PRURITO: MÁS ALLA DE LA SUPERFICIE

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Catalina Maidana Marín
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1 PRURITO: MÁS ALLA DE LA SUPERFICIE Núria Soler Blanco María Priegue González Servicio de Farmacia Hospital General Granollers.

2 ÍNDICE 1. ETIOLOGÍA 2. SUSTANCIAS PICANTES 3. EL PRURITO COMO SÍNTOMA. 4. TRATAMIENTO 1. No farmacológico 2. Farmacológico 5. CASO CLINICO

3 ETIOLOGÍA

4 INESPECÍFICO COMÚN SUBJETIVO

5 ÁREA ORIGEN ETIOLOGÍA Localizado Extendido Periférico Central Piel Sistémico Piel Neuropático Neuropático Neurogénico Psicogénico

7 SUSTANCIAS PICANTES

8 HISTAMINA NEUROPÉPTIDOS SEROTONINA SE OS OCURRE ALGUNA? CITOKINAS ACETILCOLINA PROSTAGL.

9 NEUROPÉPTI DOS HISTAMINA SEROTONINA 1ªG HIDROXICINA 2ªG CETIRIZINA SE OS OCURRE ALGUNA? DIFENHIDRAMINA H2 CITOKINAS ACETILCOL. CIMETIDINA CLORFENIRAMINA PROSTAGL. RANITIDINA Rash farmacológico Mastocitosis cutánea H1- H2 DOXEPINA Picaduras de insectos Urticarias Policitemia vera

10 NEUROPÉPTI DOS HISTAMINA SEROTONINA Anti 5HT3 ONDANSETRÓN ISRS PAROXETINA No selectivo MIRTAZAPINA SE OS OCURRE ALGUNA? SERTRALINA CITOKINAS ACETILCOL. PROSTAGL. Prurito inducido por opioides Prurito colestásico Prurito asociado procesos cancerosos Uremia Dermatitis atópica Linfoma

SERTRALINA CITOKINAS ACETILCOL. PROSTAGL.

11 HISTAMINA Anti-H. CLÁSICOS ATC NEUROPÉPTI DOS SEROTONINA DIFENHIDRAMINA AMITRIPTILINA CITOKINAS SE OS OCURRE ALGUNA? ACETILCOL. CLORFENIRAMINA PROSTAGL. HIDROXICINA Dermatitis atópica Desórdenes neurológicos Terapia inespecífica por su mecanismo de acción múltiple.

12 HISTAMINA AINES GC NEUROPÉPTI DOS SEROTONINA ASPIRINA PREDNISONA SE OS OCURRE ALGUNA? PIROXICAM HIDROCORTISONA CITOKINAS ACETILCOL. PROSTAGL. DICLOFENACO VIH Policitemia Vera Prurito causado por opioides

13 NEUROPÉPTI DOS HISTAMINA SEROTONINA Inmuno supreso res CICLOSPORINA SE OS OCURRE ALGUNA? AZATIOPRINA CITOKINAS ACETILCOL. MICOFENOLATO PROSTAGL. TACROLIMUS Dermatitis atópica

14 NEUROPÉPTI DOS CITOKINAS HISTAMINA SE OS OCURRE ALGUNA? SEROTONINA ACETILCOL. Otros anestésicos locales CAPSAICINA PROSTAGL. Alteraciones neuropáticas Prurito asociado a enfermedad renal crónica. Enfermedades dermatológicas.

15 EL PRURITO COMO SÍNTOMA PATOLOGÍAS MENOS CONOCIDAS Y QUE CURSAN CON PRURITO

16 PICOR SENIL PATOLOGIA RENAL TUMORES SÓLIDOS DESÓRDENES HEMATOLÓGICOS VIH/SIDA PICOR INDUCIDO POR OPIOIDES COLESTASIS Sensibilidad aumentada a la histamina Piel atópica/seca Liberación de histamina por basófilos Sequedad de piel El efecto es dosis dependiente Sequedad de piel mastocitos, [histamina] liberación sustancia P Eosinofilia Desequilibrio citosinas degranulación mastocitos. Cambios en expresión receptores μ y κ Reacción inmune Neuropatías priféricas μ y Κ

efecto es dosis dependiente Sequedad de piel mastocitos, [histamina] liberación sustancia P Eosinofilia

17 TRATAMIENTO

18 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO TÓPICO SISTÉMICO

19 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO TÓPICO SISTÉMICO Disminuir Sequedad Temperatura fresca Emolientes Ropa fresca Ambiente fresco Duchas tibias Dieta No alcohol No comidas picantes Terapia ultravioleta Acelera apoptosis de mastocitos. Degenera nervios Disminuye concentración de iones divalentes.

tibias Dieta No alcohol No comidas picantes Terapia ultravioleta Acelera

20 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO TÓPICO SISTÉMICO FRESCOR ANTIHISTAMÍNICOS TÓPICOS MENTOL: 4% mentol aprox. CALAMINA DIFENHIDRAMINA ANESTÉSICOS LOCALES LIDOCAINA/PRILOCAINA TETRACAINA OTROS ANESTÉSICOS LOCALES CAPSAICINA CORTICOIDES TÓPICOS HIDROCORTISONA FLUOCINOLONA CLOBETASOL CALCINEURÍNICOS TÓPICOS TACROLIMUS 0.03% PIMECROLIMUS 1%

