Vía Aérea en Emergencias

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1 Vía Aérea en Emergencias Silvio L. Aguilera, M.D. Sociedad Argentina de Emergencias Buenos Aires, Argentina

2 Vía aérea en Emergencias

3 OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA Asegurar la vía aérea permeable. Apertura de vía aérea Mantener vía aérea abierta Proporcionar oxígeno suplementario. Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.

4 OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA Asegurar la vía aérea permeable. Apertura de vía aérea Mantener vía aérea abierta Proporcionar oxígeno suplementario. Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.

5 Paciente inconsciente = Vía aérea obstruída

6 APERTURA DE LA VIA AEREA

7 Maniobra Frente - Mentón

8 Triple Maniobra Modificada

9 Miro, Escucho, Siento

10

11 Maniobra de Heimlich

12 OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA Asegurar la vía aérea permeable. Apertura de vía aérea Mantener vía aérea abierta Proporcionar oxígeno suplementario. Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.

13 MANTENER ABIERTA VIA AEREA

14 Cánulas 1. Orofaríngea 2. Nasofaríngea

15 Cánula Orofaríngea Clase II a en pacientes inconscientes no intubados Tamaño adecuado: Distancia comisura bucal - trago

16 Inserción Cánula Orofaríngea Técnica de inversión

17 Inserción Cánula Orofaríngea Técnica de bajalenguas

18 Contraindicaciones Presencia de reflejo nauseoso. En pacientes que no están totalmente inconscientes puede provocar vómitos o laringoespasmo Complicaciones Si es muy larga Obstrucción de la vía aérea por presión sobre la epiglotis. Si no se coloca con técnica adecuada: empuja la lengua hacia atrás, obstruyendo la vía aérea.

19 Cánula nasofaríngea Clase II a en pacientes con trismus, o injurias maxilofaciales que no permitan la colocación de cánula orofaríngea

20 Inserción Cánula Nasofaríngea

21 Limitaciones para su utilización Suma precaución en pacientes con sospecha de fractura de base de cráneo Ventaja Puede utilizarse en pacientes que conservan el reflejo nauseoso Desventajas y complicaciones 1.Pequeño diámetro que no siempre permite la aspiración 2. Trauma nasal durante la colocación 3. Si el tubo es muy largo, puede provocar vómitos o laringoespasmo, o bien ingresar al esófago (distensión gástrica e hipoventilación)

22 OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA Asegurar la vía aérea permeable. Apertura de vía aérea Mantener vía aérea abierta Proporcionar oxígeno suplementario. Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.

23 Sistemas de suplementación de Oxígeno 1. Cánula nasal 2. Mascarilla Venturi 3. Mascarilla facial con aerosol 4. Mascarilla facial con reservorio 5. Unidad de reanimación BVM

24 1. Cánula Nasal Flujo bajo de O2 :0.5 a 5 lpm Baja concentración de O2: FiO 2 máxima traqueal obtenida no superior al 40 o 50% Cómoda y bien tolerada si no se requiere control estricto de FiO 2 concentraciones de O2 ni altas

25 2. Mascarilla facial con entrada de aire ambiental ( Mascarilla Venturi ) Alto flujo de O2 FiO 2 controlada en forma precisa (24,28,35,40%) Útil en pacientes con EPOC conocida que requiere cierto grado de hipoxemia para mantener el estímulo respiratorio

26 3. Mascarilla facial con aerosol Flujo moderado de O 2 (5 a 10 lpm) Concentración variable de O 2 (40 a 60%) Precaución: Vigilar la neblina del aerosol para determinar si el flujo de O 2 es suficiente

27 4. Mascarilla facial con reservorio Alto flujo de O2. Se ajusta hasta que la bolsa permanezca completa o parcialmente distendida durante el ciclo respiratorio Alta concentración de O2. Cercana al 100% a 10 o 15 lpm

28 5. Unidad de Reanimación BVM (Bolsa-Válvula-Máscara) Si bien no es considerada un dispositivo para O2 suplementario, dado que generalmente se encuentra disponible de inmediato como parte del equipo de emergencia, se puede usar como tal. A un flujo alto (15 lpm), sin necesidad de comprimir la bolsa, proporciona altas concentraciones de O2

29 Qué hicimos hasta ahora? Abrimos la vía aérea, la permeabilizamos con cánulas, y luego aumentamos la Fi02 utilizando sistemas de suplementación de 02 Pero puede que el paciente tenga necesidad inmediata de ventilación con presión positiva

30 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) SISTEMAS DE OXIGENACION SUPLEMENTARIA

31 OBJETIVOS DEL CUIDADO DE LA VIA AEREA Asegurar la vía aérea permeable. Apertura de vía aérea Mantener vía aérea abierta Proporcionar oxígeno suplementario. Instituir ventilación con presión positiva cuando es necesario.

32 Dispositivos para ventilación 1. Máscaras 2. Dispositivo BVM (Bolsa - Válvula-Máscara )

33 Ventilación Boca a Máscara Técnica cefálica

34 Dispositivo BVM Bolsa autoinflable de aprox 1600 ml Permite el ingreso de O2 hasta 30 lmp (mínimo 15) Válvula unidirecional Reservorio: permite brindar FiO2 cercanas al 100%. Máscara transparente Volumen a suministrar en cada ventilación: 10 ml/kg Sin embargo, cuando la vía aérea no está asegurada, con éstos volúmenes hay riesgo de insuflación gástrica, vómitos y broncoaspiración

35

36 Dispositivo BVM 1 rescatador

37 Dispositivo BVM. 2 rescatadores

38 Maniobra de Sellick

39 Qué hicimos hasta ahora? Ventilamos con presión positiva, mediante máscaras o bolsas que nos permiten enriquecer la mezcla de aire Completamos ya las maniobras básicas, pero para aislar y asegurar en forma definitiva la vía aérea necesitamos maniobras avanzadas

40 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO

41 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 NO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO APNEICO NO VIA AEREA DIFICULTOSA? SI SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR) SI INTUBACION INMEDIATA ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA

42 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 NO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO APNEICO NO VIA AEREA DIFICULTOSA? SI SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR) SI INTUBACION INMEDIATA ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA

43 Manejo avanzado de la vía aérea Intubación Orotraqueal Indicaciones básicas 1. Inhabilidad del rescatador para ventilar adecuadamente con métodos menos invasivos a un paciente apneico 2. Ausencia de reflejos protectores ( Coma o paro cardíaco)

44 Laringoscopios

45 Laringoscopio de hoja curva

46 Laringoscopio de hoja recta

47 Técnica

48 Verificar correcta posición del tubo Confirmación primaria: Visualización del tubo pasando a través de las cuerdas vocales Visualización de la expansión del tórax. Auscultación de epigastrio y ambos hemitórax Observación de la condensación del aire en el tubo en la espiración Oximetría de pulso

49 Confirmación secundaria 1.Detectores de CO2 de fin de espiración Cualitativos colorimétricos Cuantitativos (capnometría) Monitores cuantitativos (capnografía)

50 Confirmación secundaria 2. Dispositivos de detección esofágica

51 Finalmente... Asegurar el tubo ( Tube Holders) y colocar cánula orofaríngea. Ventilar a frecuencia de 1 cada 4 a 6 seg. ( 10 a 15 x min) Volumen corriente 10/15 ml/kg No es necesaria la sincronización con las compresiones toracicas en el paciente intubado

52 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 NO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO APNEICO NO VIA AEREA DIFICULTOSA? SI SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR) SI INTUBACION INMEDIATA ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA

53 Secuencia de intubación rápida Intubación orotraqueal 1 Planificación y Preparación previas - 10 min 2 Preoxigenación - 5 min 3 Premedicación - 3 min 4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min 5 Posición del paciente y Presión cricoidea 20 seg 6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg 7 Paso y comprobación del tubo

54 Secuencia de intubación rápida 1 Planificación y Preparación previas - 10 min Vía aérea difícil? Determinar drogas a usar

55 Secuencia de intubación rápida 2 Preoxigenación - 5 min Con bolsa-máscara-válvula sin ejercer presión positiva

56 Secuencia de intubación rápida 3 Premedicación - 3 min Lidocaína para TEC Atropina en bradicardia y niños Atracurium en lesiones penetrantes

57 Secuencia de intubación rápida 4 Parálisis e hipnosis simultáneas (inducción) 0 min Hipnosis: TPS: 3 mg/kg propofol (Diprivan): 2 mg/kg etomidato: 0.3 mg/kg ketamina: 1-2 mg/kg midazolam (Dormicum): 0.15 mg/kg Parálisis: succinilcolina: 1.5 mg/kg 5 Posición del paciente y presión cricoidea 20 seg

58 Secuencia de intubación rápida 6 Posicionar TOT Laringoscopia 45 seg 7 Paso y comprobación del tubo

59 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 NO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO APNEICO NO VIA AEREA DIFICULTOSA? SI SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR) SI INTUBACION INMEDIATA ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA

60 Vía aérea dificultosa Dificultad en la ventilación con máscara facial Dificultad en la intubación orotraqueal (laringoscopia, intubación)

61 Vía aérea dificultosa Predictores dentición (incisivos superiores prominentes, mandíbula hacia atrás) distorción (edema, sangre, vómitos, tumor, infección) dismobilidad (Trauma) desproporción (distancia tiromentoniana corta, cuello ancho o corto, lengua grande, boca pequeña)

62 Vía aérea dificultosa 1.- Clasificación de Mallampati

63 Vía aérea dificultosa 2.- Distancia tiro-mentoniana 3.- Extensión atlanto-occipital

64 Métodos alternativos de intubación Máscara laríngea Máscara laríngea: Pro-Seal Máscara laríngea: Fastrach Combitube

65 Máscara Laríngea

66 Máscara Laríngea

67 Técnica de inserción

68 Máscara Laríngea Proseal

69 Máscara Laríngea Fastrack

70 Máscara Laríngea Fastrack

71 Máscara Laríngea Fastrack

72 Máscara Laríngea Fastrack

73 Máscara Laríngea Fastrack

74 Máscara Laríngea Fastrack

75 Máscara Laríngea Fastrack

76 Dispositivo esófago traqueal de doble lumen Combi tube

77 Dispositivo esófago traqueal de doble lumen Combi tube

78 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 NO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO APNEICO NO VIA AEREA DIFICULTOSA? SI SECUENCIA INTUBACION RAPIDA (SIR) SI INTUBACION INMEDIATA ALGORITMO VIA AEREA DIFICULTOSA FRACASO ALGORITMO FRACASO VIA AEREA

79 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 APNEICO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO RESPIRANDO SEVERA LESION MAXILOFACIAL INTUBACION OROTRAQUEAL VIA AEREA DIFICULTOSA O SIR NO LOGRADA NO LOGRADA VIA AEREA QUIRURGICA SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA SIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA

80 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 APNEICO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO RESPIRANDO SEVERA LESION MAXILOFACIAL INTUBACION OROTRAQUEAL VIA AEREA DIFICULTOSA O SIR NO LOGRADA NO LOGRADA VIA AEREA QUIRURGICA SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA SIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA

81 Ventilación a través de punción cricotiroidea Catéter translaríngeo

82 Ventilación a través de punción cricotiroidea Catéter translaríngeo

83 Ventilación a través de punción cricotiroidea Catéter transtraqueal

84 URGENCIA DE VIA AEREA? NECESIDAD NO INMEDIATA NECESIDAD INMEDIATA MANIOBRAS BASICAS (MANUALES- CANULAS) MASCARA FACIAL CON ALTO FLUJO DE 02 APNEICO OXIGENAR Y VENTILAR CON BOLSA Y RESERVORIO RESPIRANDO SEVERA LESION MAXILOFACIAL INTUBACION OROTRAQUEAL VIA AEREA DIFICULTOSA O SIR NO LOGRADA NO LOGRADA VIA AEREA QUIRURGICA SIN OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA SIN FRACTURA DE LARINGE-PUNCION CRICOTIROIDEA CON FRACTURA DE LARINGE-PUNCION TRANSTRAQUEAL CON OBSTRUCCION COMPLETA DE LA VIA AEREA SIN FRACTURA DE LARINGE-CRICOTIROTOMIA CON FRACTURA DE LARINGE-TRAQUEOSTOMIA

85 Cricotirotomía

86 Cricotirotomía

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