Buprenorfina/ Naloxona: Conceptos generales en la dependencia a opiáceos. H. Infanta Leonor 4 de febrero de 2010

Transcripción

1 Buprenorfina/ Naloxona: Conceptos generales en la dependencia a opiáceos H. Infanta Leonor 4 de febrero de 2010

2 Concepto de Dependencia Enfermedad crónica con reagudizaciones. Multifactorial: factores genéticos y ambientales Multidimensional: alteración global de la salud (físico, social y psicológico). Dinámica: evoluaciona a lo largo del tiempo y el espacio.

3 Criterios de Dependencia CIE-10 (6 criterios) 1. Deseo intenso de consumo 2. Disminución del control 3. Abandono de las actividades 4. Tolerancia 5. Síndrome de abstinencia específico 6. Persistencia en el consumo pese a los daños >1 mes o repetido en >12 meses DSM-IV (7 puntos) 1. Consumo durante más tiempo/más cantidad 2. Esfuerzos inútiles de reducir el consumo 3. Mucho tiempo en obtención, consumo y reducción de los efectos 4. Abandono de otras actividades 5. Tolerancia 6. Síndrome de abstinencia específico o alivio del síndrome con el consumo 7. Uso continuado a pesar de los problemas Patrón desadaptativo, malestar clínico o deterioro de actividad

4 Prevalencia anual de abuso de opiáceos en sujetos de de años de edad en Europa, 2004 (o información más reciente disponible) Abuso de Opiáceos: Europa del Este: 2.3 m Europa Central y Occidental: 1.6 m Europa Sur-Este: 0.2 m Europa: 4.0 m (en porcentaje: 0.7 %) De los cuales por abuso/adicción de heroína: Europa del Este: 1.7 m Europa Central y Occidental: 1.4 m Europa Sur-Este: 0.2 m Europa: 3.3 m (en porcentaje: 0.6 %) Source: UNODC, 2006 World Drug Report

5 Modelo de Tratamiento de las Conductas Adictivas Modelo biopsicosocial Pluridisciplinar Equipo terapéutico: enfermero, medico, psicólogo, trabajador social. Dinámico e individualizado: Adaptado al paciente: personalidad, nivel sociocultural, etc. Adaptado al momento evolutivo de la enfermedad.

6 Un poco de historia de los tratamientos para la adicción a opiáceos 1964: La Metadona es aprobada por la FDA. 1984: La Naltrexona es aprobada por la FDA (en 1989 por la AEM), su uso ha permanecido muy limitado para la adicción de opiáceos. 2002: Las presentación de buprenorfina/naloxona (Suboxone ) es aprobada por la FDA. 2004: La venta y distribución de LAAM se suspende por toxicidad cardíaca. 2008: Se comercializa buprenorfina/naloxona (Suboxone ) en España (1 de Mayo). 2010: (25 de enero), financiación por el SNS

7 Buprenorfina/ Naloxona en el mundo Mientras que la metadona administrada por vía oral sigue siendo la principal droga utilizada para el tratamiento de sustitución en Europa, la utilización de la buprenorfina se está haciendo cada vez más habitual Año 1996 Francia (Buprenorfina) Año 2008 España (Buprenorfina/Naloxona) Observatorio Europeo de las Drogas y Toxicomanías, Informe Anual 2008

8 Indicaciones Suboxone Tratamiento de la dependencia de opiáceos Dentro de un marco de tratamiento médico, social y psicológico Para adultos y adolescentes mayores de 15 años que deseen recibir tratamiento para la dependencia opioide

9 Identificación y componentes Comprimido sublingual Cada comprimido contiene una combinación fija de buprenorfina y naloxona en una proporción 4:1 2 formulaciones: Buprenorfina 2 mg/naloxona 0,5 mg Buprenorfina 8 mg/naloxona 2 mg Sustancia psicotrópica de tipo III (OMS) Eficacia y seguridad equivalente a buprenorfina, con menor potencial de consumo indebido, gracias a la combinación con naloxona Suboxone Ficha técnica.

