PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA

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1 PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA Ponente: María López Iglesias. Médico Residente. Moderador: Mónica Marazuela Azpiroz. Médico Adjunto. S. Endocrinología y Nutrición H. U. La Princesa.

2 CASO CLÍNICO Mujer 35 años ANTECEDENTES PERSONALES: -Sin interés. -No fármacos. ANAMNESIS: Acudió a Urgencias por: -Cuadro de parestesias en MID. -Convulsiones tónico-clónicas con pérdida de conciencia. - Temblor, sudoración, palpitaciones sin otros síntomas. Aumento de 3-4 kg de peso en los últimos meses.

3 EXPLORACIÓN FÍSICA: Normal. DATOS COMPLEMENTARIOS glucemia capilar: 47 mg/dl. Resto analítica: sin hallazgos INGRESO PARA ESTUDIO DE HIPOGLUCEMIA

4 ANALÍTICA BASAL: Glucemia basal mg/dl Insulina... 33,40 U/ml (normal 3-28) Insulina/glucosa... 0,7 Péptido C... 6,34 ng/ml (normal < 1,2) Antidiabéticos orales en sangre y orina... Negativos Perfil renal y hepático. TSH, cortisol y GH.. Normal Normales

5 Horas ayuno Glu capilar Glu venosa Insulina Insulina/glu. Péptido C ,8 0,7 3,01 A LAS 8 HORAS TEST DE AYUNO: -ANSIEDAD, NERVIOSISMO. -TORPEZA MOTORA. SE SUSPENDE TEST. SE ADMINISTRA SUERO GLUCOSADO. LA CLÍNICA REVIERTE TOTALMENTE. SE CONFIRMA LA TRÍADA DE WHIPPLE.

6 DIAGNÓSTICO: Hipoglucemia de ayuno Criterios de hiperinsulinismo: aumento de insulina y péptido C cociente insulina/glucosa > 0,3 Hipoglucemia con hiperinsulinismo endógeno. =sospecha de INSULINOMA

7 TC abdominal: Ausencia de masas sugerentes de tumor en páncreas ni en resto de territorios estudiados.

8 Gammagrafía con 111 Indio-Octreotide: Distribución fisiológica del trazador, sin captación patológica en abdomen.

9 Arteriografía: selectiva de tronco celíaco y arterias esplénica, gastroduodenal y mesentérica superior: Normal

10 Prueba de estimulación arterial selectiva con calcio: Cateterismo vena suprahepática derecha Inyección 0,25 mg/kg de gluconato cálcico 10% de forma consecutiva en cada territorio arterial + determinación posterior niveles insulina Esplénica Gastroduodenal Mesentérica superior A los 30,60,90, 120 y 180 segundos después de cada inyección de calcio

11 Insulina U/ml Basal Gastroduodenal 50 36,5 <1,3 <1,3 85,9 60 Esplénica 76,7 68, Mes. Sup ,9 19, ,2 36,4

12 ECO intraoperatoria: Nódulo de 8 mm en cola del páncreas

13 Intervención quirúrgica: Pancreatectomía distal

14 MEDICIÓN INTRAOPERATORIA DE LOS NIVELES DE GLUCEMIA E INSULINA CADA 15 MINUTOS Hiperglucemia de rebote 3 horas de la exéresis del tumor Nunca fue superior a 145 mg/dl

15 ANATOMÍA PATOLÓGICA: Nódulo de 1,5 cm en cola de páncreas, bien delimitado: tumor insular pancreático de bajo grado de malignidad compatible con insulinoma. Tres ganglios linfáticos negativos. INMUNOHISTOQUÍMICA: Fenotipo neurosecretor. Positividad a - enolasa neuroespecífica - sinaptofisina - cromogranina Negativas a: -p53 Indice de proliferación tumoral (Ki67): < 5%

16 DIAGNÓSTICO TUMOR ENDOCRINO PANCREÁTICO : INSULINOMA. COMPORTAMIENTO BENIGNO: -CONFINADO AL PÁNCREAS. -MENOR DE 2 CM. -DIFERENCIADO = BAJO GRADO. -ÍNDICE PROLIFERACIÓN < 5 %.

