HOSPITAL PEDIÁTRICO UNIVERSITARIO JUAN MANUEL MÁRQUEZ TRAUMA RAQUIMEDULAR PEDIÁTRICO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL JUAN M. MÁRQUEZ.

Transcripción

1 HOSPITAL PEDIÁTRICO UNIVERSITARIO JUAN MANUEL MÁRQUEZ TÍTULO: TRAUMA RAQUIMEDULAR PEDIÁTRICO EN LA UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA DEL HOSPITAL JUAN M. MÁRQUEZ. AUTORES: DRA: ULDA JACQUELINE OLMOS ECHEMENDIA1 DRA. BERTA LIDIA ACEVEDO CASTRO2 DRA. YANET MOREIRA BARRIOS3 DRA. LISSET LÓPEZ GONZÁLES3 DRA. YAIMEL CALVO DE LA CRUZ3 DRA. LEONOR VERDECIA SÁNCHEZ4 DRA. ANA IVIS CRESPO BARRIOS5 1. Especialista en primer grado de Pediatría. Diplomado en Cuidados intensivos Pediátricos y en Farmacoepidemiolgía. Profesor instructor. 2. Especialista en primer grado de Pediatría. Diplomado en Cuidados intensivos Pediátricos 3. Especialista en primer grado de Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor instructor. 4. Especialista en primer grado de Pediatría. Diplomado en Cuidados intensivos Pediátricos. Profesor instructor 5. Especialista en segundo grado en Medicina Intensiva y Emergencias y de primer grado en Pediatría. Profesor instructor.

2 Hospital Pediátrico Universitario Juan Manuel Márquez Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Avenida 31 esq. 76 Tel: Correo electrónico: RESUMEN El Trauma raquimedular en las edades pediátricas entraña serias implicaciones por las secuelas severas que repercuten no solo sobre el paciente sino en la familia y el costo a la sociedad. Con el objetivo de conocer el comportamiento de estos pacientes lesionados en la terapia intensiva del Hospital pediátrico Juan Manuel Márquez se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y longitudinal de todos los niños que ingresaron con trauma raquimedular en el período comprendido entre enero del 2005 a febrero del De los 34 pacientes que ingresaron el 61,8% fue masculino y la edad más afectada fue la del grupo de 15 a 18 años. La causa más frecuente fue la caída de altura seguida de los accidentes automovilísticos para un 38,2 y 35,2% respectivamente. El 52,9% presentó déficit neurológico incompleto y en el 64,7% no había otras lesiones asociadas. De los que presentaban otras lesiones, el trauma craneoencefálico fue el más frecuente. El shock medular se presentó en el 20,5%. En cuanto al tratamiento, el 61,8% recibió megadosis de esteroide y solo 10 de los 34 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico. La mortalidad fue de 5,2%. Conclusiones: aunque la incidencia de este trauma fue relativamente baja al igual que su mortalidad, constituye una entidad altamente riesgosa que puede dejar secuelas importantes y deteriorar la calidad de vida del enfermo.

3 INTRODUCCIÓN. El Trauma raquimedular es aquella lesión que ocurre generalmente de manera accidental dada por afectación ósea vertebral con o sin lesión mielo radicular.1-3 En niños este trauma tiene características particulares que lo distinguen del adulto y aunque su incidencia a esta edad es relativamente baja, produce devastadoras consecuencias en el ámbito emocional social y económico.2-6 La incidencia de traumatismos raquimedulares es proporcional al grado de desarrollo industrial de un país, representan alrededor del 0,2% del total de ingresos en centros hospitalarios ubicados en una zona industrial.1, 3, 5, 6la hemisección medular o Síndrome de BROWN-Séquard (pérdida de fuerza ipsilateral, contralateral de la sensibilidad al dolor y a la temperatura y pérdida de sensibilidad profunda ipsilateral) y el síndrome centromedular de Schneider(paresia flácida, disminución termo algésica y dolores por desaferentización en los miembros superiores, sin afectación en miembros inferiores). Desde el punto de vista óseo, este tipo de trauma puede cursar con fractura o sin ella.7-9 Dentro de los mecanismos de producción se invocan las lesiones por flexión,compresión axial, flexión-compresión axial, flexión rotación e hiper extensión con lesiones reconocidas para cada uno de estos mecanismos.6-8, 11 Dependiendo de las estructuras vertebrales lesionadas (cuerpo o componentes del arco posterior), las fracturas pueden ser estables o inestables. La inestabilidad se define como la pérdida de la capacidad de la columna en condiciones normales para mantener las relaciones fisiológicas entre cada vértebra, produciéndose lesión de medula o raíces o desarrollándose deformidad vertebral con dolor secundario a los cambios estructurales.

4 Por tanto se considera una columna inestable cuando cumple dos de las siguientes condiciones: pérdida de la integridad del cuerpo vertebral o de los ligamentos o arco posterior o de la alineación de la columna. El diagnóstico de estas lesiones es principalmente clínico con especial atención a los cambios evolutivos. Para la confirmación diagnóstica de lesiones óseas, el estudio imagenológico de elección es la Tomografía axial computarizada, sin embargo la Resonancia Magnética es la idónea para evaluar el daño medular El manejo de estos pacientes es en extremo complejo ya que en no pocas ocasiones se asocia a otras lesiones orgánicas importantes que ensombrecen el pronóstico de estos niños. Su adecuado manejo desde un inicio repercutirá de manera importante en la mortalidad y riesgo de secuelas permanentes o graves. La primera atención es, ante la sospecha de trauma raquimedular, una adecuada inmovilización cervical en el mismo sitio del accidente o evento que lo produjo. Es vital el soporte hemodinámico que garantice una adecuada perfusión y oxigenación tisular para evitar daños secundarios que se establecen en este tipo de trauma de manera muy precoz. El shock en estos pacientes se caracteriza por ser hipovolémico y neurogénico de ahí que ante la ausencia de respuesta al aporte de fluidos debe instaurarse de manera precoz el aporte de drogas inotrópicas con acción a adrenérgica por la simpatectomía que acompaña a estetrauma.10, 12, 13 En el niño la muerte relacionada con trauma raquimedular puede ocurrir de manera inmediata sobre todo cuando son de segmentos altos o se asocian a traumas craneoencefálicos severos; aunque lo más frecuente es que ocurra de manera tardía asociada a infección urinaria o úlceras de decúbito.7, 9, 11 Motivados por esto decidimos realizar un estudio de como se comporta en la terapia intensiva del Hospital Pediátrico Juan Manuel Marques la morbimortalidad de los pacientes con trauma raquimedular, sobre todo después

5 de haberse elevado la edad de atención pediátrica hasta los 18 años. Para ello nos trazamos el siguiente objetivo: conocer las características del Trauma Raquimedular en los niños que ingresaron por esta causa en Cuidados Intensivos del Hospital Juan Manuel Márquez en el período comprendido de enero del 2005 a febrero del MÉTODO. Se realizó un estudio retrospectivo, analítico y de no intervención en 34 pacientes en edad pediátrica que ingresaron en la unidad de terapia intensiva del hospital Juan Manuel Márquez en el período comprendido entre enero del 2005 a febrero del Se procesaron los datos a través de la revisión de la historia clínica y los resultados se mostraron en tablas estadísticas. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS. El número de pacientes que ingresó en la terapia en el período comprendido de enero del 2005 a febrero del 2009 fue 34 en total. De ellos el 61,8% era masculino similar a los reportes encontrados en la literatura 6, 11. El grupo de edad más afectado fue el de =15 años a <18 años. Los menores de un año solo representaron el 8,8% de los casos analizados. (Tabla 1). Similares resultados reportan Brown y colaboradores.5 En la Tabla 2 podemos observar la distribución de la muestra según la cinemática del trauma. Las caídas de altura y los accidentes automovilísticos fueron las más frecuentes para un 38,2% y 35,2% respectivamente. Contrario a esto, los accidentes deportivos fueron los menos frecuentes con solo 2 casos para un 5,9%no coincidiendo con lo reportado en la literatura que informan a esta como una de las causas más frecuente.1, 5

6 GRUPOS DE EDAD SEXO TOTAL FEMENINO MASCULINO N % N % N % < 1Año ,1 1Año-4Años 5 71,4 2 28,6 7 18,9 5 Años--9Años 1 33,3 2 66,7 3 8,1 10Años-14Años Años-18Años ,8 TOTAL 13 35, , CINEMÁTICA N % CAIDAS DE ALTURA 13 35,1 ACCIDENTES AUTOMOVILISTICOS INMERSION 8 21,6 ACCIDENTES DEPORTIVOS 2 5,4 TRAUMA DIRECTO 4 10,8 TOTAL

