Instrucciones de llenado y

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1 SISTEMA INFORMATICO PERINATAL HISTORIA CLINICA PERINATAL y Formularios Complementarios Instrucciones de llenado y Fescina RH De Mucio B Martínez G Díaz Rossello JL Serruya S Mainero L Rubi M Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva CLAP/SMR Salud de la Familia y de la Comunidad Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud postmaster@clap.ops-oms.org

2 Título traducido: - Descriptores: Sistemas de Información / Historia Clínica del Paciente / Registros Médicos / Atención Perinatal / Atención Prenatal Centro Latiamerica de Perinatología / Salud de la Mujer y Reproductiva - CLAP/SMR Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud - OPS/OMS postmaster@clap.ops-oms.org SISTEMA INFORMATICO PERINATAL Historia Clinica Perinatal y Formularios Complementarios

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4 2 Í N D I C E Pag 6 SECCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA PERINATAL IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS GESTACIÓN ACTUAL ADMISIÓN POR PARTO ENFERMEDADES (Patologías Maternas) RECIÉN NACIDO PUERPERIO EGRESO DEL RECIÉN NACIDO ANTICONCEPCIÓN ABORTO ADMISIÓN POR ABORTO PROCEDENCIA PRE-PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO/PROCEDIMIENTO POST-PROCEDIMIENTO ANTICONCEPCIÓN EGRESO HISTORIA CLÍNICA DE HOSPITALIZACIÓN NEONATAL IDENTIFICACIÓN TRANSPORTE INGRESO A NEO PATOLOGÍA TRATAMIENTOS EGRESO TAMIZAJE/INMUNIZACIONES PROMOCIÓN DE SALUD INDICACIONES AL EGRESO SEGUIMIENTO COORDINADO PLANILLA DIARIA NEONATAL Mis Registros Diarios IDENTIFICACIÓN Y CONDICIÓN ACTUAL CUIDADOS PROGRAMADOS CONTROLES VITALES PÉRDIDAS APORTES CUIDADOS PROGRAMADOS CUIDADOS RESPIRATORIOS EXÁMENES PARACLÍNICOS OBSERVACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

5 SIP - Historia Clínica Perinatal 3 SISTEMA INFORMÁTICO PERINATAL: HISTORIA CLÍNICA PERINATAL El Centro Latiamerica de Perinatología/Salud de la Mujer y Reproductiva Panamericana de la Salud (OPS) que brinda asesoría técnica a los reproductiva. planteado un gran desafío referente al monitoreo de los indicadores de de información deben estar orientados a facilitar el cumplimiento de estos compromisos además de garantizar la calidad de las prestaciones que se brindan. Esta calidad de la atención se sustenta en la organización de los servicios y en un stema de información adecuado que debe contar con datos necesarios para el correcto manejo estén en su poder. SIP es un producto de concenso técnico entre cientos de profeonales de la Región convocados periódicamente por el CLAP/SMR para su revión y forma parte de las herramientas (tool kit) de la OPS para mejoría de la su desarrollo recoge las lecciones aprendidas en su implementación en nacido en la mayoría de los países de América Latina y el Caribe. Su validación es el resultado de un largo proceso de adopción y uso de los servicios públicos de atención perinatal y que forma parte de la de los eventos sucevos hasta el alta de ambos luego del parto. El SIP está constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseñados para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatología. Estos neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

6 4 Los objetivos del SIP son: facilitar la comunicación entre los diferentes niveles favorecer el cumplimiento de rmas facilitar la capacitación del personal de salud registrar datos de interés legal facilitar la auditoria caracterizar a la población astida evaluar la calidad de la atención categorizar problemas realizar investigaciones epidemiológicas operacionales ser ingresados a una base de datos creada con el programa del SIP y datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la tuación central se convierte en un instrumento útil para la vigilancia de eventos mater-neonatales y para la evaluación de programas nacionales y regionales. lectura con los datos ingresados hasta ese momento. En el momento del alta de la madre y su recién nacido se puede imprimir el documento con todos los formularios completos. El personal de salud complejo proceso de atención. clínicos sólo requieren registrar una marca en espacios previamente pre- seguimiento (alerta) son presentados en color amarillo. En este documento el CLAP/SMR presenta la última verón de la HCP y formularios complementarios que han do desarrollados como Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

7 SIP - Historia Clínica Perinatal 5 instrumentos que buscan atender las actuales prioridades de la región. El formulario complementario para mujeres en tuación de aborto epidemiología y reducir la morbimortalidad de la mujer por esta causa. El formulario es producto de la cooperación entre OPS/OMS-CLAP/SMR e IPAS. Los formularios complementarios para la hospitalización neonatal y la planilla diaria de cuidados tiene el objetivo de registrar su atención cuando requiere cuidados por enfermería especializada. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

8 Contenido del presente manual diseñado para ayudar en las deciones relacionadas con el manejo el período pos-aborto hasta el alta. convierte en un instrumento útil para la vigilancia clínica y epidemiológica de éstos eventos desde una vión de Salud Pública. este ideal el presente manual incluye la guiente información: relacionados con los térmis incluidos en la HCP variable en la HCP Esta información es presentada guiendo las secciones de la HCP. Los térmis de la HCP serán presentados tanto en su deminación completa como en su verón abreviada o iniciales. Las secciones de la HCP cuentan con diferentes formas para la recolección de datos En algus sectores hay espacios libres que admiten la escritura de letras y Otros sectores son de forma rectangular y sólo admiten números Finalmente algus datos serán registrados marcando dentro de un círculo La forma correctas de marcar los números es llenando todos los calleros Las formas correctas de marcar los círculos son las guientes: Toda otra forma de llenado debe ser años en el mayor nivel gestas previas = 3 leucocitos Hb = 9,5 = En las páginas guientes se presenta la Historia Clínica Perinatal Regional (anverso y reverso) con el formulario complementario para Mujeres en Situación de Aborto y los formularios de hospitalización y planilla diaria de cuidados. CLAP/SMR ha desarrollado otros stemas como el del adolescente y el perinatal comunitario que están contenidos en este manual. 6 Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

