DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO. DATOS BANCARIOS: IBAN: CUENTA FRECUENCIA DE PAGO: Anual Semestral Trimestral Mensual ENVIAR DOCUMENTACIÓN Y TARJETAS A:

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1 SOLICITUD DE SEGURO Nombre l producto contrtr: A rellenr por Unión Mdrileñ Colectivo: Póliz: A rellenr por el medidor Apellido 1: Apellido 2: 0 / 0 DATOS DEL TOMADOR DEL SEGURO Cod. Agente: Cod. 2º Medidor : Nº registro en l DGS: Nº documento: NIF/CIF Psporte Trjet resinci Sexo: Hombre Mujer Delegción: IMPORTANTE: Es necesrio entregr cumplimentd, más est solicitud, el cuestionrio referente l INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL pr completr correctmente el proceso lt los segurdos. Fech ncimiento Ncionlidd: DOMICILIO Y DATOS BANCARIOS DEL TOMADOR Clle: Nº: Bloque: Escler: Piso: Puert: Municipio: C.P. Provinci: E-mil: DATOS BANCARIOS: IBAN: CUENTA FRECUENCIA DE PAGO: Anul Semestrl Trimestrl Mensul ENVIAR DOCUMENTACIÓN Y TARJETAS A: Clle: Nº: Bloque: Escler: Piso: Puert: Municipio: C.P. Provinci: DATOS SOBRE EL/LOS ASEGURADO/S ASEGURADO 1 SI EL Tomdor DE LA PÓLIZA ES ADEMÁS ASEGURADO, DEBE FIGURAR COMO Fech ncimiento: ASEGURADO 1 NIF CIF Psporte T.R.: E-mil: Nº documento: H sido segurdo Unión Mdrileñ? Nº póliz nterior Proce usted otr compñí segurdor? Cuál? ASEGURADO 2 Prentesco con Asegurdo 1: Fech ncimiento: E-mil: H sido segurdo Unión Mdrileñ? Nº póliz nterior NIF CIF Psporte T.R.: Nº documento: Proce usted otr compñí segurdor? Cuál? CONTRATACIÓN DE COMPLEMENTOS Dese contrtr lguno los siguientes complementos? (sólo si el producto lo permite) PARA LOS ASEGURADOS: ASEGURADOS SELECCIONADOS: Firm l Tomdor/segurdo 1 2 Dentl Oncologí Trumtologí Ginecologí / Urologí Firm l Medidor Declro hber contestdo con vercidd todo lo consigndo en est solicitud y reconozco hber recibido l informción previ l contrtción l seguro que const l dorso. Otorgo mi consentimiento l mndto domicilición bncri l prim seguro y l trtmiento dtos personles estblecido igulmente l dorso. Fech: Si no se recibir informción comercil Unión Mdrileñ, mrque en est csill. Si no se recibir informción comercil otrs entids relcionds con Unión Mdrileñ, mrque est csill. EN CASO DE MÁS DE DOS ASEGURADOS, ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA EN TODAS LAS HOJAS

2 SOLICITUD DE SEGURO Nombre l producto contrtr: A rellenr por Unión Mdrileñ Colectivo: Póliz: 0 / 0 A rellenr por el medidor Cod. Agente: Cod. 2º Medidor : Nº registro en l DGS: Delegción: IMPORTANTE: Es necesrio entregr cumplimentd, más est solicitud, el cuestionrio referente l INFORMACIÓN MÉDICA CONFIDENCIAL pr completr correctmente el proceso lt los segurdos. ASEGURADO 3 DATOS SOBRE EL/LOS ASEGURADO/S Prentesco con Asegurdo 1: Fech ncimiento: E-mil: H sido segurdo Unión Mdrileñ? Nº póliz nterior NIF CIF Psporte T.R.: Nº documento: Proce usted otr compñí segurdor? Cuál? ASEGURADO 4 Prentesco con Asegurdo 1: Fech ncimiento: E-mil: H sido segurdo Unión Mdrileñ? Nº póliz nterior NIF CIF Psporte T.R.: Nº documento: Proce usted otr compñí segurdor? Cuál? CONTRATACIÓN DE COMPLEMENTOS Dese contrtr lguno los siguientes complementos? (sólo si el producto lo permite) PARA LOS ASEGURADOS: ASEGURADOS SELECCIONADOS: Firm l Tomdor/segurdo 3 4 Dentl Oncologí Trumtologí Ginecologí / Urologí Firm l Medidor Declro hber contestdo con vercidd todo lo consigndo en est solicitud y reconozco hber recibido l informción previ l contrtción l seguro que const l dorso. Otorgo mi consentimiento l mndto domicilición bncri l prim seguro y l trtmiento dtos personles estblecido igulmente l dorso. Fech: Si no se recibir informción comercil Unión Mdrileñ, mrque en est csill. Si no se recibir informción comercil otrs entids relcionds con Unión Mdrileñ, mrque est csill. EN CASO DE MÁS DE DOS ASEGURADOS, ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA EN TODAS LAS HOJAS

