Resumen de Beneficios MCS BPPR Classicare y MCS BPPR Classicare Premium Número de Contrato H de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico

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1 y Número de Contrato H de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico

2 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico SECCIÓN I: INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en. Nuestro plan es ofrecido por MCS Advantage, Inc., una Organización para el Cuidado Coordinado de la Salud de Medicare Advantage (HMO, por sus siglas en inglés, Health Maintenance Organization), con la opción Punto de Servicios (POS, por sus siglas en inglés). Este le dice alguna de las características de nuestro plan. No tiene una lista de todos los servicios cubiertos, limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios por favor, llame a y MCS BPPR Classicare y pregunte por la Evidencia de Cubierta. USTED TIENE OPCIONES EN SU CUIDADO DE SALUD Como beneficiario de Medicare, usted puede escoger entre las diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original de Medicare (pago por servicio). Otra opción es un plan de cuidado de salud Medicare, como y. Usted, también podrá tener otras opciones. Usted escoge. No importa lo que usted decida, usted aún está en el Programa Medicare. Usted puede afiliarse o desafiliarse a un plan, sólo en ciertos periodos de tiempo. Por favor, llame a al número que ésta al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para más información. Usuarios TTY deben llamar al Usted puede llamar a este número 24 horas al día, siete (7) días a la semana. CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Usted puede comparar y el plan Original de Medicare utilizando este. Las tablas en este folleto, indican algunos de los beneficios de salud más importantes. Usted puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre Medicare Original por cada beneficio. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original de Medicare. También ofrecemos más beneficios, lo cual puede variar de año a año. Página 2 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

3 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico DÓNDE ESTÁ MCS CLASSICARE EN MCS BPPR CLASSICARE Y MCS BPPR CLASSICARE PREMIUM DISPONIBLE? El área de servicio para este plan incluye los siguientes municipios de Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerlo, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce, Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa y Yauco. Usted deberá vivir en uno de estos municipios para afiliarse a este plan. QUIÉN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A MCS BPPR CLASSICARE Y MCS BPPR CLASSICARE PREMIUM? Usted se puede afiliar a si, usted tiene derecho a recibir Medicare Parte A y está afiliado a Medicare Parte B y vive en el área de servicio. Sin embargo, individuos con Etapa Terminal de Enfermedad Renal (ESRD, por sus siglas en inglés, End Stage Renal Disease) generalmente, no son elegibles para afiliarse en MCS Classicare Grupal, a menos que pertenezcan a nuestra organización y hayan estado desde los comienzos de su diálisis. PUEDO ESCOGER A MIS DOCTORES? En ha establecido una red de doctores, especialistas y hospitales. Usted sólo puede elegir proveedores que sean participantes de nuestra red. En algunos casos, usted también podrá visitar doctores fuera de nuestra red. En cualquier momento, los proveedores participantes pueden cambiar. Usted puede preguntar por un Directorio de Proveedores o una lista actualizada o visitar nuestra página de Internet: El número de nuestro Centro de Llamadas de Servicio está al final de esta introducción. QUÉ SUCEDE SI VISITO A UN MÉDICO QUE ESTÁ FUERA DE LA RED DE PROVEEDORES? Usted puede visitar médicos, especialistas u hospitales que estén dentro y fuera de la red de proveedores. Usted tendrá que pagar más por los servicios que reciba fuera de la red de Página 3 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

4 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico proveedores y usted tendrá que seguir reglas especiales antes de obtener los servicios dentro y fuera de la red. Para más información, favor de comunicarse con el Centro de Llamadas de Servicios, el número está al final de esta introducción. CUBRE MI PLAN MEDICAMENTOS RECETADOS DE MEDICARE PARTE B O PARTE D? En cubre ambos, medicamentos recetados de la Parte B de Medicare y medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. EN DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? En ha establecido una red de farmacias. Usted debe utilizar una farmacia de la red de farmacias para recibir los beneficios del plan. Puede que no paguemos por sus recetas si, usted utiliza una farmacia no participante, con la excepción de ciertos casos. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede preguntar por una lista de Farmacias de la Red actualizada o visitar nuestra página de Internet: El número del Centro de Llamadas de Servicio está al final de esta introducción. QUÉ ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? En utiliza un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades de los pacientes. Periódicamente nosotros podemos, añadir, eliminar o hacer cambios a las limitaciones de cubierta de ciertos medicamentos o cambiar cuánto usted paga por medicamento. Si hacemos un cambio en el formulario, que limita la capacidad de nuestro afiliado para obtener su receta, notificaremos a los afiliados afectados antes que el cambio se lleve a cabo. Le enviaremos un formulario, o usted puede ver un formulario completo en nuestra página de Internet: Si actualmente, usted está tomando un medicamento que no está en nuestro formulario, o que está sujeto a requisitos adicionales o limitaciones, usted podría obtener un suplido temporero de ese medicamento. Con la ayuda de su médico, usted puede llamarnos para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alterno que esté incluido en nuestro formulario. Llámenos para saber si usted puede obtener un suplido temporero de ese medicamento o para más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. Página 4 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

5 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico CUÁLES SON MIS PROTECCIONES EN ESTE PLAN? Todos los planes Medicare Advantage acuerdan mantenerse en el programa por un año completo. Cada año, el plan decide si va a continuar por otro año. Aún cuando el Plan de Medicare Advantage deje el programa, usted no perderá su cubierta de Medicare. Si un plan decide no continuar, debe enviarle una carta al menos con 90 días de anticipación a la fecha en que terminará su cubierta. La carta le explicará sus opciones para la cubierta de Medicare en su área. Como afiliado al Plan, usted tiene el derecho a solicitar una determinación de cubierta, la cual incluye el derecho a solicitar una excepción, el derecho a solicitar una apelación si le denegamos la cubierta para un medicamento recetado y el derecho a querellarse. Usted tiene el derecho a solicitar una determinación de cubierta si usted quiere que nosotros cubramos un medicamento de la Parte D que usted entiende debe ser cubierto. Una excepción es un tipo de determinación de cubierta. Usted nos puede solicitar una excepción si usted entiende que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos o cree que debe obtener un medicamento no preferido a un costo menor para su bolsillo. Usted también puede solicitar una excepción a las reglas de utilización de costo, como en el límite de la cantidad del medicamento. Si usted cree que necesita una excepción, nos puede contactar antes de tratar de obtener su receta en una farmacia. Su doctor deberá proveer una carta de apoyo que justifique su solicitud de excepción. Si denegamos su cubierta para sus medicamentos recetados, usted tiene el derecho de apelar y solicitarnos una revisión a nuestra decisión. Finalmente, usted tiene el derecho a someter una querella si usted tiene cualquier tipo de problema con nosotros o con alguna de las farmacias participantes, que no envuelva la cubierta de un medicamento recetado. QUÉ ES UN PROGRAMA DE MANEJO DE TERAPIAS DE MEDICAMENTO (MTM, POR SUS SIGLAS EN INGLÉS, MEDICATION THERAPY MANAGEMENT)? Un Programa de Manejo de Terapias de Medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que podemos ofrecerle. Usted podrá ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y medicamentos. Usted puede decidir no participar, pero le recomendamos que tome ventaja total de este servicio cubierto si es seleccionado. Comuníquese con para más detalles. Página 5 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

