Aspectos Normativos del Aseguramiento de los Trabajadores en Labores de Alto Riesgo (SCTR) Guillermo R. Muñoz Mora

Transcripción

1 Aspectos Normativos del Aseguramiento de los Trabajadores en Labores de Alto Riesgo (SCTR) Guillermo R. Muñoz Mora

2 TEMARIO Conceptos SCTR Salud SCTR Pensión Cálculos

4 CONCEPTOS El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo es el seguro por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales creado por la Ley N 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, que reemplaza al seguro por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales (SEGATEP) de la Ley N 18846, Ley de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, derogada, que amparaba exclusivamente a los trabajadores obreros y era administrado por el Instituto Peruano de Seguridad Social, IPSS, ahora EsSalud.

5 CONCEPTOS Base Legal SENTENCIAS DEL TRIBUNAL CONSTITUCIONAL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

6 CONCEPTOS Empresas obligadas a contratar el SCTR a. Empresas que realizan las actividades de riesgo que señala el anexo N 5 del DS SA, Reglamento de la Ley N b. Empresas de servicios especiales. c. Instituciones de intermediación y provisión de mano de obra. d. Contratistas y Subcontratistas. e. Cooperativas de trabajadores.

7 CONCEPTOS Asegurado obligatorios y facultativos La totalidad de los trabajadores del centro de trabajo en el cual se desarrollan actividades previstas en el Anexo N 5 de la Ley y ampliadas en las Normas Técnicas según DS N SA, sean empleados u obreros, eventuales, temporales o permanentes. Además, son asegurados obligatorios aquellos trabajadores que no perteneciendo al centro de trabajo (de alto riesgo), se encuentran expuestos al riesgo en razón de sus funciones, a juicio de la entidad empleadora y bajo las responsabilidades previstas.

8 CONCEPTOS Obligaciones del Empleador y el Colaborador EMPLEADOR Verificar que todos los trabajadores destacados en su centro de labores estén debidamente asegurados conforme al D.S SA. Facilitar la capacitación de los trabajadores del Centro de Trabajo en materia de salud ocupacional y seguridad industrial. Informar sobre los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Difundir entre los trabajadores las coberturas y procedimientos del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. COLABORADOR Procurar el cuidado integral de su salud. Suministrar información clara, veraz y completa sobre su estado de salud. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de los programas de seguridad y salud ocupacional de la Entidad Empleadora. Participar en la prevención de riesgos profesionales.

9 CONCEPTOS Aviso de Incidente Producido un Accidente de Trabajo, que derive a un fallecimiento o no, o tomado conocimiento de la configuración de una Enfermedad Profesional, dé o no lugar a una invalidez, el Empleador deberá comunicar por escrito a la Compañía de Seguros, dentro del plazo de 48 horas, o en un término mayor que sea razonable atendiendo a las circunstancias, su ocurrencia.

10 CONCEPTOS El Accidente de Trabajo Es toda lesión orgánica o perturbación funcional causada en el centro de trabajo o con ocasión del trabajo, por acción imprevista, fortuita u ocasional de una fuerza externa, repentina y violenta que obra súbitamente sobre la persona del trabajador o debida al esfuerzo del mismo. Durante la ejecución de órdenes de la entidad empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la jornada de trabajo. Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y después de la jornada de trabajo por razón de sus obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo de riesgo ni realice actividades propias del riesgo contratado. Cuando se produzca por acción de la entidad empleadora o sus representantes o de tercera persona, durante la ejecución del trabajo.

11 CONCEPTOS La Enfermedad Profesional Todo estado patológico permanente o temporal que sobreviene al trabajador como consecuencia directa de la clase de trabajo que desempeña o del medio en que se ha visto obligado a trabajar causada por agentes físicos, químicos ó biológicos. Durante la ejecución de órdenes de la entidad empleadora o bajo su autoridad, aun cuando se produzca fuera del centro de trabajo o fuera de las horas de la jornada de trabajo. Cuando el trabajador asegurado se halle antes, durante y después de la jornada de trabajo por razón de sus obligaciones, en cualquier centro de trabajo de la entidad empleadora, aunque no se trate de su centro de trabajo de riesgo ni realice actividades propias del riesgo contratado. Cuando se produzca por acción de la entidad empleadora o sus representantes o de tercera persona, durante la ejecución del trabajo