17 EVOLUCIÓN 6 meses CIRUGÍA: glucemia basal 102 mg/dl. 3 años CIRUGÍA: Glucemia basal 98 mg/dl. Paciente libre de enfermedad No alteraciones metabolismo HC

18 INSULINOMAS

19 INSULINOMAS Segundo tumor endocrino pancreático más frecuente. Distribución similar por todo el páncreas. Incidencia 0,8-0,9 casos/10 6 hab/año. En el 90% de los casos son benignos. Asociado a MEN1 en 10% de los casos. Sospecha clínica: Triada de Whipple (síntomas sugestivos, niveles bajos de glucemia <50mg/dl y alivio de síntomas con glucosa)

20 DIAGNÓSTICO I Diagnóstico bioquímico: Determinación basal de glucosa, insulina, péptido C y proinsulina. Cociente insulina/glucosa > 0,3 Test de ayuno (72h) si determinaciones basales normales Test de supresión de péptido C (con insulina)

21 Diagnóstico de localización: -TAC helicoidal (S % en tumores > 2 cm) -TAC dinámica (33 %); útil en metástasis hepáticas. -Gammagrafía con octreótido ( < 50% ) -Arteriografía (72%) DIAGNÓSTICO II -Cateterismo venoso selectivo (45-50%) -Cateterismo selectivo tras inyección intraarterial de calcio(95-100%) -Ecografía intraoperatoria y palpación(95-100%)

22 ECÓGRAFO INTRAOPERATORIO

23 INDICACIONES TTO QUIRÚRGICO: MAYORÍA. TASA CURACIÓN %. MÉDICO: TTO SINTOMÁTICO PRE-Qx. METÁSTASIS MÚLTIPLES. ENFERMEDAD RESIDUAL.

24 Tratamiento médico: Tratamiento quirúrgico Tumor cefálico Tumor del istmo TRATAMIENTO Comidas frecuentes y limitar ejercicio Diazóxido Análogos de somatostatina *Enucleación *Duodenopancreatectomía (afectación del Wirsung, insulinoma maligno o múltiples) *Enucleación o resección segmentaria Tumor de cuerpo y cola *Enucleación *Pancreatectomía distal(voluminoso)

25 Revisión de insulinomas intervenidos en nuestro centro

26 Presentación clínica y diagnóstico insulinomas Sexo Edad Meses Clínica Glucosa Insulina 1 Mujer 30 6 Síntomas adrenérgicos Mujer Neuroglucopenia Mujer Crisis convulsivas tonico-clónicas Mujer Pérdida conciencia, convulsiones Mujer 69 2 Convulsiones, náuseas Mujer 67 4 Mareo, síntomas adrenérgicos Varón 53 6 Decaimiento, deterioro cognitivo Varón Pérdida conciencia, convulsiones Varón 60 5 Pérdida peso, ansiedad Varón Síntomas adrenérgicos, mareo Síntomas neuroglucopénicos adrenérgicos Cociente insulina/ glucosa > 0,3 en todos los casos

27 INSULINOMA Pruebas de localización Preoperatoria Tasas de detección del tumor Ecografía percutánea... 22% (2/9) Tomografía computarizada... 50% (5/10) RNM... 50% (3/6) Gammagrafía con octeotride... 25% (1/4) Arteriografía... 50% (2/4) Cateterismo selectivo intraarterial con calcio % (4/4) Ecografía intraoperatoria 100% (7/7)

28 TRATAMIENTO Localización Cirugía Anatomía Patológica Estancia 1 Cuerpo Enucleación Insulinoma 11 2 Cola PC distal + espl. Ins. maligno (4G) 14 3 Cola PC distal Insulinoma 15 4 Cuerpo-cola PC distal Insulinoma 13 5 Cabeza DPC Insulinoma 23 6 Cabeza DPC Ins. maligno (1G) 19 7 Cuello Enucleación Insulinoma 12 8 Cola Enucleación Insulinoma 7 9 Cabeza Enucleación Insulinoma Cabeza Enucleación Insulinoma 9

29 CONCLUSIONES La tríada de Whipple y el índice insulina/glucosa > 0,3 fueron las variables más útiles para el diagnóstico. 1. Las técnicas mejores para localizar en casos en los que la resonancia magnética nuclear o tomografía computarizada no fueron diagnósticas, fueron el cateterismo selectivo con inyección intraarterial de calcio y la ecografía intraoperatoria con una sensibilidad del 100% en ambas. 2. Debido a la alta sensibilidad de la ecografía intraoperatoria, el cateterismo selectivo, que es una técnica invasiva y costosa, debería reservarse para reintervenciones. 3. La enucleación del tumor es el tratamiento de elección. Si no es posible (tumores de gran tamaño o múltiples) deben realizarse resecciones proximales o distales.

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