Formulario 150S Actualización Sobre Uso de Hormonas Extensión de La Mujer y Su Salud

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1 center perf Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver. #5S-# INSTRUCCIONES PARA EL MARCADO Use sólo un lápiz. Oscurezca en forma completa el círculo que se encuentra al lado de la respuesta que elija. Borre completamente cualquier marca que desee cambiar. haga ninguna marca fuera de lugar en este formulario. MARCA CORRECTA MARCAS INCORRECTAS Este formulario hace preguntas acerca de cualquier medicamento que usted haya usado durante el año pasado. Esta información es importante para saber más acerca de la salud de las mujeres después de que dejan de tomar las píldoras hormonales del estudio. PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA. Date Received:. Reviewed By: AFFIX LABEL BETWEEN LINES BAR CODE HERE Month Day Year. Contact Type: Phone Mail Other FCA OU OU. Language: E S PLEASE MAKE NO MARKS IN THIS AREA SERIAL # R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 Pág. de U.S. GOVERNMENT PRINTING OFFICE:7 676-/6

2 Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver.. Durante el año pasado, ha usado algún medicamento que compra con una receta del médico para tratar o prevenir la osteoporosis u otra afección ósea? Algunos ejemplos son Fosamax, Miacalcin, y Actonel. ( incluye el uso de hormonas femeninas ni de moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (selective estrogen receptor modulators, SERMs), tales como raloxifeno (Evista), que están cubiertos en la pregunta.) sé.. Durante el año pasado, cuál(es) usó? (Marque todas las opciones que correspondan.) Alendronato (Fosamax) Calcitonina (Miacalcin) Residronato (Actonel) Pamidronato (Aredia) 5 6 Zolendronato (Zometa) Hormona paratiroidea (HPT, Forteo) sé. Durante el año pasado, usó algún modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERMs)? (Pueden recetarse para prevenir la osteoporosis y el cáncer de seno y, a veces, se los denomina estrógenos de deseño. Algunos ejemplos son el raloxifeno [Evista] y el tamoxifeno [lvadex]). sé.. Durante el año pasado, cuáles son los SERM que tomó? (Marque todas las opciones que correspondan.) Raloxifeno (Evista) Tamoxifeno (lvadex) sé R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 Pág. de

3 Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver. Las siguientes preguntas se refieren a las hormonas femeninas (estrógeno o progesterona [también denominada progestina]) que podría haber usado durante el año pasado. El uso de hormonas por parte de las mujeres ha estado cambiando; estas preguntas nos ayudan a comprender los patrones de uso. La pregunta se refiere a las hormonas que puede comprar sin una receta del médico.. Durante el año pasado, usó alguna hormona natural que pueda comprar sin una receta del médico? Estas hormonas suelen fabricarse a partir de plantas o hierbas y, generalmente, se adquieren en tiendas de alimentos naturales o por correo. Se las puede adquirir en forma de píldora, crema o supositorio vaginal, crema para la piel, o alimentos enriquecidos con soja. sé center perf.. Durante el año pasado, qué tipos de hormonas naturales ha usado? ( incluya las preparaciones hormonales que requieran una receta del médico.) (Marque todas las opciones que correspondan.) Crema de camote silvestre Píldoras de camote silvestre Crema de progesterona Supositorios de progesterona Píldoras de dehidroepiandrosterona (dehydroepiandrosterone, DHEA) Píldoras o polvo de fitoestrógenos (soja o lino) Cremas de fitoestrógenos (soja o lino) Alimentos enriquecidos con fitoestrógenos (tofu, frijoles de soja) sé Las siguientes preguntas se refieren a las hormonas femeninas que compró con una receta del médico durante el año pasado, incluso si no las está tomando actualmente.. Durante el año pasado, usó algún hormona femenina (ESTRÓGENO o PROGESTERONA [también denominada PROGESTINA]) que haya sido recetada por un médico? (Puede haberlas recibido en forma de píldora, parche cutáneo, inyección, crema, anillo o supositorio vaginal, o compuesto bioidéntico.) sé Ha terminado de completar este formulario. Revise que no se haya saltado ninguna pregunta... Por qué motivos tomó esta receta de hormonas? (Marque todas las opciones que correspondan.) 5 6 Para tratar síntomas Para verse mejor Para sentirse mejor Para tratar o prevenir la osteoporosis Para tratar o prevenir otras enfermedades Consejo de un familiar o un amigo 7 Consejo del proveedor de atención médica Información de Internet (World Wide Web) Resultados de análisis de saliva, orina, o sangre Información de los medios (por ejemplo, periódico, revista, o televisión) Otro motivo (Especifique: ) R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 PLEASE DO NOT WRITE IN THIS AREA Pág. de SERIAL #

4 Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver. 5. Durante el año pasado, usó PÍLDORAS o PARCHES de hormonas femeninas recetados por un médico, que contengan tanto ESTRÓGENO como PROGESTERONA (PROGESTINA) COMBINADOS en la misma píldora, parche, envase (por ejemplo, Prempro, Premphase), anillo vaginal, o compuesto bioidéntico? ( incluya el uso de dos píldoras de estrógeno y progesterona separadas tomadas al mismo tiempo.) sé 5.. Usó una combinación en píldora? 5... Durante cuántos meses usó la combinación en píldora? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses 5.. Usó una combinación en parche? 5... Durante cuántos meses usó la combinación en parche? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses 5.. Usó alguna otra combinación que no fuera una píldora o un parche? 5... Durante cuántos meses usó la combinación en parche? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses 6. Durante el año pasado, usó PÍLDORAS de hormonas femeninas recetadas por un médico, que contengan tanto ESTRÓGENO como TESTOSTERONA COMBINADOS en la misma píldora (por ejemplo, Estratest)? sé Durante el año pasado, cuántos meses usó las píldoras de hormonas femeninas COMBINADOS que contienen tanto ESTRÓGENO como TESTOSTERONA? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses Durante el año pasado, qué tipo de PÍLDORAS DE ESTRÓGENO Y TESTOSTERONA COMBINADOS usó durante más tiempo? Estratest o Estratest HS Otra (Especifique: ) sé R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 Pág. de

5 Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver Durante el año pasado, usó alguna ESTRÓGENO recetado por un médico (que no sea ninguna de las combinaciones descritas en las preguntas 5 y 6)? (Puede haberlo recibido en forma de píldora, parche cutáneo, inyección, crema para la piel, compuesto bioidéntico, o crema, anillo, comprimido o supositorio vaginal.) 7... sé Usó una píldora oral de estrógeno que se tome por boca? Pase a la pregunta de la página siguiente. Durante cuántos meses usó las píldoras orales de estrógeno? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses 7... Qué tipo de píldora tomó? (Marque la que tomó durante más tiempo si tomó más de un tipo.) Estrógenos equinos conjugados (Premarin) Estradiol (Estrace) Estropipato (Ogen) Estrógenos esterificados (Estratab) sé center perf 7.. Usó un parche cutáneo de estrógeno? 7... Durante cuántos meses usó el parche? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses 7.. Usó una crema de estrógeno para la piel? 7... Durante cuántos meses usó la crema para la piel? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses 7.. Se aplicó inyecciones de estrógeno? 7... Durante cuántos meses se aplicó las inyecciones? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses 7.5. Usó una crema, anillo, cápsula o supositorio vaginal de estrógeno? Durante cuántos meses usó alguna de estas formas vaginales de estrógeno? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 Pág. 5 de

6 Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver. Las siguientes preguntas se refieren a la PROGESTERONA O PROGESTINA que haya sido recetada por un médico. Si no usa progesterona, habrá terminado con este formulario. Revise que no se haya saltado ninguna pregunta.. Durante el año pasado, usó PROGESTERONA o PROGESTINA que haya sido recetada por un médico (que no sea ninguna de las combinaciones descritas en la pregunta 5)? (Puede haberla recibido en forma de píldora, crema para la piel, inyección, crema vaginal, cápsula o supositorio vaginal, DIU [dispositivo intrauterino], o compuesto bioidéntico.) sé Ha terminado de completar este formulario. Revise que no se haya saltado ninguna pregunta... Usó una píldora de progesterona o progestina?... Durante cuántos meses usó la píldora? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses... Qué tipo de píldora tomó? Acetato de medroxiprogesterona (MPA, Provera, Cycrin, Amen) Progesterona micronizada (Prometrium) sé... Cuántos diás por mes la usó? Menos de día - días - días días -7 días días o más.. Usó una crema de progesterona o progestina para la piel?... Durante cuántos meses usó la crema para la piel? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses PLEASE DO NOT WRITE IN THIS AREA R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 Pág. 6 de SERIAL #

7 Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver... Se aplicó inyecciones de progesterona o progestina?... Durante cuántos meses se aplicó las inyecciones? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses.. Usó una crema vaginal o una cápsula vaginal de progesterona o progestina?... Durante cuántos meses usó la crema vaginal o la cápsula vaginal? Menos de mes -6 meses 7- meses - meses.5. Usó un dispositivo de progestina intrauterino (DIU)?.5.. Durante cuántos meses usó el DIU? center perf Menos de mes -6 meses 7- meses - meses Muchas gracias. Tómese algunos minutos para revisar que no se haya saltado ninguna pregunta de este formulario. R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 Pág. 7 de

8 Formulario 5S Actualización Sobre Uso de Hormonas Ver. Esta página se ha dejado intencionalmente en blanco. R:\DOC\EXT\FORMS\SPAN\CURRENT\F5SVDOC //7 PLEASE DO NOT WRITE IN THIS AREA Pág. de SERIAL #

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