ABORDAJE DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.

Transcripción

1 ABORDAJE DEL PACIENTE CON TRAUMA DE ABDOMEN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de evaluar aún en el hospital. En el campo prehospitalario es aún más difícil. Sin embargo y teniendo en cuenta que las lesiones abdominales son la segunda causa de muerte traumática prevenible, es importante identificar, documentar y manejar de inmediato una posible lesión abdominal. Las lesiones que penetran por supuesto que requieren manejo quirúrgico, las lesiones contusas pueden llegar a ser más sutiles, pero potencialmente igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesión contusa o penetrante, la lesión abdominal presenta dos peligros que amenazan la vida y son la hemorragia y al infección. La hemorragia trae consecuencias inmediatas y por lo tanto se debe estar alerta al peligro del estado de shock temprano en todos los pacientes que presenten lesión abdominal. La infección puede llegar a ser igual de letal pero no requiere de una intervención en el campo porque su inicio es mucho más lento. El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido objeto de controversias. Estudios han demostrado que el manejo adecuado y oportuno por parte del personal paramédico bien entrenado podía mejorar el estado hemodinámico de algunos pacientes críticamente lesionados con heridas abdominales. También se ha reportado que la aplicación del pantalón neumático anti shock y la reanimación vigorosa con líquidos en el ambiente prehospitalario puede causar más daño que beneficio en los pacientes con trauma penetrante abdominal. La evaluación de estos pacientes es entonces un desafío en la valoración inicial. La evaluación de la circulación durante la valoración primaria incluye la evaluación precoz de la posibilidad de hemorragia oculta en el abdomen y en la pelvis en cualquier paciente que haya sufrido trauma cerrado. Las heridas penetrantes del torso entre el pezón y el periné también deben considerarse como causas

2 potenciales de lesiones intraabdominales. El mecanismo de lesión, la fuerza con la cual fue sostenida la herida, la ubicación de la herida y el estado hemodinámico del paciente determinan el mejor método de evaluación del abdomen. Las lesiones de abdomen no reconocidas siguen siendo una causa de muerte prevenible después del trauma de tórax. Es un error asumir que la ruptura de una víscera hueca o el sangrado de un órgano sólido pueden ser fácilmente reconocidos y la evaluación del paciente está frecuentemente comprometida con el consumo de alcohol, drogas ilícitas, trauma encefalocraneano o de médula espinal y por lesiones de estructuras adyacentes como las costillas, la columna o la pelvis. Cantidades importantes de sangre, pueden estar presentes en la cavidad abdominal sin que se estuviesen presentando cambios dramáticos del aspecto o de las dimensiones del abdomen sin señales obvias de irritación peritoneal. Se debe considerar que cualquier paciente que ha sufrido una lesión significativa por un golpe directo, por desaceleración o que tiene una herida penetrante de torso, debe tener una herida abdominal visceral o vascular hasta que no se demuestre lo contrario. Anatomía: Mencionemos inicialmente la anatomía externa del abdomen, la cual consta de abdomen anterior, flancos y espalda. El abdomen anterior se define como un área localizada entre una línea superior que cruza los pezones, y una línea inferior que cruza los ligamentos inguinales y la sínfisis del pubis. Lateralmente, estas líneas se unen por medio de las líneas axilares anteriores. Figura 1

3 Figura 1: Anatomía del abdomen. El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, desde el sexto espacio intercostal hasta las crestas ilíacas, como sus límites superior e inferior respectivamente. A diferencia de la mucha más delgada capa aponeurótica del abdomen anterior, la musculatura gruesa de la pared abdominal de esta región, actúa como una barrera parcial a las lesiones penetrantes particularmente las ocasionadas por arma blanca. La espalda es el área localizada entre las líneas axilares posteriores desde las puntas de las escápulas hasta las crestas ilíacas. La gruesa musculatura paravertebral y la espalda en general, actúan de barrera parcial a las lesiones penetrantes. Tradicionalmente la anatomía interna del abdomen ha sido dividida en tres regiones: El abdomen torácico y el abdomen verdadero (que conformarían la llamada cavidad peritoneal). El espacio retroperitoneal La cavidad pélvica.

