SOLICITUD de COBERTURA por DISCAPACIDAD SERVICIO SOCIAL AÑO INSTRUCTIVO.

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1 SOLICITUD de COBERTURA por DISCAPACIDAD SERVICIO SOCIAL AÑO INSTRUCTIVO. Expedientes 2014: Recepción a partir del día viernes 01 de NOVIEMBRE de Av. de Mayo 945, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, (C1084ARR). En caso de dudas comunicarse a través de: Tel.: / Sector SERVICIO SOCIAL / 1

2 Sr. Beneficiario: Para solicitar la cobertura de Prestaciones incluidas en el Nomenclador del Marco Básico de Prestaciones a favor de Personas con Discapacidad, Ud. deberá cumplimentar la documentación que a continuación se detalla en un plazo de 45 a 60 días previos al comienzo del o los tratamientos. Deberá presentar la documentación en la Seccional donde se encuentre AFILIADO, excepto si reside en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en ese caso, el trámite se realiza en nuestra Sede Central, Av. de Mayo 945, de Lunes a Viernes de 11 a 17 hs. en el Sector Servicio Social. Se recuerda que el ingreso de la documentación no implica en si misma su autorización, ya que esta se encuentra sujeta al análisis de los profesionales del Servicio Social. Documentación del Beneficiario: 1. ANEXO I completo. 2. ANEXO II Consentimiento completo y firmado por Padre, Madre o Tutor y Prestador. (Uno por cada Prestación). 3. FOTOCOPIA de la primera y segunda hoja del D.N.I. del Beneficiario y del Titular de la Obra Social. 4. FOTOCOPIA del carnet del Beneficiario y del Titular de la Obra Social. 5. AFILIADO GASTRONOMICO: FOTOCOPIA del último recibo de sueldo. 6. AFILIADO MONOTRIBUTISTA: FOTOCOPIA LEGIBLE de los últimos 3 tickets de pago del Monotributo anteriores al inicio de la prestación. 7. AFILIADO JUBILADO: FOTOCOPIA del último ticket de cobro. 8. AFILIADO CON FONDO de DESEMPLEO: FOTOCOPIA LEGIBLE del último comprobante de cobro. 9. FOTOCOPIA DEL CERTIFICADO DE DISCAPACIDAD y/o constancia de turno para su renovación según corresponda, extendido por Autoridad Nacional o Provincial de competencia. La constancia de turno para realizar el Certificado Único de Discapacidad (CUD) no tiene validez sin fecha de entrega de CUD, firma y sello de la Autoridad de competencia y sin la fotocopia de un CUD anterior. 10. CONSTANCIA DE CUIL del Beneficiario (Se gestiona por Internet ingresando a Constancia de CUIL, cuando ya se posee o comunicándose al 130 Anses). 11. CONSTANCIA DE ALUMNO REGULAR ORIGINAL de la escuela a la que asiste, indicando turno y grado en que se encuentra, con sello y firma de las autoridades de la escuela. En caso de no estar escolarizado o en un dispositivo terapéutico, se deberá completar el ANEXO VII firmado por los padres. Documentación Médica: 1. RESUMEN DE HISTORIA CLINICA ORIGINAL confeccionada por el Médico de Cabecera.COMPLETO, LEGIBLE con fecha ANTERIOR al comienzo del tratamiento. Toda enmienda deberá ser salvada con firma y sello del médico. 2. PEDIDO MEDICO ORIGINAL indicando el periodo de cobertura del tratamiento a seguir (Ej. Enero a Diciembre 2014) LEGIBLE y con fecha ANTERIOR al comienzo del tratamiento. Si se solicita: TRATAMIENTOS DOMICILIARIOS: debe detallar la especialidad, frecuencia semanal (Ej. fonoaudiología 2 veces por semana de enero a diciembre 2014). TRANSPORTE ESPECIAL: El pedido de transporte especial debe indicar la frecuencia, prestación a la que asiste, lugar de partida y destino. (Ej. transporte especial desde su domicilio hacia el Sanatorio Güemes de enero a diciembre 2014). 2

