En España, el porcentaje estimado de obesidad

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1 Obesidad: el papel de la cirugía bariátrica Juan Carlos Ruiz de Adana y Julio López Herrero Unidad de Obesidad Mórbida. Hospital Universitario de Getafe. Madrid. La cirugía bariátrica por laparoscopia realizada por cirujanos y anestesistas expertos es una técnica segura, con escasa morbimortalidad y excelente recuperación posoperatoria. Logra mantener pérdidas de peso significativas durante más de 10 años, con mejoría y/o curación de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Puntos clave Cuando en el paciente obeso mórbido fracasa la dieta, el ejercicio físico, la terapia conductual y/o el tratamiento farmacológico, la cirugía representa la última posibilidad terapéutica. Deben crearse unidades multidisciplinares coordinadas con los equipos de Atención Primaria, para realizar un tratamiento integral de la obesidad que contemple la prevención, la modificación de los hábitos de vida y la selección de pacientes candidatos a cirugía. El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es el único método que mantiene el descenso de peso a largo plazo, mejorando las enfermedades asociadas, la calidad de vida y la autoestima del paciente. La cirugía bariátrica es una herramienta muy potente para que el paciente modifique su alimentación; cualquier técnica fracasará a medio-largo plazo sin el compromiso y la implicación del paciente. El seguimiento ambulatorio a largo plazo es esencial para garantizar el éxito de la intervención tanto para mantener las recomendaciones dietéticas como para prevenir los déficits carenciales. En España, el porcentaje estimado de obesidad (índice de masa corporal [IMC]>30) es del 12%, mientras que el porcentaje de obesidad mórbida (IMC>40) es, aproximadamente, del 0,3-0,4% de la población adulta. La obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades y aumenta significativamente la mortalidad, sobre todo si se asocia con algún otro factor de riesgo como tabaquismo, hiperlipemia, hipertensión arterial o diabetes. La causa fundamental de aparición de una diabetes mellitus es un incremento en las necesidades de insulina y una resistencia a su acción en los tejidos diana. La obesidad se asocia también con alteraciones del perfil lipídico (aumento de los niveles circulantes de triglicéridos y de colesterol LDL con disminución del colesterol HDL) que confieren al paciente un alto riesgo de padecer cardiopatía isquémica. En la fisiopatogenia de la hipertensión arterial intervienen la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo, la hipertrigliceridemia y la reducción del colesterol HDL. El síndrome de apnea obstructiva del sueño y la mayor incidencia de tumores (endometrio, vesícula, etc.) son otros riesgos asociados a la obesidad. Por otro lado, la obesidad mórbida se asocia frecuentemente con ansiedad y depresión secundarias a los trastornos psicológicos y de adaptación al medio que suelen presentar estos pacientes: problemas de relación interpersonal, rechazo social, discriminaciones laborales y escolares en adolescentes y otras formas de estigmatización social. Tratamiento médico de la obesidad Existen muchos protocolos para perder peso, pero todos son difíciles de cumplir y más aún de mantener indefinidamente. Una moderada reducción de calorías combinada con mayor actividad física durante un periodo de 6 meses provoca un 5-10% de reducción de peso. La colocación de un balón intragástrico mediante una endoscopia digestiva aumenta la sensación de plenitud gástrica y reduce la ingesta alimenticia. Debe retirarse a los 6 meses y se describen unas pérdidas de kg de peso. Desgraciadamente, esta alternati- 66

