HAZMAT CARIERS / TRANSPORTISTAS DE MATERIAL PELIGROSO

Transcripción

1 U.S. Commercial Auto Liability Coverage Underwritten By: Commercial Alliance Insurance Company INSURANCE APPLICATION FOR MEXICAN REGISTERED VEHICLES TEMPORARILY IN THE USA SOLICITUD DE SEGUROS PARA VEHICULOS COMERCIALES REGISTRADOS EN MEXICO TEMPORALMENTE EN LOS EEUU HAZMAT CARIERS / TRANSPORTISTAS DE MATERIAL PELIGROSO Promotor: Agente Caic (Nombre y clave): Important Notice: This application is for coverage in the United States of America. IT DOES NOT INCLUDE COVERAGE IN MEXICO. Esta solicitud es para cobertura en los Estados Unidos de América. NO SE EXTIENDE COBERTURA EN MÉXICO. THIS COVERAGE CAN BE QUOTED AND SOLD ONLY IN MEXICO. ESTA COBERTURA SOLO PUEDE SER COTIZADA Y VENDIDA EN MEXICO. APPLICANT INFORMATION / INFORMACIÓN DE SOLICITANTE APPLICANT S NAME: Nombre del Solicitante: (If the applicant has more than one business name registered please explain the relationship below) (Si el Solicitante tienes mas de un nombre o razón social, por favor explique la relación.) CONTACT S NAME: Nombre del Contacto: CONTACT S PONE NUMBER AND EXTENSION Teléfono y Extensión del Contacto: TYPE OF BUSINESS: INDIVIDUAL CORPORATION OTHER Tipo de Negocio: Individual Corporación Otro APPLICANT S MAILING ADDRESS IN MEXICO: Dirección Postal del Solicitante en México: Street & No / Calle & No. City / Cuidad State / Estado Zip Code / Código Postal APPLICANT S MAILING ADDRESS IN THE U.S.: (IF ANY) Dirección Postal del Solicitante en EE.UU.: Street & No / Calle & No. City / Cuidad State / Estado Zip Code / Código Postal ADDRESS / CORREO ELECTRÓNICO: TELEPHONE IN MEXICO: Teléfono del Solicitante en México: ( ) TELEPHONE IN USA (IF ANY): Teléfono del Solicitante en los EE.UU.: ( ) CERTIFICATES OR FILINGS / CERTIFICADOS O PERMISOS THIS INSURANCE IS OFFERED ONLY TO VEHICLES REGISTERED AND OWNED BY MEXICAN BASED COMPANIES AND INDIVIDUALS. ICC CETIFICATE OF REGISTRATION FOR FOREIGN VEHICLES: MX US DOT # Certificado de registro de la comisión de comercio interestatal (ICC) HAZMAT REGISTRATION NUMBER / NÚMERO DE PERMISO PARA TRANSPORTAR MATERIAL PELIGROSO: OTHER FILINGS REQUIRED: Tipo de permiso requeridos: FORM E2 OTHER A $25.00 FEE WILL BE CHARGED FOR EACH FILING THAT MUST BE REISSUED FOR ANY REASON OTHER THAN A COMPANY ERROR. La cantidad de $25.00 será cobrada por cada permiso que tenga que ser reexpedido por cualquier motivo a menos que sea por error de la compañía. EFFECTIVE DATE / TERMINO Y VIGENCIA DE LA PÓLIZA REQUESTED POLICY PERIOD: FROM: TO: 12:01 A.M. Vigencia de póliza solicitada: De: Mes / Día / Año A: Mes / Día / Año Month Day Year Month Day Year STANDARD TIME CORRESPONDING TO THE MAILING ADDRESS OF THE APPLICANT. Hora Standard correspondiente a la dirección postal del Solicitante

2 UNDERWRITINF INFORMATION / SUSCRIPCIÓN Radius by % of Round Trips / Radio de Operación promedio en viajes redondos: 0-50 M M M + 500M State and Cities entered / Estado(s) y Ciudad (es) de entrada a los EUA: Authority / Autoridad: Common Contract Brokerage Exempt Private List Hazardous Commodities by % / Enliste en % e material peligroso que maneja: List Commodities Hauled by % / Enliste en % la mercancía general no peligrosa que maneja: Does the applicant use trip leasers? / Usa el solicitante COVERAGE & LIMITS / LIMITES Y COBERTURAS COVERAGE (Cobertura) SELECT ONE / ELIJA UNA LIABILITY BODILY INJURY & PROPERTY DAMAGE Responsabilidad Civil a terceros LIMIT /Límite US$ 750,000 CSL US$ 1,000,000 CSL MEDICAL PAYMENTS (PER PERSON / ACCIDENT) Gastos médicos por ocupante / accidente US$ 2,000 per person / 6,000 per accident LIABILITY DEDUCTIBLE / Deducible $ No higher limits allowed under this program / No se aceptan límites mas altos dentro de este programa. NUMBER & TYPE OF EQUIPMENT / NÚMERO Y TIPO DE VEHÍCULOS COMERCIALES Type # Owned # Leased # Owner operators Total Tractors Tipo Número de Unidades de las que es dueño el solicitante Número de Unidades que el solicitante renta Número de Unidades propiedad de los conductores Total de Unidades Trucks > 20,000 lbs GVW Trucks < 20,000 lbs GVW Service Units Private Passenger Van Trailers Refrigerated Trailers Flat Bed Trailers Tank trailers 2

3 VEHICLE INFORMATION / INFORMACIÓN DE LOS VEHÍCULOS IMPORTANT: ONLY THE SCHEDULE VEHICLE SHOWN ON THIS APPLICATION WILL BE CONSIDERED FOR QUOTATION Importante: Solo los vehículos descritos en esta solicitud serán considerados para cotización POLIZA NUEVA TRANSFERENCIA DE OTRA COMPAÑÍA (SE REQUIERE FOTOCOPIA) RENOVACIÓN CON CAIC NÚMERO DE PÓLIZA MAESTRA NÚMERO DE AÑOS CON CAIC NÚMERO DE CERTIFICADOS CON CAIC VEH NO. Veh No Year AÑO Make, Model, Kind Marca, Modelo, Tipo Vehicle Identification Number Número de Serie Mexican Lic. Plate No. No. de Placa de México Gross Veh. Weight Peso Bruto del Vehículo Max. Radius in the USA Límite de Internación en EE.UU. Garaging Location Lugar de Residencia de la Unidad In case of more vehicles, please attach a separate paper with the information / En caso de vehículos adicionales, por favor adjunte la relación una hoja separada. 3

4 DRIVER INFORMATION / INFORMACIÓN DE LOS CONDUCTORES # Name Nombre Driver s License # Número de Licencia Issued By Estado que la Expide Years Experience Años de Experiencia Violations the 36 mos. Multas en los último 36 meses Date employed Fecha de Empleo HAZMAT MATERIALS HAULED/ MERCANCÍA TRANSPORTADA # Name Nombre UN Number Número UN Number of Loads a year Número de viajes al año Average Radius Límite de Interacción Container Type Tipo de Empaque Trailer Type Tipo de Vehículo Comercial 4

