HOSPITAL DE SUBA II NIVEL ESE PREMI EJE 2: SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE RIESGOS CLÍNICOS

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1 HOSPITAL DE SUBA II NIVEL ESE PREMI EJE 2: SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN DE RIESGOS CLÍNICOS

2 GUIAS DE LAS BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE La Seguridad del Paciente es una prioridad de la atención en salud en el Hospital de Suba ESE II NIVEL de atención, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alerta sobre la existencia de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un indicador fundamental de su calidad. Para fomentar esta calidad en la atención, es necesario verificar la adherencia a las guías de buenas prácticas: Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas Ilustrar al paciente acerca del autocuidado de su seguridad Mejoramiento de la comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes Mejorar la seguridad en los procesos quirúrgicos Funcionalidad del consentimiento informado De esta manera se permite identificar e implementar barreras de seguridad orientadas a mitigar el riesgo, creando alianzas que favorezcan un entorno seguro, confiable y de calidad para los pacientes, sus familias y colaboradores. Dentro de las estrategias implementadas para mitigación del riesgo, se encuentran las rondas de seguridad las cuales consisten en el cumplimiento del cronograma diseñado por el Líder de Seguridad del Paciente y socializado a los participantes de las rondas (Subgerencia de Servicios, Farmacovigilancia, Tecnovigilancia, epidemiologia, salud ocupacional, gestión ambiental, mantenimiento, OGPA, Coordinación de enfermería, Gestión documental, Laboratorio clínico). También se realizan rondas breves de seguridad 3 veces por semana a los servicios con el fin de realizar búsqueda activa y generar cultura de seguridad del paciente.

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4 Con las rondas de seguridad se ha impactado positivamente en la generación de cultura de seguridad del paciente, Durante el año se socializa con los colaboradores y estudiantes de los convenios en las jornadas de inducción y reinducción, entrenamiento en puesto de trabajo, para el año 2014 se realiza capacitación a 2164 de los cuales 980 fueron estudiantes y 1184 colaboradores de la institución. GUIAS DE LAS BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE OBLIGATORIAS ACORDE A LO ESTABLECIDO EN LA RESOLUCION 2003 DE , Contar con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos que incluya como mínimo: Programa de Seguridad del Paciente: El Hospital de Suba cuenta con Programa de Seguridad del Paciente Súbita Seguridad desde el año 2008 con el fin de promover procesos institucionales, administrativos y asistenciales seguros, involucrar a los pacientes y sus familias en los procesos de atención e incentivar prácticas que mejoren la actuación del personal de salud. Este trabajo dinámico ha permitido a la Institución ha permitido a la institución su seguimiento, evaluación y ajuste para que se armonice en el tiempo con el direccionamiento estratégico de la entidad, actualmente la misión y visión del Hospital, se encuentran armonizados con el Programa y Política de Seguridad del Paciente al establecer la implementación de un modelo de gestión integral en salud, social, humano y seguro, centrado en el usuario. Dentro del Programa de Seguridad del Paciente, contamos con 5 líneas de intervención las cuales se han venido aplicando a través de la implementación de las guías de las Buenas Practicas del Ministerio de la Protección Social. Por esta razón, es importante revisar el comportamiento de la implementación de las guías y de qué manera ha impactado positivamente en el proceso. Dentro de éstas líneas tenemos: Atención segura: Esta encaminada hacia la prevención y reducción de la frecuencia de caídas, para este caso se tiene implementada la guía de prevención y reducción de frecuencia de caídas.

5 Cirugía segura: Garantizar la seguridad de los pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirúrgicas, para ello, se esta implementando la guía de Cirugía segura a través de la aplicación de la lista de chequeo de cirugía segura. Medicación Segura: Potenciar el uso correcto de los medicamentos y dispositivos médicos, para ello se tiene implementada la guía mejorar la seguridad de la utilización de los medicamentos. Procedimientos Seguros: Para esta línea se está implementando la guía Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud. Maternidad Segura: establecer las medidas necesarias para la atención segura del binomio madre-hijo, para esta línea se tienen definidos junto con el área de P y D y Ginecoobstetricia estrategias que impiden las barreras de acceso y la atención integral a la gestante.

6 Monitorización de aspectos relacionados con la seguridad del paciente: Se cuenta con un Sistema de información para la notificación de los eventos adversos e incidentes, el cual tiene diferentes rutas de acceso con el fin de brindar facilidades de reporte a todas aquellas personas que deseen notificar. Mecanismos de notificación: 1- Notificación vía electrónica: en la página institucional la cual tiene un link exclusivo para la notificación de eventos, 2- Notificación en físico: se cuenta con un formato codificado FT-147 establecido para el reporte de los incidentes y eventos adversos de fácil diligenciamiento y que garantiza la confidencialidad de la información, el cual también se puede descargar de la página web institucional o se encuentra en físico en los diferentes servicios. Toda la información notificada llega a la Oficina de Gestión de Calidad al Programa de Seguridad del paciente, donde se registra en la base de datos del programa y se clasifica de acuerdo a los criterios establecidos en la misma, allí se realiza el análisis de cada uno de los eventos notificados y teniendo en cuenta la clasificación y el puntaje de acuerdo a la gravedad se realiza análisis causal o protocolo de Londres donde se involucra al personal asistencial, administrativo y directivo que aplique. En la gráfica de abajo, se observa el comportamiento que este proceso ha sufrido desde el año 2012, donde se observa que las notificaciones se mantiene relativamente estables pero la confirmación de los eventos adversos ha tenido un incremento notable lo que indica que el personal asistencial ha avanzado en la identificación de la diferencia entre eventos adversos e incidentes y la cultura de seguridad se ha ido incrementando positivamente.

7 Folleto para usuarios. Fortalecimiento de las guías de buenas practicas

8 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos: El uso correcto de los medicamentos implica necesariamente la participación convergente del prescriptor, del dispensador y del usuario y el incumplimiento de cualquiera de los aspectos que a ellos competen, conlleve al uso inadecuado de los medicamentos, teniendo como posibles resultados la disminución de los efectos clónicos benéficos, el aumento en la frecuencia y/o en la intensidad de los potenciales efectos indeseables, al aumento en los costos de atención para el paciente y para las instituciones que prestan servicios de salud. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales: Durante el 2014 se realiza verificación de la adherencia a la guía de buena práctica de seguridad del paciente Identificación correcta del paciente, a los pacientes hospitalizados en los servicios de: Hospitalización cirugía, ginecología, medicina interna, pediatría, sala de partos, UCI adultos, urgencias adulto, urgencias y consulta externa.. Se verificó en el cumplimiento a la adherencia a la guía de identificación correcta del paciente, que los datos registrados en el sistema, tablero de identificación del paciente y manilla de identificación del paciente correspondan al paciente, encontrando: Se verificaron los datos a 348 (23,69%) pacientes hospitalizados en el momento de las rondas; en el primer trimestre se revisaron 71 (45%), segundo trimestre 104 (29,46%), III trimestre 91 (19,49%), IV 82 (16,6%) Pacientes Verificados Identificación Correcta Título del eje No % No % No % No % Pacientes hospitalizados 155 0, , Pacientes verificados 71 45, , , ,60 Comparado con el 2013, el trabajo de capacitación se ha reflejado en el incremento a la adherencia referente al diligenciamiento del tablero del 77.5% al 85.8%; el 83% de los paciente tenían colocada la manilla de identificación, frente al 80.7% del año anterior, los datos registrados en la manilla como nombre y documento de identidad aumentaron frente al año 2013

9 Adherencia Guía De Buena Práctica De Identificación Correcta Del Paciente GUIAS DE LAS BUENAS PRACTICAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ADICIONALES, APLICABLES A LOS SERVICIOS DEL HOSPITAL Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infección: En el área de vigilancia epidemiológica desde el año 2012 se viene implementando estrategias para la mejora en la notificación y búsqueda de las IAAS con el objetivo de mejorar la notificación dando un resultado confiable y analítico, para la búsqueda de la mejora continua y la seguridad del paciente, las Buenas prácticas que se implementaron en el área de vigilancia epidemiológica para la búsqueda y control de las IAAS, fueron las siguientes: Fichas de Notificación de IAAS por tipo de infección socializándose en los servicios para la notificación individual, Hoja de solicitud de antimicrobianos documento que se llena a diario a todos los pacientes que se les inicio un tratamiento antibiótico el cual debe ser entregado en farmacia y con este poder recibir el medicamento; también se trabajan 5 documentos más los cuales ayudan a cantar las IAAS y mejorar la notificación. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos: En el mes de agosto del 2014 se inicia la medición de la adherencia a la guía de buena práctica Mejor la seguridad en los procesos quirúrgicos, en sala de partos y salas de cirugía, el formato utilizado en los servicios es el FT-120_ Verificación de Cirugía Segura Durante el segundo semestre del 2014, se revisaron 94 formatos de cirugía segura de pacientes a quienes se les realizo algún procedimiento quirúrgico en el hospital, corresponden a: anestesia 7, cirugía general 19, ginecología 15, oftalmología 14, ortopedia 22, Otorrino logia 5, pediatría 1, urología 11.

10 Se verifica el adecuado y completo diligenciamiento, de las variables incluidas, según perfil del colaborador que participa en los procesos de atención del paciente desde: 1. La recepción a cargo de la auxiliar de enfermería. 2. Preparación Pre quirúrgica donde participan la enfermera, el médico cirujano, especialista y anestesiología. 3. En salas de cirugía: auxiliar de enfermería, anestesiología, instrumentador quirúrgico, cirujano. 4. Salas de recuperación: anestesiólogo, cirujano, enfermera de recuperación, auxiliar de enfermería. ADHERENCIA A LA GUIA CIRUGIA SEGURA AÑO ESPECILIDAD TOTAL FORMATOS TOTAL VARIABLES VARIABLE CORRECTAS % CUMPL 2014 Fuente Seguridad del paciente ANESTESIA CIRUGIA GINECOLOGIA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA OTORRINOLOGIA PEDIATRIA UROLOGIA total AÑO Para el mes de diciembre de 2014, se modifica la lista de cirugía segura, donde se establecer las paradas quirúrgicas y se colocan los tableros de verificación de cirugía segura en cada una de las salas, esta nueva lista de chequeo será implementada a partir del mes de febrero de Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas: Durante el 2014 se realiza verificación la adherencia a la guía de buena práctica de seguridad del paciente Prevenir la caída del paciente, donde se evidencia un incremento de casos para el año 2014, razón por la cual se realiza una clasificación de acuerdo a las líneas de atención, se observa que las caídas son la primera causa de evento adverso en la institución asociadas a la línea de Atención Segura, por ello, se decide reforzar sobre la implementación de la guía de la buena practica de seguridad del paciente Prevenir la caída del paciente lo que indica que se deben generar estrategias de mejoramiento

11 tendientes a prevenir y/o disminuir el riesgo de caída a los pacientes hospitalizados en los servicios de: Hospitalización cirugía, ginecología, medicina interna, pediatría, sala de partos, UCI adultos, urgencias adulto, urgencias pediatría y consulta externa. Por esta razón y como estrategia se realizan las rondas de seguridad donde en total hospital se verifico el 28% (184); de los 647 que estaba hospitalizados. Teniendo en cuenta el consolidado anual donde se evidencia el comportamiento de los eventos adversos donde se evalúan las condiciones del entorno del paciente como piso, iluminación, el orden en la habitación y en el baño, también se verifican las condiciones del paciente. Se cuenta establecido el acompañamiento permanente del paciente a todos aquellos usuarios mayores de 60 años o que el médico tratante considere debe contar con acompañante por su estado de salud o patología. Se crea una articulación con el área de recursos Físico, específicamente con el área de Mantenimiento, el Programa de Humanización, donde se enfatizó en ofrecer un programa de Hospital Seguro, por ello, se realiza una jornada de mantenimiento a los baños, donde se adecuan y se colocan antideslizantes y barandas, adicional se adecuan las camas hospitalarias brindando confort y seguridad a los pacientes y arreglo de los timbres de llamado en cada una de las habitaciones. Comparado con el 2013, en el 2014 se incrementaron las notificaciones relacionadas con caídas en 46 casos al año razón por la cual se vio la necesidad de establecer un plan de mejoramiento orientado a reforzar en las rondas breves de seguridad la cultura de seguridad y la verificación de la identificación del riesgo del paciente y la escala de riesgo de caída.

12 Se revisaron durante el año consentimientos (FT-037_ Formato Único de Consentimiento informado para la práctica de procedimientos e intervenciones asistenciales) informados de Las especialidades. Anestesia (92,Cirugía general (39 ), enfermería (1), ginecología (55), medicina interna (7, oftalmología (15), ortopedia (36), otorrino (9), cirugía pediátrica (1), urología (22), apoyo diagnostico (RX 5) Gastro (18), medicina general (1), odontología (6), UCI neonatal (4), promoción y detección (35). Solamente 18 (5.2%) consentimientos estaban completamente diligenciados, el 94.8 % (328) están incompletos en su diligenciamiento, sin embargo se realiza retroalimentación con cada uno de los coordinadores de las especialidades donde se enfatiza en la importancia de diligenciar correctamente el consentimiento informado, se explica la importancia y las implicaciones jurídico legales relacionadas con el consentimiento informado. GESTIÓN DEL RIESGO El riesgo, dentro del contexto de la Administración Pública, se ha definido como toda posibilidad de un evento que pueda entorpecer el normal desarrollo de las funciones de la entidad y afectar el logro de sus objetivos. De allí que la administración del riesgo sea un tema fundamental, que debe ser gestionado de manera articulada interior de las Instituciones. Dentro del Sistema Integrado de Gestión, en su Norma Técnica Distrital, la administración del riesgo, reviste importancia en cada uno de sus ocho componentes, pero en especial el Subsistema de Control Interno, en el cual a través del Decreto 1599 de 2005, se adoptó el Modelo Estándar de Control Interno para todas las entidades del Estado de que habla el artículo 5º de la Ley 87 de 1993, este Modelo presenta tres Subsistemas de Control: el Estratégico, el de Gestión y el de Evaluación. La Administración del Riesgos ha sido contemplada como uno de los componentes del Subsistema de Control Estratégico y ha sido definida en el Anexo Técnico Como el conjunto de Elementos de Control que al interrelacionarse, permiten a la entidad pública evaluar aquellos eventos negativos, tanto internos como externos, que puedan afectar o impedir el logro de sus objetivos institucionales o los eventos positivos que permitan identificar oportunidades para un mejor cumplimiento de su función. Se constituye en el componente de control que al interactuar sus diferentes elementos le permite a la entidad pública auto controlar aquellos eventos que pueden afectar el cumplimiento de sus objetivos. Así mismo, para los Subsistemas de Gestión de Calidad y Acreditación, en el Decreto 1011 de 2006 se establece que la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos debe ser accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios. En enfoque del riesgo se establece la protección a los usuarios, de los principales riesgos en la prestación de

13 servicios, por parte de los prestadores, haciendo énfasis en el cumplimento de requisitos para evitar la presentación del riesgo. La calidad es uno de los tres ejes de la política de Prestación de Servicios y el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad establece en sus componentes, un conjunto de normas que buscan dar seguridad a los usuarios frente a los potenciales riesgos asociados a la prestación de servicios. En el Hospital de Suba, como primera instancia estableció la Política de Administración del Riesgo encaminada a desarrollar acciones para prevenir, reducir y controlar los riesgos a los que están expuestos los usuarios, clientes, colaboradores y la entidad; mediante la generación de una cultura del monitoreo permanente de éstos, como herramienta fundamental para la implementación de acciones de mejora de cada uno de los procesos institucionales y los componentes del Sistema Integrado de Gestión. La Institución ha definido mapas de riesgo por procesos, en donde se tiene indicadores que muestran el avance de la gestión de los riesgos. Trimestralmente se realiza seguimiento a los avances de los mapas de riesgo de acuerdo a las metas establecidas analizando las desviaciones presentadas y estableciendo sugerencias de mejora para disminuir y mitigar los riesgos inherentes a cada proceso. Resultados: Salas de Cirugía: Se presentaron 45 notificaciones de las cuales 14 fueron evento adverso, 23 incidentes, 3 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%. Consulta externa: Se presentaron 16 notificaciones de las cuales 7 fueron evento adverso, 7 incidentes, 1 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%. Hospitalización: Se presentaron 165 notificaciones de las cuales 116 fueron evento adverso, 42 incidentes, 6 descartados y 1complicación y se gestionaron al 100%. Imagenología: Se presentaron 11 notificaciones de las cuales 5 fueron evento adverso, 6 incidentes y se gestionaron al 100%. Laboratorio Clínico: Se presentaron 11 notificaciones de las cuales 5 fueron evento adverso, 6 incidentes y se gestionaron al 100%. Odontología: Se presentaron 6 notificaciones de las cuales 1 fue evento adverso, 5 complicaciones y se gestionaron al 100%. Promoción y prevención: Se presentaron 7 notificaciones de las cuales 7 fueron incidentes y se gestionaron al 100%. Sala de partos: Se presentaron 31 notificaciones de las cuales 10 fueron evento adverso, 21 incidentes y se gestionaron al 100%.

14 Salas de cirugía: Se presentaron 45 notificaciones de las cuales 14 fueron evento adverso, 27 incidentes, 3 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%. Servicio farmacéutico: Se presentaron 8 notificaciones de las cuales 1 fue evento adverso, 7 incidentes y se gestionaron al 100%. Terapia respiratoria: Se presentaron 3 notificaciones de las cuales 3 fueron incidentes y se gestionaron al 100%. Unidad de cuidados intensivos: Se presentaron 67 notificaciones de las cuales 29 fueron evento adverso, 35 incidentes y 3 descartados y se gestionaron al 100%. Urgencias: Se presentaron 130 notificaciones de las cuales 51 fueron evento adverso, 72 incidentes, 6 descartados y 1 complicación y se gestionaron al 100%.