Mujer que acude a Urgencias con parestesias Hipoparatiroidismo Primario

Transcripción

1 Mujer que acude a Urgencias con parestesias Hipoparatiroidismo Primario Rogelio García Centeno Servicio de Endocrinología y Nutrición. H. Gral. Universitario Gregorio Marañón.

2 Caso Clínico: MC: 37 años que acude a urgencias por nuevo episodio de - sensación de parestesias peribucales y perioculares - sensación de quemazón torácico - Hipersudoración - Claro signo de Trousseau +.

3 - Mujer de 37 años: ingresó en Neurología en Feb.-08. J.C.: Neuropatía abducens 2ª muy posiblemente a hipocalcemia, presentando en TAC y RMN calcificaciones intracraneales múltiples. En dicho ingreso presentó cuadro de diplopía de 48 horas de evolución, asociando disfagia, disfonía intermitente, con visión doble en la mirada lateral derecha, espasmos carpo-pedales. - Se puso IC a Nefrología: Ca: 6.4, P: 6.8, PTH<3. Se comenzó tto con Mastical 2-2-2, Rocaltrol 0.25 mcg/48h, Pepsamar (1-1-1) y Renagel (1-0-1) Alta con PTH<3, Ca: 8.3, P:5.8. JC: Hipoparatiroidismo Primario. Revisión en C.Endocrino En nuestras Consultas: La paciente refiere comienzo de sintomatología desde hace 3-4 años consistiendo en mialgias, parestesias peribucales y en ambos miembros superiores, y en algunas ocasiones dolores en ambas manos, que hasta el último ingreso le habían dx de Crisis de Ansiedad, Contractura cervical A pesar de tto persiste con sensación de hormigueo y quemazón, se le saca nueva analítica.

4 Reingreso (Abril - 08) Anamnesis: Desde hace 1 semana comienza con sensación de opresión y quemazón torácico a nivel de la musculatura intercostal como en ingreso previo. Hipersudoración importante Sigue presentando Trouosseau + y clara sensación de parestesias al tomarle la TA. Refiere astenia, somnolencia, hábito estreñido. Resto sin datos patológicos.

5 A. Personales: - No HTA, no DM, no DL, no alergias conocidas. Exfumadora desde hace un año. Virus hepatitis A en la infancia. Urticaria crónica recurrente dx en el 2002 ( con brotes de lesiones papulares eritematosas pruriginosas, en ocasiones induradas, de 24 a 36 horas de duración, que ceden con hiperpigmentación residual). - Qx de cataratas bilateral hace un año. - Estrabismo convergente leve en la infancia.

6 ANTECEDENTES FAMILIARES Hija de consanguíneos en 2º grado. Madre diagnosticada de miastenia gravis Toda la familia, padre, madre y hermanos presentan déficit de alfa-1 antitripsina, presentando los 2 hermanos asma y bronquiectasias.

7 Expl.Física: TA:100/50 mm Hg. Consciente y orientada. Normocoloreada, con cierta hipopigmentación únicamente en la cara que corresponden a lesiones de vitíligo. CyC: No exoftalmos, no defectos de pares craneales, pérdida de 5 piezas dentales e importante disminución del esmalte del resto. Múltiples aftas orales y en mucosa yugal. No bocio. A.P: Buen mvc A.C: rítmica y sin soplos, 80 lpm. Abdomen normal. Mbs infs sin edemas. NRL: PC normales. F y S conservada en todas las extremidades. ROT +. Pelo y uñas muy frágiles y quebradizas. Piel hipersensible al roce, con zonas de eccema de contacto. No zonas de hiperpigmentación.

8 Analítica en urgencias : Ca 6,9, Mg 2,3, P 6,9, Ca iónico: En planta: Hemograma normal. G.Venosa: ph:7.33, Bic:27. Bioquímica:Albúmina 4.6, Na: 146, K: 3.8, Ca: 6.1,Ca iónico: 0.61 P:6, Mg:2.2, Resto normal. - Revisando analíticas de Instituto oftálmico Ca:5.