5 NON HAZARDOUS MATERIALS HAULED / MERCANCÍA GENERAL TRANSPORTADA Describe everything the vehicles will be hauling / Describa el tipo de cargamento transportado. NON HAZARDOUS MATERIALS PACKAGE / MÉTODO DE EMPAQUE Y TRANSPORTE Describe the package or container used to transport all goods / Describa el empaque y forma de transporte de los materiales transportados. SAFETY QUESTIONS CUESTIONARIO SOBRE SEGURIDAD (DEBE SER CONTESTADO EN INGLÉS) 1.- If applicant has a full-time safety director?, name/ Mencione el nombre del Director de Seguridad de la empresa: 2.- If no full-time safety director, name and title of the person in charge of safety / Si no existe el puesto de Director de Seguridad en la empresa, mencione el nombre de la persona encargada de estos asuntos: 3.- Does the above have tha absolute power to hire and fire drivers / El funcionario mencionado en el punto anterior tiene la autorida para contratar o despedir choferes dentro de la empresa?: 4.- Safety meetings are held how often / Cada cuanto se tienen juntas para tratar temas de seguridad en la empresa?: 5.- What is the applicant s policy regarding driver attendance in safety meetings / Cuál es la politica de la empresa en cuanto a la obligación de los choferes en atender a las juntas de seguridad? : 6.- Is there a driver award/bonus plan? / Existe un bono o incentivo para los choferes?: Yes/SI No, If Yes, describe: / En caso afirmativo, describa el bono : : 5

6 7.- Is there an accident review board? / Existe algun comité de funcionarios que revise los accidentes?: Yes/SI No, If No, who reviews accidents? / Si No hay un comité, quién revisa los accidentes? 8.- Does the applicant permit any non-employee passangers? / La empresa permite que dentro de los camiones viajen personas ajenas a la empresa?, Yes/SI No, If Yes, explain / Explique: 9.- Does the applicant have a driver s handbook? / Existe manual para choferes?: Yes/SI No, If Yes, attached copy / En caso afirmativo, anexar una copia. SAFETY QUESTIONS CUESTIONARIO SOBRE SEGURIDAD (DEBE SER CONTESTADO EN INGLÉS) 10.- Does the applicant have a written safety program? / Existe manual para el programa de seguridad corporativo: Yes/SI No, If Yes, attached copy / anexe copia 11.- Does the applicant have a written vehicle maintenance program? / Existe un programa de mantenimiento de los camiones? Yes / SI No, If Yes, attached copy / anexe copia 12.- On what regularity are vehicles serviced? / Con qué frecuencia se le da servicio a los camiones? 13.- Are maintenance records filed and retained on site on all owned equipment, leased equipment and owner/operator equipment? / Se archivan los registros de mantenimiento de los camiones?: Yes/SI No, If No, explain / explique en caso negativo 14.- Maximum & Minimum age of driver prior to hire or lease / Edad mínima y máxima de los choferes contratados por la empresa 15.- Minimum truck driving experience required prior to hire or lease? / Experiencia mínima en años requerida para contratar un chofer: Are all drivers required to have driving experience hauling hazardous materials before they are hired? / Se requiere que los choferes tengan experiencia previa en transporte de materiales peligrosos antes de contratarlos? 6