6 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico Para más información sobre este plan, por favor, llame a MCS Classicare. Visite nuestra página de Internet o, llámenos: Las horas del Centro de Llamadas de Servicio: domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. 8:00 p.m. Atlántico (PR, VI). Afiliados actuales pueden llamar al para preguntas relacionadas al Programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Beneficiarios prospectos pueden llamar al para preguntas relacionadas al Programa de Medicare Advantage. (TTY/TDD ). Afiliados actuales pueden llamar al para preguntas relacionadas a la Parte D Programa de Medicamentos Recetados de Medicare. (TTY/TDD ). Beneficiarios prospectos pueden llamar al para preguntas relacionadas a la Parte D Programa de Medicamentos Recetados de Medicare. (TTY/TDD ). Para más información sobre Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ). Usuarios de TTY deberían llamar al Usted puede llamar 24 horas al día, 7 días a la semana. O, visite nuestra página de Internet: Si usted tiene necesidades especiales, este documento pudiera estar en otro formato. Página 6 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

7 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico SECCIÓN ESPECIAL: A continuación les incluimos una sección especial de preguntas y respuestas más frecuentes para su conocimiento. YA CUMPLÍ 65 AÑOS Y AÚN NO TENGO LA PARTE B, QUÉ DEBO HACER? Debe comunicarse inmediatamente con las oficinas del Seguro Social para que se oriente. Usted puede obtener más información sobre el Programa de Medicare llamando al número MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY pueden llamar al Usted también puede visitar a en el Internet. Los representantes de servicio al cliente de Medicare están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para responder sus preguntas relacionadas a Medicare. Para suscribirse a la Parte B tiene un periodo de hasta siete (7) meses para hacerlo. Los siete meses tienen que ocurrir tres meses antes de su cumpleaños, el mes que cumple, y tres meses después que los cumple. Para ser elegible a cualquiera de las opciones de y MCS BPPR Classicare el afiliado debe tener la Parte A y Parte B de Medicare. PRÓXIMAMENTE MI CÓNYUGE ALCANZARÁ LOS 65 AÑOS, QUÉ DEBO HACER? Debe comunicarse inmediatamente con las oficinas del Seguro Social para que se oriente. Usted puede obtener más información sobre el Programa de Medicare llamando al número MEDICARE ( ). Los usuarios con impedimentos auditivos (TTY) pueden llamar al Usted también puede visitar a en el Internet. Los representantes de servicio al cliente de Medicare están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para responder sus preguntas relacionadas a Medicare. Para suscribirse a la Parte B tiene un periodo de hasta siete (7) meses para hacerlo. Los siete meses tienen que ocurrir tres meses antes de su cumpleaños, el mes que cumple, y tres meses después que los cumple. Para ser elegible a cualquiera de las opciones de y MCS BPPR Classicare el afiliado debe tener la Parte A y Parte B de Medicare. UNA VEZ ME INSCRIBA BAJO y QUÉ DEBO HACER CON MI TARJETA DE MEDICARE ORIGINAL? Guardarla en un lugar seguro. Página 7 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

8 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS LA DEBO UTILIZAR? Puede utilizarla para referencia. Recuerde que cuando utiliza la tarjeta de MCS BPPR Classicare y disfrutará de todos los servicios que cubren el Medicare Original y otros adicionales que antes no tenía. Ver detalles en el Resumen de Beneficios o Evidencia de Cubierta. POR QUÉ YA NO APARECE EL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL EN MI TARJETA DE MCS CLASSICARE? Esto sucede debido a las regulaciones de Medicare (HIPAA) y con el propósito de mantener confidencialidad de su número de Seguro Social. SI MI MÉDICO NO ACEPTA MCS BPPR CLASSICARE Y MCS BPPR CLASSICARE PREMIUM, PERO SÍ MEDICARE ORIGINAL PUEDO UTILIZAR MI TARJETA DE MEDICARE ORIGINAL? No, deberá utilizar su tarjeta de o. Bajo su cubierta usted tiene los siguientes Modelos de acceso: A través de los proveedores participantes de la Red MCS Classicare Bajo este modelo usted será responsable de pagar los copagos y coaseguros descritos en su cubierta. A través de los proveedores no participantes de la Red MCS Classicare y sí de Medicare Bajo este modelo usted será responsable de pagar el 20% de las tarifas de Medicare y cualquier diferencia que el médico le cobre, sí acepta facturarnos. También puede pagar el 100% del costo del servicio recibido y solicitar a MCS Classicare reembolso del 80% de las tarifas de Medicare del área de servicio. A través de proveedores no participantes de MCS Classicare ni Medicare Bajo este modelo usted pagará el 100% del costo del servicio recibido. Ni MCS Classicare ni Medicare reembolsarán el servicio pagado porque es requerimiento que el médico sea proveedor participante de Medicare. Recuerde que no importa el modelo de acceso que utilice para acceder sus servicios médicos, el proveedor tiene que ser participante o afiliado a Medicare. EN ESTE MOMENTO ESTOY EN MEDIO DE UN TRATAMIENTO MÉDICO, QUÉ OCURRIRÁ SI MI MÉDICO NO ES PARTE DE LA RED DE MCS CLASSICARE? CÓMO PUEDEN ASEGURARME LA CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO SIN PROBLEMAS? Debe comunicarse con MCS a la mayor brevedad posible al Programa de Manejo de Casos Página 8 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

9 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico al para coordinar y continuar con su tratamiento médico. MIS MÉDICOS NO SE ENCUENTRAN EN LA RED DE MCS CLASSICARE, QUÉ ALTERNATIVAS ME OFRECE MCS CLASSICARE? En MCS a través de la División de Proveedores se realizan las gestiones necesarias para continuar adicionando proveedores a la red de MCS Classicare. El proceso de contratación es uno activo. O sea, MCS no ha limitado de ninguna forma el que cualquier médico certificado por Medicare pueda ingresar al plan. Si su médico no está contratado, agradeceremos nos lo refiera para hacerle el acercamiento. CUÁL ES LA DIFERENCIA ENTRE OBTENER PREAUTORIZACIÓN VERSUS COORDINAR UN SERVICIO MÉDICO? CUÁL ES EL TIEMPO DE RESPUESTA QUE DEBO ESPERAR DE LA ASEGURADORA? Una preautorización es cuando el plan emite una autorización para el pago de un servicio en su cubierta que así lo requiera. Por lo general ocurre cuando una cubierta tiene ciertas limitaciones de veces en que pueda recibir ciertos servicios. La cubierta de son muy amplia con acceso sin límite a través de una amplia red de proveedores y facilidades contratadas. Son muy pocos los servicios que requieren preautorización. Ejemplo de esto es el servicio de Asistencia Quirúrgica y servicios en Estados Unidos. Cuando se solicita una preautorización y ésta contiene toda la información necesaria por parte del proveedor o facilidad que la emite, la misma no debe tomar más de 24 a 48 horas. Una coordinación de un servicio médico no es lo mismo que una preautorización. Es un proceso que promueve un nivel de cuidado adecuado para aquellos pacientes que requieran servicios prolongados y especializados. En este proceso se definen, evalúan, planifican, coordinan, implantan y supervisan las opciones de servicio con el proveedor para llevar las necesidades de salud del asegurado. Ejemplo de esto es: Un servicio de salud mental se coordina a través de MCS Solutions. Esta coordinación ayudará a colocar al paciente en el nivel de cuidado clínico adecuado a su condición. QUÉ SUCEDERÁ AL 31 DE DICIEMBRE DE 2007 CON EL SUPLIDO DE MEDICAMENTOS QUE ACTUALMENTE TENGO PENDIENTES DE DESPACHO EN LA FARMACIA (REFILLS)? PODRÉ OBTENER SU DESPACHO CON SÓLO PRESENTAR LA NUEVA TARJETA DEL PLAN? Sí, usted continuará recibiendo el suplido de sus medicamentos por el término que su receta así lo provea. Es importante que le indique al farmacéutico que su plan cambió a MCS BPPR Classicare y y le entregue su nueva tarjeta de Página 9 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