3 SOLICITUD DE SEGURO Informción Médic Confincil ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUD, LEA ESTAS INDICACIONES CON DETENIMIENTO. 1) Rellene tods y cd un ls csills con l respuest que correspond. No je csills en blnco. No se ceptn rys modo respuest. 2) En órgnos o miembros pres, indique ldo. RESPONDER POR ASEGURADO 1 Detllr en cso firmtivo, indicndo fechs: Pce o h pcido lguno los siguientes procesos, ptologís o enfermeds? (Conteste si/no en cd csill). Enfermeds congénits Enfermeds smielinizntes Crdioptí isquémic, l ritmo Colitis ulceros, Enf. Crohn Artritis reumtoi o psoriásic Ptologí genertiv o ccintl column, cr, rodill, hombro o pie Epilepsi Insuficienci respirtori crónic Trsplntes Dermtomiositis Ptologí intrmedulr o intrcrnel Enfermedd cerebrovsculr Aneurism ort RESPONDER POR ASEGURADO 2 Detllr en cso firmtivo, indicndo fechs: Pce o h pcido lguno los siguientes procesos, ptologís o enfermeds? (Conteste si/no en cd csill). Enfermeds congénits Enfermeds smielinizntes Crdioptí isquémic, l ritmo Colitis ulceros, Enf. Crohn Artritis reumtoi o psoriásic Ptologí genertiv o ccintl column, cr, rodill, hombro o pie Epilepsi Insuficienci respirtori crónic Trsplntes Dermtomiositis Ptologí intrmedulr o intrcrnel Enfermedd cerebrovsculr Aneurism ort Firm l Tomdor/segurdo Firm l Medidor Fech:

4 SOLICITUD DE SEGURO Informción Médic Confincil ANTES DE CUMPLIMENTAR ESTA SOLICITUD, LEA ESTAS INDICACIONES CON DETENIMIENTO. 1) Rellene tods y cd un ls csills con l respuest que correspond. No je csills en blnco. No se ceptn rys modo respuest. 2) En órgnos o miembros pres, indique ldo. RESPONDER POR ASEGURADO 3 Detllr en cso firmtivo, indicndo fechs: Pce o h pcido lguno los siguientes procesos, ptologís o enfermeds? (Conteste si/no en cd csill). Enfermeds congénits Enfermeds smielinizntes Crdioptí isquémic, l ritmo Colitis ulceros, Enf. Crohn Artritis reumtoi o psoriásic Ptologí genertiv o ccintl column, cr, rodill, hombro o pie Epilepsi Insuficienci respirtori crónic Trsplntes Dermtomiositis Ptologí intrmedulr o intrcrnel Enfermedd cerebrovsculr Aneurism ort RESPONDER POR ASEGURADO 4 Detllr en cso firmtivo, indicndo fechs: Pce o h pcido lguno los siguientes procesos, ptologís o enfermeds? (Conteste si/no en cd csill). Enfermeds congénits Enfermeds smielinizntes Crdioptí isquémic, l ritmo Colitis ulceros, Enf. Crohn Artritis reumtoi o psoriásic Ptologí genertiv o ccintl column, cr, rodill, hombro o pie Epilepsi Insuficienci respirtori crónic Trsplntes Dermtomiositis Ptologí intrmedulr o intrcrnel Enfermedd cerebrovsculr Aneurism ort Firm l Tomdor/segurdo Firm l Medidor Fech:

5 (El Tomdor reconoce con su firm en el nverso su solicitud Seguro hber sido informdo en l fech l mism lo indicdo continución en cumplimiento lo dispuesto en el rt. 60 l Rel Decreto Legisltivo 6/2004, 29 octubre y los rtículos su Reglmento srrollo, probdo por Rel Decreto 2486/1998). LEGISLACIÓN APLICABLE: Ley 50/80 8 octubre Contrto Seguro; Rel Decreto Legisltivo 6/2004, por el que se prueb el texto refundido l ley Ornción y Supervisión los Seguros Privdos y su Reglmento srrollo. (R.D. nº 2486/98 20 Noviembre). culquier procedimiento judicil o rbitrl que entre mbs prtes se pudier plnter direct o indirectmente. El cumplimiento l normtiv plicble y como medid seguridd jurídic pr mbs prtes. L Unión Mdrileñ Seguros S.A. grbrá los registros informáticos y telemáticos que se hyn generdo por rzón l cceso l servicio L Unión Mdrileñ Seguros S.A. ENTIDAD ASEGURADORA: L Unión Mdrileñ, SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, con domicilio socil en l Clle Virito, 2 (28010 Mdrid, Espñ), correspondiendo l Dirección Generl Seguros y Fondos Pensiones l Ministerio Economí el control y supervisión su ctividd. El Tomdor cept l plen vliz y eficci culquier notificción remitid por L Unión Mdrileñ Seguros S.A. l dirección fisic o electrónic o l teléfono l Tomdor fcilitd por éste en el momento relizr l solicitud seguro, mientrs no comunique un cmbio en ls mism. COMUNICACIONES A DISTANCIA: L Unión Mdrileñ Seguros S.A. un vez ceptd en su cso l presente solicitud seguro, remitirá un correo electrónico l Tomdor l póliz l dirección correo por este fcilitd en l presente solicitud. Es imprescidible que proced l ceptción ls condiciones generles y prticulres pr por hcer uso con plens grntís los servicios objeto cobertur por l póliz contrtd. A tl fin, y con objeto grntizr l plen seguridd y vliz jurídic ls comunicciones, el Tomdor, con crcter previo efectur dich ceptción, berá seguir ls instrucciones fcilitds por L Unión Mdrileñ Seguros S.A. pr procer su registro en l web. El Tomdor utoriz Unión Mdrileñ Seguro S.A. que utilice su número teléfono móvil y su correo electrónico pr remitirle tods ls notificciones, comunicciones e informción relciond con su póliz, siempre que l ley lo permit, por medios electrónicos. El Tomdor drá trsldo los términos corddos e indicdos en los párrfos nteriores, quellos Asegurdos l póliz que seen en su cso registrse y obtener su propi clve intifictiv seguridd, ceptndo tnto en su propio nombre como en el los dichos Asegurdos, l plen váliz jurídic dichos términos. El Tomdor cept equiprr jurídicmente su firm utógrf y l clve intifictiv y indicd. Será responsbilidd l Tomdor mntener en secreto y custodir diligentemente su clve intifictiv seguridd, doptndo ls medids rzonbles pr protegerl y evitr el cceso l mism por prte terceros. En este sentido, el Tomdor se compromete expresmente no revelr ni fcilitr su clve intifictiv seguridd otrs persons y mntenerl en lugr seguro, comunicndo L Unión Mdrileñ Seguros S.A. inmeditmente en cso que se produzc su pérdid o sustrcción. Mientrs no se relice est comunicción, será responsbilidd l Tomdor culquier operción relizd con su clve intifictiv seguridd. El Tomdor utoriz L Unión Mdrileñ Seguros S.A. que pued grbr comunicciones telefonics, pudiendo emplerse en el cso ls citds grbciones, como medio prueb pr En los csos en que el contrto seguro se celebre utilizndo un técnic contrtción distnci distint l electrónic, telemátic o informátic, el Tomdor hrá llegr l solicitud seguro l Asegurdor bidmente cumplimentd. Posteriormente, el Asegurdor envir l Tomdor l documentción l póliz, cuy copi berá ser firmd por éste y vuelt l Asegurdor. En culquier momento l relción contrctul, el Tomdor tendrá recho obtener ls condiciones contrctules en ppel y cmbir ls técnics comunicción distnci utilizds pr l celebrción l contrto ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDO El Tomdor y udor l prim seguro, con su firm en el nverso est solicitud, utoriz