7 16.- How and where are company vehilces decontaminated? / Dónde y cómo son descontaminados los vehículos de la compañía? 17.- Who authorizes Hazardous Materials manifest and is this a full-time position? / Quíen autoriza el manifiesto de materiales peligrosos dentro de la empresa y cual es su puesto? LOSS INFORMATION / SINIESTRALIDAD AUTO LIABILITY Vigencia Póliza From To POLICY # Número de Póliza INSURANCE CARRIER Aseguradora NO. OF ACCIDENTS BODILY INJURY Daños a Personas PROPERTY DAMAGE Daños a Bienes # de Accidentes PAID OUTSANDING PAID OUTSANDING APPLICANTS QUESTIONNAIRE, RISK INFORMATION AND DESCRIPTION OF OPERATION CUESTIONARIO SOBRE EL SOLICITANTE, EL RIESGO Y DESCRIPCIÓN DE OPERACIONES IMPORTANT: ALL QUESTIONS MUST BE ANSWERED IN ORDER TO PROCESS THIS APPLICATION Importante: Todas las preguntas deberán ser respondidas para poder procesar esta solicitud 1. IS THE APPLICANT A PERMANENT RESIDENT OF MEXICO WITH ITS MAIN OPERATION IN MEXICO El solicitante es residente permanente de México y su operación principal es en México 2. WILL THE APPLICANT TRANSPORT ANY TYPE OF HAZARDOUS MATERIALS AS DEFINED BY 49 CFR Transportara el solicitante algún tipo de material contaminante, toxico o peligroso, tal como lo define el código 49 CFR del US DOT. 3. WILL THE APLICANT OPERATE FURTHER THAN 50 MILES OF THE PORT OF ENTRY TO THE U.S. Operará el solicitante en un radio o distancia mayor de 50 millas a partir del puerto de entrada a los EE.UU. 4. WILL THE APPLICANT REGULARILY OPERATE WITH ANY TYPE OF RENTED OR HIRED VEHICLES Operara el solicitante algún vehículo que sea rentado, prestado o que no sea de su propiedad 5. WILL THE APPLICANT OPERATE ANY VEHICLE THAT IS NOT REGISTERED TO AND/OR OWNED BY A MEXICAN COMPANY OR RESIDENT Operara el solicitante algún vehículo que no este registrado y/o sea propiedad de algún ciudadano o compañía de México 6. WILL ANY APPLICANT S VEHICLES BE USED FOR COURIER SERVICE OR DELIVERY Se utilizara alguno de los vehículos del solicitante para reparto o servicio de mensajería 7. WILL ANY APPLICANT S VEHICLES BE USED FOR PUBLIC OR LIVERY CONVEYANCE Se utilizará alguno de los vehículos del solicitante para el transporte publico de personas 8. REGARDING THE DRIVERS: (NOTE: THE FOLLOWING LISTED ITEMS ARE UNACCEPTABLE UNDER THE UNDERWRITTING MANUAL) CHECK ALL POSSIBLE SITUATIONS. ACERCA DE LOS CONDUCTORES: (NOTA: LOS SIGUIENTES INCISOS SON INACEPTABLES DE ACUERDO AL MANUAL DE SUSCRIPCIÓN) MARQUE CUALQUIER SITUACIÓN POSIBLE. Yes Si No No 7

8 a) IS ANY DRIVER WITHOUT A VALID COMMERCIAL MEXICAN OR INTERNATIONAL DRIVER LICENSE HAY ALGÚN CONDUCTOR QUE NO TENGA UNA LICENCIA DE CONDUCIR DE TIPO COMERCIAL VALIDAD EN MÉXICO b) DOES ANY DRIVER HAVE A SUSPENDED, REVOKED OR RESTRICTED DRIVER LICENSE HAY ALGÚN CONDUCTOR QUE TENGA LA LICENCIA DE CONDUCIR SUSPENDIDA O RESTRINGIDA c) DOES ANY DRIVER HAVE LESS THAN FIVE (5) YEARS EXPERIENCE DRIVING COMMERCIAL VEHICLES HAY ALGÚN CONDUCTOR QUE TENGA MENOS DE CINCO (5) AÑOS DE EXPERIENCIA CONDUCIENDO VEHÍCULOS COMERCIALES d) DOES ANY DRIVER HAVE A PHYSICAL OR MENTAL IMPAIRMENT HAY ALGÚN CONDUCTOR QUE TENGA ALGÚN IMPEDIMENTO MENTAL O FÍSICO e) DOES ANY DRIVER HAVE MORE THAN ONE (1) ACCIDENT OR TWO (2) MOVING VIOLATIONS IN THE LAST THREE (3) YEARS HAY ALGÚN CONDUCTOR QUE HAYA TENIDO MAS DE UN (1) ACCIDENTE O MÁS DE DOS (2) INFRACCIONES EN LOS ÚLTIMOS TRES (3) AÑOS. f) HAS ANY DRIVER BEEN CONVICTED OF A DUI/DWI, HIT & RUN OR RECKLESS DRIVING IN THE PAST FIVE (5) YEARS HAY ALGÚN CONDUCTOR QUE HAYA SIDO CONDENADO O DECLARADO CULPABLE DE HABER CONDUCIDO BAJO LA INFLUENCIA DE ALCOHOL Y/O DROGAS, DE HABERSE FUGADO DE LA ESCENA DE UN ACCIDENTE, O DE CONDUCIR EN FORMA NEGLIGENTE EN LOS ÚLTIMOS CINCO (5) AÑOS. IMPORTANT: THIS RISK DOES NOT QUALIFY AUTOMATICALLY UNDER THIS PROGRAM AND COVERAGE CANNOT BE BOUND WITHOUT PRIOR APPROVAL FROM THE COMPANY. Importante: Esta solicitud no califica automáticamente bajo este programa y no habrá cobertura sin la aprobación de la compañía. FOR ALL YES ANSWERS, EXPLAIN AND GIVE DATES WHEN APPLICABLE: Explique todas las respuestas afirmativas e incluya la fecha: ATTACHEMENT / ANEXOS ATTACHMENTS A-G LISTED BELOW MUST BE INCLUDED WITH YOUR SUBMISSION LOS SIGUIENTES ANEXOS DEBEN DE SER INCLUIDOS CON SU SOLICITUD A. B. C. D. E. F. VERIFIED LOSS RUN VALUED WITHIN 90 DAYS OF PROPOSED QUOTE DATE FOR CURRENT YEAR + 48 MOS. MINIMUM / REPORTE DE SINIESTRALIDAD DE LOS ULTIMOS 48 MESES DETAILS ON ALL LOSSES IN EXCESS OF $50,000 USD / DETALLE DE TODOS LOS SINIESTROS EN EXCESO DE $50,000 DÓLARES CURRENT DRIVER INFO INCLUDING YEARS OF EXPERIENCE / LISTA DE CHOFERES INCLUYENDO AÑOS DE EXPERIENCIA DRIVER S HANDBOOK DATED / MANUAL DE CHOFERES Y FECHA DE LA ULTIMA ACTUALIZACION WRITTEN SAFETY PROGRAM DATED / MANUAL DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD Y FECHA DE LA ULTIMA ACTUALIZACIÓN WRITTEN MAINTENANCE PROGRAM DATED / MANUAL DE MANTENIMIENTO Y FECHA DE LA ULTIMA ACTUALIZACION 8

9 THIS APPLICATION MUST BE PERSONALLY SIGNED BY THE APPLICANT ESTA SOLICITUD DEBERÁ SER FIRMADA PERSONALMENTE POR EL SOLICITANTE THE APPLICANT AGREES THAT ALL STATEMENTS ARE TRUE AND CORRECT AND THAT NO INFORMATION HAS BEEN WITHELD THAT MIGHT TEND TO INFLUENCE THE ACCEPTABILITY OF THIS APPLICATION. FURTHER THE APPLICANT AGREES THAT THE COMPANY BASES ALL ITS DECLARATIONS AND RESPONSES FOR ISSUANCE OF THIS INSURANCE POLICY AND ITS RENEWALS UPON THE TRUTH OF THE ABOVE STATEMENTS AND UNDERSTANDS THAT ANY FALSE STATEMENT WILL CONSTITUTE A BREACH OF WARRANTY, CAUSING THE POLICY TO BE VOID. IN CASE THAT A LOCAL OR STATE JURISDICTION OR THE INTERSTATE COMMERCE COMMISSION REQUIRES A SPECIAL ENDORSEMENT ATTACHED TO THIS POLICY THAT INCREASES THE COMPANY S RESPONSIBITY, THE APPLICANT AGREES TO REIMBURSE THE INSURANCE COMPANY FOR SUCH INCREASE OF LIABILITY UNDER THE TERMS OF SUCH SPECIAL ENDORSEMENT. THE APPLICANT FURTHER AGREES THE INSURANCE COMPANY HAS THE RIGHT TO CONDUCT AN INVESTIGATION INTO THE FINANCIAL STATUS, DRIVING RECORD, OR ANY OTHER INFORMATION NEEDED TO ASSESS THE RISK ASSUMED BY THIS INSURANCE. THE COMPANY RESERVES THE RIGHT TO CANCEL AND OR REJECT THIS APPLICATION BASED ON THE INFORMATION OBTAINED FROM THEIR INVESTIGATION. THE APPLICANT BEFORE SIGNING HAS REVIEWED ALL INFORMATION AND AGREES THAT ALL BOXES AND QUESTIONS ON THIS APPLICATION WERE COMPLETE BEFORE SIGNING THE APPLICATION. THIS IS ONLY AN APPLICATION AND DOES NOT BIND THE INSURANCE COMPANY UNTIL A CERTIFICATE OR POLICY IS ISSUED. El solicitante acuerda que toda la información proporcionada es correcta y veraz y que ninguna información que pueda influenciar en la aceptación de esta solicitud ha sido obviada. Más allá, el solicitante acepta que la compañía se basa en la veracidad de declaraciones y respuestas para la emisión de la póliza de seguros y las renovaciones subsecuentes de la misma y entiende que cualquier información falsa es un incumplimiento de la garantía del contrato de seguros y ocasionara la anulación de la póliza. En caso de que alguna jurisdicción local, estatal o la comisión de comercio ínter-estatal requiera que un endoso especial sea adherido a esta póliza que incremente la responsabilidad bajo los términos de dicho endoso, el solicitante acepta que pagará a la compañía de seguros el incremento en prima correspondiente a al incremento en la responsabilidad. El solicitante acepta que la compañía tiene el derecho de efectuar una investigación de la situación financiera, record de manejo o cualquier otra información que considere necesaria para evaluar el riesgo asumido por este seguro. El solicitante acepta que la compañía se reserva el derecho de cancelar o de rechazar esta aplicación basándose en la información obtenida en la investigación. El solicitante acuerda que antes de firmar esta solicitud ha revisado toda la información y se ha cerciorado que toda la información y las preguntas fueron llenadas y contestadas. Esta es solo una aplicación y no garantiza ni otorga cobertura mientras un certificado o póliza no sea expedida. This coverage does not provide Personal Injury Protection (PIP), Uninsured Motorist (UM) and/or Underinsured Motorist (UIM) benefits protection. I am waiving these benefits by signing this application. Esta cobertura no otorga protección por Personal Injury Protection (PIP), Uninsured Motorist (UM) y/o Underinsured Motorist (UIM). Estoy rechazando dichos beneficios al firmar esta solicitud. It is agreed that a fax or photocopy of this application is valid for all purposes. Queda acordado que un fax o fotocopia de esta aplicación es válida para cualquier propósito. I DO UNDERSTAND AND AGREE THAT, IN CASE THE COMPANY ACCEPTS MY APPLICATION AND COVERAGE IS PROVIDED, NO COVERAGE WILL BE AFFORDED TO VEHICLES HAULING ANY HAZARDOUS MATERIALS PER 49 CFR ENTIENDO Y ESTOY DE ACUERDO EN QUE EN CASO DE QUE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS ACEPTE MI SOLICITUD Y SE EXTIENDA COBERTURA, NO EXISTE COBERTURA PARA VEHÍCULOS QUE TRANSPORTEN MERCANCIA PELIGROSA DE ACUERDO AL 49 CFR APPLICANT OR DRIVER S SIGNATURE TITLE DATE FIRMA DE SOLICITANTE PUESTO FECHA MES / DIA / AÑO SE REQUIERE ADJUNTAR FOTOCOPIA DE IDENTIFICACIÓN LEGAL DEL SOLICITANTE. AGENT S SIGNATURE DATE TIME A.M. FIRMA DE AGENTE FECHA MES / DIA / AÑO HORA P.M. 9