10 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico manera que la farmacia pueda facturar a nuestro plan y su despacho sea procesado. EN QUÉ CONSISTE EL DESPACHO DE MEDICAMENTOS RECETADOS, SEGÚN RECOMENDACIÓN DEL MANUFACTURERO? Consiste en recomendaciones sobre las cantidades de medicamentos que un paciente debe recibir para garantizar calidad, seguridad y efectividad. Estas recomendaciones se brindan luego de haberse realizado investigaciones sobre la efectividad de los medicamentos. Su nueva cubierta de farmacia tiene categorías terapéuticas con límites de cantidad, ya que serán utilizadas según las recomendaciones del manufacturero. Esto quiere decir que serán cubiertos para las condiciones y en las cantidades aprobadas por la FDA. Los medicamentos con límites de cantidad aparecen identificados con las letras QL en el formulario de Medicamentos Recetados. SI SELECCIONÓ LA OPCIÓN CON FARMACIA LIMITADA CÓMO PUEDO TENER CONOCIMIENTO DEL GASTO QUE VOY ACUMULANDO EN MEDICAMENTOS? Mensualmente recibirá una explicación de pagos donde se detallan los medicamentos que usted utilizó y los costos de los mismos. Usted debe presentar su tarjeta de MCS BPPR Classicare o siempre que vaya a adquirir un medicamento en la farmacia de su predilección, independientemente de si alcanzó o no alcanzó el límite de su cubierta, cuando aplique. De esta forma podemos mantener la constancia del gasto de medicamentos y poder aplicar el pago o coaseguro correspondiente. QUÉ OCURRIRÁ CON MATERIALES Y MEDICAMENTOS QUE ANTES SE RECIBÍAN SIN COSTO POR MEDICARE ORIGINAL: EJEMPLO: TIRILLAS PARA DIABÉTICOS, GLUCÓMETROS, LANCETAS E INSULINA? Lo que corresponde a materiales y equipo se cubre a través de la parte médica y el suplidor lo encuentra en el directorio de Classicare. Lo que es inyectable, como la insulina, se cubre a través de la parte de farmacia con receta médica. QUÉ DEBO HACER SI DECIDO DARME DE BAJA DEL PLAN Y QUEDARME CON MEDICARE ORIGINAL? QUÉ CONSECUENCIAS TIENE EL CAMBIO? SI DECIDO REGRESAR, ME APLICA ALGUNA PENALIDAD? CUÁNDO PUEDO REGRESAR? En el producto para el mercado grupal, el patrono es quien establece las reglas de afiliación. No existe una penalidad para el beneficiario en el caso que decida salirse del plan y regresar a Medicare Original obteniendo farmacia a través de una cubierta independiente de medicamentos recetados bajo la Parte D. Si decide darse de baja de la cubierta de medicamentos recetados y no acogerse a ninguna otra cubierta y se queda con medicare original, Medicare aplicara una penalidad. Si el retirado del grupo interesa comprar otro plan disponible en el mercado lo puede hacer siempre que sea elegible. En el caso de un producto para el mercado grupal entendemos que dadas las opciones que ofrece el patrono, Página 10 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

11 Introducción al y 1 de enero al 31 de diciembre de 2008 Puerto Rico un retirado que quiera comprar una cubierta independiente de medicamentos recetados bajo la Parte D u otro plan del mercado, estaría saliéndose del beneficio ofrecido y por lo tanto no se beneficiaría de la aportación del banco como patrono. En resumen, el que quiera ir a Medicare Original con una cubierta independiente de medicamentos recetados de la Parte D, lo puede hacer, pero entraría en el mercado general y se saldría del beneficio patronal. Si la política del patrono lo permite, la persona podría regresar el próximo año y recibir el beneficio a través del patrono con la aportación correspondiente. Página 11 de 51 Introducción CMS-FYI-H GEM-217

12 SECCIÓN II: RESUMEN DE BENEFICIOS Beneficios Medicare Original INFORMACIÓN IMPORTANTE 1 - Prima y otra información importante 2 - Alternativas de Doctores y Hospitales (Para más información refiérase a Cuidado de Emergencia - beneficio #15 Cuidado de Urgencia beneficio #16) $96.40 por la prima mensual de la Parte B de Medicare. $135 deducible anual de la Parte B de Medicare. Si un médico o suplidor no acepta asignación de beneficios sus costos son más altos, lo que significa que usted paga más. Usted puede ir a cualquier médico, especialista y hospital que acepte Medicare. General Para la prima mensual, además de su prima mensual de $96.40 de la Parte B de Medicare, favor de contactar al Administrador del plan de su patrono. Fuera de la Red A menos que se informe lo contrario, servicios fuera de la red no están cubiertos. No necesita un referido para visitar médicos, especialistas y hospitales de la red. Usted está cubierto para beneficios de programa visitante viajero. Contacte a MCS Classicare para más detalles. Página 12 de 51

13 Beneficios Medicare Original CUIDADO HOSPITALARIO 3 - Servicios de Hospitalización (Incluyendo abuso de sustancias y servicios de rehabilitación) Por cada período de beneficio (3). Días 1-60: $1,024 deducible Días 61-90: $256 diario Días : $512 cada día de reserva de por vida. (4) Por favor llame al MEDICARE ( ) para información sobre los días de reserva. (4) Los días de reserva de por vida sólo podrán usarse una vez. Un periodo de beneficio comienza el día que usted visita un hospital o una facilidad de enfermería diestra. Termina cuando usted va por 60 días consecutivos sin hospital o facilidad de enfermería diestra. Si usted va al hospital luego de que un periodo $0 copago Usted está cubierto por días ilimitados por cada período de beneficio. Página 13 de 51

14 Beneficios Medicare Original 3 - Servicios de Hospitalización (cont.) 4 - Servicios de Hospitalización de Salud Mental 5 - Cuidado de Enfermería Diestra (En una Facilidad de Enfermería Diestra certificada por Medicare) de beneficios ha terminado, entonces un nuevo periodo de beneficios comienza. Usted deberá pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficio. No existe límite para el número de periodos de beneficio que usted puede tener. Los mismos deducibles y copagos de la cubierta de los servicios de hospitalización (ver Servicios de Hospitalización mencionado anteriormente). 190 días límite en hospital psiquiátrico. Para cada período de beneficio, (3) luego de una estadía de hospital cubierta de al menos 3 días: Días 1-20: $0 diario Días : $128 diario $0 copago Usted debe obtener la autorización de MCS Solutions antes de recibir este servicio, con excepción de una emergencia. General Preautorización es requerida. Usted debe obtener la autorización del Departamento de Manejo de Casos antes de recibir este servicio. Contacte a su plan para más información $0 copago por los servicios en una Facilidad de Enfermería Diestra. Página 14 de 51