4 La porción torácica del abdomen (componente toracoabdominal), se localiza debajo del diafragma y las costillas inferiores. Contiene al hígado, la vesícula, el bazo, el estómago y el colon transverso. Lesiones del hígado o del bazo, pueden provocar hemorragias que amenacen la vida del paciente. El abdomen verdadero contiene el intestino delgado, partes del colon, partes del sigmoides. Un daño intestinal puede producir infección, peritonitis y estado de shock. En la mujer, el útero, las trompas y los ovarios se consideran parte de la porción pélvica del abdomen verdadero. El espacio retroperitoneal se encuentra detrás de las porciones torácica y verdadera. Incluye a los riñones, uréteres, páncreas, duodeno posterior, colon ascendente y descendente, aorta abdominal y la vena cava inferior. Pos su ubicación, las lesiones de esta zona son más difíciles de evaluar. Mientras que una hemorragia en el abdomen verdadero puede causar distensión de la pared anterior del abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitoneal puede no detectarse. Este espacio no puede evaluarse por medio de un lavado peritoneal diagnóstico. En la cavidad pélvica del abdomen retroperitoneal, rodeada de los huesos pélvicos, se encuentran los vasos ilíacos, que pueden verse afectados y comprometidos en las lesiones del abdomen o en las fracturas pélvicas. La lesión de estos, puede ocasionar una hemorragia exsanguinante con pocos síntomas tempranos. Contiene el recto, la vejiga y como se mencionó arriba, los órganos reproductores femeninos. Tipos y mecanismo de lesión: La información proporcionada por el personal prehospitalario o por los testigos del incidente, será de gran ayuda para la mejor valoración del paciente con trauma de abdomen. La lesiones del abdomen generalmente se describen como contusas (cerradas) o penetrantes.

5 El grupo de penetrantes se subdivide en aquellas producidas por arma de fuego y aquellas ocasionadas por arma blanca. La lesiones cerradas abdominales tienen una relativa mayor tasa de mortalidad de entre 10 y 30%, esto debido a la frecuencia de lesiones acompañantes en la cabeza, tórax o extremidades, hasta en un 70% de los pacientes involucrados en accidentes de vehículos a motor. La lesión abdominal cerrada puede ser por una compresión directa del abdomen con fractura de órganos sólidos y estallido de órganos huecos, o por un mecanismo de desaceleración con desgarro de órganos o de sus vasos sanguíneos, como puede suceder con las lesiones del hígado o del bazo. El paciente puede no tener dolor ni mostrar evidencia externa de lesión, lo cual puede crear un falos sentimiento de seguridad en el examinador, o puede estar enmascarado por otro dolor más fuerte pero que no provoque tantas complicaciones como lo puede llegar a producir una lesión de abdomen. Un impacto directo en un accidente automotriz como un golpe con el borde inferior del volante o una puerta que se hunde por el impacto golpeando fuertemente a los pasajeros, puede causar compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales. Las lesiones por cizallamiento son una forma de lesión por aplastamiento que puede resultar cuando un dispositivo de restricción como un cinturón de seguridad se utiliza inadecuadamente.

6 El despliegue de las bolsas de aire no impide las lesiones abdominales. Los órganos más frecuentemente afectados en el trauma cerrado de abdomen son: Bazo: 40-55% Hígado: 35-45% Intestino delgado: 5-10% Además hay una incidencia del 15% de hematoma retroperitoneal en los pacientes que por un trauma cerrado se someten a una laparotomía. Lesiones penetrantes, ocasionadas por arma blanca o por proyectil de arma de fuego, causan daño a los tejidos lacerándolos y cortándolos. La lesiones con arma blanca cruzan estructuras adyacentes y con mayor frecuencia lesionan: Hígado: 40% Intestino delgado: 30% Diafragma: 20% Colon: 15% Las lesiones de bala pueden causar heridas intraabdominales adicionales basadas en la longitud del trayecto del proyectil por el cuerpo, en la mayor energía cinética, en la posibilidad de rebotar contra estructuras óseas y en la posibilidad de fragmentación, creando misiles secundarios. Las lesiones de bala más comúnmente lesionan: Intestino delgado: 50% Colon: 40% Hígado: 30% Estructuras vasculares abdominales: 25%