9 SIP - Historia Clínica Perinatal 7 Historia Clínica Perinatal Regional (anverso) ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) Este color gnifica ALERTA Descripción de códigos en el reverso HCPESAVP (Regional) 6/09 HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD ANTECEDENTES detalles en partograma TRABAJO DE PARTO FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave CARNÉ EPISIOTOMIA FUM FPP APELLIDO PARTO ABORTO FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año PRE- NATALES total hora TELEF. cirugía genito-urinaria II G infertilidad cardiopat. nefropatía violencia OBSTETRICOS ULTIMO PREVIO n/c <2500g rmal ³ 4000g Antecedente de gemelares día mes año GESTACION ACTUAL EG CONFIABLE por PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. día mes año 1 Kg se se rmal armal hizo GRUPO _ Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS Insp. + visual <20sem IgG hizo PAP globulina anti D 20sem IgG COLP n/c a 1 consulta IgM PALUDISMO/ BACTERIURIA GLUCEMIA EN AYUNAS MALARIA CERVIX CHAGAS se hizo CONSULTAS ANTENATALES día se hizo mes NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MUERTO anteparto parto igra momento POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA sentada acostada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr completa cuclillas retenida FECHA DE NACIMIENTO día mes año EDAD (años) gestas previas er 1 trim 2 trim er 3 trim < de 15 > de 35 abortos 3espont. consecutivos emb. ectópico partos FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ETNIA ALFA ESTUDIOS blanca BETA ningu primaria indígena mestiza secund. univers. negra otra RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR sem. dias E.G. (min) estimulac. SEXO PESO AL NACER FUM f m, aspiración adec. 1 er LONGITUD cm máscara ECO g peq. oxíge <2500 g 4000 g, ESTIMADA gde. 5 to masaje definido DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS VDRL Tto. mer TSH Hbpatía mayor n/c se hizo se s/d hizo código min ENFERMEDADES ninguna 1 ó más EGRESO RN vivo fallece traslado día mes año hora min Id. RN Nombre Recién Nacido año sem. rmal armal <20 20 poción de la madre edad gest. peso P A código HOSPITALIZ. en EMBARAZO días CORTICOIDES ANTENATALES completo incompl. ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatación lugar se hizo,,,,, Responsable <20 sem 30 sem fallece durante o en lugar de traslado altura uterina presen tación EDAD AL EGRESO días completos <1 día 105 mg/dl semana inicio altura present. ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial artificial FCF (lpm) movim. fetales REANIMACION vaginales cesáreas años en el mayor nivel nacidos vivos nacidos muertos ALCOHOL VIOLENCIA MULTIPLE órden TERMINACION espont. forceps cesárea vacuum otra LIGADURA ocitócicos CORDON en TDP antibiot. analgea precoz MEDICACION RECIBIDA ESTADO CIVIL casada Lugar del control unión estable prenatal soltera Lugar del parto/aborto otro N Identidad viven FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año mes de 1 año vive sola muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe embarazo gs de alarma, exámenes, tratamientos diabetes FALLECE en LUGAR de PARTO REFERIDO aloj. neona otro conj. tolog. hosp. INDICACION PRINCIPAL DE INDUCCION O PARTO OPERATORIO anest. region. EMBARAZO PLANEADO FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera ANTITETANICA DIU vigente DOSIS 1 a 2 a mes gestación VIH Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem <20 sem indicados Prueba Fe Folatos treponémica treponémica solici tado, g s/d s/d n/c, g reali <11.0 g/dl <11.0 g/dl zado <20 sem solici tado reali zado 20 sem hormo nal ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO día anest. gral. transfuón otros especificar hora otra cond. grave código emer natural gencia EX. NORMAL ODONT. MAMAS INDUC. próxima cita INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION TAMAÑO ACOMPAÑANTE espontáneo al parto día mes año <37 sem SITUACION FETAL TDP P semanas días ACORDE 18 hs. pareja cefálica inducido familiar temp. 38ºC hora min pelviana otro cesar. elect. por FUM por Eco. transversa ningu variedad código poc. meconio FCF/dips er HTA previa infec. ovular 1 trim. HTA inducida embarazo infec. urinaria do 2 trim. preeclampa amenaza er parto preter. 3 trim. eclampa R.C.I.U. postparto cardiopatía rotura prem. de membranas Boca arriba protei nuria BCG ESTREPTO- COCO B semanas PESO AL EGRESO se hizo ENFERMEDADES ninguna 1 ó más METODO ELEGIDO DIU postevento tubaria ligadura DIU natural barrera otro PREPARA- CION PARA EL PARTO Bilirrub Toxo IgM día nefropatía mes g Responsable anest. local Meconio er 1 día CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA Antirubeola post parto EGRESO MATERNO traslado lugar año viva fallece I II 20 sem G n/c fallece durante o en lugar de traslado SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Tratamiento s/d anemia HEMORRAGIA Iniciales Técnico infección puerperal tas OPER. Nombre PUERPERIO TºC P A pulso invol. uter. loquios globulina anti D s/d días completos desde el parto semanas semanas n/c s/d n/c código medic 1 medic 2 ANTICONCEPCION n/c CONSEJERIA hormonal semanas semanas s/d n/c Tto. de la pareja s/d s/d ningu n/c n/c Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

10 8 Historia Clínica Perinatal Regional (reverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

11 SIP - Historia Clínica Perinatal 9 Carné Perinatal (anverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

12 10 Carné Perinatal (reverso) Este color gnifica ALERTA ( indica necesariamente riesgo ni prácticas inadecuadas) CPEESAVP (Regional) 06/09 NOMBRE DOMICILIO LOCALIDAD ANTECEDENTES CONSULTAS ANTENATALES CARNÉ PERINATAL - CLAP/SMR - OPS/OMS FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave PARTO ABORTO HOSPITALIZ. CORTICOIDES INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO EDAD GEST. PRESENTACION en ANTENATALES espontáneo al parto FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año <37 sem SITUACION EMBARAZO PRE- completo semanas días día mes año 18 hs. NATALES cefálica incompl. inducido total días semana temp. 38ºC hora min pelviana ninguna inicio cesar. elect. por FUM por Eco. CARNÉ n/c transversa NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MULTIPLE fetos órden HTA previa infec. ovular parto igra HTA inducida momento 0=único embarazo INDICACION PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCION INDUC. OPER. preeclampa eclampa cardiopatía Notas nefropatía I II diabetes MUERTO anteparto TERMINACION espont. forceps cesárea otra vacuum POSICION PARTO sentada acostada cuclillas EPISIOTOMIA FUM FPP DESGARROS Grado (1 a 4) II APELLIDO EGRESO RN vivo fallece traslado cirugía genito-urinaria G infertilidad cardiopat. nefropatía violencia TELEF. PLACENTA OCITOCICOS prealumbr. postalumbr completa OBSTETRICOS n/c rmal Antecedente de gemelares retenida ULTIMO PREVIO <2500g 4000g GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. día mes año 1 Kg se rmal armal hizo GRUPO _ Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS Insp. + visual <20sem IgG PAP globulina anti D 20sem IgG COLP n/c a 1 consulta IgM PALUDISMO/ BACTERIURIA GLUCEMIA EN AYUNAS MALARIA CERVIX CHAGAS se hizo FECHA DE NACIMIENTO día mes año EDAD (años) gestas previas er 1 trim 2 trim er 3 trim código LIGADURA CORDON precoz ALIMENTO AL ALTA lact. excl. parcial artificial MEDICACION RECIBIDA < de 15 > de 35 abortos 3espont. consecutivos partos RECIEN NACIDO P. CEFALICO cm EDAD GESTACIONAL PESO APGAR sem. dias E.G. (min) estimulac. SEXO PESO AL NACER FUM f m, aspiración adec. 1 er LONGITUD cm máscara ECO g peq. oxíge 4000g, ESTIMADA gde. 5 to masaje definido <2500 g DEFECTOS TAMIZAJE NEONATAL tubo CONGENITOS VDRL Tto. mer TSH Hbpatía mayor n/c se hizo se s/d hizo día día mes se hizo mes código año Id. RN Nombre Recién Nacido año 1 ó más ninguna sem. <20 20 hora rmal código min armal lugar se hizo edad gest. peso P A,,,,, Responsable <20 sem 30 sem fallece durante o en lugar de traslado altura uterina presen tación EDAD AL EGRESO días completos <1 día se hizo 105 mg/dl emb. ectópico VIH ETNIA blanca ALFA BETA ESTUDIOS ningu primaria indígena mestiza secund. univers. negra años en el otra mayor nivel vaginales cesáreas 1 ó más ninguna ocitócicos en TDP antibiot. analgea nacidos vivos nacidos muertos FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA <20 sem solici tado reali zado solici tado reali zado FCF (lpm) 20 sem movim. fetales Boca arriba REANIMACION protei nuria BCG ESTREPTO- COCO B semanas PESO AL EGRESO se hizo ENFERMEDADES METODO ELEGIDO DIU postevento tubaria ligadura DIU natural barrera otro PREPARA- CION PARA EL PARTO día anest. local ESTADO CIVIL vive sola anest. region. viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. ANTIRUBEOLA previa sabe embarazo casada unión estable soltera otro Lugar del control prenatal Lugar del parto/aborto N Identidad gs de alarma, exámenes, tratamientos FALLECE en LUGAR de PARTO REFERIDO aloj. conj. Bilirrub Toxo IgM neona tolog. mes otro hosp. año ATENDIO PARTO NEONATO día EGRESO MATERNO g Responsable Meconio er 1 día Antirubeola post parto CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA ANTITETANICA FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año mes de 1 año EMBARAZO PLANEADO FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera vigente DOSIS 1 a 2 a mes gestación TAMAÑO FETAL ACORDE HEMORRAGIA er 1 trim. infec. urinaria do 2 trim. amenaza parto preter. er 3 trim. R.C.I.U. postparto rotura prem. de membranas infección puerperal anemia G otra cond. tas grave anest. gral. transfuón otros especificar médico hora n/c traslado obst. enf. auxil. DIU Iniciales Técnico estud. empir. hormo nal EX. NORMAL ODONT. MAMAS Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento indicados Prueba Tratamiento, Fe Folatos treponémica treponémica g s/d s/d n/c, g s/d n/c <11.0 g/dl <11.0 g/dl <20 sem 20 sem s/d ACOMPAÑANTE TDP P pareja familiar otro ningu emer gencia natural código código medic 1 medic 2 otro próxima cita Nombre PUERPERIO TºC P A pulso invol. uter. loquios globulina anti D s/d ANTICONCEPCION n/c CONSEJERIA lugar semanas semanas n/c hormonal semanas semanas s/d n/c Tto. de la pareja s/d s/d ningu n/c n/c Patronesdealturauterinaeincrementodepesomatersegúnedadgestacional. Unavezcocidalaedadgestacional, selaubicaen lagráficaysecomparanlosvaloresobtenidosconloscentiles (P10, P25yP90) graficados. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

13 SIP - Historia Clínica Perinatal 11 Formulario complementario para mujeres en tuación de aborto DIAGNOS TICO SIFILIS TRATAMIENTO Pareja código s/d CONDICION AL INGRESO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO mola Diametro longitudinal Presuntivo mm león león fin de procedimiento preón arterial TTO. contra consejo médico 03/ pref acced globulina n/c Lugar Traslado fallece durante o en lugar de traslado No Si Autopa No Si pref. acced. pref. acced. pcología violencia adoles cencia anticon cepción infertilidad VIH/ITS otro establ. otro Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

14 12 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (anverso) este color gnifica ALERTA HOSPITALIZACION NEONATAL CLAP/SMR-OPS/OMS RN (mbre) MADRE (mbre) PADRE (mbre) Comunicación con la familia Dirección TRANSPORTE TIPO DISTANCIA aéreo terrestre Km Día Mes Año Hora Min EDAD Días Horas NOTAS AL INGRESO mismo hospital (sala de parto) DURACION Horas Min temp. axilar SaO 2 % otro hospital C SIP Tiene pulsera de ID Nº HISTORIA RECIEN NACIDO Nº HISTORIA CLINICA MADRE se encuentra en: mismo hospital otro hospital domicilio fallecida Condición de salud rmal crítica COMPLICACIONES (durante el transporte) INGRESO A NEO EN: EG corregida Sem. dias incubadora veclis FiO 2 reingreso MOTIVO monitoreo CPAP oxíge intubado era 1 VALORACION Cias SDR Vigilia rmal coma INSTITUCION DE NACIMIENTO MEDICO: Palidez Diures PESO Convulones ENFERMERA DROGAS VOL. I/V: g Teléfos Coció a su hijo ml TIPO LONGITUD PER. CRANEANO, cm, cm INFORME INICIAL A LA FAMILIA directa telefónica se logró FHNESAVP-04/09 Responsable del ingreso Firma Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

15 SIP - Historia Clínica Perinatal 13 Historia Clínica de Hospitalización Neonatal (reverso) este color gnifica ALERTA PATOLOGIAS asfixia al nacer membrana hialina SDR asoc meconio hipert. pulmonar ductus art. tratado apneas Otras (código y mbre) neumotórax displ. bron. pulm. ECN confirmada perf. intest. focal. sífilis HIV perinatal SEPSIS día día día día mes mes mes mes año año año año hemocultivo potivo/gérmen sólo clínica RETINOPATIA n/c oftalmoscopía indirecta edad gestac. er 1 ex. grado máx. (0-5) sem. días Requiere cirugía Defecto congénito mayor ENCEFALO ecografía leucomalacia hemorragia craneana grado máx. (1-4) asfíctico c/convulones TRATAMIENTOS a CUIDADOS RESPIRATORIOS CIRUGIA EDAD 1 dos horas minutos CPAP pre ventil DURACION surfactante días horas ductus ventilado ET ECN indomet. profil ROP indo/ibup. trat. CPAP días hidrocef días amif/cafeí días oxíge >28d. otra alimentación parenteral días transfuones ml Vol. total EGRESO vivo fallece traslado fallece EDAD AL EDAD GEST. EGRESO lugar durante o AL EGRESO en lugar O MUERTE sem. días día mes año de traslado <1 día TAMIZAJES/INMUNIZACIONES SIFILIS neg +tratado +tratado s/d TSH rmal elevado s/d AUDICION rmal déficit s/d FALCIFORME rmal armal s/d OXIGENO EN HOGAR BCG s/d Hep B vac s/d ALIMENTO AL EGRESO lactancia excluva parcial artificial CRECIMIENTO INICIAL peso mínimo PESO g g edad recupera peso días ANTROPOMETRIA AL EGRESO Dormir boca arriba peso a las 36 sem. LONGITUD cm PER. CRANEANO cm,, Fotocopiar gráfico de peso/edad MADRE JUNTO A RN DIA PREVIO día y che sólo día sólo vitó vitó HOGAR AL EGRESO con madre/padre otros familiares adopción amparo instituc. n/c PROMOCION DE SALUD - Temas abordados Lactancia excluva Prevención contagio respivirus Uso alcohol/gel Derechos/ protec. social Entrego material impreso INDICACIONES AL EGRESO RESPONSABLE TELEFONO FHNESRVP-03/08 SEGUIMIENTO COORDINADO Oftalmológico Audiológico Apoyo Pcosocial Pediátrico Lugar Teléfo Fecha día mes año día mes año día mes año Por cuántas semanas la madre realizará tareas fuera del hogar? < 4 semanas Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

16 14 MIS REGISTROS DIARIOS - CLAP/SMR - OPS/OMS Mamá: Papá: CONDICION ACTUAL HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS SEPSIS EN CURSO sólo clínica bacteriana hongos germen DIA DIAS VIDA EG CORREGIDA PER. CEF. PESO actual, MES AÑO cm DIAS HOSP. sem. d. g VARIACION PESO (+ -) g QUIEN ME CUIDO? VIENEN Y ME TRAEN LECHE MAMA PAPA ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml ml PROTECCION TERMICA HUMEDAD POSICION ESTADO DE CONCIENCIA TEMPERATURA AXILAR FRECUENCIA RESPIRATORIA APNEAS FRECUENCIA CARDIACA COLOR SANGRE EXTRAIDA MICCIONES DEPOSICIONES RESIDUAL GASTRICO Y VOMITOS TIPO Y VOLUMEN FORMA DE ADMINISTRACION INCUBADORA PRESION ARTERIAL TIEMPO de RECOLORACION : Planilla Diaria Neonatal (anverso) ml ml cal/kg/d NIVEL DE Fototerapia MONI CUIDADO mínimo intermedio intenvo cuna servo cuna incubadora TORES F. Card. F. Resp. SaO 2 Temp. MAMA ESTA EN este hospital otro hospital en casa otra casa MAMA ME mima y acompaña cuida y limpia MI NOMBRE sostiene en brazos da de comer amamanta 24 HORAS PREVIAS : : : : : : : : : : : TOTAL DE LECHE MATERNA BALANCE HIDRICO (+ -) APORTE CALORICO FENESAVP-03/09 Este color gnifica ALERTA APORTE ORAL PERDIDAS CONTROLES VITALES VIA CENTRAL PERIFERICA 1 VIA APORTE PARENTERAL ml 24 Hs. PREVIAS Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Apnea Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

17 SIP - Historia Clínica Perinatal 15 Planilla Diaria Neonatal (reverso) HORA DE CUIDADOS PROGRAMADOS : : : : : : : : : : : : ANOTAR FARMACOS DOSIS y VIA VOLUMEN ml EXAMENES PARACLINICOS CUIDADOS RESPIRATORIOS MEDICACION CUMPLIDA SET / Nasal / Carpa Secreciones Cantidad - Tipo PIM PPC PMVA FR Tiempo Insp. FiO 2 SaO 2 ANOTAR RESULTADOS SOLICITADOS Drenaje Tórax NOTAS ADICIONALES Y CUIDADOS SE REQUIERE APOYO PSICOSOCIAL CONCURREN PSICOLOGIA ASISTENTE SOCIAL TRATAMIENTO MEDICO (usar letra de molde pequeña y clara) FENESRVP-03/09 este color gnifica ALERTA Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

18 16 Partograma (anverso) POSICION PARIDAD MEMBRANAS VERT. HORIZONTAL TODAS MULTIPARAS NULÍPARAS INTE- GRAS GRAS INTE- ROTAS INTE- GRAS ROTAS PARTOGRAMA - CLAP/SMR - OPS/OMS Parto NOMBRE Y APELLIDO día mes año Nº DE HISTORIA CLINICA * 0:15 0:15 0:05 0:30 0: :25 0:25 0:10 0:35 0:35 9 PLANOS I -4 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50 D I L A T A C I O N C E R V I C A L ( c m ) PLANOS DE HODGE Y VARIEDAD DE POSICION 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30 LINEA DE BASE DESDE LA QUE SE INICIA LA CURVA DE ALERTA DILATACION CERVICAL ROTURA ESPONTANEA MEMB. (REM) ROTURA ARTIFICIAL MEMB. (RAM) INTENSIDAD Fuerte +++ Normal ++ LOCALIZACION Suprapúbico SP Sacro S II -2 III 0 IV +4 FRECUENCIA CARDIACA FETAL Dips tipo I (Desceleración precoz) I Dips tipo II (Desceleración tardía) II Dips variables (Desceleración variable) V Meconio M HORA HORAS DE REGISTRO HORA REAL a b c d e f g h i j k l m n o p POSICION MATERNA POSICION MATERNA * Lat. derecho LD Lat. izquierdo LI Dorsal D Semisentada SS Sentada S Parada o caminando PC PTGESAVP-10/00 SCHWARCZ, R., DIAZ, A.G., NIETO, F. CLAP Publ. Cientifica Nº 1153, 1987; Montevideo, Uruguay TENSION ARTERIAL PULSO MATERNO FRECUENCIA CARDIACA FETAL DURACION CONTRACCIONES FREC. CONTRACCIONES DOLOR Localiz./Intens. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