15 Beneficios Medicare Original 5 - Cuidado de Enfermería Diestra (cont.) Límite de 100 días por período de beneficio (3). Un periodo de beneficio comienza el día que usted visita un hospital o una facilidad de enfermería diestra. Termina cuando usted va por 60 días consecutivos sin hospital o cuidado de enfermería diestra. Si usted va al hospital luego de que un periodo de beneficios ha terminado, entonces un nuevo periodo de beneficios comienza. Usted debe pagar el deducible de hospitalización por cada periodo de beneficio. No existe límite para el número de periodos de beneficio que usted puede tener. 100 días cubiertos por período de beneficio. No se requiere estadía previa en el hospital. Página 15 de 51

16 Beneficios Medicare Original* 6 - Cuidado de Salud en el Hogar (Incluye cuidado de enfermería diestra intermitente, cuidado de salud en el hogar y servicios de rehabilitación, etc. que sea médicamente necesario) 7 - Hospicio Usted paga parte del costo por los medicamentos ambulatorios y servicio de relevo hospitalario. Usted debe recibir el cuidado de un hospicio certificado por Medicare. CUIDADO AMBULATORIO 8 - Visitas a oficinas médicas $0 copago. General Reglas de autorización podrán aplicar. Usted debe obtener la autorización del Departamento de Manejo de Casos antes de recibir este servicio. Contacte a su plan para más información. $0 copago por las visitas de Cuidado de Salud en el Hogar cubiertas por Medicare. Usted debe recibir el cuidado de un hospicio certificado por Medicare. 20% coaseguro. (1)(2) General Vea Exámenes Físicos de Rutina, para más información. $0 copago por cada visita al médico primario para beneficios cubiertos por Medicare. $0 copago por cada visita al médico especialista para Página 16 de 51

17 Beneficios Medicare Original* 8 - Visitas a oficinas médicas (Cont.) 9 - Servicios Quiroprácticos 10 - Servicios de Podiatría 20% coaseguro. (1)(2) Cuidado de rutina no está cubierto. 20% coaseguro para la manipulación manual de la espina para corregir subluxación, si obtiene los servicios por Quiroprácticos u otros proveedores cualificados. 20% coaseguro. (1)(2) Cuidado de rutina no está cubierto. 20% coaseguro para el cuidado médicamente necesario de los pies, incluyendo el cuidado por condiciones médicas que afecten las extremidades inferiores. beneficios cubiertos por Medicare. No requieren referido. $0 copago para: Visitas cubiertas por Medicare Hasta 15 visitas de rutina cubiertas por medicare cada año, para otros diagnósticos. Las visitas a Quiroprácticos cubiertas por Medicare son para manipulación manual de la espina para corregir desplazamiento o mal alineamiento de una coyuntura o parte del cuerpo. $0 copago para los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare. Los beneficios de podiatría cubiertos por Medicare son para cuidado de los pies médicamente necesario. Página 17 de 51

18 Beneficios Medicare Original* 11 - Cuidado Ambulatorio de Salud Mental 12 - Cuidado Ambulatorio para Abuso de Sustancias 13 - Servicios de Cirugía Ambulatoria 14 - Servicio de Ambulancia (Servicios de ambulancia Médicamente necesarios) 50% coaseguro para la mayoría de los servicios de cuidado de salud mental ambulatorio. (1)(2) General Usted debe coordinar los servicios a través de MCS Solutions antes de recibir este servicio, excepto en casos de emergencia y si los servicios son prestados por un Psiquiatra. $0 copago por cada visita para terapia individual o grupal cubierta por Medicare. 20% coaseguro. (1)(2) General Usted debe coordinar los servicios a través de MCS Solutions antes de recibir este servicio, excepto en casos de emergencia y si los servicios son prestados por un Psiquiatra. 20% coaseguro para el médico. (1)(2) 20% de facilidad ambulatoria. (1)(2) $0 copago por cada visita individual o grupal cubierta por Medicare. $0 copago por cada visita a un centro de cirugía ambulatoria cubierta por Medicare. $0 copago por cada visita a una facilidad hospitalaria ambulatoria cubiertas por Medicare. 20% coaseguro. (1)(2) $0 copago por beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Página 18 de 51

19 Beneficios Medicare Original* 15 - Cuidado de Emergencia (Usted puede ir a cualquier Sala de Emergencia si razonablemente entiende que necesita cuidado de emergencia) Cuidado de Urgencia (Esto no es cuidado de emergencia y en la mayoría de los casos se ofrece fuera del área de servicio) 20% coaseguro para el médico. 20% del cargo de la facilidad o el copago aplicable para cada visita a Sala de Emergencias. Usted no paga esta cantidad si es admitido al hospital por la misma condición dentro de los 3 días posteriores a la visita Sala Emergencias. NO está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas. 20% coaseguro o el copago aplicable. (1)(2) NO está cubierto fuera de los Estados Unidos excepto en circunstancias limitadas. $0 de copago para visitas de Sala de Emergencia cubiertas por Medicare. Fuera de la Red Cubierta Mundial Dentro y Fuera de la Red Si es admitido al hospital dentro de un día por la misma condición o en caso de accidente, usted paga $0 copago por la visita a Sala de Emergencia. Los beneficios serán reembolsados hasta un máximo basado en las tarifas de Medicare aplicables en la localización en donde los servicios se rindieron. General $0 de copago para visitas de cuidado de urgencia necesario cubiertas por Medicare. Si es admitido al hospital dentro de un día por la misma condición o en caso de accidente, $0 copago por cuidado de urgencia. Fuera de la Red Cubierta de Cuidado de Urgencia Mundial. Los beneficios serán reembolsados hasta un máximo basado en las tarifas de Medicare aplicables en la localización en donde los servicios se rindieron. Página 19 de 51

20 Beneficios Medicare Original* 17 - Servicios Ambulatorios de Rehabilitación (Terapia Ocupacional, Terapia Física, Terapia del Habla y Lenguaje) 20% coaseguro. (1)(2) $0 copago por visita terapia ocupacional cubierta por Medicare. SERVICIOS Y SUPLIDOS MÉDICOS AMBULATORIOS 18 - Equipo Médico Duradero (Incluye sillas de rueda, oxígeno, etc.) 19 - Materiales Prostéticos (Incluye ganchos, extremidades artificiales y ojos, etc.) $0 copago por visita terapia física y/o terapia del habla y lenguaje, cubiertas por Medicare. Incluye Servicios de Rehabilitación Cardiaca (si el ataque ocurrió en los últimos doce (12) meses, ha tenido cirugía de puentes coronarios y/o tiene angina de pecho estable). Requiere coordinación a través del Departamento de Manejo de Casos. 20% coaseguro. (1)(2) General Reglas de autorización podrán aplicar. Autorización coordinada a través del Departamento de Manejo de Casos de MCS. 0% del costo de los artículos cubiertos por Medicare. 20% coaseguro. (1)(2) General Reglas de autorización podrán aplicar. Autorización coordinada a través del Departamento de Manejo de Casos de MCS. 0% del costo de los artículos cubiertos por Medicare. Página 20 de 51