7 Estas lesiones por regla deben tratarse en un quirófano. Estos pacientes tiene tasas de mortalidad del 5-15%. La mortalidad por apuñalamiento es relativamente baja, entre un 1 y 2%, a menos que haya compromiso de un vaso sanguíneo u órgano importante, como el hígado o el bazo, el paciente puede inicialmente no parecer en estado de shock en la escena. Sin embargo algunos de estos pacientes pueden llegar a desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas. Deben ser cuidadosamente evaluadas en la institución ya que hasta una tercera parte de estas heridas, requerirán de un manejo en sala de cirugía. Es muy importante revisar la parte posterior del paciente ya que una herida penetrante en la región glútea, es decir, la zona que va desde las crestas ilíacas hasta los pliegues glúteos, incluyendo el recto, se asocia hasta con un 50% de incidencia de lesiones abdominales significativas. VALORACIÓN DE LA ESCENA: Observe las circunstancias que rodean a la lesión del paciente. Ha caído de una altura? o ha sido golpeado por un vehículo en movimiento? o ha ocurrido una explosión?, el ocupante del vehículo tenía puesto su cinturón de seguridad?, y lo tenía bien puesto? En la escena es importante no perder mucho tiempo intentando obtener información. La causa principal de muerte prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento. EVALUACIÓN: Se le debe realizar una valoración primaria y si se detecta un estado de shock y no existe una causa aparente debida a otra lesión, se debe considerar la posibilidad de un trauma abdominal. Se debe hacer una rápida inspección y palpación. Busque la presencia de heridas, distensiones o evisceraciones.

8 Debe ser conducido de manera sistemática y meticulosa, con una secuencia estándar de inspección, auscultación, palpación y percusión. Seguido por evaluación de la estabilidad pélvica, examen uretral, perineal, rectal, vaginal y la zona glútea. Se debe desnudar por completo al paciente, mirando las zonas anterior, posterior, y la zona del periné. Se debe observar el torso en busca de Deformidad, Contusión, Abrasión y Penetración (DCAP). Se debe anotar si hay dolor al tacto o rigidez. Puede haber lesión del bazo manifestada por dolor en el hombro izquierdo o del hígado, refiriendo dolor en el hombro derecho. La distensión del abdomen debe interpretarse como un signo de hemorragia severa al igual que el dolor al tacto o la rigidez sobre la pared del abdomen. La palpación suave de las crestas ilíacas y el pubis sobre la pelvis, pueden revelar dolor o crepitación asociado a fracturas. Las fracturas pélvicas usualmente producen shock hemorrágico. Usualmente los signos de lesión intraabdominal no aparecen de manera temprana, por lo que si en la fase prehospitalaria se encuentran estos, es porque generalmente habrá lesiones importantes. El shock puede ser inminente. El dolor al tacto o el dolor espontáneo, así como la distensión abdominal constituyen una indicación de transporte inmediato al hospital. Poco se gana y mucho se pierde tratando de hacer auscultación o percusión del abdomen en el terreno prehospitalario, pero siempre será importante conocer la presencia o no de ruidos intestinales, pues se sabe que la presencia de sangre o contenido gastrointestinal libre pueden llevar a un íleo. Las lesiones del abdomen NUNCA se deben explorar con los dedos o con algún instrumento en el medio prehospitalario. La defensa muscular involuntaria puede ser un signo confiable de irritación del peritoneo.

9 Asegúrese de detectar un posible útero grávido y a qué altura se encuentra para el manejo que usted le dará a su paciente. ESTABILIZACIÓN: Nunca olvide la secuencia ABCDE del trauma. Suministre oxígeno, canalice 2 venas periféricas con catéteres de grueso calibre (en la ruta al centro de trauma). Vigilancia de la presión arterial y si esta cae por debajo de 90 mmhg, o no palpamos fácilmente un pulso radial, el paciente se ha descompensado en su estado de shock y requiere resucitación con líquidos endovenosos idealmente Lactato de Ringer o Solución salina isotónica. Si está capacitado y autorizado para su uso, usted podría colocarle al paciente un pantalón neumático antishock, pues este estará indicado para un paciente en shock en estado crítico. Se deben cubrir de manera cuidadosa y con gasas humedecidas en solución salina o agua, cualquier órgano o víscera que protruya por una herida. Si se espera un tiempo largo de transporte, se puede aplicar un material plástico no adherente o papel aluminio para evitar que se seque tanto las gasas como los intestinos. Nunca empuje hacia adentro algún órgano que protruya por una herida. Los objetos empalados, se inmovilizan como y donde se encontraron y solo se retirarán en un quirófano. La presencia de sangre en el meato uretral, es un fuerte indicio de lesión de la uretra. Se debería realizar una inspección del escroto y del periné en búsqueda de equimosis o hematoma, porque su presencia sugiere una lesión de la uretra. Las metas del examen rectal en pacientes con trauma cerrado son evaluar el tono del esfínter, la posición de la próstata, pues un desplazamiento de esta sugiere una ruptura uretral, e identificar cualquier fractura de los huesos pélvicos.

