Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4):

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1 Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4): Original Valor añadido del trazador híbrido verde de indocianina- 99m Tc-nanocoloide para la biopsia del ganglio centinela en una serie de pacientes con drenaje en diferentes territorios anatómicos L. Frontado M a,b,, O.R. Brouwer b, N.S. van den Berg b,c, H.M. Mathéron b, S. Vidal-Sicart b,d, F.W.B. van Leeuwen b,c y R.A. Valdés Olmos b a Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Dr. Peset, Valencia, España b Department of Nuclear Medicine, Netherlands Cancer Institute, Antoni van Leeuwenhoek Hospital, Ámsterdam, Holanda c Department of Radiology, Leiden University Medical Center, Leiden, Holanda d Servicio de Medicina Nuclear, Hospital Clinic, Barcelona, España información del artículo Historia del artículo: Recibido el 18 de diciembre de 2012 Aceptado el 13 de febrero de 2013 On-line el 6 de abril de 2013 Palabras clave: Ganglio centinela Trazador híbrido Fluorescencia Cirugía radioguiada Verde de indocianina r e s u m e n Introducción: El verde de indocianina (ICG)- 99m Tc-nanocoloide es un novedoso trazador híbrido radioactivo y fluorescente para la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Nuestro objetivo fue demostrar el valor añadido de este trazador en una serie de pacientes con diferentes neoplasias. Material y métodos: Se incluyeron consecutivamente 20 pacientes (con carcinoma de pene, cavidad oral y melanoma) entre marzo y mayo de A todos se les realizó una gammagrafía planar a los 15 y 120 min tras la inyección de ICG- 99m Tc-nanocoloide y posteriormente un SPECT/TAC. En quirófano se inyectó 1 ml de colorante vital (blue dye) a 14 pacientes. Durante la cirugía, los ganglios centinelas (GC) fueron localizados utilizando la sonda gammadetectora y visualizados por fluorescencia y colorante vital. Finalmente, se confirmó la extirpación completa de los GC con la gammacámara portátil. Resultados: Mediante una SPECT/TAC se identificó al menos un GC por paciente. Todos los GC (total: 68, 100%) fueron extirpados utilizando la combinación de guía radiofluorescente: 89,7% se localizaron con la sonda gammadetectora. Los ganglios restantes, situados cerca del punto de inyección, fueron ubicados por fluorescencia. Durante la cirugía, un 97% del total de GC fueron fluorescentes y solo el 39,2% azules. ex-vivo, todos los GC fueron radioactivos y fluorescentes. En 5 pacientes el GC fue metastásico. Conclusión: Aplicar una guía radiofluorescente para la BSGC es posible utilizando el ICG- 99m Tcnanocoloide. Este enfoque híbrido combina los beneficios de ambas modalidades. La imagen fluorescente mejora la detección visual del GC respecto al colorante vital y demuestra ser especialmente útil cuando el GC está cerca del punto de inyección Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. Added value of the hybrid tracer indocyanine green- 99m Tc-nanocolloid for sentinel node biopsy in a series of patients with different lymphatic drainage patterns a b s t r a c t Keywords: Sentinel node Hybrid tracer Fluorescence Radioguided surgery Indocyanine green Introduction: Indocyanine green (ICG)- 99m Tc-nanocolloid is a novel hybrid fluorescent radioactive tracer for sentinel node (SN) biopsy. This study has aimed to evaluate the added value of this novel versatile tracer in a series of patients with different malignancies. Material and methods: Twenty patients (with penile carcinoma, oral cavity tumors, melanoma) were consecutively included between March May Planar lymphoscintigraphy was performed 15 min and 2 h after injection of ICG- 99m Tc-nanocolloid followed by SPECT/CT. Blue dye (1 ml) was injected in 14 patients in surgery room. Intraoperatively, SNs were localized using a gamma probe and visualized by optical SN-detection using blue dye and fluorescence imaging. Finally, a portable gamma camera was used to confirm complete SN removal. Results: At least one SN was identified by SPECT/CT in all patients. All SNs (total 68, 100%) were excised using a combination of radio- and fluorescence guidance: 89.7% were intraoperatively localized with the gamma probe. The remaining SNs, located near the injection site, were localized using fluorescence imaging. During the surgery, 97% of the SNs were fluorescent while only 39.2% were stained blue. Ex vivo, all SNs were both radioactive and fluorescent. The SN was positive in 5 patients. Autor para correspondencia. Correo electrónico: lorefrontado@gmail.com (L. Frontado M) X/$ see front matter 2012 Elsevier España, S.L. y SEMNIM. Todos los derechos reservados.