19 SIP - Historia Clínica Perinatal 17 Partograma (reverso) Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

20 18 Secciones de la Historia Clínica NOMBRE APELLIDO Espacio para colocar el mbre y apellidos (pater y mater) de la mujer DOMICILIO LOCALIDAD TELÉFONO (TELEF) un número de teléfo alternativo que permita la comunicación del establecimiento con la familia. FECHA DE NACIMIENTO EDAD (años) Al momento de la primera consulta preguntar: Cuántos años cumplidos tiene? Atar la respuesta en los dos espacios disponibles. Si es mer de ETNIA Se ha incluido este dato en la HCP debido a que los pueblos indígenas población de la región. Este importante grupo de población presenta desfavorables. las poblaciones se agrupan en etnias. Las etnias las constituyen las relaciones de una comunidad humana. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

21 SIP - Historia Clínica Perinatal 19 es haciendo vible sus necedades a través de la presentación de indicadores de salud desagregados por grupo étnico. La mayor parte de los países han iniciado esfuerzos o ya han incorporado preguntas en los censos nacionales en este tema. Las formas de obtener este dato varían de país a país. Todos son de auto de piel y en otros se pregunta por el grupo indígena con el cual se. La forma de obtener el dato podría ser: Cómo se condera?... blanca? indígena?, mestiza?, negra?, otros? Marcar respuesta según corresponda. ALFABETA Preguntar: Sabe leer y escribir? Atar la respuesta (SI o No) según corresponda ESTUDIOS Preguntar Cuál fue el nivel de estudios más alto al que astió? Primaria? Secundaria? Univertaria? AÑOS EN EL MAYOR NIVEL Preguntar: Cuál fue el año más alto que aprobó en ese nivel? Registrar únicamente el año más alto que haya do aprobado. Por que corresponde a años en el mayor nivel. ESTADO CIVIL También se registrará vive sola o. LUGAR DEL CONTROL PRENATAL Cuando se trate de mujeres que se encontraban astiendo a control antenatal se atará el código agnado por las autoridades nacionales de salud al lugar donde se realizó el control prenatal. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

22 20 LUGAR DEL PARTO/ABORTO Atar el código agnado por las autoridades de salud al establecimiento en el que se efectuó la astencia del aborto. Si el entonces el código se repite en ambas variables. NÚMERO DE IDENTIDAD (Nº Identidad) número de historia clínica o número de documento de Identidad). Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

23 SIP - Historia Clínica Perinatal 21 ANTECEDENTES FAMILIARES, PERSONALES Y OBSTÉTRICOS ANTECEDENTES FAMILIARES PERSONALES TBC I diabetes hipertenón preeclampa eclampa otra cond. médica grave II cirugía genito-urinaria G infertilidad cardiopat. nefropatía violencia OBSTETRICOS ULTIMO PREVIO n/c <2500g rmal ³ 4000g Antecedente de gemelares gestas previas emb. ectópico abortos 3espont. consecutivos partos vaginales cesáreas nacidos vivos nacidos muertos viven muertos ra. 1 sem. después ra. 1 sem. FIN EMBARAZO ANTERIOR día mes año EMBARAZO PLANEADO mes de 1 año FRACASO METODO ANTICONCEP. usaba barrera DIU hormo nal emer gencia natural Estos datos se obtienen al momento de la primera consulta. Si la mujer sección podrán obtenerse del CARNÉ PERINATAL o por interrogatorio directo al momento del ingreso. ANTECEDENTES FAMILIARES Preguntar: En su familia alguien ha tenido (mencionar cada una de las patologías de la HCP)? Quién? ANTECEDENTES PERSONALES incluye las patologías mencionadas en los antecedentes familiares más nefropatía y violencia). El térmi cirugía genito urinaria incluye a las cesáreas. tanto el antecedente como la presencia o de violencia en el ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS GESTAS PREVIAS actual. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

24 22 PARTOS / VAGINALES - CESÁREAS Si corresponde se atará el número de partos y de ellos preguntar: Cuántos fueron partos vaginales y Cuantos fueron por cesárea? Además se indagará sobre el peso del recién nacido en el último g fue rmal o N/C ( corresponde) hubo nacimientos previos. hubo antecedente de embarazo múltiple (gemelar) (SI/NO) según corresponda. ABORTOS Se registrarán de la misma manera los antecedentes de abortos espontáneos o inducidos. amarillo correspondiente. NACIDOS VIVOS los músculos voluntarios. se haya cortado o el cordón umbilical o que la placenta permanezca unida o. EMBARAZO ECTOPICO (emb. ectópico) Se atará el número correspondiente a los antecedentes de embarazo producidos fuera del útero. NACIDOS MUERTOS completa del cuerpo de su madre independientemente de la duración del embarazo. VIVEN consulta. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

25 SIP - Historia Clínica Perinatal 23 MUERTOS 1 ra SEMANA dentro del período comprendido entre el nacimiento y hasta el séptimo correspondiente. MUERTOS DESPUÉS DE 1 ra SEMANA superior y en teoría incluye las muertes ocurridas hasta el mismo día FIN EMBARAZO ANTERIOR Dejar en blanco se trata de una primigesta. Marcar el círculo amarillo inicio del embarazo actual. Marcar el círculo amarillo en los guientes casos: EMBARAZO PLANEADO cumpla una de las dos condiciones se marcará NO (en amarillo). Cuando supo de este embarazo quería estar embarazada?, quería esperar más tiempo? o quería tener (más) hijos? FRACASO DE MÉTODO ANTICONCEPTIVO ANTES DE EMBARAZO Preguntar: Al enterarse de este embarazo, estaba usando algún método para evitar el embarazo? Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

26 24 capuchón cervical. implante subdérmico o inyectable. solo o de estróges y progestina combinados. entre otros. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