10 Las metas del examen rectal en pacientes con trauma penetrante, son buscar el tono del esfínter y la presencia de sangre evidente que sugiera perforación del colon. El examen vaginal es importante en la medida en que una fractura pélvica, puede hacer que fragmento óseos ocasiones laceraciones vaginales o heridas penetrantes. Finalizado el examen, se debe cubrir con mantas térmicas para evitar la hipotermia. Finalmente, se deben colocar sondas vesicales y nasogástricas. Sonda nasogástrica: esta alivia una distensión gástrica aguda, descomprime el estómago si se va a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, y retirar el contenido gástrico reduciendo los riesgos de una regurgitación. La presencia de sangre sugiere lesión del esófago o del tracto gastrointestinal superior. Recuerde que ante una fractura facial severa o sospecha de fractura de la base del cráneo, la sonda se debe introducir de manera orogástrica. Sonda vesical: alivia la retención de orina, descomprime la vejiga si se va a realizar un lavado peritoneal diagnóstico, y permite el monitoreo del gasto urinario. La hematuria, constituye una señal de lesión del tracto genitourinario y de los órganos intraabdominales no renales. Antes de colocar una sonda vesical, debe haber excluido: Imposibilidad para orinar por parte del paciente Fractura pélvica inestable. Sangre en el meato. Hematoma escrotal o equimosis perineal. Próstata desplazada

11 Pues de encontrar alguno de estos, debe realizar una uretrografía retrograda para confirmar que NO haya lesión de uretra. Si se confirma, un médico entrenado podría colocar un catéter suprapúbico. Otros estudios: Deben solicitarse de acuerdo al estado hemodinámico del paciente y en las lesiones que se sospechan, pero debe quedar muy claro, que ninguno de estos estudios debe retrasar el traslado del paciente a la unidad de cuidados intensivos. Es recomendable la realización de una placa de tórax y de abdomen anteroposterior, pero la inestabilidad hemodinámica no requerirá ser comprobada por ningún método. EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO DE ABDOMEN: Ecografía: FAST: Estudio rápido para la detección de hemorragia o la posibilidad de lesión de una viscera hueca. Proporciona un método rápido, no invasivo, exacto y barato que se puede repetir con frecuencia para diagnosticar un hemoperitoneo. La obesidad puede entorpecer un poco los resultados, al igual que la presencia de aire subcutáneo y operaciones abdominales previas. Además, sirve para detectar un taponamiento cardíaco. Se obtienen imágenes del saco pericárdico, de la fosa hepatorrenal, de la fosa esplenorrenal y de la pelvis o saco de Douglas. Después de realizar el primer estudio, es recomendable repetir un segundo estudio o ecografía de control 30 minutos después del primero y poder detectar un hemoperitoneo progresivo. Lavado peritoneal diagnóstico: Es el segundo de los estudios más rápidos para la identificación de hemorragia o la posibilidad de lesión de una viscera hueca. Debe ser realizado por un equipo quirúrgico y en situaciones como por ejemplo:

12 Alteración del estado de conciencia, uso de alcohol, drogas o lesión cerebral. Lesiones de médula espinal Lesiones de estructuras adyacentes, como lo son costillas, columna y pelvis. Examen físico dudoso Anticipación de una pérdida prolongada del contacto clínico con el paciente. Signo del cinturón de seguridad con la sospecha de lesión intestinal. Se podría hacer también en caso de no disponer una ecografía o una tomografía. La única contraindicación es que el paciente tenga clara indicación de ser llevado a una sala de cirugía. Las cirugías previas abdominales, la obesidad mórbida, la cirrosis avanzada o una coagulopatía serían una contraindicación relativa para la realización de este procedimiento. En un paciente con parámetros hemodinámicos anormales, la aspiración de sangre libre, contenido gastrointestinal, de fibras vegetales o de bilis, constituyen una clara indicación de ser llevado a quirófano el paciente. Si no se aspira sangre o contenido gástrico, se realiza un lavado con 1000 cc de solución salina tibia o 10 cc/kg en niños. Posteriormente se aspira ese líquido y se envía al laboratorio. El lavado es positivo si: eritrocitos/mm cúbico 500 células blancas/mm cúbico Tinción positiva de Gram para bacterias. Tomografía: Requiere traslado a la sala de imagenología y la administración de medio de contraste. Requiere tiempo y se hace solo si el paciente no está comprometido en su estado hemodinámico.

