ACTUALIZACIÓN TRATAMIENTO IC CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA. Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Abril 2016 Dr. Leonardo Oliva Sala 4

Transcripción

1 ACTUALIZACIÓN TRATAMIENTO IC CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA Clínica Médica A Prof. Dra. Gabriela Ormaechea Abril 2016 Dr. Leonardo Oliva Sala 4

2 CURIOSIDADES DE IC

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4 OBJETIVOS Breve reseña de hitos históricos en el tto de la IC Resumir en base a casos clínicos y evidencia distintas situaciones en el tratamiento de esta patología Describir los últimos avances en cuanto al tratamiento

5 IMPORTANCIA DEL TEMA Prevalencia Altos costos en salud Cambios de paradigmas Advenimiento de nuevas terapias Futuro prometedor?

6 GRANDES HITOS EN EL TTO DE LA IC 1987 Enalapril 1996 Carvedilol 1999 Espironolactona FUROSEMIDE

7 GRANDES HITOS EN EL TTO DE LA IC

8 CASO CLÍNICO 1 SM, 65 años AP IAM hace 5 años, IC con FEVI 25%, CF II En tto con Enalapril 10/10mg, Carvedilol 25/25mg, Furosemide 40/40mg, AAS, Atorvastatina Función renal/ionograma normal El paciente consulta sobre existencia de algún nuevo fármaco que pudiera usar

9 ESPLERENONA Se une a los receptores mineralocorticoideos (sobreexpresados en la falla cardíaca) Concentración máxima a las dos horas Metabolización por CYP3A4 Inicio de dosis con 25 mg hasta llegar a un máximo de 50 mg día

10 Disminuye riesgo de morbimortalidad CV en pacientes con disfunción sistólica y en aquellos con IAM previo Reduce riesgo en pacientes CF II y FEVI menor 30% CI: K+ mayor 5 meq/l; Cl Crea menor 30, Child C

11 Estudio Doble-Ciego, multicéntrico, internacional, randomizado pacientes de 37 países entre dic 99/dic 01 Medir eficacia de Esplerenona vs Placebo como adición a terapia óptima Inclusión: pacientes 3-14 días post IAM, disfunción del VI documentada por cualquier forma. Exclusión: uso diurético ahorradores de K+, Crea mayor 2,5 mg/dl, K+ mayor de 5 meq/l End Point primario de mortalidad por causas CV u hospitalización por causas CV End Point secundario de muerte por cualquier causa o cualquier hospitalización, muerte súbita. Mayor riesgo de hiperkalemia

12 Estudio randomizado, doble ciego, 2737 pacientes NYHA II y FEVI menor 35%, mayores 55 años. Esplerenona o placebo como adición a terapia estándar. Mar 06/May 10 Exclusión: IAM, NYHA III-IV, K+ mayor de 5 meq/l, Cl Crea menor de 30 End Point primario muertes de causa CV o ingresos por falla cardíaca. Secundario: muerte u hospitalización por cualquier causa Estudio suspendido prematuramente debido a resultados End Point primario en 18% con Esplerenona vs 26% en placebo (37% menos). Secundario 20% vs 27% (25% menos)

13 CASO CLÍNICO 2 SF, 58 años IC de etiología idiopática de años de evolución, FEVI 35%, HTA Varios episodios de descompensación FC mantenidamente por encima de 90 cpm bajo tto con Bisoprolol 20mg. Actualmente asintomática. Ritmo sinusal Conoce alguna alternativa terapéutica a utilizar?

14 IVABRADINA Reducción exclusiva de FC por inhibición selectiva de la corriente If del marcapasos cardíaco Efectos específicos al nodo sinusal, no afecta contractilidad miocárdica ni repolarización ventricular Descenso de al menos 10 cpm en la FC a dosis habituales. Dosis dependiente

15 Indicaciones: angor en pacientes con ritmo sinusal con intolerancia o contraindicación a BB 5 mg cada 12 hs, objetivo 7,5 mg cada 12 hs Bajo riesgo de bradicardia extrema Rápida absorción, metabolización por CYP3A4 EA: bradicardia, BAV 1ºG, extrasístoles ventriculares, fosfenos, visión borrosa, cefalea, mareos

16 Estudio randomizado, doble ciego, multinacional, 6558 pacientes Ivabradina vs Placebo, Oct 06/Jun 09 Inclusión: falla cardíaca sintomática, FEVI menor 35%, ritmo sinusal, FC mayor 70 cpm, tto óptimo. Exclusión: IAM menos 2 meses, estimulación ventricularatrioventricular 40% del día, FA, flutter, hipotensión sintomática. No Ca antag, no antiarrítmicos, no inhibidores de la CYP End Point primario muerte de causa CV o ingreso por falla cardíaca. Secundario: lo mismo en pacientes recibiendo 50% de dosis obj con BB Disminución de 18% en el end point primario* (no reduce muertes CV de forma significativa). Perfil de seguridad aceptable

17 CASO CLÍNICO 3 SM, 65 años AP IC de etiología idiopática con FEVI 30% Varias consultas por ICGD, CF III Consulta por nueva descompensación. Función renal con azo 45 mg/dl, crea 1,65 mg/dl Cree conveniente la indicación de suero salino hipertónico asociado a diuréticos?