2 va temporal no está exenta de complicaciones graves (hemorragia, perforación y obstrucción intestinal); y la mayoría de los pacientes recuperan posteriormente el peso perdido. Cuando en el paciente obeso mórbido fracasa la dieta, el ejercicio físico, la terapia conductual y/o el tratamiento farmacológico, la cirugía representa la última posibilidad terapéutica. El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida es aceptado y realizado en la mayoría de los hospitales americanos y europeos, y es el único método que mantiene el descenso de peso a largo plazo, mejorando las enfermedades asociadas, la calidad de vida y la autoestima del paciente (fig. 1). de la obesidad: evidencia científica El tratamiento quirúrgico de la obesidad se denomina cirugía bariátrica, término que procede del griego baros (peso) y de iatrein (tratamiento). La primera operación utilizada para el tratamiento de la obesidad mórbida fue la resección intestinal masiva que fue pronto abandonada por su morbilidad e irreversibilidad. En el 2004, un metanálisis publicado por Buchwald evaluaba la efectividad de esta cirugía analizando a pacientes operados. En la mayoría había una pérdida media del 61% del exceso de peso, con mejoría de la diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia y apnea del sueño. Sjöstrom et al, del Grupo Sueco de Obesidad (Swedish Obese Subjects Study), publicaron en el New England Journal of Medicine los resultados de un estudio prospectivo con un seguimiento de 10 años. Se incluyeron pacientes obesos sometidos a alguna técnica de cirugía bariátrica (banda, gastroplastia vertical o by-pass gástrico) que fueron cruzados con un grupo control formado por pacientes de características similares (sexo, edad, IMC, etc.) tratados médicamente. A 10 años se evaluaron casos con un índice de seguimiento del 74%. Figura 1 Aspecto de una paciente antes, a los 6 y 12 meses después de una intervención de cirugía bariátrica La pérdida de peso fue significativamente superior en el grupo quirúrgico, sobre todo en los que se realizó un by-pass gástrico. En los operados fue más frecuente la desaparición de la diabetes (13 frente a 36%), hipertensión, hipertrigliceridemia e hiperuricemia. Los pacientes tratados con cirugía bariátrica mantuvieron durante todo el periodo de seguimiento del estudio sueco una ingesta calórica más baja y una actividad física mayor que los pacientes no operados. En España, como en el resto de los países desarrollados, el número de cirugías se ha duplicado en los últimos años por la progresiva prevalencia de obesidad mórbida, el fracaso de los tratamientos médicos y el desarrollo de la cirugía laparoscópica que ha reducido la morbimortalidad con una recuperación posoperatoria más confortable y satisfactoria. abierta frente a cirugía laparoscópica La reproducción del mismo procedimiento por laparoscopia visualizando las vísceras abdominales por medio de una cámara y monitor de alta resolución y la realización de la técnica quirúrgica introduciendo el instrumental a través de 5 incisiones de 1 cm de diámetro mejora, evidentemente, los resultados de la cirugía abierta clásica (figs. 2, 3 y 4). Este tipo de cirugía mínimamente invasiva provoca menor dolor y menor íleo paralítico posoperatorio; permite la deambulación precoz, reduciendo la estasis venosa; disminuye las infecciones de la herida y anula prácticamente el riesgo de hernias o eventraciones. Indicaciones de la cirugía bariátrica Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad deben indicarse exclusivamente en aquellos pacientes Figura 2 La laparoscopia mejora la visualización del acto operatorio por medio de monitores de alta resolución abril

3 con IMC>40 o en los que con IMC>35 presenten enfermedades graves relacionadas con la obesidad (enfermedad cardiopulmonar grave, diabetes mellitus, enfermedad articular potencialmente tratable, apnea del sueño). Existen en general tres tipos de cirugías que se clasifican según el grado de reducción del volumen gástrico y el grado de malabsorción intestinal: 1. Restrictivas. Reducen el volumen del estómago, produciéndose la pérdida de peso por la disminución de la comida que ingiere el paciente, como la gastroplastia vertical anillada o la banda gástrica ajustable (fig. 5). 2. Malabsortivas. Provocan una malabsorción de la comida a nivel del intestino, eliminándose por las heces, como la técnica clásica de Scopinaro o la derivación biliopancreática (fig. 6). 3. Mixtas. Combinan procedimientos de restricción y de malabsorción, como el by-pass gástrico (fig. 7). Unidades de obesidad y equipos multidisciplinarios Cada hospital debe establecer protocolos para la evaluación del paciente obeso, que incluya a los especialistas en endocrinología y nutrición, cirujanos generales y Figura 5 Representación esquemática de la banda gástrica ajustable Figura 3 Incisiones cutáneas en una mujer con un índice de masa corporal de 47 sometida a una técnica de by-pass gástrico Figura 6 Esquema quirúrgico de la técnica de Scopinaro ml ml 60 cm Figura 4 Disposición del quirófano y del equipo quirúrgico durante un by-pass gástrico por laparoscopia Figura 7 JJ. Resa Esquema quirúrgico de la técnica de by-pass gástrico Las flechas negras señalan el recorrido del alimento y las blancas el trayecto de las secreciones biliopancreáticas. 68