9 Despistaje de SPA: - Se pide perfil hormonal: T4L:0.6, 0.8 TSH:0.96,1.29 PTH <3, 12, 20. Cortisol 21, 22.7 ACTH: 60.6 PRL: 8 DHEA-S:84 25HidroxiVitD:16.8 Calcitonina:<7.7 Osteocalcina:2.8 - Estradiol: 19 FSH: 7 LH: 13 - ACS: AntiTG, Anti TPO, AntiTSI, Acs Enf. Celiaca, Antiadrenales, ANCAS, Antifosfolípido NEGATIVOS

10 P.Complementarias: ECG: Ritmo sinusal con QT ligeramente prolongado 40mseg. T invertida en V1-V3

11 Rx Tórax: Discreta pérdida de altura cuerpo vertebral dorsal medio. No se detectan alteraciones en parénquima pulmonar ni mediastínico.

12 - ECO abdomen:(2/08) - Riñones ecográficamente normales, sin evidencias de litiasis.

13 - TAC Craneal(2/08): Calcificaciones en sustancia blanca cerebelosa, también en n caudado, n pálido, bilateralmente, tálamo, además de la unión cortico -subcortical de ambos hemisferios cerebelosos

14 TAC Craneal:

15 RMN Sagital T1 Sagital T1

16 RMN Axial mapa ADC Axial FLAIR

17 - Densitometría: osteopenia en la columna lumbar -1.8ds y normalidad del cuello femoral -0.2ds en la escala T.

18 Evolución en planta: Se presenta dificultad en el manejo terapéutico de la paciente, ya que se le administra inicialmente v.o: - Mastical 3-3-3, Pepsamar : , Renagel 1-1, Rocaltrol 0.25mcg/48h - Con este tratamiento la paciente necesita 3 amp gluconato cálcico iv cada 2-3 días. - Presentando siempre cifras de Ca: y Ca ionico: manteniendo fósforo y Mg siempre niveles normales

19 Ideas para optimizar tratamiento: 1º Planteamos posibilidad de añadir Tiazida para retener una supuesta pérdida de Ca urinario. Pedimos Ca y P en orina 24h, y sorprendentemente: Ca:161 ( ) y P: 79 ( )repetidas veces. Resto normal. Además presenta siempre TA 100/50 mm Hg. Por lo que se desestima tto. 2º Intentamos reducción progresiva de quelantes del fósforo (hidróxido de Aluminio) que pueden estar quelando el Carbonato cálcico, y que en HPP1º se debería de corregir al hacerlo el calcio. Pero comienza a subir P plasmático.

20 3º Despistaje de Malabsorción intestinal: Test de D- Xilosa en sangre 120mins: 46 ( ), Orina: 11% (22-33%). Acs anticeliaquía negativos. P. Inmediatos en heces.?: Posible malabsorción intestinal asociada. Será revisada en C. Digestivo. 4º Retiramos Omeprazol y Anticonceptivos orales, por si interfieren en absorción. A pesar de que Estrógenos en teoría favorecen la absorción de Calcio. 5º Añadimos tto con Mg por si tuviera déficit tisular.

21 6º Pensamos la posibilidad de intentar tto con Teriparatide, si con tto a dosis tan altas no fuera suficiente para mantener niveles aceptables de Calcio y fósforo.

22 7º LO MÁS IMPORTANTE!!! BUENA DISTRIBUCIÓN DE LOS FÁRMACOS PARA QUE NO INTERACCIONEN ENTRE ELLOS Y CON LAS COMIDAS: Mastical 4-4-4(Separado de las comidas 2-3 h)(11h-17h-24h). Rocaltrol 0.75mcg/24h Renagel 800mg (2-2-1)(Con comidas) Pepsamar 233mg (2-2-2)(Inmediato tras comidas) Magnesio BOI 1 comp /día

23 Tras cambios en tto: Paciente asintomática, presentando calcio , Ca iónico: 0.87, fósforo: Niveles estables desde el día 20/4 hasta el Alta 2/5 sólo con tto v.o, sin necesitar i.v. - Plan: Revisión en nuestras consultas en 15 días. Pedir cita en C. Digestivo. Irá siempre identificada con JC: Hipoparatiroidismo 1º.