L Unión Mdrileñ Seguros S.A. que presente l cobro, en l cuent corriente igulmente indicd en el nverso, el importe reltivo l prim seguro l póliz objeto est solicitud y culquier otr cntidd cuyo pgo correspond l Tomdor en virtud dich póliz. Igulmente utoriz l entidd bncri efectur dichos udos en su cuent siguiendo ls instrucciones L Unión Mdrileñ Seguros S.A. TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL TOMADOR Y ASEGURADOS L Unión Mdrileñ Seguros S.A. (en lnte Unión Mdrileñ), se oblig conservr form confincil los dtos que en cd momento le sen fcilitdos por los Tomdores o beneficirios. El solicitnte clr que l informción que h fcilitdo es ciert y que no h omitido dto lguno sobre el estdo slud cd un ls persons incluids en l póliz. Unión Mdrileñ no contre obligción lgun como consecuenci l presente solicitud y se reserv el recho ceptción o rechzo l mism los efectos l contrtción l seguro. El solicitnte consiente expresmente en que todos los dtos personles reltivos l Tomdor y segurdos sen incorpordos ficheros Unión Mdrileñ pr l efectividd y mntenimiento ls relciones entre ls prtes, l prevención l fru, el ofrecimiento progrms sistenciles integrles, el conocimiento los motivos rechzo est solicitud o bj l póliz, el ofrecimiento progrms retención y el envío, por culquier medio incluidos los móviles o electrónicos, informción contrctul o servicio, notificciones, publicidd u otrs oferts propis o terceros relciondos con Unión Mdrileñ que pudiern resultr su interés, utorizndo Unión Mdrileñ trtr sus dtos pr envirle informción relciond con dichos fines. En este sentido, el Tomdor/segurdo utoriz expresmente Unión Mdrileñ pr que ls comunicciones o notificciones con informción contrctul o servicio que quell b remitirles pued relizrls medinte envío postl o electrónico ls direcciones postles o electrónics y con el número móvil que se fciliten en culquier momento Unión Mdrileñ, obligándose el Tomdor/beneficirio comunicr l compñí ls ctulizciones dichos dtos en cso modificción. Los dtos l Tomdor/segurdo serán comunicdos recíprocmente los profesionles snitrios, centros médicos, hospitles y entids con ls que mnteng relciones coseguro, reseguro o colborción, pr l correct prestción l servicio, ejecución y cumplimiento l seguro, el mejor conocimiento y vlorción los riesgos cubrir, pr prevención l fru, ofrecimiento los progrms integrles sistenciles que pued tener Unión Mdrileñ y pr l tención ls reclmciones presentds por los segurdos. Con el objeto prevenir el fru, los segurdos consienten expresmente en que sen conservdos por Unión Mdrileñ los dtos necesrios pr este fin unque se hy extinguido l relción. Si el Tomdor/segurdo no consintier l inclusión sus dtos en estos ficheros y su posterior trtmiento, el contrto seguro no podrá llevrse efecto. El Tomdor mnifiest que cuent con el consentimiento los segurdos tnto pr que por el Tomdor se n sus dtos personles Unión Mdrileñ como pr que Unión Mdrileñ fcilite l Tomdor l informción intifictiv sobre los servicios médicos los segurdos cubiertos por l póliz. El Tomdor se hce responsble comunicr todos los segurdos l póliz l inclusión sus dtos en los ficheros nteriormente menciondos y el trtmiento que los mismos preten relizr Unión Mdrileñ pr que puedn ejercitr nte l mism los rechos que estimen convenientes. Los rechos oposición, cceso, rectificción y cncelción estos dtos previos en l menciond legislción, puen ser ejercitdos en l se l entidd, Gloriet Generl Alvrez Cstro, Mdrid. - Dpto. Atención l Cliente.