21 Beneficios Medicare Original* 20 Adiestramiento para Auto-monitoreo y suplidos de Diabetes (Incluye cubierta para monitoreo de glucosa, tiras de prueba, lancetas, pruebas de cernimiento y adiestramiento para auto-manejo.) 21 - Pruebas Diagnósticas, Radiografías y Servicios de Laboratorio 20% coaseguro. (1)(2) $0 copago para adiestramiento de auto-monitoreo de diabetes. 20% coaseguro para pruebas diagnósticas y rayos x. (1)(2) $0 copago para los servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de Laboratorio: Medicare cubre servicios de laboratorio médicamente necesarios que son ordenados por el médico que lo atiende y que sean los provistos por un laboratorio que esté certificado por Clinical Laboratory Improvement $0 copago por Terapia Nutricional para la Diabetes. 0% del costo de los suplidos para la Diabetes. General Reglas de autorización podrán aplicar. $0 copago para los siguientes servicios cubiertos por Medicare: Servicios de laboratorio Procedimientos y pruebas diagnósticas Rayos x Servicios diagnósticos de radiología (no incluye rayos x) Servicios de radiología terapéutica Página 21 de 51

22 Beneficios Medicare Original* 21 - Pruebas diagnósticas, Radiografías y Servicios de Laboratorio (cont.) SERVICIOS PREVENTIVOS 22 - Medidas de Densidad Ósea (Para personas con Medicare que están en riesgo) 23 - Pruebas de Cernimiento Colorectal (Para personas con Medicare de 50 años o más) Amendments (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios diagnósticos de laboratorio se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o identificar una enfermedad o condición sospechosa. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de rutina, como la de cotejo del colesterol. 20% coaseguro. (1)(2) Cubierto uno cada 24 meses (más a menudo si es médicamente necesario) si usted presenta ciertas condiciones médicas. 20% coaseguro. (1)(2) Cubierto cuando usted es de alto riesgo o cuando tiene 50 años de edad o más. $0 copago por cada medida de densidad ósea cubierto por Medicare. $0 copago para; Pruebas de cernimiento colorectal cubiertas por Medicare y Hasta 1 prueba de cernimiento adicional cada año. Página 22 de 51

23 Beneficios Medicare Original* 24 - Vacunas de Inmunización (Vacunas de Influenza, Hepatitis-B para personas con Medicare que están en riesgo y de Neumonía) 25 - Mamografía (Examen anual) (Para mujeres con Medicare de 40 años de edad o más.) 26 - Pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos (Para mujeres con Medicare) $0 copago para las vacunas de Influenza y Neumonía. 20% coaseguro para la vacuna de Hepatitis B. (1)(2) Puede que usted solamente necesite la vacuna de Neumonía una vez en su vida. Contacte a su médico para más información. 20% coaseguro. (1)(2) No necesita referido. Cubierto una vez al año a mujeres con Medicare de 40 años de edad o más. Un mamograma inicial cubierto a mujeres con Medicare entre edades de 35 a 39. $0 copago para una prueba de Papanicolau Cubierto una vez cada 2 años; anualmente para mujeres con Medicare de alto $0 copago para las vacunas de Influenza y Neumonía. $0 copago para la vacuna de Hepatitis B. No requiere referido para recibir las vacunas de Influenza y Neumonía. $0 copago para las mamografías cubiertas por Medicare. No se requiere referido. $0 copago para pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos cubiertos por Medicare. Hasta 1 prueba adicional de Papanicolau y Examen Pélvico. Página 23 de 51

24 Beneficios Medicare Original* 26 - Pruebas de Papanicolau y exámenes pélvicos (cont.) 27 - Prueba de Cernimiento para Cáncer de Próstata (Para hombres con Medicare de 50 años de edad o más.) 28 Fallo Renal en Etapa Terminal (ESRD) por sus siglas en inglés 29 - Medicamentos Recetados riesgo. 20% coaseguro para exámenes pélvicos 20% coaseguro por examen rectal digital. $0 copago para prueba de laboratorio PSA. 20% coaseguro para otros servicios relacionados. Cubierto una vez al año a hombres con Medicare sobre 50 años de edad. 20% coaseguro para diálisis La mayoría de los medicamentos no están cubiertos. (Usted puede añadir cubierta de medicamentos recetados a la cubierta de Medicare Original afiliándose a un plan de medicamentos $0 copago para pruebas de cernimiento para cáncer de próstata cubiertas por Medicare. Hasta 1 prueba adicional cada año. $0 copago para diálisis dentro y fuera del área. $0 copago para Terapia Nutricional para enfermedades renales. Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare mas medicamentos adicionales General Este Plan utiliza un Formulario de Medicamentos Recetados. Medicamentos cubiertos bajo la Parte D de Medicare mas medicamentos adicionales General Este Plan utiliza un Formulario de Medicamentos Recetados. Página 24 de 51

25 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) recetados de Medicare. El plan le enviará el formulario. Usted también podrá verlo a través de nuestra página de Internet El plan le ofrece una cubierta de medicamentos recetados dentro de la red nacional. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los medicamentos recetados si los adquiere en una farmacia dentro de la red que está fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). El costo total anual en medicamentos es el total en costos pagados por ambos, usted y nuestro plan. El plan podrá requerir que usted utilice primero un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para la El plan le enviará el formulario. Usted también podrá verlo a través de nuestra página de Internet El plan le ofrece una cubierta de medicamentos recetados dentro de la red nacional. Esto significa que usted pagará la misma cantidad por los medicamentos recetados si los adquiere en una farmacia dentro de la red que está fuera del área de servicio del plan (por ejemplo cuando viaja). El costo total anual en medicamentos es el total en costos pagados por ambos, usted y nuestro plan. El plan podrá requerir que usted utilice primero un medicamento para tratar su condición antes de cubrir otro medicamento para la Página 25 de 51

26 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) misma condición. Algunos medicamentos tienen cantidad limitada. Su proveedor debe obtener preautorización de MCS BPPR Classicare para ciertos medicamentos. Si el costo actual del medicamento recetado es menor que la cantidad del copago normal del medicamento recetado, usted pagará el costo actual del medicamento recetado no la cantidad del copago más alto. misma condición. Algunos medicamentos tienen cantidad limitada. Su proveedor debe obtener preautorización de MCS BPPR Classicare para ciertos medicamentos. Si el costo actual del medicamento recetado es menor que la cantidad del copago normal del medicamento recetado, usted pagará el costo actual del medicamento recetado no la cantidad del copago más alto. $0 deducible anual. $0 deducible anual. Cubierta Inicial Usted pagará lo siguiente hasta que el costo total anual del medicamento recetado alcance $2,510: Farmacia Participante Genérico $5 copago por un suministro de medicamentos de Cubierta Usted pagará lo siguiente: Farmacia Participante Suministro de un mes (30) días $5 copago por Página 26 de 51

27 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) un mes (30-días) $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Marca Preferida $13 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) $26 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Marca No Preferida $26 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) $52 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Especializado 25% máximo $200 coaseguro por un suministro medicamentos genéricos. $10 copago marca preferida. $25 copago marca no preferida. 25% máximo $200 coaseguro para medicamentos especializados: genéricos, de marca preferida y de marca no preferida. Farmacia Participante y Medicamentos por Correo Suplido de tres meses (90) días $0 copago por medicamentos genéricos. $30 copago por medicamentos de marca preferida $30 copago por medicamentos de marca no preferida. Página 27 de 51

28 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) de medicamentos de un mes (30- días) 25% máximo $200 coaseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Medicamentos por Correo Genérico $5 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) $0 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Marca Preferida $13 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) $26 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) 25% máximo $200 coaseguro para medicamentos especializados: genéricos, de marca preferida y de marca no preferida. Fuera de la Red La cubierta de medicamentos recetados podría cubrir en circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan y donde no hay una farmacia participante. Usted podrá pagar un copago mayor si obtiene sus medicamentos recetados de una farmacia fuera de la red. Cubierta Fuera de la Red Suplido de un mes (30) días $5 copago por Página 28 de 51

