Parte 1: Datos Básicos

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Alba Vargas Camacho
hace 6 años
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Parte 1: Datos Básicos Datos Personales Nombres: Fecha de Nacimiento: mm/dd/yyyy Ciudad de Nacimiento: Estado Civil: Soltero [ ] Casado [ ] Apellidos: Género : M [ ] F [ ] País de Nacimiento:

1 Parte 1: Datos Básicos Datos Personales Nombres: Fecha de Nacimiento: mm/dd/yyyy Ciudad de Nacimiento: Estado Civil: Soltero [ ] Casado [ ] Apellidos: Género : M [ ] F [ ] País de Nacimiento: divorciado [ ] Viudo [ ] Dirección Personal Calle: Departamento o Estado: Código Postal: Ciudad: País: Datos de Contacto Tel: E mail 1: Móvil: 2: Tel oﬁcina: Fax: Contacto de Emergencia Nombre: Parentesco: Ciudad: Apellido: Tel: Móvil: Dir.: Departamento: País: Información de Iglesia Nombre de La iglesia Nombre del Pastor: Ciudad : Teléfono: Dirección: Denominación : País : Estado: C.P: Parte 2: Casos Especiales Si eres Extranjero por Favor llenar los siguientes datos que se requieren en la tabla Detalles Pasaporte Número de pasaporte: Fecha de expiración del pasaporte: País: mm/dd/yyyy Detalles Visado (si Nene alguna Visa) Tipo de visa: Fecha de expiración de visa : mm/dd/yyyy

2 País : Ciudad donde expidió la visa: Comentarios sobre la visa: Si eres casado(a) por Favor llenar los siguientes datos que se requieren en la tabla Datos de la pareja Nombres: Apellidos: Fecha de Nacimiento: mm/dd/yyyy Género : M [ ] F [ ] Ciudad de Nacimiento: País de Nacimiento: Núm. de pasaporte: Fecha de expiración del pasaporte: mm/dd/yyyy Su esposo viene con usted: Si [ ] No [ ] Tienen hijos: Si [ ] No [ ] Vienen con usted: Si [ ] No [ ] cuantos: Parte 3: Otros datos de interés Para los idiomas que maneje los niveles son: alto, medio, bajo Idiomas Nivel Estudios InsNtución Grado Fecha

3 Has par<cipado en alguna cruzada, escuela, vacacional o algún Programa de Entrenamiento en JuCUM? Cuándo? Dónde? Anota tus capacidades Dones y Talento Música [ ] Secretariado [ ] Informá<ca [ ] Mecánica [ ] Carpintería [ ] Primeros auxilios [ ] Teatro [ ] Construcción [ ] Agricultura [ ] Cocina [ ] Electricista [ ] Baile [ ] Pintura [ ] Escribir [ ] Qué Expecta<vas <enes de esta escuela de fotograua documental? Parte 4: Iglesia y JUCUM Información de la Iglesia Nombres de la iglesia : Teléfono: Ciudad: Nombre del pastor: Teléfono De qué otra Iglesia has sido miembro? Cuáles han sido sus responsabilidades en la iglesia o ministerio?

4 Información de la EDEM Ciudad donde realizo su EDEM: País: Fecha: Nombre del director de la EDEM: Teléfono: A qué área de ministerio ha sido llamado? Por qué desea hacer la escuela? (Explique) Parte 5: Salud y Finanzas Salud Has tenido o <enes alguna de las siguientes enfermedades o alergias? Irritación de la piel [ ] Enfermedades cardiacas [ ] Parálisis [ ] Epilepsia [ ] Diabetes [ ] Desordenes mentales o nerviosos [ ] Alergia a la penicilina [ ] Sulfamidas [ ] Algunos alimentos [ ]

5 Otra(s) enfermedad(es) o alergia(s): Le han realizado cirugías? Si [ ] No [ ] EspeciUquela (s) Está bajo el cuidado de algún doctor? Si [ ] No [ ] Especifique Está tomando algún medicamento? Si [ ] No [ ] Especifique Tipo de sangre CUALQUIER AMPLIACIÓN O COMENTARIO ADICIONAL FAVOR ANEXARLO EN UNA HOJA SEPARADA Finanzas Tiene la matricula de la escuela completa? Si [ ] No [ ] Qué can<dad <ene? De Qué fuente provienen sus finanzas para venir a la escuela? Cuenta con una Cámara al venir hacer la escuela de fotograua? Si [ ] No [ ] Desea adquirir una en el transcurso de la escuela? Si [ ] No [ ] Exoneración de Responsabilidad Por medio de esta declaración, con claro entendimiento y responsabilidad, exonero a JuCUM, a la Universidad de las Naciones, a su personal, agentes y trabajadores voluntarios, de cualquier responsabilidad, cualquiera que sea resultante de cualquier perjuicio, daño o perdida que yo o mi familia

6 podamos afrontar durante el <empo de mi permanencia en la Escuela de fotograua con énfasis en fotograua documental. Firma del solicitante Fecha ConsenNmiento de atención medica En caso de emergencia otorgo mi consen<miento para efectuar tratamiento medico, incluyendo las administraciones anestésicas, exámenes, transfusiones o cirugías que el medico responsable es<me necesaria. Firma del solicitante Fecha: Liberación de responsabilidad Yo/nosotros, por la presente liberamos a la Universidad de las Naciones y Juventud Con Una Misión, su staff o personal, todos sus trabajadores voluntarios de alguna responsabilidad que surja de cualquier herida, robo, daño, inhabilidad o perdida de salud, propiedad, estabilidad emocional o la vida, que pueda ser causada, sostenida o dicha por la persona firmante durante el transcurso de <empo que este involucrado con la Universidad de las Naciones y/o Juventud Con Una Misión. Firma del solicitante Fecha: Contacto de emergencia En caso de emergencia por favor contacte a: Nombre: Parentesco: Dirección: Ciudad: País: Teléfono: Celular Con mi firma cer<fico que la información anterior es completa y fidedigna. Firma del aspirante

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