7 El nivel de la lesión de la columna vertebral de los casos estudiados se representa en la tabla 3. El segmento cervical fue el afectado en cerca del 70%similar a otros estudios que, de manera general, encuentran esta ubicación como NIVEL DE LA LESION N % CERVICAL 26 70,2 DORSAL 4 10,8 LUMBO SACRA 3 8,1 CERVICO DORSAL 3 8,1 DORSO LUMBAR 1 2,7 TOTAL El gráfico 1 representa la distribución de la muestra según traumas asociados. En el 65% no hubo otros daños pero el trauma craneoencefálico se asoció en un26,4%. Vitale y colaboradores reportan cifras que difieren de estas pues en su muestra se asoció frecuentemente el trauma de cráneo y no predominó el trauma raquimedular aislado.11 Gráfico 1: Distribución de los pacientes según traumas asociados.

8 La tabla 4 y gráfico 2 muestran la forma de presentación según compromiso neurológico predominando el defecto parcial o incompleto en un 52,9%. La sección medular completa se presentó en 7 pacientes, para un 20,5%. Del total de pacientes el 26,6% no presentó déficit neurológico alguno. Cifras similares se reportan en publicaciones anteriores. 5, 7, 9,10 N % 24, ,6 El shock medular se presentó en 7 niños para un 20,5% que fueron los que presentaron sección medular completa. (Gráfico 3). En los estudios realizados por Patel y colaboradores se encontraron cifras similares a las de nuestro estudio.4 Gráfico 3: Distribución de la muestra según presencia de shock medular.

9 Del total de casos analizados, se administró el tratamiento basado en la megadosis de esteroides, en el 61,8% y solo 10 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico. (Tabla 5) Si No Si No Megadosis de esteroides Tratamiento quirúrgico ,6 24,3 32,4 67,5 El gráfico 5 muestra la distribución de los pacientes con trauma raquimedular según su estado al egreso de la terapia intensiva. El 94,1% egresó vivo, solo hubo2 fallecidos que representa una mortalidad en la muestra de 5,9% que se encuentra entre las cifras bajas reportadas en la literatura. Los fallecidos pertenecían al grupo de edad entre 15 y 18 años, uno con trauma craneoencefálico asociado y ambos tenían lesión cervical aunque en uno se le añadía también lesión torácica. En otras series de estudio consultadas en la literatura se reportan datos similares.4,5,7,9,11 Gráfico 5: Distribución de la muestra según estado al egreso de terapia

10 CONCLUSIONES. 1. Predominó el sexo masculino y el grupo de edad de =15 años a <18 años. 2. La cinemática más frecuente fue la caída de altura seguida de los accidentes Automovilísticos. 3. El segmento de la columna vertebral que más frecuentemente se afectó fue el cervical. 4. El defecto neurológico parcial fue la expresión clínica que más se presentó 5. La mayoría de los pacientes recibió megadosis de esteroides. 6. La mortalidad fue relativamente baja y se relacionó con la edad (=15 años a <18 años), la asociación con trauma craneoencefálico y la localización cervical. BIBLIOGRAFÍA: 1. Morales Landeo E. Traumatismo Vértebro Medular en Pediatría. Disponible enurl: divina /Neurocirugia/Volumen2/traum_vert.htm. Consultado 4/04/ Proctor MR. Spinal cord injury. Crit Care Med 2002; 30:489S-499S. 3. Sekhon LH, Fehlings MG. Epidemiology, demographics, and pathophysiologyof acute spinal cord injury. Spine 2001; 26:2S-12S. 4. Patel JC, Tepas JJ 3rd, Mollitt DL, Pieper P. Pediatric cervical spine injuries:defining the disease. J Pediatr Surg, 2001 Feb; 36 (2): Brown RL, Brunn MA, García VF. Cervical spine injuries in children: a review of103 patients treated consecutively at a level 1 pediatric trauma center. JPediatr Surg, 2001 Aug; 36 (8):

11 6. Villanueva NE. Spinal cord injury in the elderly. Crit Care Nurs Clin North Am2000; 12: Claret Teruel G, Trenchs Sainz de la Maza V, Palomeque Rico A. Pediatricacute spinal cord injury. An Pediatr ( Barc), 2006 Aug ; 65 ( 2): DeVivo MJ, Vogel LC. Epidemiology of spinal cord injury in children andadolescents. J Spinal Cord Med, 2004; 27 Suppl 1: S Arvan HE, Amar AP, Ozqur BM, Levy ML. Gunshot wounds to the spine inadolescents. Neurosurgery, 2005 Oct ; 57 ( 4):