (KDIGO, 2009) Valoración de las calcificaciones arteriales. Mediante el uso correcto de radiografías simples se puede aplicar los índices de Adragao y Kauppila, métodos cuantitativos de evaluación. El índice de Adragao se realiza con radiografías de manos y pelvis, ambas se dividen en cuatro cuadrantes y la puntuación va de 0 a 16. La presencia de calcificación vascular en cada cuadrante vale un punto. Este score es predictor de morbimortalidad cardiovascular. (Adragao, y otros, 2004) (gráfico 4) Gráfico 4. Índice de Adragao Fuente: Adragao et al.nephrol Dial Transplant 2004; 19: ). 30

44 En el índice de Kauppila se realiza una radiografia lateral de abdomen que incluya desde la vertebra T-10 hasta las dos primeras vértebras sacras. La aorta se identifica como una estructura tubular delante de la columna vertebral. Se analizan solo los segmentos de la aorta abdominal que están por delante de las cuatro primeras vertebras lumbares. (Adriana Peñalba, 2011). El análisis se hace sobre las primeras cuatro vertebras lumbares. La puntuación se asigna de 1 a 3 (1: calcificación pequeña, 2:moderada, 3: grande) de acuerdo con la longitud de cada placa calcificada detectada, teniendo en cuenta las paredes anterior y posterior de la aorta relacionándolas con la localización según se ubiquen frente a las vertebras L1, L2, L3 o L4 (Adriana Peñalba, 2011) (gráfico 5). Con esta graduación se obtiene una puntuación final entre 0-24 puntos. La base de datos podría contener: L1, L2, L3 y L4. Todas anterior y posterior. De esta forma hay 6 posibles zonas para analizar. Cada zona tiene 3 posibilidades opuntuaciones (1: calcificación pequeña, 2: moderada, 3: grande). En total la máxima puntuación es 24 puntos por paciente. (Adriana Peñalba, 2011). 31

45 Gráfico 5. Índice de Kauppila Fuente: Kauppila et al. Atherosclerosis 1997; 132: En el estudio publicado por Kauppila y col. en el seguimiento de calcificación aórtica abdominal en la cohorte de Framingham, la prevalencia de calcificaciones aórticas en hombres fue estimada en 37% y en mujeres de 27% con radiografía lumbar lateral; sin embargo, en el seguimiento a 25 años se evidenció que ese porcentaje se incrementaba a 86% en ambos géneros. (Adriana Peñalba, 2011). Con el uso de esta técnica se ha observado una buena correlación entre calcificaciones vasculares diagnosticadas por radiografías y las calcificaciones coronarias diagnosticadas por técnicas tomográficas. (Lorenzo, Portillo Rodriguez, R., & Cannata, 2007). 32

46 CAPITULO III 3. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de estudio El presente es un estudio de tipo transversal, censal y de prevalencia, en el que se analizarán calcificaciones aórticas, valores de marcadores del MOM y factores de riesgo asociados a mortalidad cardiovascular en pacientes en Hemodiálisis. El estudio se realizó en un centro de diálisis privado con sede en la ciudad de Quito y sucursales en Ibarra, Tulcán y Riobamba, que se constituye en uno de los principales centros de formación de los médicos en la especialidad de Nefrología de la Universidad Central del Ecuador (UCE) Población La población total estudiada son 359 pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica terminal que recibieron tratamiento de sustitución de la función renal modalidad hemodiálisis a quienes se les realizó una radiografía simple de abdomen para la valoración del índice de Kauppila, en el año 2013, como se observa en la tabla 2. 33

47 Tabla 2. Población de estudio, calcificación de aorta abdominal, 2013 Ciudad Total n % Quito ,0 Ibarra 65 17,5 Riobamba ,0 Tulcán 20 5,5 Total Fuente: Archivo Centros de Hemodiálisis Autores: Ortega Víctor, Valencia Alex 3.3. Variables del estudio Las variables edad e índice de Kauppila Ca, P, Producto Ca x P, PTH y FA por su naturaleza se analizaron por medidas de tendencia central, dispersión y posición. Las variables sexo, diabetes, HTA y hábito de fumar al ser categóricas se analizaron por frecuencias, porcentajes y proporciones. Para el hábito de fumar se preguntó si en la actualidad fuma, sin embargo no se investigó sobre dicho hábito en años previos. Las variables de tipo cuantitativo fueron recategorizadas como se describe posteriormente en el apartado de resultados. En la siguiente tabla se detallan las variables que serán incluidas en el estudio así como su naturaleza, definición y categorías. Tabla 3. Matriz de Variables, calcificación aorta abdominal, VARIABLE DEFINICION NATURALEZA DE LA VARIABLE Edad Edad del Cuantitativa encuestado en continua años CATEGORIAS Años cumplidos INDICADOR Medidas de tendencia central, dispersión y posición Sexo Condición biológica masculina o femenina Categóricanominal 1. Hombre 2. Mujer Frecuencias, porcentajes y proporciones 34

48 Calcio Valor de Calcio total encontrado en sangre venosa tomada el mismo mes de la realización de la Rx lateral de abdomen Cuantitativa discreta Valor sérico obtenido en mg/dl con un decimal Medidas de tendencia central, dispersión y posición Fósforo Valor de fósforo encontrado en sangre venosa tomada el mismo mes de la realización de la Rx lateral de abdomen Cuantitativa discreta Valor sérico obtenido en mg/dl con un decimal Medidas de tendencia central, dispersión y posición PTH Valor de hormona Paratiroidea (PTH) encontrado en sangre venosa tomada el mismo mes de la realización de la Rx lateral de abdomen Cuantitativa discreta Valor sérico obtenido en mg/dl con un decimal Medidas de tendencia central, dispersión y posición Fosfatasa alcalina Valor de Fosfatasa Alcalina (FA) encontrado en sangre venosa tomada el mismo mes de la realización de la Rx lateral de abdomen. Cuantitativa discreta Valor sérico obtenido en mg/dl con un decimal Medidas de tendencia central, dispersión y posición Producto Ca x P Índice de kauppila Multiplicación de los valores séricos de Calcio y Fósforo en muestra venosa tomada el mismo mes de la realización de Rx lateral de adbomen. Evaluación de calcificación aórtica mediante rx simple de abdomen Cuantitativa discreta Cuantitativa continua Valor obtenido en números enteros Valor obtenido al sumar todas las calcificaciones de la placa abdominal Medidas de tendencia central, dispersión y posición Medidas de tendencia central, dispersión y posición Diabetes Antecedente de diagnóstico anterior de diabetes realizado por médico Categórica nominal 1. Si 2. No Frecuencias, porcentajes y proporciones Hipertensión Antecedente de Categórica 3. Si Frecuencias, 35

49 arterial diagnóstico anterior de diabetes realizado por médico nominal 4. No porcentajes y proporciones Hábito de fumar Todos aquellos participantes que fumen al menos una unidad de cigarrillo al día en el momento de la estimación y los que hayan dejado de fumar en el último año Categóricanominal 1. Si 2. No Frecuencias, porcentajes y proporciones Fuente: Estudiocalcificación de aorta abdominal en pacientes con enfermedad renal crónica sometidos a hemodiálisis Autores:Ortega Víctor, Valencia Alex 3.4 Protocolo de actuación Los médicos egresados del Postgrado de Nefrología realizaron reuniones de socialización del proyecto de investigación con el Director General de los Centros de Diálisis en los cuales se realizó el estudio, recibiendo su aprobación y el compromiso de colaboración con la realización de una Rx lateral de abdomen en cada uno de los pacientes estudiados con la finalidad de determinar el grado de calcificación de la aorta abdominal con esta técnica radiológica. Posteriormente se realizaron reuniones de socialización con los administradores de cada Unidad renal en las diferentes ciudades en las que se realizó el estudio. Se definió después de las reuniones antes mencionadas establecer como población de estudio los pacientes en HD de un centro privado en 4 ciudades del país (Quito, Ibarra, Tulcán y Riobamba). En una reunión se instruyó a pacientes y familiares en cada Unidad sobre la importancia de la detección de calcificaciones vasculares correlacionadas con riesgo de mortalidad de las personas en hemodiálisis, todo con lenguaje entendible y sencillo. Además se despajaron todas las dudas o inquietudes de los participantes. 36

50 En coordinación con los Administradores de cada unidad renal se estableció (previa solicitud), los cronogramas para la revisión de historias clínicas, exámenes de laboratorio (los cuales se realizaron en el mes de Mayo de 2013 como parte del manejo integral permanente de los pacientes en laboratorios locales certificados para el efecto) y realización de radiografías. Los médicos imagenólogos a cargo de la lectura de las placas radiográficas (uno en cada ciudad) fueron convovados a una reunión de trabajo con la finalidad de establecer la necesidad de inclusión en su informe del índice de Kauppila, intentando de esta manera disminuir los sesgos al ser analizados dichos estudios de imagen por 4 diferentes profesionales (uno por cada ciudad), se les entregó bibliografía al respecto para estandarizar los procedimientos de lectura. Una vez establecidos los cronogramas de realización de las Rx se intentó dar cumplimiento cabal a los mismos, sin embargo, algunos pacientes no concurrieron a realizarse la radiografía lateral de abdomen, los cuales por dicha razón, fueron excluidos del presente estudio. Luego de determinados los pacientes que contaban con todos los elementos para su inclusión en el presente estudio, el grupo de investigación procedió según cronograma a la revisión de las historias clínicas, exámenes de laboratorio y revisión de los resultados de las radiografías con su respectiva determinación del índice de Kauppila. Los resultados fueron ingresados en una base de datos y posteriormente procesados para la consecución de los resultados. Una vez obtenidos los resultados, éstos se socializaron los mismos en cada una de las Unidades Renales, en reunión establecida con los administradores y personal médico a cargo de los pacientes estudiados con la finalidad de entregar las recomendaciones pertinentes para la continuación de su tratamiento, así como, se conversó sobre la posibilidad de realizar un 37

51 siguiente estudio en el mismo grupo de pacientes posterior a la intervención médica Criterios de inclusión Todos los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica estadio 5 de cualquier etiología que reciben tratamiento sutitutivo renal con hemodiálisis. Encontrarse en tratamiento hemodialítico trisemanal. Consentimiento por parte del paciente o su representante para participar del estudio Criterios de exclusión Pacientes con Insuficiencia renal aguda que reciben HD. Pacientes que se realizan HD en cualquiera de los Centros del estudio de manera ocasional. Pacientes en los que no se cuente con todos los datos de historia clínica, laboratoriales y de imagen necesarios para la evaluación del trastorno del metabolismo calcio fósforo y calcificaciones de aorta abdominal requeridos en el formulario de recolección de datos. No haber firmado el consentimiento informado Instrumentos Para la recolección de los datos se construyó un formulario de registro en el que constan datos generales del paciente, edad, sexo, presencia o no de diabetes mellitus, tabaquismo, presión arterial y niveles séricos de fósforo y calcio, producto Ca x P, PTH, FA, utilizando puntos de corte basados en las recomendaciones de las guías Kidney Disease Outcome Quality Iniciative (K/DOQI) para la evaluación y manejo de las alteraciones del metabolismo calcio fósforo que posteriormente se recodificaron como normal o alterado. 38

52 Los grados de calcificación de aorta abdominal se registraron de acuerdo al índice de Kauppila, los investigadores realizamos lo dicho basados en el informe radiográfico emitido por 4 médicos imagenólogos sobre la lectura de una radiografía lateral de abdomen que incluye desde la vértebra T10 hasta las 2 primeras vértebras sacras. El análisis se hizo sobre las primeras cuatro vértebras lumbares. La puntuación se asignó de 0 a 3 para cada calcificación con un máximo puntaje de 24, con valores de cero puntos para ausencia de calcificación, un punto para la calcificación pequeña, dos para la mediana y tres para la grande de acuerdo con la longitud de cada placa calcificada detectada teniendo en cuenta también si su ubicación es en las paredes anterior o posterior de la aorta y su localización frente a las vértebras L1, L2, L3 o L4. De esta forma hay 7 posibilidades para cada vertebra desde 0 hasta 6 (0,1,2,3,4,5,6) Plan de análisis estadístico El trabajo inició con la elaboración de la base de datos en Excel , con las constantes descritas en la operacionalización de variables, esto en base al formulario de recolección de datos posteriormente se realizó el control de calidad de la base. Las variables cuantitativas se describieron por medidasde tendencia central, de dispersión y posición. Las variables categóricas fueron descritas con frecuencias absolutas, relativas y porcentajes. Las variables cuantitativas fueron recodificadas en tres categorías de acuerdo a los puntos de corte definidos por organismos internacionales o por la mediana como se describe en el apartado de resultados. La asociación de variables se realizó mediante el test de Chi cuadrado, la fuerza de asociación se probó con Odds ratio e intervalos de confianza del 95%, calculado de manera exacta a partir de la distribución binomial. Todos los datos se presentan con un decimal y aproximado y fueron analizados en el paquete estadístico SPSS V21. 39