24 Futuro: - TTO con teriparatide???? - Se debería hacer análisis genético?? - Estudio familiar????

25 Revisión del tema. Definición Hipoparatiroidismo. Etiología. Síntomas. P.Complementarias. SPA. Actitud terapéutica.

26 Definición Hipoparatiroidismo: Es el cuadro clínico ocasionado por la falta de hormona paratiroidea. Cursa con hipocalcemia, hiperfosfatemia y calcitriol y PTH bajos. Parathyroids, bone and mineral metabolism Dina E. Greena and Solomon Epsteina,b. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes 2006, 13: AMount Sinai School of Medicine, New York, USA and Doylestown Hospital,Doylestown, Pennsylvania, USA

27 Causas HipoPTH Primario: ADQUIRIDO: Postquirúrgico. Hipomagnesemia. HipoPTH idiopático: Poco frecuente. - Defecto aislado de la función paratiroidea - Autoinmune: HipoPTH asociado a otras endocrinopatías (SPA tipo1 o APECED: Autoinmune Polyendocrinopathy-candidiasisEctodermal Dystrophy) Enfermedades infiltrativas: Granulomas, metástasis, Wilson, Hemocromatosis Parathyroids, bone and mineral metabolism Dina E. Greena and Solomon Epsteina,b. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes 2006, 13: AMount Sinai School of Medicine, New York, USA and Doylestown Hospital,Doylestown, Pennsylvania, USA

28 Causas HipoPTH Primario: CONGÉNITO: Hipocalcemia AD: Mutación del gen del R del Calcio. Hipocalcemia leve-moderada, hipercalciuria elevada, PTH ligeramente disminuida. Sd DiGeorge: Agenesia paratiroides, hipoplasia tímica, malformaciones cardiacas y faciales y alteraciones en el desarrollo psicomotor. HipoPTH familiar por mutación en el gen de la PTH. AD, AR, o ligado al X. Sd Kearn Sayre: hipopth, degeneración retiniana, bloqueo cardiaco, ataxia, oftalmoplejía externa y miopatía. Herencia mitocondrial. Parathyroids, bone and mineral metabolism Dina E. Greena and Solomon Epsteina,b. Current Opinion in Endocrinology & Diabetes 2006, 13: AMount Sinai School of Medicine, New York, USA and Doylestown Hospital,Doylestown, Pennsylvania, USA

29 Síntomas: Parestesias periorbiculares y peribucales, también en manos y pies Calambres musculares Dolor en la cara, piernas y pies Dolor abdominal Pelo reseco Uñas quebradizas Piel seca y escamosa Disfonía Prurito Esmalte de los dientes debilitado en los niños Espasmos musculares-tetania que puede conducir a espasmos de la laringe con dificultad para respirar Convulsiones o ataques, coreoatetosis, síntomas extrapiramidales, parkinsonismo Pueden presentar: Menstruación dolorosa Disminución del conocimiento Nerviosismo excesivo Pérdida de la memoria Cambio de personalidad o cambio en el estado de ánimo - Marx SJ. Hyperpararthyroid and hypopararthyroid disorders. N Engl J Med 2000; 343: Thakker RV. Genetic developments in hypopararthyroidism. Lancet. 2001; 357:974.