CALAMINA DIFENHIDRAMINA ANESTÉSICOS LOCALES LIDOCAINA/PRILOCAINA TETRACAINA OTROS

21 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO TÓPICO SISTÉMICO APREPITANT MTX NEUROPÉP HISTAMINA SEROTON. CITOKINAS ACTH GABAPENTINA PROPOFOL PROSTAGL. COLCHICINA INDOMETACINA RIFAMPICINA 17 ALQUIL ANDRÓGENOS TALIDOMIDA AGONISTAS KAPPA NALTREXONA

22 TRATAMIENTO EN COLESTASIS

23 INTRAHEPÁTICA EXTRAHEPÁTICA

24 ELEVACIÓN ÁCIDOS BILIARES ELEVACIÓN OPIOIDES ENDÓGENOS ÁCIDO LISOFOSFATÍDICO Y AUTOTAXINA Colestasis no siempre asociada a prurito. Activación receptores mu (central) LPA elevado en prurito colestásico No hay correlación [ácidos biliares]- intensidad del prurito. Antagonistas opiáceos alivian prurito. LPA en ratones causa prurito.

25 Corrección del problema hepatobiliar (cirugía/ ursodesoxicólico) Medidas no farmacológicas Medidas farmacológicas inespecíficas. Medidas farmacológicas específicas

26 Específicas COLESTIRAMINA COLESTIPOL RIFAMPICINA ANTAGONISTAS OPIOIDES ANDRÓGENOS OTROS Interrumpe la circulación enterohepática de los ácidos biliares por quelación de los mismos a nivel intestinal g /día Inhibe la recaptación de los ácidos biliares por parte de los hepatocitos. Precaución en pacientes con disfunción hepática mg/día Comenzar con dosis bajas para evitar el síndrome de retirada (48h) NALTREXONA 12,5-250mg /día NALOXONA 0,002 mcg/kg/min pudiendo alcanzar los 0,2 mcg/kg/min a las 24h Limitado a 17 alfa-alquil andrógenos: METILTESTOSTER ONA 25 mg/día Empeora la ictericia pero paradójicamente mejora el prurito. FENOBARBITAL MIRTAZAPINA DOXEPINA ONDANSETRÓN UV

27 CASO CLÍNICO

28 12/03/2013 Varón 70 años No alergias conocidas Exfumador Exenólico HTA, ulcus, dislipemia, hiperuricemia con crisis gotosas. IRC (2012) Cuadro de COLESTASIS INTRAHEPÁTICA 2011 Malestar general, fiebre e ictericia TA: 117/80 Pulsaciones 112x min T= 38,5 NO: ascitis, estomatitis, ICC

29 - Alopurinol 100mg/24h - Enalapril 20mg ½ Ranitidina 150mg Ibuprofeno 600 mg ocasional - Metamizol 575 mg ocasional.

30 Analítica Bi T 9.45mg/dl [ ] Bi directa 8.14mg/dl [ ] FA 268U/L [40-129] GGT 406U/L [10-66] Cr 1,4mg/dl [ ] Urea 68 mg/dl [0-50] PCR 135mg/L [0-5] Ecografía abdominal Heterogenicidad lóbulo izq Imágenes hiperecogénicas lineales Se repite: Litiasis única No signos flogóticos vesiculares No dilatación vía extrahepática

31 Tratamiento farmacológico ingreso en planta Ranitidina comp 150mg/24h Ác. Ursodesoxicólico comp 150mg/8h Enalapril comp 20mg/24h Ibuprofeno comp 600mg/12h Alopurinol 100mg/24h Piperacilina/tazobactam 4g/8h

32 12/03/13 15/03/13 16/03/13 18/03/13 21/03/13 27/03/13 01/04/13 Rifampicina 300mg/24h Hidroxicina 25mg/8h Naltrexona 12,5mg/24h Naltrexona 25mg/24h Hidroxicina 25mg/8h EL DESESPERACIÓN? QUÉ DURANTE PACIENTE SIGUE CON MUCHO FÁRMACO UNA GUARDIA AÑADIRÍAMOS? EN LA QUE QUÉ SEGUÍA PICOR MÁS CON ASÍ INTENTARÍAS? NOS QUEDA ALGUNA ALTERNATIVA? QUE MOLESTIAS Hidroxicina 25mg/24h Ursodesoxicólico 150mg/8h Ursodesoxicólico 150mg/8h 04/04/13

33 TRATAMIENTO ALTA PRURITO Ursodesoxicólico 150m g/8h Rifampicina 300mg/24h

34 CONCLUSIONES

35 INDIVIDUALIZACIÓN EVALUACIÓN CLÍNICA TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN ETIOLOGÍA SÍNTOMA INESPECÍFICO FÁRMACOS ALTERNATIVOS

37 BIBLIOGRAFÍA 1. Itch:scraching more than the surface. Doi: /qjmed/hcg Palliative Care Formulary. 4th Edition 3. Drug-induced deseases. ASHP Pruritus:overview of management. Uptodate. 5. Pruritus associated with cholestasis. Uptodate. 6. Pruritus: ethiology and patient evaluation. Uptodate. 7. Pruritus: still a challenge. An Bras Dermatol. 2012;87(5): Prurito de origen sistémico. Dermatol Rev Mex 2012;56(4): Pruritus in certain internal diseases. 71 Hippokratia 2 007, 11, 2

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