29 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) Marca No Preferida $26 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) $52 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Especializado 25% máximo $200 coaseguro por un suministro de medicamentos de un mes (30- días) 25% máximo $200 coaseguro por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Cubierta luego de alcanzar el Límite de Cubierta Inicial Usted paga lo siguiente: medicamentos genéricos. $10 copago por medicamentos de marca preferida. $25 copago por medicamentos y de marca no preferida. 25% máximo $200 coaseguro para medicamentos especializados: genéricos, de marca preferida y de marca no preferida. Beneficios fuera de la red son reembolsados a base de la tarifa contratada menos el copago que aplique. Medicamentos Cubiertos: Medicamentos que posean la leyenda federal Caution: Página 29 de 51

30 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) El plan cubre todos los genéricos luego de alcanzar el límite de cubierta inicial. Farmacia Participante Genérico $3 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) $9 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Medicamentos por Correo Genérico $3 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) $6 copago por un suministro de medicamentos de tres meses (90- días) Para todos los otros medicamentos cubiertos, luego de alcanzar el Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription. Medicinas compuestas en las cuales, por lo menos, un ingrediente posee la leyenda federal. Vitaminas prenatales. Medicamentos de mantenimiento. Insulina. Medicamentos inyectables. Quimioterapias Inyectables y agentes inmunosupresores requieren autorización previo al despacho. Quimioterapias orales. Vacunas y agentes inmunizantes con leyenda federal. Drogas psicoterapéuticas (tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, productos de litio, otros). Medicamentos bioequivalentes aceptados por la FDA, Página 30 de 51

31 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) costo total anual de $2,510, usted paga 100% del costo, hasta que el dinero pagado de su bolsillo en medicamentos recetados al año alcance el total de $4,050. Cubierta Catastrófica Luego que el dinero pagado de su bolsillo en medicamentos recetados al año alcance $4,050, usted pagará lo mayor entre: se cubrirán bajo los mismos términos y condiciones de la categoría terapéutica a la cual corresponda. $2.25 copago por genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos) y $5.60 copago para todos los otros medicamentos, o 5% coaseguro. Fuera de la Red La cubierta de medicamentos recetados podría cubrir en Página 31 de 51

32 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) circunstancias especiales, por ejemplo, enfermedad cuando viaja fuera del área de servicio del plan y donde no hay una farmacia participante. Usted podrá pagar un copago mayor si obtiene sus medicamentos recetados de una farmacia fuera de la red. Cubierta Inicial Fuera de la Red Usted paga lo siguiente, hasta que el costo anual en medicamentos recetados alcance el total de $2,510: Farmacia Fuera de la Red Genérico $5 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) Marca Preferida $13 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días). Página 32 de 51

33 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) Marca No Preferida $26 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días). Especializado 25% máximo $200 coaseguro por un suministro de medicamentos de un mes (30- días). Cubierta luego de alcanzar el Límite de Cubierta Inicial Fuera de la Red Usted paga lo siguiente: Genérico $3 copago por un suministro de medicamentos de un mes (30-días) Cubierta Catastrófica Fuera de la Red Luego de que el dinero pagado de su bolsillo en medicamentos recetados al año alcance $4,050, usted paga lo mayor Página 33 de 51

34 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) entre: $2.25 copago por genéricos (incluye medicamentos de marca tratados como genéricos) y $5.60 copago para todos los otros medicamentos, o 5% coaseguro. Beneficios fuera de la red son reembolsados a base de la tarifa contratada menos el copago que aplique. Medicamentos Cubiertos: Medicamentos que posean la leyenda federal Caution: Federal Law Prohibits Dispensing Without Prescription. Medicinas compuestas en las cuales, por lo menos, un ingrediente posee la leyenda federal. Vitaminas prenatales. Medicamentos de Página 34 de 51

35 Beneficios Medicare Original* 29 - Medicamentos Recetados (Cont.) 30 - Servicios Dentales Servicios dentales preventivos (ej. limpieza oral) no están cubiertos. mantenimiento. Insulina. Medicamentos inyectables. Quimioterapias Inyectables y agentes inmunosupresores requieren autorización previo al despacho. Quimioterapias orales. Vacunas y agentes inmunizantes con leyenda federal. Drogas psicoterapéuticas (tranquilizantes, antidepresivos, hipnóticos, productos de litio, otros). Medicamentos bioequivalentes aceptados por la FDA, se cubrirán bajo los mismos términos y condiciones de la categoría terapéutica a la cual corresponda. $0 copago por los siguientes servicios: Cernimiento: Un examen completo oral cada treinta y seis (36) meses. Página 35 de 51

36 Beneficios Medicare Original* 30 - Servicios Dentales (Cont.) Un examen oral periódico cada seis (6) meses. Un (1) examen de emergencia cada seis (6) meses. Serie completa de placas de la boca cada treinta y seis (36) meses. Seis (6) placas individuales periapical cada doce (12) meses. Si se realizó la serie completa de placas, este beneficio comenzará después de un (1) año del servicio. Serie de placas de mordida cada doce (12) meses. Servicio Preventivo: Profilaxis oral en adultos y niños cada seis (6) meses. Tratamiento de fluoruro en niños hasta 19 años cada seis (6) meses. Servicio Restaurativo: Restauraciones en amalgama serán pagadas cada treinta y seis (36) meses. Si su reemplazo es necesario por el mismo dentista antes del tiempo establecido, usted deberá enviar un informe por escrito y las placas que justifican el tratamiento, y no menos de seis (6) meses deberán haber pasado a partir de la fecha de la restauración original. Durante este periodo de tres (3) años sólo se permitirá un reemplazo justificado. Restauración en resina compuesta (dientes anteriores y las superficies bucales de los dientes posteriores) será pagado cada treinta y seis (36) meses. Si su reemplazo es necesario por el Página 36 de 51

37 Beneficios Medicare Original* 30 - Servicios Dentales (Cont.) mismo dentista antes del tiempo establecido, usted deberá enviar un informe por escrito y las placas que justifican el tratamiento, y no menos de seis (6) meses deberán haber pasado a partir de la fecha de la restauración original. Durante este periodo de tres (3) años sólo se permitirá un reemplazo justificado. Endodoncia: Tratamiento del canal radicular está incluido para dientes anteriores permanentes y premolares. Este servicio puede ser ofrecido por un dentista de cuidado general o un especialista. Cirugía Oral: Extracciones simples. Extracciones quirúrgicas y extracción de raíz retenida. Extracciones de terceros molares. Estos servicios pueden ser realizados por dentistas generales o cirujanos maxilofaciales. Periodoncia: Los servicios de alisado radicular y curetajes están cubiertos y se pagarán al Dentista Generalista. Los servicios quirúrgicos de enfermedad periodontal avanzada se cubren a través de los Especialistas en Periodoncia o Periodoncistas. Prostodoncia: Inserción de dentadura postiza removible Página 37 de 51

38 Beneficios Medicare Original* 30 - Servicios Dentales (Cont.) completa y parcial para el reemplazo de uno o más dientes. Éstos serán realizados según las reglas y las limitaciones de esta póliza. El reemplazo de una de estas prótesis será efectivo por cinco (5) años después de su inserción inicial. Reparación a dentadura postiza removible completa o parcial. El beneficio de prótesis de prostodoncia completos o parciales está limitado a $1,000 cada cinco (5) años. Todos los ajustes, reparaciones y reconstrucción de base están incluidos en las tarifas de prótesis removibles por hasta seis (6) meses a partir de su inserción. Este beneficio requiere autorización previa de MCS. La limitación de espacio disponible no es aplicable. Página 38 de 51

39 Beneficios Medicare Original* 31 - Servicios Audiológicos Pruebas de audición de rutina y audífonos no están cubiertas. 20% coaseguro para pruebas diagnósticas de audición. (1)(2) $0 copago por los siguientes servicios: Pruebas de audición cubiertas por Medicare (pruebas diagnósticas de audición). Pruebas de audición de rutina hasta una (1) visita cada dos (2) años. Evaluaciones y pruebas de audífonos de hasta una (1) visita cada dos (2) años. $0 copago por audífonos hasta un audífono cada dos (2) años. Usted está cubierto para sus audífonos hasta $800 cada dos (2) años. Página 39 de 51

40 Beneficios Medicare Original* 32 - Servicios para la Vista 20% coaseguro para diagnóstico y tratamiento de enfermedades y condiciones del ojo. (1)(2) $0 copago por los siguientes servicios: Exámenes de la vista cubiertos por Medicare (diagnóstico y tratamiento para enfermedades y condiciones de la visión). Exámenes rutinarios de la vista y espejuelos no están cubiertos. Medicare paga por un par de espejuelos o lentes de contacto luego de una cirugía de cataratas. Para personas a riesgo, se cubre un examen anual de glaucoma. Examen de rutina hasta una (1) visita cada doce (12) meses. $0 copago por los siguientes artículos: Espejuelos y lentes de contacto cubiertos por Medicare hasta un (1) par luego de cada cirugía de cataratas Espejuelos, lentes de contacto, monturas y lentes hasta un (1) par cada doce (12) meses Usted está cubierto hasta $200 para espejuelos y lentes de contacto cada doce (12) meses Página 40 de 51

41 Beneficios Medicare Original* 33 - Exámenes Físicos de Rutina 34 - Educación en Salud 20% coaseguro por un examen dentro de los primeros 6 meses de su nueva cubierta de Medicare Parte B. (1)(2) Cuando usted obtiene la Parte B de Medicare, usted puede tener un examen físico dentro de los primeros 6 meses de su nueva cubierta de la Parte B. La cubierta no incluye pruebas de laboratorio. No cubierto. $0 copago para examen de rutina. Limitado a 1 examen cada año. Este plan cubre beneficios de educación en salud. Literatura y materiales de educación en salud escrito, incluyendo boletines Adiestramiento Nutricional Beneficio nutricional Orientación para dejar de fumar Programa de Medicina Integral y Complementaria Membresía para el Club de Salud / Clases para mantenerse en forma Línea de Enfermería Otros servicios de bienestar Página 41 de 51

42 Beneficios Medicare Original* 34 - Educación en Salud (cont.) Programa de Manejo de Condiciones a través de MCS Contacto. Programa de Educación en Manejo del Peso a través de MCS En Forma. Club Amigos Clásicos incluye clases de acondicionamiento físico, programa de educación en salud y seminarios de prevención de enfermedades. Consultas interactivas de salud a través de la Internet (Salud en Línea). Programa prevención de lesiones durante la temporada de huracanes Acupuntura No cubierto. General Reglas de autorización podrán aplicar. $15 copago por cada visita hasta seis (6) visitas cada año. Servicios de acupuntura médicamente necesarios a través del programa de medicina alternativa (MCS Alivia) deben ser ordenados por un médico de MCS Alivia Trasplantes de riñón, páncreas, corazón, hígado, pulmón, intestino/ multivisceral, médula ósea, córnea y corazón/pulmón y células madres Incluido bajo ciertas condiciones. Incluido bajo ciertas condiciones con autorización previa de Manejo de Casos en facilidades participantes de Medicare. Página 42 de 51

43 Beneficios Medicare Original* 37 Punto de Servicios (POS, por sus siglas en inglés) Usted puede ir a cualquier doctor, especialista y hospital que acepte Medicare. Fuera de la Red Punto de Servicios (POS) está disponible para los siguientes beneficios: Facilidad de Enfermería Diestra Cuidado de Salud en el Hogar Visitas a Oficinas Médicas Servicios de Quiropráctico Servicios de Podiatría Cuidado Ambulatorio Salud Mental Cuidado Ambulatorio para Abuso de Sustancias Servicios de Cirugías Ambulatorias Servicios de Ambulancia Servicios Ambulatorio de Rehabilitación Equipo Médico Duradero Dispositivos Prostéticos Adiestramiento de Auto-monitoreo, Terapia Nutricional y Suplidos para Diabetes. Servicios de Procedimientos, Pruebas, Laboratorios y Radiología Medición de Medula Ósea Pruebas de Cernimiento Colorectal Vacunas de Inmunización Mamografías (prueba anual) Pruebas de Papanicolau y Examen Pélvico Prueba de Cernimiento para Cáncer de Próstata Servicios Dentales Servicios Audiológicos Servicios para la Vista Examen Físico Página 43 de 51

44 Beneficios Medicare Original* 37 Punto de Servicios (POS, por sus siglas en inglés) (Cont.) Facilidad Ambulatoria de Rehabilitación Comprensiva (CORF) Hospitalización Parcial Otros Servicios Profesionales de la de Salud Servicios de Rehabilitación Cardiaca Sangre Ambulatoria Terapia Nutricional para Diabetes y Enfermedad Renal 38 Programa de Visitante Viajero (Servicios de rutina en E.U.A. (no más de seis meses fuera del área de servicio) No está cubierto. Usted paga 100% de los servicios. Aplica 20% de coaseguro en cubierta en POS. Cuidado de rutina o servicios no autorizados estarán cubiertos por reembolso a la tarifa de Medicare en el área de servicio. Servicios cubiertos hasta un máximo de $7,500 anuales si el afiliado permanece seis (6) meses o menos fuera de Puerto Rico. Cuidado de rutina cubierto por reembolso estarán cubiertos por reembolso a la tarifa de Medicare en el área de servicio. Servicios cubiertos sin límites, con $0 copago, anuales si el afiliado permanece seis (6) meses o menos fuera de Puerto Rico. Estos servicios estarán cubiertos con la coordinación previa del Programa de Manejo de Casos. Página 44 de 51

45 Para los servicios dentales, los afiliados de los planes y MCS BPPR Classicare tienen la opción de añadir beneficios adicionales a los ya descritos anteriormente en este resumen de beneficios. Para conocer el detalle de cada una de estas cubiertas dentales, favor de referirse al documento de Evidencia de Cubierta. Beneficio Medicare Original* 39 - Servicios Dentales Opcionales Servicios dentales preventivos (ej. limpieza oral) no está cubiertos. Opción Dental D-67: Cubre beneficios adicionales a los servicios dentales básicos que ofrece MCS Classicare descritos en la Sección 30 de Servicios Dentales. Esta cubierta de servicios adicionales tiene un beneficio máximo de 1,000 por año. Mantenedores de espacio: Mantenedores de espacio fijo y removible unilateral y bilateral Recementación de mantenedores de espacio Restaurativos: Corona pre-fabricada en stainless steel deciduo y permanente Endodoncia: Pulpotomía Tratamiento y retratamiento en molares Periodoncia: Debridación de dentadura completa Opción Dental D-68: Cubre beneficios adicionales a los servicios dentales básicos que ofrece MCS Classicare descritos en la Sección 30 de Servicios Dentales. Esta cubierta de servicios adicionales tiene un beneficio máximo de $1,500 e incluye servicios de ortodoncia con un beneficio máximo de por vida de $1,500 con 50% de coaseguro. Mantenedores de espacio: Mantenedores de espacio fijo y removible unilateral y bilateral Página 45 de 51