3 3. TRANSPORTE - ANEXO V - DSM IV: La aprobación del transporte privado se encuentra ligado a la imposibilidad de trasladarse en los medios públicos de transporte. En el caso que se solicite la prestación de transporte especial el médico de cabecera deberá indicarlo en el pedido médico. Además deberá completar y justificar médicamente en el Anexo V Formulario DSM IV para la solicitud de Transporte para Discapacidad con firma y sello del médico. IMPORTANTE: La fecha de emisión del pedido médico no podrá ser posterior a la fecha de inicio del período solicitado en el mismo. Debe existir total coincidencia entre lo que se solicita en el pedido médico y lo que el prestador presupuesta. Documentación del Prestador: 1. LOS PROFESIONALES según corresponda, además de presentar la Inscripción en el Registro de Prestadores, deberán adjuntar la FOTOCOPIA DEL TÍTULO HABILITANTE Y CERTIFICADO ANALÍTICO. 2. PLAN DE TRABAJO ORIGINAL con objetivos amplios e individualizados del beneficiario para cada especialidad o modalidad prestacional solicitada. 3. CONSTANCIA DE INSCRIPCION DE AFIP, deberá presentarse la impresión de la consulta de la Constancia de Inscripción en emitida el día de confección del presupuesto a los efectos de verificar impuestos activos. 4. CONSENTIMIENTO por el plan de tratamiento individual domiciliario por prestador o traslado, (ej. Transporte, personal privado no docente, etc.) suscripto por el beneficiario o su representante y por el profesional actuante o representante legal. (ANEXO II). 5. PRESUPUESTO ver modelos ANEXO VI (Prestador y Transporte). 6. TRANSPORTE: Deberá presentar: Impresión de Google maps con recorrido a realizar (Se gestiona por Internet ingresando a Fotocopia del carnet de conducir Vigente. Fotocopia de la póliza de seguro Vigente. Fotocopia de la Habilitación Vigente. Especificaciones de las Prestaciones: TRATAMIENTOS DOMICILIARIOS Requisitos excluyentes: Justificación médica que indique los motivos por los cuales el beneficiario debe efectuar la terapia en el domicilio y no en un centro de rehabilitación ó consultorio. TRATAMIENTOS DOMICILIARIOS y/o AMBULATORIOS deberá presentar: CRONOGRAMA SEMANAL que incluya todas las terapias que realiza el beneficiario especificando lugar, día y horario. 3

4 MODIFICACION DE COBERTURA Obra Social de la Unión de Trabajadores del Turismo, Hoteleros y Gastronómicos de la República Argentina. Av. de Mayo 945 CP (C1084AAR) CABA Teléfono: / Sector SERVICIO SOCIAL Cambio de Prestador. En los casos que se solicite el cambio de un prestador que realiza un tratamiento ya autorizado, se deberá presentar: Nota del beneficiario titular solicitando dicho cambio que incluya fecha de inicio de tratamiento del nuevo prestador solicitado, motivo y fecha de baja del prestador anterior, firma, aclaración y número de carnet del beneficiario titular. Nuevo presupuesto. Plan de trabajo con objetivos de tratamiento. Título habilitante o inscripción en el Registro Nacional de Prestadores según corresponda. En los casos que se solicite el cambio de transportista además adjuntar impresión de Google maps con recorrido a realizar, fotocopia del carnet de conducir, fotocopia de habilitación, fotocopia de póliza del seguro. Consentimiento por el plan de tratamiento individual por prestador (ANEXO II). Abandono del Tratamiento. Nota del beneficiario titular especificando la fecha de finalización de la prestación recibida y motivos por los cuales la misma fue interrumpida. La misma debe incluir firma, aclaración y número de carnet del beneficiario titular. No utilización de las prestaciones autorizadas. Nota del beneficiario titular especificando los motivos de la no concurrencia detallando período de no utilización de la prestación. La misma debe incluir firma, aclaración y número de carnet del beneficiario titular. Ampliación o Modificación del Tratamiento: En los casos que se solicite la modificación de un tratamiento ya autorizado el año anterior o en el año en curso, se deberá presentar: 1. Nota del beneficiario titular solicitando el cambio que incluya fecha de inicio del nuevo tratamiento solicitado y motivo. 2. Nuevo pedido médico original en los casos en los que se indique ampliación de dicho tratamiento. 3. Nuevo resumen de historia clínica original con justificación médica. Todo pedido de ampliación / modificación de tratamiento, quedará sujeto a la reevaluación del conjunto de las prestaciones solicitadas. 4

5 Una vez autorizadas las prestaciones se procederá según corresponda: Beneficiarios de Seccional CABA: se comunicará telefónicamente a alguno de los teléfonos de contacto informados por los padres en el Expediente. Se emitirá una Planilla de Autorización que podrá ser retirada por Sede Central, únicamente por el padre, la madre o tutor, en ningún caso se entregará a los prestadores. La misma será firmada por la persona que la retire como constancia de recepción. Cabe mencionar que la Planilla de Autorización será entregada solo una vez. Beneficiarios de Seccionales de Conurbano e Interior del País: Se remitirá la Planilla de Autorización a la Seccional correspondiente a cada beneficiario donde se haya tramitado el expediente. La misma será firmada por la persona que la retire como constancia de recepción. La Seccional deberá remitir una copia firmada a Sede Central. Los expedientes por cobertura de prestaciones de Discapacidad caducarán cada 31 de diciembre del año en que fueron solicitados, debiéndose retirar nuevamente el INSTRUCTIVO VIGENTE para la renovación del Expediente del próximo año. 5

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