10 Buprenorfina/naloxona, justificación Desarrollado para lograr la misma eficacia que buprenorfina, pero con menor potencial de consumo indebido Contiene naloxona, un antagonista de opioides activo por vía parenteral, para evitar el abuso Escasa biodisponibilidad cuando se administra por vía sublingual Efectos antagonistas cuando se administra por vía intravenosa en pacientes con dependencia a opioides El menor potencial de uso indebido puede permitir una terapia ambulatoria precoz Mayor acceso a más pacientes

11 Cómo actúa Suboxone Suboxone Combina buprenorfina y naloxona en una sola pastilla. Se recomienda: Administración sublingual NO se recomienda: Utilización incorrecta por inyección intravenosa Buprenorfina Naloxona Buprenorfina Naloxona Suboxone actúa igual que buprenorfina sola. Cuando Suboxone se administra sublingual, tal y como se recomienda, naloxona no actúa: no tiene ningún efecto. Suboxone actúa igual que naloxona. Naloxona, produce síntomas de abstinencia en individuos dependientes de opioides, con heroína o metadona (agonistas completos) en su organismo,en el momento de la inyección.

12 Farmacología - Interacción con el receptor µ Agonistas Totales Heroína Morfina Codeína Metadona Agonistas Parciales Afinidad Act. Intrínseca w 100 w Buprenorfina Dextropropoxifeno* Antagonistas Naloxona Naltrexona ++ - FUNDIDA * Retirado del mercado en Junio 09 por riesgo de sobredosis mortal

13 Buprenorfina: agonista parcial de los receptores opioideos Mu Agonista parcial de los receptores opioides mu Antagonista de los receptores kappa Menor liberación de dopamina La heroína y la metadona producen liberación de dopamina máxima La buprenorfina produce menor liberación de dopamina Gran afinidad por el receptor mu Heroína, metadona (agonistas totales) Buprenorfina (agonista parcial) Desplaza a la mayoría de los opioides agonistas totales, como la heroína Se separa de los receptores lentamente Actividad intrínseca reducida = receptores opioides mu = heroína = buprenorfina = dopamina Efecto techo Johnson RE, et al. Drug Alcohol Depend; 2003.

14 Intensidad de los efectos agonistas opioideos Buprenorfina: techo seguro A diferencia de los agonistas totales, el efecto agonista de buprenorfina alcanza un techo 1 En caso de sobredosis es menos probable que produzca depresión respiratoria Posibilidad de depresión respiratoria debido a la actividad en los receptores opioideos Agonista total p.ej., morfina/heroína Agonista parcial p.ej., Suboxone Antagonista p.ej., naloxona El efecto techo puede alterarse en caso de administración concomitante de alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, o por consumo indebido de buprenorfina 2 0 Umbral de depresión respiratoria Dosis de opioide 1 Johnson RE, et al. Drug Alcohol Depend; Suboxone Ficha técnica.

15 La actividad de buprenorfina depende de las condiciones del receptor Mu En ausencia de un agonista total (heroína), buprenorfina se une a los receptores y produce un efecto de refuerzo Receptor µ Heroína Efecto total Sensación de normalidad Receptor µ Buprenorfina Efecto parcial En presencia de algún agonista total (heroína), buprenorfina desplaza al agonista y provoca síntomas de abstinencia En la inducción con Suboxone, espere a que el paciente presente síntomas de abstinencia a fin de evitar el desencadenamiento de la abstinencia Si se espera 6 horas tras la última dosis de heroína: Receptor µ Síntomas de abstinencia Heroína Buprenorfina Center for Substance Abuse Treatment; DHHS; 2004.

16 Stoller KB, et al. Psychopharmacology; Puntuación máxima media en las escalas visuales analógicas El papel de naloxona Naloxona presenta pocos efectos, o ninguno, cuando Suboxone se administra por vía sublingual Si se utiliza Suboxone por vía parenteral, en pacientes con dependencia de opioides es probable que se desencadene la abstinencia Puntuaciones máximas medias de sensación de malestar en la EVA de pacientes con dependencia opioidea tratados con buprenorfina/naloxona sublingual e inyectada /0.25 Inyección Sublingual 2/0.5 4/1.0 8/2.0 16/4.0 * *p<0,05 Buprenorfina/naloxona p<0,01

17 Agonista Parcial vs.total agonista Buprenorfina/Naloxona (agonista parcial) Heroína, metadona (agonistas totales) total Eficacia Seguridad: Con efecto techo Flexibilidad: Administración diaria, días alternos ó 3 veces/semana Sensación de normalidad Eficacia Seguridad: Sin efecto techo Flexibilidad: Administración diaria Estigma

18 Evidencia Científica Eficacia, Seguridad y Flexibilidad

19 Experiencia Clínica: Esquema de Inducción 1 Antes iniciar la inducción se debe valorar: 1. Tipo de dependencia de opiáceos (de acción prolongada o corta) 2. Tiempo desde el último consumo de opiáceos y grado de dependencia opiáceos Metadona Reducción de metadona hasta 30 mg/día. Mantener al paciente una semana con 30 mg/día 2 Antes del inicio de Suboxone, esperar hasta la aparición de síntomas ó signos de abstinencia. Como mínimo 24 horas tras la última dosis. Heroína Esperar hasta la aparición de síntomas o signos de abstinencia. Como mínimo 6 horas tras la última dosis de heroína. 1 Ficha Técnica Buprenorfina/Naloxona 2 González-Saiz, Álvarez, Javier. Aspectos farmacológicos de los programas de tratamiento con BUP/NX. T. Adictivos 2008

20 Resumen Día #1 de la Inducción Si Signos o Síntomas de Abstinencia Dosis Inicial Suboxone :2 ó 4 mg sublinguales Revisar al paciente a las 2-4 horas Si no hay empeoramiento de Sintomatología de abstinencia (o mejoría de la misma) Dosis adicional: 2-4mg (MÁX. 8mg) Si hay empeoramiento de Sintomatología de abstinencia Administrar fármacos no opiáceos y citar al día siguiente

21 Resumen Día #2 de la Inducción Evaluar al paciente antes de tomar la dosis y ajustar dosis con incrementos de 2-8mg hasta alcanzar un máximo de 24mg Resumen Día #3 de la Inducción Seguir aumentando gradualmente las dosis según necesidades del paciente con incrementos de 2-8mg hasta un máximo de 24mg y ajustar la dosis hasta alcanzar la estabilización clínica La rapidez de inducción facilita la retención en el programa 1 1. Kakko Am J Psychiatry 2007 May; 164 (5):

22 Ejemplo de esquema de Inducción con Suboxone Esquema de inducción con Suboxone Dosis inicial 2-4 mg Día 1 Día 2 Desde el día 3 en adelante Pueden administrarse dosis adicionales dependiendo de las necesidades del paciente Cuantificación en incrementos de 2-8 mg según las necesidades de los pacientes Continuar con incrementos de 2-8 mg de dosis progresivamente, según las necesidades del paciente 2-4 mg Hasta 24 mg Hasta 24 mg

23 Conclusiones Finales: Estabilización & Mantenimiento Dosis única máxima diaria de 24 mg Posibilidad de dosificación no diaria En días alternos ó 3 veces por semana Menos interacciones con fármacos antrretrovirales, pscicofármacos No incremento del intervalo QTc Seguro en hepatópatas Menos alteraciones cognitivas: tener la posibilidad de conducir sentirse más alerta Normalización del paciente Advertencia: No debe utilizarse durante el embarazo y debe evitarse durante la lactancia materna.

24 Utilización de Suboxone con sustancias activas a nivel del citocromo P450 Buprenorfina puede requerir reducción de la dosis si se administra con: Antifúngicos azólicos (por ejemplo, ketoconazol) Macrólidos (por ejemplo, eritromicina) Inhibidores de la proteasa (por ejemplo, ritonavir, indinavir, saquinavir)* Interacción desconocida con inductores de CYP3A4; controlar cuidadosamente si se administra junto a: Fenobarbital Fenitoína Carbamazepina Rifampicina *Actualización en la diapositiva siguiente Suboxone Ficha técnica.

25 Utilización de Suboxone con fármacos antirretrovirales: actualización Suboxone puede administrarse con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (ITINAN) sin ajuste de dosis Estudio farmacocinético y farmacodinámico de la coadministración de Suboxone con efavirenz o delavirdina en controles y voluntarios VIH-negativos con dependencia opioidea 1 Los ITINAN tuvieron efectos significativos sobre la farmacocinética de buprenorfina, sin síntomas de abstinencia opioidea ni aumento de los efectos adversos Buprenorfina no alteró la farmacocinética de los ITINAN Suboxone puede administrarse con inhibidores de la proteasa (IP) sin ajuste de dosis Estudio similar con los IP nelfinavir, ritonavir y lopinavir/ritonavir 2. DRV/r BID o QD 3. Sólo ritonavir tuvo un efecto significativo sobre la farmacocinética de buprenorfina Sin síntomas de abstinencia a opioides ni aumento de los acontecimientos adversos Buprenorfina no alteró la farmacocinética de los IP 1. McCance-Katz EF, et al. Clin Infect Dis McCance-Katz EF, et al. Clin Infect Dis De Pauw et al. Poster #H-232 presented at ICAAC 2009

26 Utilización de buprenorfina con psicofármacos Antidepresivos y Ansiolíticos Clonazepam 1, Diazepam 2, Midazolam 3 y Flunitrazepam 4 : existe un mayor factor de riesgo usado de manera concomitante con cualquier opiáceo por su posible efecto aditivo sobre el SNC. Desipramine 5 y Fluoxetina 6 : no han sido observadas interacciones severas con buprenorfina Fluvoxamina 7 : puede inhibir el metabolismo de buprenorfina causando un incremento de los niveles de buprenorfina. Paroxetina: Sin datos específicos. Puede generar una leve inhibición del metabolismo de buprenorfina Fenobarbital y Sertralina: Sin datos específicos, pero cualquier interacción no será de carácter severo. 1. Chang and Moody, Pirnay et al,2004/ Litzeris et al, Gueye et al, 2002/ Chang and Moody, Borron et al, 2002/ Kilicarslan and Sellers, 2000/ Pirnay et al, 2004/ Megarbase el at Oliveto et al Iribarne et al, 1998b/ Oliveto et al Christensen et al 2002/ Iribarne et al, 1998b

27 Aspectos clave Es necesario administrar cantidades adecuadas de Suboxone para que los pacientes sigan la terapia Las dosis de buprenorfina 8 mg ofrecen un mejor bloqueo frente a la heroína y otros opiáceos que otras dosis menores Las dosis 8 mg producen mayor saturación de los receptores mu NI ANTES, NI MENOS Suboxone reduce la fracción de receptores disponibles, efecto dosis dependiente La dosificación subterapéutica de Suboxone es un motivo frecuente de uso indebido Los pacientes con dosis más altas de Suboxone tienen menos probabilidad de desear consumir heroína Comer SD, et al. Psychopharmacology; 2005.

28 Aspectos clave Eficacia y seguridad demostradas en el tratamiento de los pacientes con dependencia a opioides con escaso potencial de abuso Cuando se administra por vía sublingual, actúa como la monoterapia con buprenorfina El menor potencial de uso indebido puede permitir una terapia ambulatoria precoz NORMALIZACIÓN DEL PACIENTE Tiene menos riesgo de depresión respiratoria mortal que los agonistas opioides totales Facilidad de administración y comodidad de dosificación, con sabor a lima-limón Psicotropo, no estupefaciente

29 Cercis Siliquastrum Gracias