4 Figura 8 Dietista Coordinación de una Unidad de Obesidad Mórbida especializada con Atención Primaria Atención Primaria Endocrinología Psiquiatría/Salud Mental Anestesia plásticos, anestesiólogos, psiquiatras y enfermeras. Estas unidades hospitalarias deben estar coordinadas con los equipos de Atención Primaria (fig. 8) para realizar un tratamiento integral de la obesidad que contemple la prevención, la modificación de los hábitos de vida, el tratamiento médico, la selección de pacientes candidatos a cirugía, el seguimiento posoperatorio, etc. La Unidad de Obesidad Mórbida del Hospital Universitario de Getafe está formada por un equipo multidisciplinario que participa activamente en la selección de candidatos a cirugía y sobre todo en la elección del tipo de técnica más adecuado en relación con el grado de obesidad y morbilidad asociada, las características de los hábitos alimentarios, los intentos previos de reducción de peso y las expectativas del propio paciente. Es muy Figura 9 Mapa de procesos de la Unidad de Obesidad Mórbida del Hospital Universitario de Getafe Planificación de mejoras y objetivos Revisión del sistema Análisis de datos y mejoras Medición (procesos, satisfacción del cliente y calidad de vida) Comunicación interna Fase prequirúrgica Fase quirúrgica Fase posquirúrgica Requisitos Paciente obeso mórbido endocrino Parte interconsulta Psiquiatría quirúrgica anestésica Optimización preoperatoria Intervención abdominal Intervención Seguimiento P.O. Seguimiento P.O. endocrino Alta hospitalaria del paciente Satisfacción Servicios centrales Gestión de calidad Especialidades médicas Servicio de atención paciente de equipos Personal Compras almacén abril

5 importante la labor que realizan las enfermeras de la Unidad tanto en la preparación del paciente antes de la intervención (pérdida de peso, control de comorbilidades, hábitos dietéticos, etc.) como en el seguimiento ambulatorio para ayudarles a cambiar los hábitos de vida hacia una dieta más saludable con actividad física. La actividad de la Unidad de Obesidad Mórbida se complementa con la participación de personal auxiliar administrativo y de una trabajadora social para coordinar toda la asistencia prestada por el equipo multidisciplinar. Toda la actividad asistencial está estructura mediante una gestión de procesos y sistema de mejora continua certificada según la Norma ISO:9001 (fig. 9). J ERRORES MÁS HABITUALES l No valorar adecuadamente la eficacia de balón intragástrico: ésta es una alternativa temporal (6 meses), no exenta de complicaciones graves, que provoca pérdidas de kg de peso, pero la mayoría de los pacientes lo recuperan tras la retirada del balón. l No conocer cómo actúan las técnicas quirúrgicas: la obesidad es una enfermedad crónica. Ninguna técnica cura la obesidad. Ayudan al paciente a modificar sus hábitos hacia una vida más saludable. l No valorar los beneficios de la laparoscopia: la cirugía laparoscópica reproduce la misma técnica clásica realizada por cirugía abierta pero sin abrir el abdomen, con lo que se reducen las complicaciones posoperatorias y se favorece la recuperación postoperatoria. l Olvidarse del seguimiento a largo plazo: tras la cirugía es esencial el control ambulatorio indefinido para prevenir las deficiencias de hierro, calcio y vitaminas secundarias a la restricción de la ingesta y/o malabsorción intestinal. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA. 2004; 292: Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, Look D, Auger S, McLean AP, et al. Surgery decreases long-term mortality, morbidity, and health care use in morbidly obese patients. Ann Surg. 2004; 240: Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, et al; Swedish Obese Subjects Study Scientific Group. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004; 351: