Artículo: Dilatación de la Arteria Pulmonar y Exacerbaciones de la EPOC (Cortesía de IntraMed.com)

Transcripción

1 Un elemento pronóstico sencillo El índice entre el diámetro de la arteria pulmonar y el diámetro de la aorta se asociaría con las exacerbaciones graves de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dres. Wells JM, Washko GR, Han MK Introducción Las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son episodios graves y se asocian con la rápida pérdida de función pulmonar y con mala calidad de vida. Las hospitalizaciones debido a estas exacerbaciones tienen una mortalidad del 21% a 1 año y del 55% a 5 años. Por ello es muy importante identificar a los pacientes en riesgo de sufrir estos episodios. Las exacerbaciones agudas de la EPOC se caracterizan por aumento de la disnea, de la tos o de la producción de esputos. A menudo son la consecuencia de nuevas cepas de bacterias, de una infección o de la exposición a la contaminación ambiental. Además de estos desencadenantes, los pacientes con EPOC pueden sufrir aumento de los síntomas respiratorios debido a episodios cardiovasculares manifiestos o subclínicos, tales como isquemia, insuficiencia cardíaca y tromboembolia. Esta última provoca hasta el 25% de las exacerbaciones graves. La posibilidad de identificar los pacientes en riesgo de exacerbaciones agudas aumentó a partir de los datos del estudio ECLIPSE sobre la evaluación longitudinal de la EPOC para identificar criterios pronósticos indirectos. En este estudio se mostró la utilidad pronóstico de ciertas características clínicas, como las exacerbaciones previas. Sin embargo, los factores identificados en el mismo explican sólo una pequeña parte minoría de la variabilidad en el riesgo y son necesarios mejores instrumentos, especialmente para pronosticar las exacerbaciones que exigen hospitalización.

2 La enfermedad vascular pulmonar es un importante factor de riesgo de exacerbaciones y muerte. La tomografía computarizada (TC) se puede emplear para medir el diámetro de la arteria pulmonar y el índice entre el diámetro de la arteria pulmonar y el diámetro aórtico (índice AP: A). Ambos coinciden con los resultados de las mediciones invasivas de la presión de la arteria pulmonar. Los autores postulan que el índice AP: A >1 se asociaría con antecedentes de exacerbaciones agudas de la EPOC en los pacientes incorporados a este estudio, el estudio COPDGene (por las siglas del inglés) y se asociarían independientemente con el riesgo de episodios ulteriores, tanto en la cohorte longitudinal COPDGene como en una cohorte de validación del estudio ECLIPSE. Métodos El COPDGene fue un estudio multicéntrico, de observación, que incorporó a personas de años, fumadoras o con antecedentes de tabaquismo. A fin de identificar factores genéticos asociados con la EPOC, se les efectuó espirometría prebroncodilatador y posbroncodilatador, la prueba de los 6 minutos de caminata y TC pulmonar y llenaron cuestionarios sobre sus síntomas. Se incorporó a un total de personas. Se incluyó en el análisis a los 3464 participantes que sufrían EPOC en estadio II a IV de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). (Los estadios van de I a IV y los más altos indican enfermedad más grave). De estos pacientes, 2985 (86%) participaron en un estudio de seguimiento longitudinal de su evolución clínica (mediana de seguimiento 2,1 años), incluidas las exacerbaciones. El ECLIPSE fue un estudio longitudinal de tres años con el objetivo de identificar criterios de valoración indirectos, entre ellos biomarcadores y mediciones en la TC, que estuvieran asociados con progresión de la enfermedad y exacerbaciones en personas con diversos subtipos de EPOC. Los detalles sobre este estudio se publicaron anteriormente. El análisis para este trabajo incluyó a los 2005 participantes del ECLIPSE que completaron 3 años de seguimiento y tenían una TC inicial, así como los datos clínicos necesarios para la

3 aplicación de modelos multifactoriales de riesgo de exacerbación. Determinación de las exacerbaciones Las exacerbaciones de la EPOC fueron referidas por los pacientes, tanto en el estudio COPDGene como en el ECLIPSE. Estos episodios se caracterizaron y se cuantificaron en ambos estudios por las respuestas a un cuestionario modificado del cuestionario Epidemiology Standardization Project (American Thoracic Society Division of Lung Diseases [ATS-DLD]-78). En ambos estudios se consideró que los participantes sufrían una exacerbación grave si aumentaban la disnea, la tos o la producción de esputos y necesitaban ser hospitalizados para su tratamiento. Las exacerbaciones de leves a moderadas se caracterizaron por síntomas similares, que recibieron tratamiento ambulatorio con antibióticos o glucocorticoides o fueron tratados en una visita al servicio de urgencias. La aparición y la frecuencia de todas las exacerbaciones (de leves a moderadas y graves) se analizaron como criterios de valoración secundarios. Estudios por imágenes Para los participantes del COPDGene, el parénquima pulmonar y las vías respiratorias se estudiaron con TC volumétricas del tórax obtenidas sin medio de contraste. Se determinó el grado de enfisema y la enfermedad de las vías respiratorias y se realizaron determinaciones de los cortes vasculares (diámetro de la arteria pulmonar principal a nivel de su bifurcación y el diámetro de la aorta ascendente en su dimensión máxima). Resultados De los 3690 pacientes con EPOC en fase de GOLD II a IV que se incorporaron al estudio, 3464 (94%) tuvieron datos completos de TC para analizar. Se dividió a los pacientes en dos grupos según el índice AP: A (índice AP:A 1 o AP:A > 1). El índice AP:A > 1 se consideró indicativo de dilatación relativa de la arteria pulmonar.

4 En relación con el grupo con índice AP:A de 1 o menor, en el grupo con índice AP:A > 1 hubo más mujeres, más personas de raza negra y mayor índice de masa corporal; mayores tasas de asma, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad tromboembólica, apnea del sueño, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y más empleo de oxígeno; peor función pulmonar y síntomas pulmonares más graves, según las puntuaciones del Cuestionario respiratorio de St. Georges (SGRQ), (que van del 0 al 100, donde las puntuaciones más altas indican peor calidad de vida) y del cuestionario modificado del Medical Research Council (MRC), en el que las puntuaciones van de 0 a 4, y las más altas indican más disnea. El grupo con índice AP: A > 1 tuvo mayor proporción de volumen pulmonar con enfisema en la TC y mayor proporción de superficie de la pared bronquial de cuarta generación, pero ambos grupos mostraron niveles similares de atrapamiento aéreo. Asociación entre el índice AP: A y las exacerbaciones graves a la incorporación al estudio Más pacientes con índice AP: A > 1 que aquellos con índice AP: A de 1 o menos refirieron una exacerbación grave en el año anterior a su incorporación al estudio (53% vs. 13%; P < 0,001). Se hallaron también asociaciones unifactoriales significativas entre las exacerbaciones graves y la menor edad, la raza negra, el empleo de oxígeno complementario, la insuficiencia cardíaca congestiva, la apnea del sueño, la enfermedad tromboembólica, la ERGE, el asma, la bronquitis crónica, el desempeño de un trabajo peligroso (con exposición a polvo o sustancias químicas volátiles) y los múltiples marcadores de gravedad de la enfermedad. En modelos unifactoriales, el aumento del diámetro de la arteria pulmonar, el aumento de la proporción de volumen pulmonar con enfisema en la TC, el aumento de la proporción de superficie de pared de cuarta generación y el atrapamiento aéreo también se asociaron con exacerbaciones graves. Los análisis de regresión logística múltiple mostraron asociaciones independientes significativas continuas entre las exacerbaciones graves y la menor edad, los valores de FEV1 más bajos, la puntuación más alta en el SGRQ y el índice AP: A >1 (P < 0,001).

5 Utilidad del índice AP: A para pronosticar exacerbaciones graves a futuro Los análisis revelaron que el índice AP: A > 1 se asoció con exacerbaciones graves en la cohorte de seguimiento longitudinal del estudio COPDGene y con exacerbaciones graves a futuro tras ajustar para diversos factores. Asociación entre el índice AP: A y todas las exacerbaciones En análisis de regresión multifactorial de datos del estudio COPDGene, el aumento del índice AP: A también se asoció con el aumento de cualquier exacerbación, así como con la frecuencia de estos episodios (P < 0,001). En la cohorte de validación del ECLIPSE, el índice AP: A > 1 se asoció con todas las exacerbaciones a 1 año y a 3 años (P < 0,001 a 1 año y P < 0,001 a 3 años). Aunque el índice AP: A > 1se asoció con todas las exacerbaciones y con las exacerbaciones graves, no se asoció independientemente con episodios de leves a moderados. Conclusiones Los autores estudiaron la relación entre las exacerbaciones agudas de la EPOC y una medición de enfermedad vascular pulmonar en la TC de fácil ejecución. Hallaron que el índice AP: A > 1 al inicio se asoció con exacerbaciones a futuro de la EPOC, especialmente de aquellas que necesitaron hospitalización. El índice AP: A también parece ser mejor que muchos factores de riesgo establecidos para las exacerbaciones, entre ellos la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la puntuación SGRQ, la disnea, la bronquitis crónica y la FEV1 así como factores pronósticos en la TC identificados recientemente. Muchos pacientes que consultan con aumento de la disnea, tos o producción de esputos compatibles con el diagnóstico de exacerbaciones agudas de la EPOC tienen mala evolución debido a cardiopatía, ya sea clínicamente aparente o no diagnosticada. Aunque la insuficiencia cardíaca congestiva, la apnea del sueño y la enfermedad tromboembólica no se asociaron independientemente con exacerbaciones, el valor del índice AP: A se debe en parte a que puede identificar a los pacientes con enfermedad

6 vascular pulmonar como consecuencia de estos trastornos y que tienen riesgo especial de desencadenantes cardiovasculares de exacerbación. El aumento del índice AP: A también identifica a los pacientes con enfermedad vascular pulmonar como consecuencia de enfisema y capacidad limitada para acomodar el desequilibrio ventilación-perfusión y la mayor demanda de oxígeno asociada con muchas causas de las exacerbaciones agudas de la EPOC. La medición del índice AP: A es valiosa y exige mínima capacitación. Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira