Arterioesclerosis y Lupus Eritematoso Sistémico
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- Rubén González Hernández
- hace 6 años
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1 Arterioesclerosis y Lupus Eritematoso Sistémico Miguel Yebra Bango Servicio de Medicina Interna Unidad de Enfermedades Autoinmunes Hospital U. Puerta de Hierro- Majadahonda Febrero, 2010
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4 Casos Arteriosclerosis y LES Patrón Bimodal de Mortalidad Duración (años) Lupus activo MUERTES TEMPRANAS Sepsis Infarto miocardio , , , ,75 + +/- - MUERTES TARDIAS , , Urowitz MB, 1976
5 Patrón Bimodal de Mortalidad Causa muerte Grupo I (< 2 años) Grupo II (2-5 años) Grupo III (> 5 años) 21 pacientes 9 pacientes 21 pacientes LES Infecciones Infarto miocardio Otros n = 51 pacientes Infarto de miocardio: 20% del global; 30% de los Grupos II y III Rubin LA, 1985
6 Patrón Bimodal de Mortalidad Temprano (< 5 años) 46 pacientes Tardío (> 5 años) 78 pacientes LES activo 12 (20%) 8 (10%) Infecciones 17 (37%) 23 (30%) Otros 9 (19,6%) 29 (37%) Eventos vasculares 6 (13%) 13 (17%) Insuficiencia cardiaca 2 (4,3%) 10 (13%) Fracaso visceral terminal 0 4 (5%) Embolia de pulmón 1 (2%) 1 (1%) Otros 0 1 (1%) No Relacionados 3 (6,5%) 10 (13%) Desconocidos 5 (10,9%) 8 (10%) 40 necropsias: 21 (54%) arteriosclerosis generalizada moderada-grave Abu-Shakra, 1995
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8 Evidencia en Necropsias Serie Necrópsica 36 pacientes Total Obstrucción arterias coronarias ( 1 vaso > 50%) 36 9 (25%) (*) Tiempo de tratamiento con corticoides (CS) CS > 1 año 18 8 (42%) CS < 1 año 17 0 (0%) (*) 8 arteriosclerosis, 1 émbolo, 0 vasculitis. Bulkley BH, 1975
9 Evidencia Clínica Estudio Nº Pacientes Frecuencia CAD Urowitz (1976) 81 7,4% Godeau (1981) 103 2% Gladman (1987) 507 8,9% Jonsson (1989) 86 19,8% Shome (1989) 65 6,1% 6-15% Petri (1992) 229 8,3% Heart-Holmes (1995) Manzi (1997) % 6,7% Bruce (1999) ,2% Esdaile (2001) ,9% CAD= enfermedad coronaria arterial (angina, IAM, muerte súbita)
10 Evidencia clínica Nº pacientes 1087 EVA 118 (10,9%) IM 24 (2,2%) Angina 76 (7,2%) TIA 3 (0,3 %) ACVA 3 (0,4%) Claudicación 22 (2%) Muerte súbita 3 (0,3%) Cohorte seguimiento medio 8,4 años EVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo Urowitz M, 2007
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13 Factores de riesgo Factores de Riesgo Prevalencia Historia familiar 41 % HTA 41 % Hipercolesterolemia 56 % Obesidad 56 % Tabaquismo 56 % Vida sedentaria 70 % DM 7 % n = 225 pacientes 3 factores de riesgo 119/225 (53 %) Petri M, 1992
14 Factores de Riesgo Factor de riesgo LES (n = 250) Controles (n = 250) Riesgo relativo (IC 95%) P Hipertensión 83 (33) 32 (13) 2,59 (1,79-3,75) 0,001 Hipercolesterolemia 84 (34) 91 (36) 0,92 (0,73-1,17) NS Colesterol HDL bajo 33 (13) 26 (10) 1,27 (0,78-2,06) NS Tabaquismo 42 (17) 49 (20) 0,86 (0,59-1,24) NS Diabetes mellitus 12 (5) 2 (1) 6,00 (1,36-26,53) 0,0066 Historia familiar 49 (20) 42 (17) 1,16 (0,86-1,69) NS Factores de riesgo/persona, media 1,01 ± 1,0 0,72 ± 1,0 0,0014 Riesgo medio en 10 años de CAD, % 3,2 3,2 NS Bruce IN, 2003