2 228 L. Frontado M et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4): Conclusion: Synchronous radio- and fluorescence guided SN biopsy is feasible using ICG- 99m Tcnanocolloid. This hybrid approach combines the beneficial properties of both modalities. Adding fluorescence imaging improves optical SN detection compared to blue dye. It has been shown to be especially useful in the localization of SNs near the injection site Elsevier España, S.L. and SEMNIM. All rights reserved. Introducción La biopsia del ganglio centinela (GC) se basa en la teoría de que, en los tumores sólidos, la extensión linfática se produce de forma escalonada y que el GC es aquel que presenta una vía directa de drenaje desde el tumor primario y, por tanto, sería el primero en presentar afectación metastásica. Actualmente, su uso es frecuente en el carcinoma de mama 1, en el melanoma 2 y en el carcinoma de pene 3. Su importancia radica en que permite la estadificación temprana de los pacientes mediante una cirugía mínimamente invasiva y con menor morbilidad que una linfadenectomía 4. El procedimiento estandarizado en la mayoría de los países de Europa consiste en la inyección de un radiotrazador ( 99m Tcnanocoloide) y la adquisición de imágenes planares dinámicas y estáticas para la identificación de los GC 4. La SPECT/TAC tiene gran utilidad en esta fase ya que aporta información anatómica que facilita el abordaje quirúrgico del GC y en algunos casos puede detectar ganglios no visibles en las imágenes planares 5. En tumores de ubicación superficial la identificación intraoperatoria del GC usualmente se basa en la combinación de la señal acústica de la sonda gammadetectora y la información visual aportada por la inyección perilesional de azul de isosulfán (colorante vital) minutos antes de comenzar la cirugía. Ambas técnicas tienen sus limitaciones ya que la sonda gammadetectora no aporta información visual y en algunas zonas anatómicas puede ser difícil distinguir la radiación del GC de la del punto de inyección si ambos están muy cerca. El colorante vital es uno de los agentes más utilizados ya que permite identificar el GC a través de la visualización de sus vasos linfáticos aferentes. Sin embargo, tiene una rápida difusión a segundos escalones linfáticos, lo que conlleva a que se extirpen ganglios que no son el GC o que los ganglios hayan perdido su coloración azul en el momento de la cirugía 6. Adicionalmente, presenta el riesgo de pigmentar la piel de forma prolongada 7 y afectar la visualización del campo quirúrgico, lo que ha limitado su uso en algunas neoplasias 8,9. La gammacámara portátil Sentinella (Oncovision, Valencia, España) ha sido incorporada más recientemente a la cirugía radioguiada, aportando imágenes en tiempo real de los ganglios radioactivos con mayor resolución espacial pero con información anatómica limitada 10,11. Con el objetivo de mejorar la localización del GC se ha introducido la fluorescencia en la cirugía radioguiada ya que ofrece una imagen en tiempo real del GC sin afectar el campo quirúrgico. El verde de indocianina (indocyanine green [ICG]) es un agente fluorescente de onda infrarroja corta que actualmente está siendo utilizado en el estudio de la distribución linfática de varios tumores como el de mama, el de colon y el de estómago 12,13. Aunque presenta la ventaja de ser invisible al ojo humano, al igual que el colorante vital, tiene una rápida migración en el sistema linfático hacia los segundos escalones 14. El trazador híbrido (ICG- 99m Tc-nanocoloide) combina las ventajas de ambas técnicas, permitiendo obtener imágenes prequirúrgicas del GC y aumentando el tiempo de permanencia en el sistema linfático del ICG para obtener imágenes intraoperatorias del GC y sus relaciones anatómicas. Recientemente, se ha demostrado que este trazador híbrido presenta la misma distribución que el 99m Tc-nanocoloide solo, lo que quiere decir que la asociación con el ICG no afecta sus características fisicoquímicas 15. El objetivo de este trabajo fue demostrar el valor añadido del trazador híbrido (ICG- 99m Tc-nanocoloide) en la biopsia selectiva del GC, describiendo una serie de pacientes con