30 Otras Posibles complicaciones: Tetania, convulsiones e incluso laringoespasmo. Renales: Nefrocalcinosis, nefrolitiasis, insuf. renal crónica. Neurológicas: Calcificaciones cerebrales, sobre todo en núcleos de la base, provocando coreoatetosis, convulsiones, alteraciones del comportamiento, parkinsonismo ¹ Cardiológicas: Arritmias, bloqueos cardiacos, QT prolongado, Insuficiencia cardiaca ² Calcificación del cristalino: Cataratas. ¹Fujita T. Mechanism of intracerebral calcification in hypoparathyroidism. Clin Calcium 2004;14:55 7 ²José Lam E, Patricio Maragaño L, Bárbara Lépez Qa, Loreto Vásquez Na. Hypocalcemic cardiomyopathy secondary to hypoparathyroidism after a thyroidectomy. Report of one case

31 Exploración física: Anamnesis: Edad, sexo, antecedentes familiares de hipoparatiroidismo, alteraciones iónicas, enfermedades hereditarias o autoinmunes Expl. Física cuidadosa: TA, coloración de piel y mucosa, facies, bocio, pelo y uñas, dentadura Signos típicos: CHVOSTEK en el que al percutir el lateral de la cara por delante del oído, se contrae el músculo lateral de la cara y los músculos del labio superior del lado estimulado. TROUSSEAU: en el que al ponerse el manguito de toma de Presión Arterial, 10 mm. HG por encima de la presión arterial sistólica durante 3 minutos se produce un espasmo de la mano al flexionarse la muñeca y la articulación entre la palma y los dedos, mientras que las articulaciones que están entre los dedos están en extensión y el pulgar y los dedos están hacia dentro.

32 Signos y exámenes: Laboratorio: Nivel de calcio sérico bajo Nivel de fósforo sérico alto Nivel de hormona paratiroidea sérica bajo Nivel de magnesio sérico bajo (posible) Calcio en orina de 24h aumentado. Fósforo en orina de 24h disminuido. Calcio ionizado en la sangre disminuido

33 Perfil hormonal: Habrá que realizar un screening hormonal ante un posible SPA: Ca, P, Mg, Na, K, ALT, Glucemia en ayunas, PTH, cortisol y ACTH basales, TSH, FSH, LH y Estradiol, Testosterona. Detección de Acs: antipancreáticos, antitiroideos, antiinsulina, antiadrenales, antiendomisio y antitransglutaminasa, antiparietales, Anti R Ca - The Calcium-Sensing Receptor is a Target of Autoantibodies in Patients With Autoimmune Polyendocrine Syndrome Type 1 Clin Endocrin Metab. First published ahead of print March 20, 2007 as doi: /jc Antibodies cytotoxic to bovine parathyroid cells in autoimmune hypoparathyroidism Proc. Nati. Acad. Sci. USA Vol. 83, pp , November Medical Sciences Autoantibodies to the Extracellular Domain of the Calcium Sensing Receptor in Patients with Acquired Hypoparathyroidism Yangxin Li, et al.. JClin Invest. Volume 97, Number 4, February 1996,

34 Análisis genético: Alteración en el gen regulador autoinmunitario del CRM21q22. Mutación en el gen del R del Calcio. Mutación en el gen de la PTH. Cualquier otra alteración genética.

35 Otras pruebas complementarias ECG: Puede presentar alteraciones de conducción. QT prolongado. T invertida, Bloqueos cardiacos Riesgo de arritmias ventriculares y PCR.

36 Otras pruebas complementarias Rx Tórax: Por si presenta anomalías congénitas asociadas, calcificaciones óseas, de partes blandas, del árbol traqueo bronquial Rx ósea.

37 Otras pruebas complementarias: Densitometría ósea. ECO abdomino - pélvica. EEG ECOCARDIOGRAMA.

38 Otras pruebas Complementarias: TAC/RMN craneal.

39 Otras pruebas Complementarias:

40 Ante un HipoPTH idiopático debemos buscar la posibilidad de estar ante un SPA1. Debemos buscar endocrinopatías en la familia, aunque estén asintomáticos. Deberemos buscar entre familiares de la misma generación filial, debido a que se hereda de forma AR. Por lo que no se transmite a la descendencia.

41 Sd. Poliglandular Autoinmune: SPA 1: Muy poco frecuente. Candidiasis mucocutánea crónica, hipopth primario, Insuficiencia adrenal autoinmune. Para su Dx deben estar presentes al menos dos de las tres enfermedades. Autosómica monogénica AR, por mutaciones en el gen regulador autoinmunitario (AIRE) del CROMOSOMA 21q22. Asociada con otras endocrinopatías autoinmunes: hipogonadismo hipergonadotropo, DM1, enf. Tiroidea autoinmune, hipofisitis linfocitaria También puede presentar: anemia perniciosa, gastritis crónica autoinmune, hepatitis crónica autoinmune, SD Sjögren, alopecia, vitíligo, queratoconjuntivitis, enf celiaca, miastenia gravis Asociada a displasias ectodérmicas no autoinmunes: hipoplasia del esmalte dental, distrofia ungueal punteada, calcificación mb timpánica Molina Garrido MJ, Guillén Ponce C, Guirado Risueño M, Mora A, Carrato A. Síndrome pluriglandular autoinmune. Revisión. An Med Interna(Madrid) 2007; 24:

42 Otros SPA SPA2: Insuf adrenal autoinmune, enf tiroidea autoinmune, y/o DM1. Herencia AD. SPA3: Enf tiroidea autoinmune, DM1, Anemia perniciosa, vitíligo o alopecia. Molina Garrido MJ, Guillén Ponce C, Guirado Risueño M, Mora A, Carrato A. Síndrome pluriglandular autoinmune. Revisión. An Med Interna(Madrid) 2007; 24:

43 Actitud terapéutica de HIPOPTH: En los casos graves que cursan con tetania es precisa la infusión endovenosa de sales cálcicas, sobre todo con Gluconato Cálcico mg Ca elemento en min., diluido en SS o SG (2-3 amp Gluconato Cálcico al 10%; 1 amp = 10 ml = 93 mg de calcio = 4.65 meq) Monitorizar al paciente durante la infusión, ritmo de infusión no debe ser más rápido por riesgo de parada cardiaca. Posteriormente se administra calcio en infusión continua a 1-2 mg /Kg/h, a pasar en 6-8 h muy diluido. Comenzar también con calcio vía oral.

44 Actitud terapeútica: Para la hipoca crónica leve-moderada Calcio oral (comenzando con mg/día): Caosina sobr.2.5g (eq 1g Ca), Natecal comp. (eq 600mg Ca), Mastical comp. 1260mg( eq 500mg Ca), Calcium Sandoz forte (300mg Carbonato calcio/2.94g gluconato calcico ) Vitamina D (Rocaltrol 0.25mcg-0.5 mcg/día)v.o.,favorece la absorción del calcio a nivel intestinal y su reabsorción renal. Para ello es preciso que se proporcione suficiente Calcio (dieta + suplemento orales).objetivo es alivio de síntomas y mantener Ca en limite bajo de normalidad (8-8.5mg/dl) Si no se corrige la excesiva eliminación de calcio por la orina y el riesgo de hacer cálculos renales que esto conlleva se puede usar diuréticos tiazidicos, tipo Hidroclorotiazida Por otro lado, si los niveles de fósforo siguen muy aumentados hay que restringir los fosfatos de la dieta y, si es preciso, utilizar Hidróxido de Aluminio (Renagel, Pepsamar ) (que se une al fósforo en el intestino y evita su absorción). En caso de hipocalcemia resistente al tto puede iniciarse de forma empírica tto con Magnesio, aun presentando niveles de Mg sérico normales, debido a que puede existir déficit tisular del mismo.

45 Terapias alternativas: Synthetic human parathyroid hormone 1-34 us calcitriol and calcium in the treatment of hypoparathyroidism. JAMA 1996 A randomized, cross-over trial of once-daily versus twice-daily parathiroid hormone 1-34 in treatment of hypoparathiroidism. J Clin Endocrinol Metab Dos inyecciones sc mantenía niveles de calcio normales con prácticamente la mitad de Unidades que con una inyección, Además es mas fisiologico: reducción del turn over óseo, reduciéndose los dolores óseos.mantiene calcemia sérica sin aumentar la hipercalciuria en pacientes con mutación en el R del Calcio. 36semanas Long term treatment of hypoparathyroidism:a randomized controlled study comparing parathyroid hormone (1-34) versus Calcitriol and Calcium. J Clin Endocrinol Metab años. En este estudio se demuestra que se mantiene calcio sérico en limites normales con ambos tratamienos, pero sin hipercalciuria en tratados con 2 iny sc PTH. Presentaban similar densidad mineral ósea ambos.aunque los tratados con PTH mostraron elevación en marcadores de remodelación ósea, aunque no presentaron cambios displasicos ni de malignidad a 3 años, incluso a partir de 2 años comenzaron a descender los valores.la PTH era un tratamiento mejor aceptado en pacientes con SPA o Mutación en R de Ca que necesitaban más altas dosis de suplementación de calcio y vit D. Effect of parathyroid hormone administration in patient with severe hypoparathyroidism caused by gain-of-function mutation of calcium-sensing receptor. Endocr. J.2006.Concluyen que teriparatide podria ser ítil en pacientes con Mutación del R de Ca. Sporadic hypoparathyroidism treated with teriparatide: a case report and literature review. Exp Clin Endocrinol Diabetes Concluyen que la teriparatide mantiene niveles de calcio, pero además disminuye la hipercalciuria que se obtenía con tratamiento clásico, y que estaba poduciendo nefrocalcinosis en la paciente. Effects of 1 Once Versus Twice-Daily Parathyroid Hormone1-34 Therapy in Children2 with Hypoparathyroidism J Clin Endocrin Metab. First published ahead of print May 20, 2008 as doi: /jc Obtiene similares resultados a los obtenidos en adultos. 28 semanas

46 Terapias alternativas: Teriparatide : Se usaría en 2 iny sc. a dosis de mcg/día. Inconvenientes: - Precio muy elevado - Eleva marcadores de turnover óseo. - En estudio de experimentación se detectaron osteosarcomas en ratas tratadas a altas dosis. Por lo que sólo se administrará en pacientes donde los beneficios sean mayores que los riesgos.¹ - Sólo hay estudios a 3 años. - De momento sólo autorizado como tto de Osteoporosis (PTH intermitente). Sólo se ha utilizado en casos aislados y pequeños ensayos clínicos para tto de Hipoparatitoidismo (PTH continuo). - Ventajas: Evita ingesta de múltiples dosis de suplementos de calcio y calcitriol. Sobre todo en pacientes que asocian malabsorción o mutación del R de Calcio, donde se hace difícil su manejo. Evita hipercalciuria y consiguiente posible nefrocalcinosis, IRC ¹Riond JL Modulation of the anabolic effect of synthetic human parathyroidhormone fragment 1 34 in the bone of growing rats by variations in the dosage regimen. Clin Sci. 85:

47 Terapias alternativas: Microencapsulación: Expectativas de futuro. Técnica utilizada para transplantar células productoras de PTH, sin ser necesario inmunosupresión. Usando alginato como matriz de una membrana por la que no pueda atravesar la inmunidad celular del organismo. - Se está investigando como tto. de muchas enfermedades endocrinas, la más empleada en tx islotes de Langerhans, también en hipopth, cáncer, Parkinson Parathyroid xenotransplantation without immunosuppression in experimental hypoparathyroidism: long-term in vivo function following microencapsulation with a clinically suitable alginate. Hasse C, Bohrer T, Barth P, Stinner B, Cohen R, Cramer H, Zimmermann U, Rothmund M.

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