46 Beneficio Medicare Original* 39 - Servicios Dentales Opcionales (Cont.) Recementación de mantenedores de espacio Restaurativo: Coronas en porcelana Corona en porcelana fundida en metal (high noble y noble) Corona ¾ en metal Corona en metal Recementación de incrustaciones y corona Corona pre-fabricada en stainless steel desiduo y permanente Reconstrucción de corona Colocación de Perno en adición a restauración Retención con poste Endodoncia: Pulpotomía Tratamiento y retratamiento en molares Periodoncia: Debradación de dentadura completa Prótesis Fija: Póntico Metal (Noble Metal) Póntico porcelana fundida a metal (High noble metal y noble metal) Retenedor en metal Corona porcelana fundida a metal (High noble metal y noble metal) Recementación de prótesis fija Cirugía Oral: Remanente de dientes deciduos Exposición quirúrgica de diente no erupcionado Biopsia de tejido oral Alveoloplastía Incisión de drenaje y abscesos Página 46 de 51

47 Beneficio Medicare Original* 39 - Servicios Dentales Opcionales (Cont.) Periodoncia: Gingivectomía por cuadrante Alargamiento de corona Cirugía ósea Alisado radicular por cuadrante Página 47 de 51

48 MCS Classicare para más información. SECCIÓN III: BENEFICIOS ADICIONALES PROGRAMAS INNOVADORES PARA SU SALUD! 1. Salud en Línea Este nuevo programa de educación en salud, a través de nuestra página de Internet, le ofrece una forma innovadora de mantenerse informado sobre temas comunes en el cuidado de la salud. En nuestra página encontrará respuestas a sus preguntas frecuentes en condiciones de salud como: Prevención de salud y ejercicios Nutrición y control de peso Diabetes, su tratamiento y prevención Asma y alta presión Condiciones de fallo cardíaco Además, podrá recibir mensualmente y de forma exclusiva, alertas por sobre estos temas de salud que desee recibir información. También, tendrá acceso a diferentes páginas que contienen información sobre diversos temas de salud, respaldada por profesionales, así como artículos que promueven la prevención y el cuidado de la salud. M 2. MCS En Forma (Programa para el control de peso) Este beneficio para los afiliados de MCS Classicare, le permitirá integrar al componente educativo, conceptos y técnicas dirigidas a ayudarle a mantener un peso saludable. Usted participará en talleres grupales de educación, reuniones de motivación y manejo de condiciones de salud ofrecida por nutricionistas y otros profesionales de la salud. Además, participará en talleres de ejercicios y orientación. 3. Club Amigos Clásicos El Club Amigos Clásicos ofrece a nuestros afiliados educación sobre temas de salud y participación en actividades de promoción a la salud. Los afiliados se benefician de: Nuevo- Programa de prevención de lesiones en la temporada de huracanes Seminarios y charlas sobre el manejo de condiciones médicas Página 48 de 51

49 MCS Classicare para más información. Recordatorios preventivos para promover la detección temprana de estas condiciones Talleres de capacitación para aquellos afiliados que desean adiestrarse para convertirse en Promotores de Salud de MCS Classicare y recibir incentivos, premios y reconocimientos Acceso al Programa Amigos Comunitarios que atiende afiliados de alto riesgo Para información sobre el Club Amigos Clásicos, comuníquese al y marque la opción MCS Alivia MCS Alivia es otro innovador servicio de MCS Classicare que le ofrece a sus afiliados una variedad de sobre 10 diferentes modalidades terapéuticas. Mediante la medicina integral y complementaria, se ofrecen terapias, tratamientos y enfoques terapéuticos que propician el estado de salud óptimo para el manejo adecuado de condiciones como: Alergias y sinusitis Asma, hipertensión y diabetes Condiciones neurológicas, migraña y parálisis facial Ciática, lumbago, bursitis, síndrome del túnel carpal, artritis, espasmos musculares y discos herniados Ahora este programa se ofrece en 9 centros a través de toda la Isla cerca de usted. Para recibir los beneficios de MCS Alivia, un doctor determina los servicios que usted necesita y le refiera a quiroprácticos, médicos certificados en hipnosis, medicina china, acupuntura, terapistas de masajes y nutricionistas. También, puede recomendarle medicina botánica, reflexología o medicina bioenergética, entre otras. Puede recibir hasta dos modalidades de tratamiento por visita, con $15 copago hasta un máximo de seis visitas por año póliza. Visitas adicionales se pagan a base de la tarifa regular y son responsabilidad del afiliado. Para más información sobre MCS Alivia, comuníquese al MCS Medilínea (línea de enfermería las 24 horas) MCS Medilínea es un servicio telefónico gratuito de consultoría sobre salud atendido por enfermeras graduadas las 24 horas del día, los siete días de la semana. Este personal de enfermería, respaldado por médicos y personal clínico especializado, le ofrece a nuestros afiliados, sus cónyuges e hijos información sobre: Condiciones comunes como fiebre, dolor de cabeza, vómitos y diarrea, entre otros, y qué hacer en casos de emergencia Información sobre los medicamentos que esté tomando y sus efectos secundarios Página 49 de 51

50 MCS Classicare para más información. Orientación sobre resultados de laboratorio, nutrición y educación individualizada sobre temas de salud Cuando se sienta enfermo y no sepa qué hacer; tenga dudas sobre el uso de algún medicamento; o tenga una situación de emergencia, comuníquese a MCS Medilínea al MCS Solutions MCS Solutions tiene dos componentes principales para nuestros afiliados: Cuidado de salud mental que incluye visitas ilimitadas a psiquiatras mediante copago al especialista, unidades de estabilización de 23 horas, Intensivo Ambulatorio, hospitalización parcial o a tiempo completo, manejo de casos intensivos y terapias de grupo. Manejo de abuso de sustancias controladas mediante un programa de desintoxicación (detox). El exceso de los 30 días está sujeto a necesidad médica y requiere preautorización. Para recibir estos servicios, tiene que registrarse por teléfono con MCS Solutions. Esto no aplica a casos de emergencia, en los cuales recibiría los servicios de manera inmediata y directamente en el hospital. Para información sobre MCS Solutions, comuníquese al disponible las 24 horas, siete días de la semana. 7. Medicamentos Fuera del Recetario (OTC s) MCS Classicare le proveerá una cubierta para medicamentos fuera del recetario a través del Programa MCS Farmaflex. Con o usted obtendrá una cubierta de $200 anuales hasta un máximo de $50 trimestrales con $0 copago. Estos medicamentos pueden ser para las siguientes condiciones e incluyen los siguientes ejemplos: Medicamentos para aliviar el dolor y reducir la fiebre Ungüentos, antibióticos, antihongos y analgésicos Antidiarreas Productos contra hemorroides Antiinfección Ungüentos antiinflamatorios Antipiojos Gotas para los oídos Laxantes, productos o medicamento contra el estreñimiento Productos genitourinario Página 50 de 51