diversas enfermedades (melanoma, carcinoma de pene y carcinoma de células escamosas de la cavidad oral) y drenajes en diferentes zonas anatómicas, así como compararlo con el colorante vital en los casos en los que se utilizó. Material y métodos Pacientes Se incluyeron 20 pacientes (15 hombres y 5 mujeres), cuya edad media fue de 59 años (38-77 años), que acudieron de forma consecutiva entre los meses de marzo y mayo de 2012 al Netherlands Cancer Institute Antoni van Leeuwenhoek Hospital (NKI-AVL) para la realización de la biopsia selectiva del GC con diferentes enfermedades: 5 pacientes con carcinoma de pene, 3 con carcinoma de células escamosas de la cavidad oral y 12 pacientes con melanoma (6 en el tronco, 5 en la cabeza y en el cuello y uno en el miembro inferior derecho). Todos estaban clínicamente estadificados como N0 (sin evidencia de metástasis ganglionar clínica, ecográfica ni citológica) en el momento de la realización del GC. El protocolo de estudio fue autorizado por el Comité de Ética Médica del NKI-AVL y se obtuvo el consentimiento informado de todos los pacientes. Preparación del trazador Se preparó el 99m Tc-nanocoloide agregando 2 ml de pertecnetato (aproximadamente MBq) al vial comercial de nanocoloide que contiene 0,5 mg de coloides de albúmina (GE Healthcare, Eindhoven, Países Bajos). Tras 30 min de incubación a temperatura ambiente la solución de 99m Tc-nanocoloide (ph 6-7) fue expuesta al aire mediante la introducción de una aguja para eliminar cualquier exceso de material reactivo. Una solución de ICG (ICG-Pulsion, Pulsion Medical Systems, Múnich, Alemania) fue previamente preparada disolviendo 25 mg de ICG sólida en 5 ml de agua estéril (concentración del vial: 5 mg/ml). Hasta el momento está autorizada la administración intravenosa de ICG con fines diagnósticos a una dosis máxima de 25 mg/kg. En este estudio solo utilizamos 0,25 mg que fueron agregados finalmente al 99m Tc-nanocoloide y se realizó el control de calidad del compuesto obtenido determinando el color, la claridad y el ph (incoloro, transparente, ph 6-7, respectivamente). Procedimiento prequirúrgico y análisis de las imágenes A todos los pacientes se les administró una dosis media de 79,8 MBq (rango de 63-90,5 MBq) en 0,4 ml. La inyección fue intradérmica distribuida en 3 o 4 puntos en los márgenes de la cicatriz posresección de la lesión primaria en los casos de melanoma o en 3 puntos alrededor del tumor en los casos de carcinoma de células escamosas de la cabeza y del cuello y de carcinoma de pene. La inyección fue submucosa en los 3 pacientes con carcinoma de la cavidad oral. Se adquirieron imágenes dinámicas en anterior y lateral inmediatamente después de la administración del radiotrazador durante 10 min e imágenes estáticas a los 15 min y a las 2 h. Seguidamente,

3 L. Frontado M et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4): se realizó una SPECT/TAC (Symbia T, Siemens, Erlangen, Alemania). En la linfogammagrafía se identificaron como GC aquellos que presentaron una vía de drenaje directa desde el lugar de la inyección 4 o que aparecieron como ganglios únicos en una estación de drenaje 16. También aquellos ganglios que aparecieron entre el sitio de la inyección y el primer ganglio de drenaje, así como aquellos de intensidad creciente en una determinada estación, fueron considerados como altamente probables GC. Tras la fusión de imágenes de la SPECT/TAC se definieron como GC adicionales aquellos localizados en otras estaciones y que aparecían superpuestos en la imagen planar. Finalmente, se marcó su proyección en la piel con un marcador indeleble y guiados por un puntero de bario con el objetivo de guiar la colocación de la gammacámara portátil durante la cirugía. En 12 pacientes la cirugía se realizó el mismo día de la inyección del trazador y en los otros 8 el día siguiente con un intervalo máximo de 26 h. Procedimiento quirúrgico Durante la preparación de los pacientes en el quirófano se les administró por vía intradérmica 1 ml de colorante vital (Laboratoire Guerbet, Aulnay-sous-Bois, Francia) en los bordes de la lesión primaria, excepto a los pacientes con tumores de la cavidad oral para evitar la afectación visual del campo quirúrgico y a los pacientes con melanoma en la cara o en el cuello por el riesgo de pigmentar la piel. En 2 de los pacientes con melanoma sí se realizó la inyección de colorante vital debido a que las lesiones se hallaban en el cuero cabelludo. Se obtuvo una imagen con la gammacámara portátil (Sentinella, Oncovision, Valencia, España) para identificar el GC en el lecho quirúrgico y decidir el lugar de la incisión. Una vez iniciada la cirugía se utilizaron como guías la sonda gammadetectora (Neoprobe, Johnson & Johnson Medical, Alemania) y las imágenes obtenidas con una cámara portátil de rayos infrarrojos (Photodynamic eye, Hamamatsu Photonics, Hamamatsu, Japón) para la localización y la resección de los GC. También se realizó una exploración visual de los ganglios teñidos de azul y se verificó si coincidían con los radiomarcados. Después de la escisión de cada ganglio se obtuvo una nueva imagen con la gammacámara portátil para compararla con la preescisional y confirmar la ausencia de actividad en el lecho quirúrgico. En los casos en los que hubo actividad remanente se procedió a la exploración y a la resección de otros ganglios en la misma zona (fig. 1). Análisis ex-vivo Inmediatamente después de la cirugía los ganglios linfáticos extraídos fueron analizados con la gammacámara portátil para verificar su radioactividad y con la cámara de rayos infrarrojos para verificar su fluorescencia. Todos los ganglios fueron fijados en formalina, incluidos en parafina y cortados en al menos 6 niveles de entre 50 y 150 m. La evaluación anatomopatológica incluyó la tinción con hematoxilina-eosina y el análisis inmunohistoquímico (Anti-cytokeratin: CAM 5.2; Becton Dickinson, San José, CA, Estados Unidos). Resultados En la tabla 1 se especifican las características de cada paciente, así como los hallazgos preoperatorios. En ningún caso se observó una reacción alérgica local o sistémica ni efectos secundarios posteriores a la administración del trazador híbrido. Figura 1. Biopsia del GC con el trazador híbrido: la inyección de ICG- 99m Tcnanocoloide permite obtener la localización prequirúrgica del GC (A) y la guía tanto radioactiva como fluorescente para su biopsia utilizando una sonda gammadetectora (B), una cámara portátil de fluorescencia para su visualización en tiempo real (C,D) y una gammacámara portátil (E) para la confirmación de la extirpación completa del GC en el campo quirúrgico (F). Imagen preoperatoria Con la linfogammagrafía prequirúrgica se visualizaron en total 48 GC, al menos uno por paciente. La SPECT/TAC visualizó, además, 7 ganglios que no pudieron identificarse con la linfogammagrafía convencional (total: 55 GC) (fig. 2). En el paciente 1, los 2 ganglios visualizados en la linfogammagrafía correspondían en la SPECT/TAC a grupos de pequeños ganglios linfáticos, todos ellos en el nivel ii cervical izquierdo (fig. 3). En el paciente 2, con melanoma en la parte parietal medial del cuero cabelludo, la SPECT/TAC visualizó 2 GC en la región retroauricular derecha que eran muy poco visibles en la linfogammagrafia. En el paciente 14 (con carcinoma de pene) la SPECT/TAC sirvió para confirmar que los depósitos focales visualizados en ambas ingles con la linfogammagrafía se debían a 2 ganglios cada uno. En el paciente 17, con carcinoma de pene, en la linfogammagrafía se identificó un GC en cada ingle y con la SPECT/TAC se encontró un ganglio más en la ingle izquierda, también considerado GC. Hallazgos intraoperatorios En la tabla 2 se muestran los hallazgos intraoperatorios. Durante la cirugía se extirparon en total 68 GC (una media de 3 por paciente), todos los que se habían visualizados prequirúrgicamente con la linfogammagrafia y la SPECT/TAC. Todos ellos (100%) fueron localizados usando la combinación de la señal radioactiva y la fluorescencia (hecho posible gracias al trazador híbrido ICG- 99m Tc-nanocoloide); el 89,7% (61 GC) con la sonda gammadetectora y el 97% (66 GC) con la cámara de rayos infrarrojos: en 2 casos

4 Tabla 1 Características de los pacientes Paciente Edad Sexo Tumor primario Localización T. inyección/cirugía (h) Dosis (MBq) GC 1. a linfo. GC 2. a linfo. GC SPECT/TAC Localización en la SPECT/TAC 1 59 M Melanoma de cabeza Pabellón auricular izquierdo 4 88, Nivel ii (celda parotidea) y nivel iii 2 69 M Melanoma de cabeza Cuero cabelludo (parietal izq.) 5 71, Retroauricular izquierda (4 GC), retroauricular derecho y nivel v izq F Melanoma de cabeza Cuero cabelludo (parietal der.) 4 70, Nivel ii 4 45 M Melanoma de cabeza Supraciliar derecha 18 84, Un GC preauricular y un GC en el nivel ii (celda parotidea) 5 56 M Melanoma de cabeza Retroauricular derecho 5 72, Nivel ii (celda parotidea) y nivel v 6 53 F Melanoma de tórax Interescapular 21 73, Axilares bilaterales 7 56 F Melanoma de tórax Escapular derecha 4,5 80, Axila derecha 8 49 M Melanoma de tórax Interescapular derecha 25 79, axilares bilaterales y una subescapular 9 77 M Melanoma de tórax Paraesternal izquierda 26 76, Axilares y pectorales bilaterales M Melanoma de tórax Supraescapular izquierda 3,5 70, Axila izquierda M Melanoma de tórax Interescapular derecho 17,5 63, Axila derecha F Extremidad Cara anterior del muslo derecho 4,5 78, Inguinal derecho M Carcinoma de pene 23 81, Un GC en el inguinal derecho, 2 GC en el inguinal izquierdo M Carcinoma de pene 23 86, Inguinal bilateral (2 GC en cada lado) M Carcinoma de pene 24 90, Un GC inguinal bilateral y un GC paravesical bilateral M Carcinoma de pene 6 82, Inguinales bilaterales (2 GC a cada lado) M Carcinoma de pene 4,5 63, Un GC en la ingle derecha y 2 GC en la ingle izquierda M Carcinoma de la cavidad oral Lengua 5,5 89, Un GC en el nivel ib, iia y iii F Carcinoma de la cavidad oral Lengua 5 81, Un GC en el nivel iii derecho y un GC en el nivel iv izquierdo M Carcinoma de la cavidad oral Lengua 4,5 86, Un GC en el nivel ib y un GC en el nivel iii derechos Total L. Frontado M et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4):

5 L. Frontado M et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4): Figura 2. La inyección de ICG- 99m Tc-nanocoloide permitió la localización del ganglio centinela (GC) en diversos tumores malignos utilizando la gammagrafía y la SPECT/TAC: (A1) La gammagrafía mostró 2 GC en el paciente 20 con carcinoma de la cavidad oral (flechas). (A2) Las imágenes de la SPECT/TAC reconstruidas en 3 D mostraron que los 2 GC estaban situados en los niveles cervicales ib y iii, respectivamente (flechas). (B1) La gammagrafía precoz mostró un drenaje axilar derecho posterior a la inyección del trazador híbrido en un paciente con melanoma en la región interescapular (flechas). (B2) En la SPECT/TAC se observó que uno de los ganglios no era axilar sino que, de hecho, correspondía a un ganglio en tránsito en la región subescapular (flechas). (C1) Gammagrafía precoz del paciente 12 con melanoma en el miembro inferior derecho (T) en la que se identificaron 2 GC (flechas) por su aparición temprana y un tercero (flecha más craneal) debido a la visualización del conducto linfático. (C2) La SPECT/TAC confirmó los 3 GC y mostró, además, un segundo escalón linfático en la región ilíaca (flecha). (pacientes 6 y 8) un ganglio no mostró fluorescencia in-vivo, a pesar de que al comprobarlo ex-vivo sí. En estos pacientes puede que el abundante tejido subcutáneo o graso alrededor de los ganglios haya atenuado la señal de la fluorescencia en el campo quirúrgico. En los 14 pacientes en los que se utilizó el colorante vital solo 20 ganglios (39,2%) estaban teñidos de azul (melanoma de cabeza y de cuello: 16,6%, melanoma de tórax: 55,5%, melanoma de la extremidad inferior: 33,3% y carcinoma de pene: 15,7%). En 3 pacientes (7, 15 y 16) no se encontró ningún ganglio teñido de azul durante la cirugía, aunque todos los ganglios extirpados fueron radioactivos y fluorescentes. Se extirparon 20 ganglios más de los visualizados en la fase preoperatoria; esta diferencia se explica porque si al adquirir la imagen posresección con la Sentinella se evidenciaba actividad persistente se exploraba la zona para la escisión de otros ganglios que estuvieran en la misma zona del GC (13 GC adicionales). Por otra parte, en algunos casos el resultado de la anatomía patológica reportó más de un ganglio en la pieza enviada como un solo GC (7 GC adicionales). En un paciente con carcinoma de pene un ganglio solo pudo localizarse por su fluorescencia porque presentaba poca radioactividad, posiblemente debido a que la cirugía fue 24 h después de la inyección (paciente 15). En los pacientes 4 y 5, ambos con melanoma en la cabeza y GC en el nivel ii cervical, el punto de inyección estaba muy cerca del GC y por ello no fue posible ubicarlo con la sonda. Con la gammacámara portátil se pudieron visualizar para hacer la incisión pero sin referencias anatómicas, por lo que la fluorescencia fue de gran utilidad en la localización definitiva de estos GC (fig. 4). En la comprobación ex-vivo todos los ganglios fueron radioactivos y fluorescentes. La anatomía patológica definitiva fue positiva para metástasis en 5 pacientes (3, 4, 5,11 y 20). Los pacientes 4 y 5, ambos con melanoma en la cabeza, presentaron un ganglio metastásico cada uno en el nivel ii cervical derecho. Dicho ganglio fue, Figura 3. GC adicionales en la SPECT/TAC del paciente 1: (A/B): Gammagrafía de un paciente con melanoma de cabeza/cuello en la que se visualizaron 2 GC (flechas) laterocervicales izquierdos. (C/D): Imágenes reconstruidas en 3 D y cortes axiales de la SPECT/TAC donde se observó un depósito del radiotrazador en el nivel cervical ii y otro en el nivel iii. (E) En el correspondiente corte axial de la TAC se confirmó que dichos depósitos correspondían a 4 GC (flechas).

6 232 L. Frontado M et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4): Tabla 2 Hallazgos intraoperatorios Paciente GC extirpados Localizados con sonda Azules Fluorescentes in-vivo Fluorescentes ex-vivo GC (+) para metástasis x x x x x x Totales x: no se administró colorante vital en los pacientes con tumores de la cavidad oral y en los pacientes con melanoma de cabeza y cuello. además, el que solo pudo ser localizado gracias a la fluorescencia debido a su proximidad al punto de inyección. Discusión La revisión de esta serie de pacientes describe detalladamente la técnica de preparación y administración de un novedoso trazador híbrido desarrollado en el NKI-AVL en el que se combina la fluorescencia (ICG) con la señal radioactiva ( 99m Tc-nanocoloide). Dicho trazador híbrido ha demostrado ser eficaz en la biopsia selectiva del GC en varias enfermedades como los tumores de cabeza y de cuello y el melanoma 17,18. También se ha demostrado su utilidad en el abordaje por vía laparoscópica del GC en el carcinoma de próstata 19. En este estudio un 97% de los GC mostraron fluorescencia invivo. Al compararlo con el colorante vital encontramos que nuestro hallazgo de solo un 39,2% de ganglios teñidos de azul es similar al encontrado en otros estudios y confirma que para la biopsia del GC no debe usarse solo, sino preferiblemente en combinación con otra técnica más sensible 20. Por otra parte, se ha visto que el drenaje del colorante vital no siempre es visible en las neoplasias de cabeza y cuello y su uso es también limitado por el riesgo de pigmentar la piel y afectar los bordes de resección. En este estudio no se observó drenaje en 2 pacientes con carcinoma de pene. La aplicación del colorante vital en este tipo de neoplasias aún no está establecido que sea útil. Al comparar su sensibilidad con la del radiotrazador se ha encontrado en la literatura que no todos los ganglios radioactivos eran también azules (84%) y que la mayor sensibilidad (99,8%) se obtenía al combinar ambas técnicas 21. Con respecto al 99m Tc-nanocoloide, el trazador híbrido tiene la ventaja de permitir una visión en tiempo real de cada ganglio y sus relaciones anatómicas. Además, puede localizar fácilmente los GC que estén cerca del punto de inyección. Esto es especialmente útil en las neoplasias de cabeza y cuello, donde el sitio de inyección y el GC suelen estar muy cercanos y la actividad del primero dificulta la localización del segundo con la sonda gammadetectora e incluso con la gammacámara portátil. Esto fue evidente en 2 pacientes, con neoplasia de cabeza y cuello, en los que la fluorescencia permitió la localización de 2 GC ubicados muy cerca del punto de inyección (nivel ii) y que posteriormente fueron los únicos positivos para metástasis. En cuanto a la fluorescencia, recientemente se ha planteado el uso del ICG como único trazador para la biopsia selectiva del GC. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que su rápido paso por el sistema linfático (similar al del colorante vital) es una de sus desventajas, así como el hecho de no aportar una imagen prequirúrgica del sitio de drenaje del GC. En este aspecto, la linfogammagrafía es esencial para determinar el mapa de drenaje del GC, detectar drenajes anómalos y conocer su ubicación exacta previa a la cirugía 22. Otro punto que debe tenerse en cuenta es que los tejidos adyacentes al ganglio fluorescente pueden atenuar la señal, dificultando su visualización. Esto se ha observado en estudios angiográficos con ICG 23 en los cuales la señal del vaso fluorescente ha sido atenuada por Figura 4. Valor agregado de la imagen fluorescente en un paciente con un GC localizado cerca del sitio de inyección: (A) Gammagrafía tardía y reconstrucción en 3 D de imágenes de la SPETC/TAC (B) Tras la inyección del trazador híbrido alrededor de un melanoma en la región retroauricular (T) en las que se observó un drenaje hacia un GC ubicado en el nivel cervical i y otro GC en la glándula parótida, este último muy difícil de distinguir del punto de inyección en la imágenes prequirúrgicas (flecha superior). (C/D): Durante la cirugía la fluorescencia permitió visualizar y extirpar el GC (D, flecha) ubicado cerca del punto de inyección (T) donde la elevada radiación impedía su localización con la sonda gammadetectora.

7 L. Frontado M et al / Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2013;32(4): completo por coágulos sanguíneos y otros tejidos adyacentes. En el presente estudio dicha atenuación se evidenció durante la cirugía de 2 pacientes. En uno de ellos el GC se localizó solo por su actividad radioactiva, a pesar de que ex-vivo se confirmara que también era fluorescente. El trazador híbrido (ICG- 99m Tc-nanocoloide) usado en este estudio combina las ventajas de ambas técnicas, permitiendo individualizar el drenaje linfático del paciente a través de la obtención de imágenes prequirúrgicas planares y de SPECT/TAC con la posibilidad de utilizar la cámara portátil de rayos infrarrojos para visualizar los GC hasta el día siguiente a la inyección del radiotrazador debido a que el tiempo de permanencia del ICG en los ganglios linfáticos se prolonga al estar unida al 99m Tc-nanocoloide, como se ha visto en este estudio (hasta 26 h). Los costes de producción e implementación de este trazador híbrido no son tan elevados puesto que de un vial de ICG pueden obtenerse varias dosis de ICG- 99m Tc-nanocoloide. Actualmente, se comercializa una gran variedad de cámaras de rayos infrarrojos especialmente diseñadas para su aplicación en la cirugía. Los primeros modelos fueron muy costosos pero actualmente su precio puede ser similar al de una sonda gammadetectora 24. Conclusiones El trazador híbrido ICG- 99m Tc-nanocoloide combina las ventajas de la radioguía con las de la fluorescencia durante la cirugía y presenta la misma biodistribución que el 99m Tc-nanocoloide sin efectos secundarios adicionales. La ICG es invisible al ojo humano y aporta una imagen en tiempo real con relaciones anatómicas pero sin teñir los márgenes quirúrgicos; sin embargo, solo es visible a unos pocos centímetros de distancia. Por este motivo, la radioguía es indispensable para establecer el mapa de drenaje del paciente, para la identificación prequirúrgica de los GC y para guiar la colocación de la cámara de fluorescencia durante la cirugía. Las ventajas de combinar la fluorescencia con el radiocoloide han sido más evidentes en la cirugía de regiones anatómicas pequeñas con estructuras vitales cercanas en las que el GC suele estar muy próximo al punto de inyección pero también en aquellas neoplasias con drenajes en territorios variables y en las que no siempre se visualiza el drenaje del colorante vital. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January Johns Hopkins Hosp Rep. 1894;4: Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK, et al. 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