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2 1 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $2,000 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $600 $600 $600 $600 $600 $600 $600 $600 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 $7 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $1 $1 $1 $1 $1 $1 $1 $1 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $50 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 30% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 25% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 20% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% 40% No Cubierto No Cubierto 0% 0% 0% 0% 0% 0% No Cubierto No Cubierto 20% 20% 20% 20% 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto

3 2 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $3,500 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $7,000 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $2,850 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $5,700 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $10 $6 $6 $6 $6 $6 $6 $6 $6 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A $1 $1 $1 $1 $1 $1 $1 $1 No Cubierto No Cubierto 0% 0% 0% 0% 0% 0% No Cubierto No Cubierto 20% 20% 20% 20% 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto No Cubierto 20% 20% No Cubierto 20% 20% No Cubierto No Cubierto $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 $1,000 No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto Cubierto No Cubierto No Cubierto No Cubierto Cubierto Cubierto Cubierto

4 1 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $20 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 25% min $40 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 No Cubierto No Cubierto

5 2 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 No Cubierto No Cubierto

6 3 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 25% min $10 25% min $10 25% min $10 25% min $10 25% min $10 25% min $10 25% min $10 25% min $10 25% min $10 25% min $10 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 No Cubierto No Cubierto

7 6 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 $25 min $10 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 $25 No Cubierto No Cubierto

8 7 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $40 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $100 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $8 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 No Cubierto No Cubierto

9 8 ( parcial y completa, incluyendo salud Sub Equipo Médico Manipulaciones de Terapia de Grupo () Visitas Colaterales () Pago Máximo de Dental Opcional: Alternativas de es con endosos Dentales 300 y $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $150 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $75 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $5 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $20 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $35 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $300 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $30 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 $88 No Cubierto No Cubierto

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