53 3.9. Aspectos bioéticos La presente investigación se basa en los principios de bioética ( AMM, 2008), a las personas que desearon participar en la investigación se les proporcionó un formulario de consentimiento informado previa explicación de los objetivos, métodos y finalidad de los resultados del trabajo a realizarse, respetando la confidencialidad de la información mediante la asignación de un código a cada participante. Los investigadores son médicos egresados del postgrado de nefrología de la Universidad Central del Ecuador del periodo , que actualmente se encuentran laborando en los Centros de diálisis donde se realizó el estudio, se comprometieron a seguir los principios fundamentales de bioética de beneficencia y no maleficencia, y a guardar la veracidad de los datos encontrados tanto positivos como negativos. La socialización de la información se realizó con las autoridades de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Central del Ecuador y de los Centros de Diálisis en donde fue realizado el estudio. Al publicar los resultados del trabajo se mantuvo la exactitud de los datos tanto positivos como negativos citando las fuentes y afiliaciones institucionales. 40

54 CAPITULO IV 4. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS 4.1. Resultados Descripción de la población Las Unidades de Diálisis incluidas en el presente estudio estuvieron ubicadas en las ciudades Quito, Ibarra, Riobamba y Tulcán, mismas que tenían a la fecha de la presente investigación (Mayo de 2013) en total 370 pacientes, de los cuales 11 no cumplieron con los criterios de inclusión (6 no autorizan la realización del estudio y 5 no asisten a la toma de la radiografía lateral de abdomen), por lo que el total de participantes fue de 359 pacientes. La mayoría perteneció a la ciudad de Quito con 159 (44,3%) pacientes, seguido de Riobamba con 115 (32,0%) pacientes, Ibarra con 65 (18,1%) pacientes, y Tulcán con 20 (5,6%) pacientes. Con respecto al sexo los participantes en su mayoría son población masculina 214 (59,6%) pacientes. Las edades de los pacientes en el presente estudio fluctúan entre 14 y 88 años cumplidos, la media de edad fue 54,5 (DT 15,9); mediana de 57,0 y una moda de 74,0, asimetría -0,4, curtosis de 3,5; el 50% de los participantes tuvieron 57 años o menos. La edad fue recategorizada por la mediana en pacientes de 14 a 57 años y de 58 a 88 años, en el primer grupo existieron 187 (52,1%) participantes. Respecto de antecedentes patológicos de importancia para el tema se investigó diabetes con 154 (34,5%) personas, HTA tuvieron 282 (78,6%) y hábito de fumar 26 (7,2%). 41

55 Gráfico 6. Pirámide poblacional Fuente: Equipo de investigación Autor: Ortega V; Valencia A. En la pirámide poblacional se puede observar que los menores de 20 años son el grupo más pequeño, encambio los mayores de 60 años se constituyen en el grupo poblacional más representativo, además se observa que existe un mayor número de hombres portadores de ERC en Terapia Renal Sustitutiva con HD. 42

56 Datos de Laboratorio Calcio En cuanto a las medidas de tendencia central y de dispersión, la media de calcio fue de 9,3 (DT 0,9); mediana de 9,3 y una moda de 9,4, asimetría 0,1, curtosis de 2,2 con un mínimo de 6,9 mg/dl y un máximo de 12,6 mg/dl. Los resultados de Calcio han sido categorizados de acuerdo a lo recomendado como valores normales por las guías internacionales KDOQI/KDIGO en: Hipocalcemia 57 (15,9%) pacientes e Hipercalcemia 62 (17,3%) pacientes. Gráfico 7. Calcio 0 Calcio 62 (17,3%) 57 (15,9%) 240 (66.8%) hipocalcemia (15.9%) normocalcemia (66.8%) hipercalcemia (17,3%) Fuente: Equipo de investigación Autor: Ortega V; Valencia A. 43

57 Fósforo En cuanto al fósforo media de 4,7 (DT 1,2), mediana de 4,6 y moda de 5,0, asimetría de 0,3, curtosis de 3,2 mínimo de 2,0 y máximo de 8,7. Los resultados de fósforo han sido categorizados de acuerdo a lo recomendado como valores normales por las guías internacionales KDOQI/KDIGO en: Hipofosfatemia 220 (61,3%) pacientes, e Hiperfosfatemia 74 (20,6%) pacientes. Gráfico 8. Fósforo Fósforo 74 (20,6%) 65 (18.1%) 220 (61,3%) Hipofosfatemia (61,3%) Normofosfatemia (18,1%) Hiperfosfatemia (20,6%) Fuente: Equipo de investigación Autor: Ortega V; Valencia A. 44

58 Producto calcio x fósforo En cuanto al producto calcio x fósforo media de 43,3 (DT 12,3), mediana de 41,9 y moda de 41,4, asimetría de 0,3, curtosis de 2,9 mínimo de 8,4 y máximo de 85,1. El producto calcio x fósforo fue recodificado de acuerdo a las guías KDOQI/KDIGO en valor máximo recomendado y elevado, encontrándose lo siguiente elevado 65 (18,1%) pacientes. Gráfico 9. Producto calcio x fósforo 0 0 Ca x P 65 (18,1%) 294 (81,9%) Máximo recomendado (81,9%) Elevado (18,1%) Fuente: Equipo de investigación Autor: Ortega V; Valencia A. 45

59 PTH. El promedio de PTH fue de 202,0 (DT 269,1), mediana de 96,2 y moda de 3,0, asimetría de 2,5, curtosis de 10,5, mínimo de 3 y máximo de Recategorizamos PTH de acuerdo a las recomendaciones de las guías KDOQI/KDIGO en PTH baja, normal y alta encontrando lo siguiente: baja 220 (61,3%), alta 74 (20,6%). Gráfico 10. Hormona Paratiroidea (PTH) 0 PTH 74 (20,6%) 65 (18,1%) 220 (61,3%) BAJA (61,3%) NORMAL (18,1%) ALTA (20,6%) Fuente: Equipo de investigación Autor: Ortega V; Valencia A. 46

60 FA En cuanto a FA media de 256,6 (DT 200,2), mediana de 205,9 y moda de 140,0, asimetría de 3,0, curtosis de 14,9, con un mínimo de 3,5 y máximo de 1468,5. Se recategorizó FA de acuerdo a las guías SEN ya que no hay un valor de corte en las guías KDOQI/KDIGO en normal y elevada, encontrándose un total de 309 (86,1%) pacientes con valores elevados. Gráfico 11. Fosfatasa Alcalina (FA) 0 0 FA 50 (13,9%) 309 (86,1%) Normal (13,9%) Elevada (86,1%) Fuente: Equipo de investigación Autor: Ortega V; Valencia A. 47

61 Resumen Resultados de Laboratorio A continuación se resumen los resultados de laboratorio alterados. Para la elaboración del gráfico se tomó en cuenta los valores alterados altos y bajos en el caso de Ca, P, y PTH, y los valores altos en el caso de Producto Ca x P y FA. Llama la atención la elevación de P y su correlación con la elevación de otros parámetros como producto Ca x P y PTH. Gráfico 12. Resumen resultados de laboratorio FA 309 (86,1%) PTH 294 (81,9%) PRODUCTO CA X P 294 (81,9%) FOSFORO 294 (81,9%) CALCIO 119 (33,1%) Fuente: Equipo de investigación Autor: Ortega V; Valencia A. 48