TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS Y DEDUCIBLES MCS PERSONAL

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1 Bronze 6100 Bronze 6101 Bronze 6110 Bronze 6120 Bronze 6111 Bronze 6121 $6,350 $6,350 $6,350 $6,350 $6,350 $6,350 $12,700 $12,700 $12,700 $12,700 $12,700 $12,700 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A 90% 90% 90% 90% 90% 90% $200 $200 $200 $200 $200 $200 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% Sub 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% No No No No 0% 0% 0% 0% No No 20% 20% 20% 20% No No No Cubierto 20% No Cubierto 20% No No No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No No No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No No No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No No No Cubierto 20% No Cubierto 20% Máximo de Beneficio por Año Póliza () No No $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 1

2 Silver 7100 Silver 7101 Silver 7110 Silver 7120 Silver 7111 Silver 7121 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $500 $500 $500 $500 $500 $500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $250 $250 $250 $250 $250 $250 No cubierto No cubierto

3 Gold 8100 Gold 8101 Gold 8110 Gold 8120 Gold 8111 Gold 8121 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $300 $300 $300 $300 $300 $300 $600 $600 $600 $600 $600 $600 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $20 $20 $20 $20 $20 $20 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 No cubierto No cubierto

4 Gold 8200 Gold 8201 Gold 8210 Gold 8220 Gold 8211 Gold 8221 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $14 $14 $14 $14 $14 $14 No cubierto No cubierto

5 Gold 8300 Gold 8301 Gold 8310 Gold 8320 Gold 8311 Gold 8321 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $300 $300 $300 $300 $300 $300 $600 $600 $600 $600 $600 $600 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $200 $200 $200 $200 $200 $200 $18 $18 $18 $18 $18 $18 $22 $22 $22 $22 $22 $22 50% min $10 50% min $10 50% min $10 50% min $10 50% min $10 50% min $10 No cubierto No cubierto

6 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $200 $200 $200 $200 $200 $200 $18 $18 $18 $18 $18 $18 $22 $22 $22 $22 $22 $22 50% min $10 50% min $10 50% min $10 50% min $10 50% min $10 50% min $10 No cubierto No cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto Cubierto 6

7 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $3,500 $3,500 $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $7,000 $7,000 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $2,850 $2,850 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $5,700 $5,700 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $200 $200 $150 $150 $150 $150 $12 $12 $10 $10 $10 $10 $18 $18 $15 $15 $15 $15 $22 $22 $20 $20 $20 $20 $12 $12 $10 $10 $10 $10 $12 $12 $10 $10 $10 $10 50% 50% 40% 40% 40% 40% 50% 50% 40% 40% 40% 40% 50% min $10 50% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $ No cubierto No cubierto % 0% No Cubierto No Cubierto 0% 0% 20% 20% No Cubierto No Cubierto 20% 20% 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% $1,000 $1,000 No Cubierto No Cubierto $1,000 $1,000 Cubierto Cubierto No Cubierto Cubierto No Cubierto No Cubierto 7

8 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $150 $150 $150 $150 $100 $100 $20 $20 $20 $20 $18 $18 40% 40% 40% 40% 30% 30% 40% 40% 40% 40% 30% 30% 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 75% 75% 75% 75% 30% 30% No cubierto No cubierto 0% 0% 0% 0% No Cubierto No Cubierto 20% 20% 20% 20% No Cubierto No Cubierto 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 No Cubierto No Cubierto No Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto No Cubierto Cubierto 8

9 Sub adultos (Diagnóstico & Preventivo) pediatrico (Diagnóstico & Preventivo) Máximo de Beneficio por Año Póliza () $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $3,750 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $7,500 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $2,600 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $5,200 $18 $18 $18 $18 $18 $18 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 20% min $10 30% 30% 30% 30% 30% 30% % 20% 20% 20% 20% 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto No Cubierto 20%/ 50% No Cubierto 20% 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto 9

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