POSTULACIÓN BECA DE ESTUDIOS SUPERIORES 2015

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1 FORMULARIO DE POSTULACIÓN PARA HIJOS DE SOCIOS Notas: a) La información solicitada será tratada en forma absolutamente confidencial. b) Todos los datos proporcionados en el presente formulario deben estar respaldados a través de los documentos correspondientes. c) La ausencia de información o de los documentos de respaldo pueden significar la eliminación del candidato del proceso de selección. d) La Fundación Coopeuch se reserva el derecho a verificar cualquier antecedente contenido en este formulario. e) El resultado del proceso de selección es inapelable. f) Para cualquier duda sobre este formulario, los interesados pueden comunicarse directamente con la oficina de Coopeuch más cercana; llamar en forma gratuita al o contactarse con la Fundación Coopeuch al correo paloma.plazap@coopeuch.cl LE DESEAMOS EL MAYOR DE LOS EXITOS EN ESTA POSTULACIÓN! Este espacio sólo se completa si el formulario fue enviado desde una oficina Coopeuch. USO EXCLUSIVO COOPEUCH Recibida y revisada por Nombre : Cargo : Oficina : Contacto Firma del Funcionario Firma y Timbre Agente o Jefe de Operaciones

2 I Antecedentes personales 1.1 Socio Nombre del Socio Cédula de Identidad N Teléfono Particular Teléfono Celular N teléfono Laboral Estado Civil Empresa Año de ingreso como socio a Coopeuch Correo electrónico 1.2 Hijo Nombre : Cédula de Identidad : Año Egreso Ens. Media : Domicilio N Teléfono : Carrera a la que ingresa : Universidad, CFT o inst. profesional (Sede, ciudad) : Correo electrónico

3 II Antecedentes académicos del postulante 2.1. Puntajes Proceso de Admisión Prueba de Selección Universitaria Parte Lenguaje y Comunicación Parte Matemática Promedio P.S.U. Puntaje 2.2 Información sobre otras Postulaciones En esta sección, el postulante a la beca Fundación Coopeuch deberá indicar todas las becas, sistemas de apoyo y mecanismos de crédito para el financiamiento de estudios universitarios a los cuales se encuentra postulando o le han sido concedidos (Beca Excelencia Académica; Beca para Mejores Puntajes en la PSU; Hijos de Profesionales de la Educación; Beca Juan Gómez Millas; Fondo Solidario de Crédito Universitario e indicar el % del beneficio o crédito sobre el arancel real de la carrera). La Beca Coopeuch es incompatible con la Beca Bicentenario.

4 II Antecedentes Familiares 3.1 Grupo familiar con que vive el postulante N Relación Nombre Actividad Edad Curso Ord en 1 Madre 2 Padre 3 Hermano (a) 4 Hermano (a) 5 Hermano (a) 6 Hermano (a) 7 Hermano (a) Otros familiares que vivan con el postulante N Orden Relación Nombre Actividad Genera Ingresos Sí/No Edad N total de integrantes grupo familiar III. ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

5 III Antecedentes laborales 4.1. Situación Laboral Socio Cónyuge o Conviviente Dueña de Casa Cesante continuado en los últimos seis meses o trabajador ocasional Cesante por menos de seis meses desde su último empleo estable Jubilado, Montepiada Activo Socio Empresa Actividad Laboral: Nivel educacional (básica-media-superior) Cónyuge o Conviviente Empresa Actividad Laboral : Nivel educacional (básica-media-superior) 4.2. Ingresos Renta Promedio últimos 3 meses Socio Líquido Legal (Total Haberes menos Descuentos Legales Cónyuge o Conviviente

6 Otros Ingresos del Grupo Familiar: Concepto Monto (promedio mensual) Otros Ingresos de Familiares que vivan con el Postulante: Nombre y Parentesco Líquido Legal (Total Haberes menos Descuentos Legales) Total Ingresos Grupo Familiar $ 4.3. Situaciones Especiales En esta sección, el postulante debe mencionar aquellas situaciones especiales que afecten al grupo familiar, tales como enfermedades o discapacidades físicas o mentales u otras situaciones que ameriten ser declaradas en esta postulación.

7 4.4. Situación Habitacional En esta sección, el postulante debe marcar con una X en el casillero correspondiente a la alternativa que corresponda a su situación habitacional: Situación Habitacional de la Familia Vivienda propia con deuda a más de 4 años de plazo Familia arrienda una vivienda y mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses Vivienda propia con deuda a menos de 4 años de plazo Familia vive con los padres, otros parientes o habita una vivienda en forma gratuita y mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses Familia arrienda una vivienda y no mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses Vivienda propia sin deuda Familia vive con los padres, otros parientes o habita una vivienda en forma gratuita y no mantiene ahorro habitacional sistemático en los últimos 6 meses IV. COMENTARIOS Y OBSERVACIONES En esta sección, el postulante puede indicarnos algún aspecto no contemplado en el presente formulario que estime importante, o formularnos alguna sugerencia respecto del funcionamiento del beneficio de becas para hijos de socios.

8 V.- INFORMACIÓN SOBRE LA BECA PARA SOCIOS Y POSTULANTES En esta sección, lo invitamos a comentar a través de qué medios se informó sobre las Becas Coopeuch Marcar con una X una o más opciones. Afiches en oficinas de Coopeuch Afiches en su lugar de trabajo Página web de Coopeuch E mailing Aviso en un diario Otro (indicar cuál) VI. DECLARACION JURADA Declaro, bajo juramento, que los datos proporcionados en el presente formulario de postulación corresponden fielmente a la realidad, habiéndome informado respecto de las condiciones y requisitos de obtención y mantenimiento de la beca Coopeuch. Asimismo, autorizo a Coopeuch a verificar la veracidad de los datos y/o informaciones entregadas. Por lo tanto, cualquier omisión voluntaria o involuntaria debe ser considerada como incumplimiento de la declaración que a continuación procedo a suscribir. Firma Socio

9 Ciudad Fecha VII. DOCUMENTOS A ADJUNTAR Se solicita hacer llegar copias de originales. Los documentos no se devolverán una vez terminado el proceso de Becas Coopeuch Fotocopia Cédula Identidad Socio y Postulante - -Fotocopia de Libreta de Familia de los Padres o Certificado de Nacimiento con nombre de los padres - Certificado original de renta del socio - Certificado original de renta del cónyuge o conviviente - Finiquito de Contrato legalizado (caso de cesantía) - En caso que uno o ambos padres realicen un trabajo independiente, adjuntar última Declaración de Renta. - Comerciantes, empresarios agrícolas, transportistas y pequeños artesanos, adjuntar fotocopia del Formulario 28 de Declaración del IVA de los doce últimos meses. - Fotocopia del Certificado de Avalúo de la Vivienda, en caso de propietarios - Fotocopia de recibo de arriendo, en caso de arrendatarios - Certificado de deuda hipotecaria que indique el número de cuotas canceladas - En caso que la familia mantenga ahorro habitacional sistemático durante los últimos 6 meses, adjuntar certificado o constancia de la institución financiera, indicando fecha de apertura y saldo actual.

10 En caso de enfermedad o discapacidad de algún miembro del grupo familiar, certificado médico y/o certificado de la Comisión de Medicina Preventiva de Invalidez, COMPIN. - Informe de Asistente Social que complemente los datos contenidos en el Formulario de Postulación. Este documento sólo se debe adjuntar si el formulario fue enviado desde una oficina Coopeuch. USO EXCLUSIVO COOPEUCH Adjuntar estado situación del socio

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