18 SUERO SALINO HIPERTÓNICO Modelo de resistencia a diuréticos SSH en asociación con Furosemide Mejoría de la contractilidad y disminución de citoquinas proinflamatorias? Mejora la diuresis, preserva la función renal, mejoría de biomarcadores y parámetros ecocardiográficos. Reducción de la hospitalización, menor reingreso y reducción de la mortalidad

19 Estudio randomizado, simple ciego, 1771 pacientes, Set 00/Ago 07 Cardiopatía isquémica y no isquémica en pacientes descompensados, CF III con tto óptimo, FEVI menor 40%, Crea menor 2,5 mg/dl, Azo menor 60 mg/dl, volumen urinario reducido Excluye: CF+-III, ACV, demencia, cáncer, OH, MCP Furosemide + SSH + restricción moderada de Na vs Furosemide + restricción mayor Na Mejoría de la diuresis y aumento de la natremia. Disminución del tiempo de hospitalización (3,5d vs 5,5d), reingresos (18,5% vs 34,2%) y mortalidad (12,9% vs 23%). Mejoria Cl crea y azo

20 FERROTERAPIA Muchos mecanismos influyen en la incapacidad para realizar ejercicio en pacientes con falla cardíaca Inadecuado suministro de O2, uso deficiente del mismo por el músculo esquelético en ejercicio Anemia puede agravar sintomatología Rol del hierro. Agrava síntomas sólo en presencia de anemia?

21 459 pacientes CF II-III, FEVI menor 40-45%, déficit de ferritina (menos de 100 o entre 100 y 300 con Sat menor 20%), Hb 9,5-13,5. Estudio randomizado 2:1 hierro iv vs placebo, doble ciego. Jun 07/Dic 08. End point primario mejoría CF. Secundario mejoría capacidad de ejercicio y calidad de vida. Mejoría sintomática con OR 2,51, 47% vs 30% CF I-II. Resultados similares en pacientes con y sin anemia. Muerte y efectos adversos similares.

22 LCZ 696 Molécula combinada: ARA2+inh neprilisina Neprilisina: Endopeptidasa neutral Degrada péptidos endógenos vasoactivos Minimiza riesgos de angioedema (IECAs) Mejoría en la sobrevida en pacientes con disfunción sistólica y falla cardíaca

23 Estudio doble-ciego, 8442 pacientes Dic 09/Nov 12. CF II-III-IV con FEVI menor de 40%. LCZ 200mg c/12hs vs Enalapril 10mg c/12hs. Se excluyeron hipotensión sintomática, PAS menor de 100 mm Hg, Cl Crea menos de 30, K+ mayor 5,2, angioedema previo o efectos inaceptables con los fármaco previos End point primario muerte de causa CV y hospitalización por falla cardíaca Estudio detenido tempranamente debido a resultados beneficiosos, 21,8% vs 26,5% (disminución de 16% en mortalidad). Menos hospitalización y síntomas Mayor proporción de hipotensión y angioedema pero mejor función renal, potasemia o tos

24 ESPLERENONA CASO CLÍNICO 1 SM, 65 años AP IAM hace 5 años, IC con FEVI 25%, CF II En tto con Enalapril 10/10mg, Carvedilol 25/25mg, Furosemide 40/40mg, AAS, Atorvastatina Función renal/ionograma normal El paciente consulta sobre existencia de algún nuevo fármaco que pudiera usar

25 CASO CLÍNICO 2 IVABRADINA SF, 58 años IC de etiología idiopática de años de evolución, FEVI 35%, HTA Varios episodios de descompensación FC mantenidamente por encima de 90 cpm bajo tto con Bisoprolol 20mg. Actualmente asintomática. Ritmo sinusal Conoce alguna alternativa terapéutica a utilizar?

26 CASO CLÍNICO 3 EXISTE INDICACIÓN SM, 65 años AP IC de etiología idiopática con FEVI 30% Varias consultas por ICGD, CF III Consulta por nueva descompensación. Función renal con azo 45 mg/dl, crea 1,65 mg/dl Cree conveniente la indicación de suero salino hipertónico asociado a diuréticos?

27 CONCEPTOS A RECORDAR IECAs/BB/Inhibidores de receptor de aldosterona son tratamientos conocidos que mejoran la mortalidad en pacientes con falla cardíaca Control de la FC para mejorar síntomas y pronóstico Expansión de volumen como terapia para evitar la resistencia a diuréticos Rol del hierro como agente antioxidante tisular Existencia de nuevos fármacos concentrados en otras dianas terapéuticas Lo que no se nombró

28 BIBLIOGRAFÍA 1. Gandhi S, Mosleh W, Myers RBH. Hypertonic saline with furosemide for the treatment of acute congestive heart failure: a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol [Internet]. Elsevier Ireland Ltd; 2014 May 1 [cited 2016 Mar 25];173(2): Swedberg K, Ph D, Shi H, Vincent J, Ph D, Pocock SJ, et al. new england journal. 2011; Cosín J, Hernándiz A. Ensayos clínicos en insuficiencia cardíaca. 2016;(22). 4. Neaton J, Ph D, Martinez F, Roniker B, Bittman R, Ph D, et al Eplerenone, a Selective Aldosterone Blocker, in Patients with Left Ventricular. 2003; Paterna S, Fasullo S, Parrinello G, Cannizzaro S, Basile I, Vitrano G, et al. Short-term effects of hypertonic saline solution in acute heart failure and long-term effects of a moderate sodium restriction in patients with compensated heart failure with New York Heart Association class III (Class C) (SMAC-HF Study). Am J Med Sci [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2011 Jul [cited 2016 Apr 7];342(1):27 37.

29 6. Filippatos G, Willenheimer R, Lüscher TF, Bart B, Banasiak W, Ph D, et al. Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency. 2009; 7. McMurray JJV, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, et al. Angiotensin Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med [Internet] Aug 30 [cited 2014 Aug 30]; Swedberg K, Komajda M, Böhm M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet (London, England) [Internet] Sep 11 [cited 2016 Feb 15];376(9744):

30 MUCHAS GRACIAS