27 SIP - Historia Clínica Perinatal 25 GESTACION ACTUAL día mes año EG CONFIABLE por PESO ANTERIOR TALLA (cm) FUM Eco <20 s. día mes año 1 Kg se rmal armal hizo GRUPO _ Rh Inmuniz. TOXOPLASMOSIS Insp. + visual <20sem IgG PAP globulina anti D 20sem IgG COLP n/c a 1 consulta IgM PALUDISMO/ BACTERIURIA GLUCEMIA EN AYUNAS MALARIA CERVIX CHAGAS se hizo se hizo FUM FPP sem. rmal armal <20 20 se hizo <20 sem 30 sem er 1 trim 2 trim er 3 trim se hizo 105 mg/dl FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS solici tado reali zado 20 sem ESTREPTO- COCO B semanas se hizo ALCOHOL VIOLENCIA PREPARA- CION PARA EL PARTO ANTIRUBEOLA previa sabe embarazo CONSEJERIA LACTANCIA MATERNA ANTITETANICA vigente DOSIS 1 a 2 a mes gestación VIH Hb <20 sem Fe/FOLATOS Hb 20 sem <20 sem indicados Prueba Fe Folatos treponémica treponémica solici tado, g s/d s/d n/c, g reali <11.0 g/dl <11.0 g/dl zado <20 sem 20 sem SIFILIS - Diagnóstico y Tratamiento Tratamiento s/d s/d semanas semanas n/c EX. NORMAL ODONT. MAMAS s/d n/c semanas semanas s/d n/c Tto. de la pareja s/d s/d n/c n/c En esta sección se registran todos los datos relacionados con el embarazo actual. PESO ANTERIOR Preguntar: Cuánto pesaba antes de este embarazo? Se registrará el Este dato es útil para evaluar el estado nutricional de la mujer antes del embarazo. La medida más utilizada es el Índice de Masa Corporal (IMC) que se calcula dividiendo el peso en kilogramos (Kg) sobre. TALLA (cm) Este dato requiere ser medido directamente al momento de la primera vita de control. dato obtenido se registrará en centímetros. Este dato es esencial para calcular la edad gestacional y la fecha probable de parto. Muchas deciones clínicas están basadas en la Preguntar: Cuál fue el primer día de su última menstruación? Atar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-año FECHA PROBABLE DE PARTO (FPP) Para estimar la FPP se recomienda utilizar el gestograma diseñado por Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

28 26 Atar en la HCP el dato proporcionado en formato día-mes-año. En el caso de mujeres que ingresan para ser astidas por un aborto y han tenido control prenatal será necesario incluir la FPP. FUM, Eco<20s) Aquí se solicita al proveedor una evaluación subjetiva acerca de la Ecografía: Cuando la fecha de la última menstruación está fetal temprana. caso de efectuarse ecografía dejar en blanco. ESTILOS DE VIDA alcohol y las tuaciones de violencia pueden cambiar a lo largo del un vez cada trimestre preguntando: Desde su última vita, ha tomado alguna bebida alcohólica?, etc. tuación de fumadora puede cambiar a lo largo del embarazo. Por lo que se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y atar la respuesta sugún corresponda (NO/SI). En caso de aborto se er trimestre Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

29 SIP - Historia Clínica Perinatal 27 actual al humo del tabaco debido a que otra persona fuma en el domicilio o en el lugar de trabajo y se atará la respuesta según corresponda (NO/SI). También se sugiere indagar sobre este dato en cada trimestre y atar la respuesta según corresponda (NO/SI). er trimestre. Drogas. actual de drogas que causan dependencia como: Se atará la respuesta según corresponda (NO/SI). En caso de aborto er trimestre. Alcohol actual de cualquier tipo de bebida con alcohol etc. Preguntar: Ha tomado alguna bebida alcohólica en este embarazo? Atar en la HCP la mujer ha ingerido alcohol en este embarazo (NO/ SI). er trimestre. Violencia que ocurre durante la actual gestación. El agresor puede ser la pareja estándar de preguntar acerca de este tema. Se recomienda revisar las rmas de su país en este tema para elegir la forma de preguntar y las acciones a seguir un caso es detectado. Si cuenta con una en la primera vita prenatal: Me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su actual relación de pareja. Sé que algunas de estas preguntas son muy personales y permítame asegurarle que sus respuestas serán completamente 1. En el último año, alguna vez ha do Ud humillada, avergonzada, prohibida de ver a amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? Si la respuesta es potiva, continuar: Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

30 28 (1ª) Desde que está embarazada alguna vez ha do Ud humillada, avergonzada, impedida de ver amigos, o hacer cosas que a Ud le interesan? 2. En el último año, ha do Ud golpeada, o lastimada fícamente por alguien? Si la respuesta es potiva, continuar: (2ª) Desde que está embarazada ha do Ud. golpeada, o lastimada fícamente por alguien? 3. En el último año, ha do Ud forzada a tener actividades sexuales? Si la respuesta es potiva, continuar: (3ª) Desde que está embarazada ha do Ud forzada a tener actividades sexuales? 4. En el último año, se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? Si la respuesta es potiva, continuar: (4ª) Desde que está embarazada se ha sentido preocupada por la seguridad de sus hijos? 5. En el último año ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? Si la respuesta es potiva, continuar: (5ª) Desde que está embarazada ha tenido Ud miedo de su pareja o de alguna otra persona? En vitas posteriores es necesario indagar por lo ocurrido en el último año y debe sustituirse la frase inicial Desde que está embarazada. por la frase Desde su última vita.. violencia en el último año debe registrase en la sección Antecedentes ANTIRUBEOLA La eliminación de la Rubéola y el Síndrome de Rubéola Congénita forma de contribuir a este esfuerzo nacional y regional es indagar en forma rutinaria sobre el estado de vacunación anti-rubéola durante el de un aborto. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

31 SIP - Historia Clínica Perinatal 29 Preguntar: Ha recibido alguna vez la vacuna contra la rubéola? Si la Cuándo? la vacuna fue inadvertidamente colocada durante esta gestación; inmunizada. Se recomienda averiguar sobre el esquema de vacunación en su país y las fechas de ejecución de las campañas de vacunación mava. ANTITETÁNICA La eliminación del tétas neonatal es otro de los retos de esta región. a las mujeres que requieren inmunización antitetánica la HCP recuerda al proveedor indagar el estado de vacunación al momento de la primera vita de control prenatal o durante la atención de emergencia en una mujer que acude para la atención de un parto o de un aborto n control prenatal. intervalo entre dos. Si la mujer presenta documentación revisar el número e intervalo entre recibir una dos adicional. Las mujeres que poseen documentación de haber recibido inmunización contra el tétas deben ser vacunadas con una primera dos en la primera consulta prenatal o durante la atención en una tuación de aborto. La segunda dos debe ser administrada antes de la fecha probable de parto. La administración de las guientes dos debe seguir lo indicado en la rma nacional. Registrar Vigente=NO en los guientes casos Ninguna dos recibida. Acción: Colocar dos dos durante el embarazo actual Primera dos en la primera consulta prenatal y la administración de dos previas. Acción: Colocar dos dos durante el embarazo actual. Recibió dos dos y el embarazo actual se inicia después de Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

32 30 Acción: colocar únicamente una dos (la tercera). Recibió tres dos y el embarazo actual se inicia después de los Acción: Colocar únicamente una dos (la cuarta). Registrar Vigente=SI en los guientes casos: protección. Recibió tres dos y el embarazo actual está dentro de los de protección. protegerla a ella constituye una medida preventiva preconcepcional para un futuro embarazo. El control prenatal ofrece la oportunidad de evaluar el estado de salud odontológico y de mamas que refuerzan este concepto. Aun en aquellas mujeres que consulten para ser astidas por un aborto integral a la mujer en cada contacto de ésta con el equipo de salud. La atención odontológica en el embarazo es una oportunidad para promover la salud oral de la mujer y su familia. La infección periodontal incluye diagnósticos como gingivitis streptococo mutans de la madre hacia el niño tiene efecto en la incidencia de caries dental en niños pequeños. alteraciones en los tejidos blandos alrededor de los dientes. Marcar al odontólogo. En caso de ser rmal registrar SI Examen de Mamas Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

33 SIP - Historia Clínica Perinatal 31 problemas que puedan afectar la posterior alimentación con leche materna (como pezones invertidos o plas y eventuales patologías brindar la oportunidad para discutir el tema de lactancia materna. aborto dependerá del balance entre lograr un momento más oportu CERVIX con espéculo como armalidades o infecciones cervicales. La selección del momento más tomando en cuenta la tuación individual de cada mujer. en caso de aborto. sa se registrará rmal y en caso de haberse efectuado el Papanicolau (PAP) Si se encuentra alguna armalidad cervical o se duda que la mujer control prenatal. En la mujer que aste solamente para la atención de interpretación de los resultados puede ser difícil cuando el PAP es tomado durante la gestación. Registrar el resultado del PAP según corresponda: Colposcopia (COLP) Registrar como Normal la Colposcopía es negativa para leones malignas o precursoras de cáncer cervical. De lo contrario marcar para la atención del aborto se diferirá la realización de la colposcopía. GRUPO Rh Atar en el recuadro el grupo sanguíneo (Grupo) que corresponda Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

34 32 Rh Se entiende que la mujer está inmunizada cuando tiene anticuerpos anti D. Si la mujer está inmunizada (tendrá potivo el test para GAMAGLOBULINA ANTI D Esta variable está destinada para la aplicación de gamaglobulina anti D durante el embarazo según rmas nacionales. En algus países de la Región es rma la aplicación rutinaria de la gamaglobulina a gestación. En cambio en otros países sólo se aplica la gamaglobulina anti D a las Rh negativas inmunizadas en caso de sangrados o de procedimientos invavos (amniocentes); en caso de aborto ninguna de estas dos tuaciones aplicarán. Se marcará SI endo Rh negativo inmunizada recibió gamaglobulina anti D en el embarazo y la recibió se marcará En caso de mujer Rh potivo o Rh TOXOPLAMOSIS Si las rmas locales incluyen la realización de esta prueba en el corresponda. Siempre es aconsejable impartir mensajes educativo-preventivos La Región de las Américas ha adherido a la estrategia global de una acceso universal al tratamiento a todas las personas que viven con VIH/SIDA. corresponda. En caso de una mujer que controlaba el embarazo y sufre un aborto Si la mujer ingresa para atención de un aborto y n control previo se llenará la variable VIH en el formulario complementario de aborto. HCP tiene un callero que diga VIH potivo o negativo. Por esa razón se recomienda registrar en el lugar reservado para códigos de Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

35 SIP - Historia Clínica Perinatal 33 P La anemia es un problema de salud pública por su alta prevalencia y en el embarazo donde se asocia con aumento del riesgo de mortalidad materna y perinatal (en especial en casos de anemia severa); prematurez y bajo peso al nacer. Se condera que una gestante tiene anemia cuando el valor de cuando el valor de la hemoglobina durante el segundo trimestre es mer severa. Todos estos valores son conderados a nivel del mar. La HCP ofrece dos instancias para registrar los resultados de la prueba obtenidos se registrarán en los rectángulos correspondientes y en caso Fe/FOLATOS Indicados aumentan durante el embarazo y que es difícil que una mujer Marcar el círculo (NO) se indicó suplemento de hierro y marcar el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. el embarazo y también es responsable de defectos en el cierre del tubo neural. Marcar el círculo (NO) se indicó suplemento de ácido fólico y marcar el círculo blanco (SI) cuando se lo haya indicado. En los casos de aborto en mujeres que desean embarazarse en corto como la primera consulta preconcepcional de un futuro embarazo. en la Región. La OPS a pedido de los ministros de salud de los países Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

36 34 tempra y la disminución del riesgo de reinfección mediante tratamiento Las pruebas de detección utilizadas pueden ser No Treponémicas o Treponémicas. Se sugiere que las pruebas de detección se reallicen tercer trimestre. En caso de prueba No Treponémica se marcará (-) En las pruebas Treponémicas se agrega la opción (N/C) cuando corresponda (ej.: recuerdo inmulógico de infección previa) nacimiento. A las mujeres con prueba negativa proveerles información semana de gestación en que fue realizada la o las pruebas. Para cada una marcar según corresponda. La HCP incluye las opciones para De la misma forma se registrará el tratamiento de la pareja. (Consultar CHAGAS La enfermedad de chagas (infección por tripasoma cruzi) es Las actividades conderadas esenciales para el control de esta enfermedad son el control vectorial y el despistaje de pruebas serológicas para T. cruzi en los bancos de sangre. En aquellos países la madre al feto es la única forma de mantenimiento de la enfermedad. Tanto que para algus países el Chagas durante la gestación se ha transformado en una enfermedad centinela. Registrar el resultado de la Prueba de Chagas (Negativa/Potiva/No se hizo) según corresponda. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

37 SIP - Historia Clínica Perinatal 35 PALUDISMO / MALARIA El CLAP/SMR ha incluido la variable paludismo debido a la prevalencia en caso de realizar la prueba. BACTERIURIA Bacteriuria antomática es la colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas. En lugares donde se dispone de urocultivo la tirilla reactiva en orina podrá ser una alternativa durante el control prenatal. tienen resultados potivos. En caso de realizar urocultivo o la tirilla GLUCEMIA EN AYUNAS Si las rmas locales incluyen la realización de esta prueba en el control prenatal registrar el valor de la glucemia obtenida (en miligramos por decilitro) en el rectángulo correspondiente. Si la glucemia basal es a que hay controvera en el uso de la glucemia y su sustitución por la ESTREPTOCOCO B semanas La infección por Estreptococo grupo B es conderada una causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. La estrategia principal para disminuir esta infección en los recién nacidos es la detección durante el embarazo del estreptococo del hisopado vaginal y rectal. Si la realización de esta prueba es parte de las rmas de su país la HCP ha incluido un espacio para registrar el resultado de la prueba En caso de atención por aborto aplica llenar esta variable. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

38 36 la mujer y su familia acerca de los cambios que ocurren en la gestación y aquellos esperados durante el parto y el puerperio; preparar a los (técnicas de relajación y respiración); aumentar la percepción de caso contrario registrar NO. En casos de atención por aborto aplica llenar esta variable CONSEJERÍA EN LACTANCIA MATERNA Se entiende por consejería la entrega reglada y oportuna de la guiente información: Formas de amamantar. Los cambios en la leche materna después del parto y Discutir las dudas y preguntas de la gestante. También es apropiado informar en este momento sobre los derechos del niño. Si la mujer ha recibido consejería en lactancia materna tal como se En casos de atención por aborto aplica llenar esta variable Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

39 SIP - Historia Clínica Perinatal 37 CONSULTAS ANTENATALES /70 En caso de ingreso por aborto o parto n controles prenatales previos apicará el llenado de esta sección. Los datos a registrar son: semanas completas. transversa (tra). Frecuencia cardíaca fetal en latidos por minuto (FCF lpm) interpretará como prestación hecha Proteinuria: registrar potivo se detecta albúmina o proteínas blanco se interpretará como se hizo. potivos y relevantes. Iniciales del técnico. En aquellas tuaciones que por la edad gestacional aplique Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

40 38 PARTO ABORTO FECHA DE INGRESO CONSULTAS día mes año PRE- NATALES total CARNÉ hora min poción de la madre HOSPITALIZ. en EMBARAZO días CORTICOIDES ANTENATALES completo incompl. ninguna n/c PA pulso contr./10 dilatación semana inicio altura present. INICIO ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO espontáneo día mes año <37 sem 18 hs. inducido hora min temp. 38ºC cesar. elect. variedad poc. meconio FCF/dips EDAD GEST. al parto semanas días PRESENTACION SITUACION cefálica pelviana por FUM por Eco. transversa TAMAÑO FETAL ACORDE ACOMPAÑANTE TDP P pareja familiar otro detalles en partograma ningu TRABAJO DE PARTO NACIMIENTO VIVO hora min día mes año MUERTO anteparto parto igra momento POSICION PARTO DESGARROS OCITOCICOS PLACENTA sentada Grado (1 a 4) prealumbr. postalumbr acostada completa cuclillas retenida EPISIOTOMIA MULTIPLE órden TERMINACION espont. forceps cesárea vacuum otra LIGADURA ocitócicos CORDON en TDP antibiot. analgea precoz MEDICACION RECIBIDA INDICACION PRINCIPAL DE INDUCCION O PARTO OPERATORIO anest. local anest. region. anest. gral. transfuón otros especificar código INDUC. ATENDIO médico obst. enf. auxil. estud. empir. otro PARTO NEONATO OPER. código medic 1 medic 2 Nombre ED AJ Este sector está diseñado para registrar los datos relevantes del trabajo de parto y parto. PARTO Marcar la calla respectiva según se trate de un parto o de un aborto. secciones: parto, enfermedades maternas, recién nacido, puerperio, egreso del recién nacido, egreso mater, y anticoncepción formulario complementario (adhevo) para mujeres en tuación de aborto. FECHA DE INGRESO Es la fecha que corresponde al ingreso de la gestante a la institución. Se registrará en día-mes-año CARNÉ corresponda. CONSULTAS PRENATALES TOTAL Si presenta carné perinatal prenatales y registrar en la HCP. Si presenta carné perinatal Se hizo control prenatal alguna vez? Cuántos controles prenatales tuvo? y registrar el dato reportado. Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

41 SIP - Historia Clínica Perinatal 39 suma de días de todas las internaciones). CORTICOIDES ANTENATALES La incluón de la variable corticoides además de fundamentarse en permite monitorizar calidad de atención perinatal. Recordar interrogar al momento del parto a todas las gestantes. Registrar en la HCP la guiente información: Completo Incompleto: cualquier variación en mes con el esquema descrito. Ninguna: No recibió ninguna dos de corticoides N/C= corresponde. Cuando está indicada su administración. Semana de inicio: Registrar las semana de gestación al momento de administrar la primera dos. INICIO registrará cesárea electiva. ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO independientemente de la edad gestacional. amniótico (fecha y hora/min). Marcar los espacios en amarillo la pérdida > Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva

42 40 EDAD GESTACIONAL AL PARTO ecografía. diagsticada en el momento del inicio del trabajo de parto. Se marcará el círculo que corresponda. TAMAÑO FETAL ACORDE maniobras clínicas y las semanas de edad gestacional. Marcar SI o NO según corresponda. ACOMPAÑANTE (APOYO CONTINUO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO) La HCP ha incorporado esta variable basada en el derecho que tiene toda mujer gestante a permanecer acompañada por quien ella quiera en las mujeres que efectivamente tienen acompañamiento. Registrará la presencia durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto individualizada a la gestante. No debe conderarse acompañante al personal de salud que estuvo presente realizando únicamente evaluación clínica o administrando tratamientos. Registrar en la HCP quién y en qué período brinda el apoyo del personal de salud) y ningu. Los períodos son: acompañante presente durante el trabajo de parto (TDP) y/o parto (P). TRABAJO DE PARTO DETALLES EN PARTOGRAMA PARTOGRAMA El CLAP/SMR ha diseñado un partograma con curvas de alertas para facilitar la vigilancia del trabajo de parto. Este partograma incorpora Centro Latiamerica de Perinatología - Salud de la Mujer y Reproductiva