12 CONCEPTOS Exclusiones El que se produce en el trayecto de ida y retorno al centro de trabajo, aunque el transporte sea realizado por cuenta de la Entidad Empleadora en vehículos propios contratados para el efecto. El que se produzca como consecuencia del incumplimiento del trabajador de una orden escrita especifica impartida por el empleador. El provocado intencionalmente por el propio trabajador o por su participación en riñas o peleas u otra acción ilegal El que se produzca con ocasión de actividades recreativas, deportivas o culturales, aunque se produzcan dentro de la jornada laboral o en el centro de trabajo El que sobrevenga durante los permisos, licencias, vacaciones o cualquier otra forma de suspensión del contrato de trabajo Los que se produzcan en caso de guerra civil o internacional, declarada o no, dentro o fuera del Perú, motín, conmoción contra el orden público o terrorismo. Los que se produzcan como consecuencia del uso de sustancias alcohólicas o estupefacientes por parte del ASEGURADO. Por efectos de terremoto, maremoto, erupción volcánica o cualquier otra convulsión de la naturaleza Como consecuencia de fusión o fisión nuclear por efecto de la combustión de cualquier combustible nuclear, salvo cobertura especial expresa.

14 SCTR SALUD Definición La cobertura rige a partir del día de inicio de la vigencia del contrato, no pudiendo pactarse cláusulas que establezcan exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes, períodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores con cargo a reembolso u otros mecanismos similares. El SCTR Salud brinda prestaciones médico asistenciales, no subsidios, ni ninguna otra forma de retribución económica.

15 SCTR SALUD Prestaciones Asistencia y asesoramiento preventivo promocional en salud ocupacional a la ENTIDAD EMPLEADORA y a los ASEGURADOS; Atención médica, farmacológica, hospitalaria y quirúrgica, cualquiera que fuere el nivel de complejidad; hasta la recuperación total del ASEGURADO o la declaración de una invalidez permanente total o parcial o fallecimiento. EL ASEGURADO conserve su derecho a ser atendido por el Seguro Social en Salud con posterioridad al alta o a la declaración de la invalidez permanente, de acuerdo con el Artículo 7 del Decreto Supremo N SA. Rehabilitación y readaptación laboral al ASEGURADO inválido bajo este seguro; Aparatos de prótesis y ortopédicos necesarios al ASEGURADO inválido bajo este seguro. Esta cobertura no comprende los subsidios económicos que son otorgados por cuenta del Seguro Social de Salud según lo previsto en los Artículos 15, 16 y 17 del Decreto Supremo N SA.

16 SCTR SALUD Procedimiento de Atención Debo reportar inmediatamente la ocurrencia del accidente y/o enfermedad profesional a mi entidad empleadora. Mi entidad empleadora debe entregarme un Formato de Atención Médica debidamente llenado, firmado y sellado. Mi entidad empleadora debe brindarme los primeros auxilios y posteriormente debe trasladarme hacia la clínica de mi elección que se encuentre afiliada a Rímac EPS. Una vez en la clínica deberé mostrar mi DNI y entregar el Formato de SCTR en el módulo de admisión de emergencia. Una vez terminada mi atención deberé cumplir con las indicaciones del médico tratante. Si el accidente que he sufrido requiere que tenga controles posteriores (ambulatorios) deberé acercarme en cada oportunidad a la clínica portando mi DNI y un Formato de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por mi entidad empleadora.

17 SCTR SALUD Procedimiento para Emergencias y Evacuaciones PARA ATENCIONES DE EMERGENCIA El asegurado se acercará al establecimiento médico portando su DNI y el Formato de Atención de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora. El formato debe contener, como mínimo los siguientes datos: - Razón Social y RUC de la empresa - Número de Póliza SCTR-Salud - Datos completos del asegurado - Detalle de la ocurrencia del accidente En casos sumamente graves en los que el asegurado no porte su DNI o el Formato, se brindará la atención médica con cargo a regularizar los documentos a más tardar al día siguiente, previa autorización de Siniestros SCTR Salud. PARA EVACUACIONES DESDE EL LUGAR DE OCURRENCIA (Beneficio Adicional)l) Las evacuaciones de asegurados accidentados desde el lugar de ocurrencia del accidente hasta un establecimiento médico que forme parte de nuestra red son cubiertas por el SCTR-Salud únicamente cuando éstos no pueden ser evacuados por su empleador debido a su estado crítico, el cual amerita ser trasladado en unidades médicas especializadas (ambulancias terrestres o aéreas).

18 SCTR SALUD Procedimiento para Traslados y cambios de Clínicas PARA CAMBIOS DE CLÍNICA En caso un asegurado decida cambiar de médico / clínica deberá comunicarlo a la UN informando la fecha del accidente, establecimiento médico inicial y el establecimiento al cual quiere dirigirse a fin de que la UN realice la coordinación respectiva. Una vez que la UN confirme el asegurado se acercará al centro médico de su elección portando: - Su DNI - Formato de Atención de SCTR debidamente llenado, firmado y sellado por su empleadora -Documentos que sustenten las atenciones médicas recibidas en el establecimiento inicial (copia Simple) PARA TRASLADOS ENTRE ESTABLECIMIENTOS MÉDICOS Los traslados entre establecimientos médicos de la red serán cubiertos por el SCTR-Salud cuando el establecimiento de origen no tenga la capacidad resolutiva requerida para la atención del siniestro. Endicho caso la clínica de origen (médico tratante) deberá comunicarse con ALO RIMAC quien verificará la pertinencia médica del traslado. Esto se aplicará también en los casos en los que los asegurados hayan sido evacuados inicialmente a establecimientos médicos que no forman parte de nuestra red (ejemplo: EsSalud) y que luego requieran continuar sus atenciones con nuestros proveedores.

19 SCTR SALUD Procedimiento para Reembolsos REQUISITOS REEMBOLSO SCTR SALUD Formato Rímac Original: Solicitud de Atención Médica por Accidente de Trabajo debidamente llenada, firmada y sellada por el representante legal de la empresa y por el médico tratante (de ser posible la firma del médico tratante cuando se trate de establecimientos médicos no afiliados, ej.: EsSalud, Ministerio de Salud, etc.) Para gastos de procedimientos, análisis y medicinas: Facturas originales a nombre de Rímac E.P.S. (Ruc ). Para gastos por honorarios médicos: Recibo por honorarios médicos originales a nombre del paciente. Para gastos por medicinas: adjuntar la receta médica original detallada indicando nombre y cantidad de cada medicamento. Para análisis y procedimientos: adjuntar resultados. Los comprobantes de pago no pueden tener antigüedad mayor a 60 días y deben contar con el sello de "cancelado". Indicar en carta del cliente / bróker a nombre de quién deberá ser emitido el cheque (a nombre del asegurado o a nombre de la empresa) Esta solicitud está sujeta a auditoría médica.

21 SCTR PENSION Definición La cobertura rige a partir del día de inicio de la vigencia del contrato, no pudiendo pactarse cláusulas que establezcan exclusiones de dolencias o enfermedades preexistentes (salvo delimitación de cobertura), períodos de carencia, copagos, franquicias o pago alguno de los trabajadores con cargo a reembolso u otros mecanismos similares. El SCTR Salud brinda prestaciones económicas, dentro de las cuales se encuentran la indemnización, la renta vitalicia y los gastos de sepelio, conforme lo dispuesto por el DS SA. La cobertura puede ser por invalidez y sobrevivencia.

22 SCTR PENSION Prestaciones por Invalidez Decreto Supremo SA, Normas Técnicas del SCTR Señala el mecanismo de acceso al beneficio de invalidez estableciendo los requisitos que debe cumplir el asegurado. 1) Ser calificado como invalido por la compañía de seguros, para lo cual es obligatorio «Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA» 2) Para presentar la solicitud de evaluación se requiere, «Presentar la documentación completa»

23 SCTR PENSION Prestaciones por Invalidez

24 SCTR PENSION Prestaciones por Invalidez Decreto Supremo SA, Normas Técnicas del SCTR Para acceder al beneficio de la invalidez del SCTR se requiere: 1) Ser calificado como invalido por la compañía de seguros, para lo cual es obligatorio «Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA» 2) Para presentar la solicitud de evaluación se requiere, «Presentar la documentación completa» : a) Certificado del médico tratante, con indicación de la fecha de inicio y naturaleza del tratamiento recibido, así como la fecha y condiciones de su alta o baja médica. (Invalidez Accidental) b) Certificado de inicio y fin del goce del subsidio de incapacidad temporal otorgado por el Seguro Social de Salud. (Invalidez Accidental - Opcional) c) Toda la documentación médica que cuente el asegurado y que acredite la condición de salud. (Enfermedad Profesional) d) Copia simple del documento de identidad. (Para todos los casos).

25 SCTR PENSION Prestaciones por Invalidez Después de las verificaciones generales corresponde determinar cual es el grado de menoscabo del trabajador. Para determinarlo se requiere de una evaluación de los Médicos Auditores de Rímac, ellos expresaran en un porcentaje el menoscabo de la capacidad de trabajo. Según el resultado podremos tener los siguientes escenarios: 1. Menoscabo menor a 20% será una solicitud rechazada sin ningún beneficio 2. Menoscabo mayor a 20% pero menor que 50% será una Indemnización que es un pago único. 3. Menoscabo mayor o igual a 50% pero menor que 66.67% (dos tercios), será una pensión de Invalidez Parcial. 4. Mayor que 66.67% será una pensión de Invalidez Total 5. Mayor que 66.67% pero además que el trabajador sea dependiente, será una pensión de Gran Invalidez. Las pensiones de invalidez parcial o total podrán ser de naturaleza temporal o permanente. En todos los casos, el asegurado tiene derecho a apelar, en cuyo caso se elevará el caso al Instituto Nacional de Rehabilitación.

26 SCTR PENSION Prestaciones por Invalidez Decreto Supremo SA, Normas Técnicas del SCTR En caso sea aprobada la cobertura para acceder al beneficio de invalidez se requiere presentar los siguientes documentos: a) Declaración Jurada del empleador señalando el importe de las 12 últimas remuneraciones asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida laboral activa menor a 12 meses, acreditará la Remuneración Mensual por el número de meses laborados, en función de los cuales se calculará su pensión.(pensión de invalidez permanente, temporal e indemnizaciones) b) La acreditación, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Sólo para invalidez con renta vitalicia) NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaración jurada del empleador es referencial, ya que la aseguradora liquidará de acuerdo al monto declarado nominalmente por el contratante para el pago de la prima.

27 SCTR PENSION Prestaciones por Invalidez Decreto Supremo SA, Normas Técnicas del SCTR Señala el mecanismo de acceso al beneficio de sobrevivencia estableciendo los requisitos que debe cumplir el asegurado. 1) Ser calificado como invalido por la compañía de seguros, para lo cual es obligatorio «Presentar una solicitud en los formatos proporcionados por LA ASEGURADORA» 2) Para presentar la solicitud de evaluación se requiere, «Presentar la documentación completa»

28 SCTR PENSION Prestaciones por Sobrevivencia Decreto Supremo SA, Normas Técnicas del SCTR Bien se trata de un invalido cubierto por el SCTR que fallece, o sea el caso de un asegurado activo que fallece: a) Declaración Jurada del empleador señalando el importe de las 12 últimas remuneraciones asegurables, percibidas por asegurado En caso que el asegurado hubiere contado con una vida laboral activa menor a 12 meses, acreditará la Remuneración Mensual por el número de meses laborados, en función de los cuales se calculará su pensión.(sobrevivencia del activo) b) La acreditación, en forma documentada, de todos sus beneficiarios (Para ambos casos) c) Acta de defunción (Para ambos casos) d) Certificado Médico de Defunción ó Atestado Policial (en caso de muerte por accidente) ó la sentencia judicial de muerte presunta. (Para ambos casos) NOTA IMPORTANTE: Para liquidar los beneficios la declaración jurada del empleador es referencial, ya que la aseguradora liquidará de acuerdo al monto declarado nominalmente por el contratante para el pago de la prima.

29 SCTR PENSION Prestaciones por Sobrevivencia

38 SCTR PENSION Prestaciones por Invalidez Cónyuge / Concubino: Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad. Copia autenticada de la partida de matrimonio civil con seis de antigüedad, como máximo (i). Pronunciamiento judicial que confirme la unión de hecho (ii). Hijos sanos menores de edad: En el caso que sean menores de dieciocho (18) años: Copia autenticada notarialmente de su partida de Nacimiento. Hijos inválidos: En el caso que sean mayores de dieciocho (18) años incapacitados de manera total y permanente para el trabajo: Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad. Dictamen de invalidez de nuestro médico auditor. Padres: En el caso que sean inválidos total o parcialmente de naturaleza permanente: Copia autenticada notarialmente de su documento de identidad. Dictamen de invalidez En el caso que tengan más de sesenta (60) años cumplidos en meses y días así como que hayan dependido económicamente del causante: Declaración jurada en la que se manifieste la dependencia económica respecto del afiliado.

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