15 Factores de Riesgo Variables CAD+ (19) CAD- (210) Significado (OR) Sexo (hombre) 4 (21%) 16 (7,6%) 3,2 (1-10,9) * Raza (negros) 10 (53%) 123 (59%) 0,9 (0,3-2,3) Uso prednisona 18 (95%) 188 (90%) 2,1 (0,3-16,6) Uso cloroquina 6 (32%) 98 (47%) 0,5 (0,2-1,4) Colesterol > 200 (mg/dl) 15 (94%) 85 (51%) 14,5 (1,9-112) * HTA 13 (68%) 80 (38%) 3,5 (1,3-9,6) * Tto. Anti-HTA 15 (79%) 85 (40%) 5,5 (1,8-17,2) * DM 3 (16%) 15 (7%) 2,4 (0,6-9,3) Sedentarismo 15 (88%) 146 (78%) 2,2 (0,5-9,8) Obesidad 11 (58%) 79 (39%) 2,1 (0,8-5,6) * Historia familiar 10 (59%) 103 (52%) 1,3 (0,5-3,6) Fumador 10 (53%) 111 (56%) 0,9 (0,3-2,2) Petri M, 1992
16 Factores de riesgo Pacientes EVA (118) Controles (118) Menopausia(%) ,8 THS(%) ,62 DM(%) ,25 HTA(%) ,0002 Tabaco(%) ,02 Colesterol(%) ,008 Cohorte seguimiento medio 8,4 años (n=1087) EVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo p Urowitz M, 2007
17 Factores de riesgo Edad (años) LES (tasa) (498) Framingham (tasa) (2208) Infarto de miocardio Ratio IC 95% ,33 0, ,66 0, ,39 0,16 52,43 21,6-98, ,82 1,95 2,47 0,8-0, ,38 1,99 4,21 1,7-7, ,94 0,00 Angina ,00 0, ,22 0,62 1,96 0,0-9, ,53 0,65 2,35 0,4-11, ,61 1,56 1,03 0,2-4, ,59 2,39 2,33 0,9-5,5 (*) expresado x 1000 mujeres-año ,87 0,00 Manzi S, 1997
18 Factores de Riesgo Número de eventos Ratio Observados Esperados Obs/Esp IC 95% Infarto de miocardio no fatal 17 1,7 10,1 5,8-15,6 Muerte por enfermedad coronaria 12 0,7 17,0 8,1-29,7 Enfermedad coronaria global 34 4,5 7,5 5,1-10,4 Accidente cerebrovascular 16 2,0 7,9 4,0-13,6 Estimación basada en el perfil de riesgo individual (Modelo Framinghan) 263 pacientes: CAD+ 34 CAD- 229 Esdaile JM, 2001
19 Factores de Riesgo CAD LES 35 CAD Controles 397 Rhaman P, 1999
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21 Arteriosclerosis subclínica Autor Medición Resultados (%) Selzer 04 Placa carotidea 32 Román 03 Placa carotidea 37 Doria 03 Placa carotidea 17 Ahmad 04 Placa carotidea 29 Bruce 00 Perfusión micárdica 38 Sella 03 Perfusión micárdica % Asanuma 03 Calcificación coronaria 31 Manger 03 Calcificación coronaria 28 Theodoridou 03 Índice TB 37 Tso 05 Velocidad onda-pulso 45 Wolak 04 Grosor íntima-media? El-Madgami 04 Disfunción endotelial 55
22 Placa carotidea, n = 197, n = 197 Placa: Pacientes 37,1% Controles 15,2% (p<0,001) Roman MJ, 2003
23 Progresión de la placa carotidea 158 pacientes seguidos una media de tres años Progresión pacientes en 3 años 28% (10%/año) Progresión población control en 5 años 23%(<5% año) Roman MJ 07
24 TC-Electron Beam (n = 65) (n = 69) Calcificación pacientes 31% vs controles 9% (p=0,002) Asanuma Y, 2003
25 33 LES y 33 Controles con edad y factores de riesgo semejantes Cacciapaglia F 09 Arteriosclerosis y LES Rigidez arterial
26 Rigidez arterial LES 128: S.Met 26/ No S.Met 102 Sabio JM, 2009
27 Grosor Íntima-Media Grosor IM (media) en mm Referencia LES Controles Roman et al (1999) 0,61 0,67 p<0,001 Svenungsson et al (2001) Manzi et al (2003) Wolak et al (2004) Colombo et al (2007) Shang et al (2008) Valdivieso et al (2009) Cacciaplaglia et al(2009) Leeuw et al ( 2009) 0,60 0,71 1,36 0,73 0,75 O,58 0,70 0,61 0,59 NS 0,68 NS 1,37 NS 0,66 p<0,05 0,64 p 0,002 0,57 NS 0,50 p 0,0001 0,58 p 0,05
28 Grosor Íntima-Media Leeuw d K 09
29 Disfunción endotelial Lima DSN, 2002 El-Magadmi M, 2004
30 Disfunción endotelial 26 LES 1 Controles Valdivieso 09
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33 Factores de riesgo lúpicos Características No placa (N=124) Placa (N=73) p Edad al Diagnóstico (años) 28 ± ± 13 <0,001 Duración de enfermedad (meses) 129 ± ± 116 0,01 Disease activity index 4,6 ± 5,3 3,2 ± 4,7 0,07 Damage index score 1,2 ± 1,8 2,0 ± 2,5 0,006 Anticuerpos antifosfol (%) 18,0 14,1 0,48 Anti RNP (%) 31,7 14,1 0,007 Anti Sm(%) 14,6 1,4 0,003 Anti-DNA (%) 36,6 50,4 0,33 C3 (mg/dl) 92 ± ± 32 0,33 C4 (mg/dl) 18 ± 8 21 ± 9 0,13 Prednisona (%) Media dosis/día (mg) 92,6 11,9 ± 6,9 84,9 6,9 ± 6,8 Duración tto esteroideo (Mes) 67 ± ± 94 0,24 Azatioprina (%) 36,4 24,2 0,10 Ciclofosfamida (%) 26,0 9,6 0,005 Hidroxicloroquina (%) 82,3 63,0 0,003 0,09 0,002 Roman MJ, 2003
34 Factores de riesgo lúpicos Roman MJ, 2003
35 Factores de riesgo lúpicos Variable con placa % p TAS < 140 > 140 Creatinina < 0,6 06-1,3 > 1,3 C 3 < > 120 Anti-DNA ,028 0,039 0,046 0,84 Variable con placa % p Prednisona Si No Plaquenil Si No SLEDAI < 3 > 3 Indice daño 0-2 > ,63 0,59 0,9 0,002 Ajustado a la edad (605 pacientes) Petri M, 2006
36 Factores de riesgo lúpicos Análisis multivariable Edad TAS C 3 Índice daño orgánico Ajustado a la edad (605 pacientes) Petri M, 2006
37 Factores de riesgo lúpicos Pacientes EVA (118) % Controles (118) % p Raynaud ,04 Renal ,03 Neuropsiquiat ,0004 Vasculitis ,0003 AF ,8 APTT ,0003 Esteroides ,04 Antimaláricos ,04 Inmunosupresores ,008 SLEDAI(medio) 6,2 5,5 0,15 Índice daño (medio) 1,7 1,4 0,15 Cohorte seguimiento medio 8,4 años (n=1087) EVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo Urowitz M, 2007
38 Factores de riesgo lúpicos Análisis multivariable Número de factores de riesgo Vasculitis Afectación neuropsiquiátrica Cohorte seguimiento medio 8,4 años (n=1087) EVA: Evento Vascular Arteriosclerótico no previo Urowitz M, 2007
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40 Papel de la inflamación Arteriosclerosis y LES Papel de la Inflamación Arteriosclerosis y LES Papel de la Inflamación
41 Citocinas y arteriosclerosis 74 LES y 85 controles Asanuma Y, 2006
42 Citocinas y arteriosclerosis 76 LES y 34 controles Kuryliszyn-Moskal A, 2008
43 Citocinas y arteriosclerosis 80 LES y 80 Controles Colombo BM, 2009
44 Citocinas y arteriosclerosis C coronario 09 LES 8 controles Rho YH, 2008
45 Citocinas y arteriosclerosis Chung CP, 2008
46 Apoptosis de células endoteliales 43 LES y 43 controles Rajagopalan S, 2004
47 Deficiencia de progenitores endoteliales 15 LES y 15 controles Westerweel PE, 2007
48 Visión global patogénica
49 Tratamiento DM CAD previo LES Riesgo CAD Población General Bajo Factores de Riesgo Tradicionales Alto Enfermedad Diabetes Mellitus CAD previo LES Riesgo de CAD 20,2% (7 años) 18,8% (7 años) 13-15% (10 años) x 5-10 veces PG x 50 veces PG años Bruce IN, 1999 Esdaile JM, 2001 Ward MM, 1999 Manzi S, 1997
50 Sexo Edad Año de diagnóstico del LES Peso/IMC/perímetro abdominal HTA (140/90) y/o tratamiento DM (126) y/o tratamiento Colesterol (LDL, HDL, TG) y/o tratamiento Antecedentes familiares Tabaco (si/no) Homocisteina, PCR Recogida de datos Disfunción Endotelial Grosor Intima-Media Presencia de placa Velocidad onda pulso Indice tobillo-brazo Apoptosis células endoteliales circulantes Células progenitoras endoteliales circulantes Factores solubles en suero SLEDAI SLICC/ACR Ac. Antifosfolípidos Afectación visceral Tratamiento: tipo, dosis, duración (antimaláricos, esteroides dosis acumulada-, otros inmunosupresores) 6 meses Estatinas
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