13 Otros estudios: Uretrografía: con catéter 8 F Cistografía Pielografía intravenosa Estudios contrastados gastrointestinales EVALUACIÓN DEL TRAUMA ABIERTO DE ABDOMEN: Las opciones de evaluación incluyen la exploración local de la herida, el examen físico seriado, el lavado peritoneal diagnóstico o la misma tomografía. Esta última con doble o triple medio de contraste, en las lesiones de flanco o espalda. La mayoría de lesiones por arma de fuego en el abdomen se tratan por laparotomía exploradora. Indicaciones de laparotomía: Alteración hemodinámica Herida por proyectil de arma de fuego Signos de irritación peritoneal. Signos de penetración peritoneal. Debido a que entre el 25 y el 33% de las heridas en el abdomen anterior causadas por arma blanca no penetran el peritoneo, un cirujano con experiencia puede explorar la herida localmente para determinar la profundidad de la penetración y ver si requiere ser llevado a una sala de cirugía. Para las heridas toracoabdominales, se sugiere una laparotomía. En pacientes asintomáticos, en heridas abdominales anteriores, pueden ser manejados con observación continua o con una laparotomía diagnóstica. Lesiones de flanco o espalda, pueden ser manejadas por laparotomía o exámenes físicos seriados, tomografía con doble (endovenoso y oral) o triple

14 (endovenoso, oral y rectal) contraste y el lavado peritoneal diagnóstico. Lo anterior, resulta útil para evaluar el colon en su segmento retroperitoneal del lado de la lesión. Indicaciones para la laparotomía en adultos: Trauma abdominal cerrado con hipotensión y con un FAST positivo o con evidencia clínica de sangrado intraperitoneal. Trauma abdominal cerrado con lavado peritoneal diagnóstico positivo. Hipotensión con herida abdominal penetrante. Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo Evisceración. Hemorragia del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante. Peritonitis. Aire libre, retroperitoneal o ruptura del diafragma después de un trauma cerrado TAC con contraste que muestra ruptura del aparato gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión del pedículo renal o lesión parenquimatosa visceral grave después de un trauma cerrado o abierto de abdomen. DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS: Lesión de diafragma: Más frecuente el hemidiafragma izquierdo en su zona posterolateral, se diagnostica con la placa de tórax, en la que se puede ver la elevación, un hemotórax, una sombra, una sonda nasogástrica en tórax. Lesión duodeno: Lesión típica del conductor sin cinturón de seguridad o golpes directos. Un aspirado gástrico sanguinolento o la presencia de aire retroperitoneal en una radiografía simple o una tomografía.

15 Lesión pancreática: Ocurre como resultado de un golpe directo al epigastrio, comprimiendo el órgano contra la columna vertebral. Una amilasa normal al inicio, no excluye el compromiso pancreático. Realizar TAC con doble contraste e incluso repetirla. Si hay dudas, cirugía. Lesiones genitourinarias: Golpes en la espalda o flancos. Hasta el 95% de las lesiones renales cerradas pueden tratarse sin intervención quirúrgica. Puede requerir para su diagnóstico una tomografía o una pielografía endovenosa. Las lesiones uretrales pueden ser anteriores, por un trauma a horcajadas y puede ser aislada. En cambio las lesiones de uretra posterior ocurren en pacientes con lesiones múltiples o fracturas de cadera. Lesiones del intestino delgado: Por desaceleración repentina, uso inadecuado del cinturón de seguridad, que puede estar acompañada de una fractura de Chance. El lavado peritoneal diagnóstico es el mejor método de diagnóstico. Lesiones de órganos sólidos: Aquellas lesiones del hígado, bazo o riñón, que comprometen hemodinámicamente al paciente, deben ser llevados a sala de cirugía. FRACTURAS PELVICAS La pelvis incluye el sacro y los huesos innominados. Los pacientes con shock hemorrágico y fracturas pélvicas inestables tienen cuatro fuentes potenciales de pérdida de sangre: Fractura de las superficies óseas. Plexos venosos pélvicos

16 Lesiones arteriales pélvicas Fuentes fuera de la pelvis Se debe estabilizar o cerrar la pelvis usando un dispositivo o sábana. Alternativas terapéuticas: embolización por angiografía, fijación externa y control quirúrgico directo. La fractura pélvica puede darse por: Compresión anteroposterior: fractura en libro abierto. Compresión lateral: sangra poco Cizallamiento vertical Complejo: sangrados masivos En los pacientes con fracturas de pelvis e inestabilidad hemodinámica (o signos de hemorragia persistente), en quienes se ha excluido un origen no pélvico de sangrado, se debe realizar una angiografía y eventual embolización pélvica. La extravasación de medio de contraste arterial pélvico en el escáner es una fuerte indicación de la necesidad de angiografía y embolización, independientemente del estado hemodinámico. Para el paciente inestable con sangrado de una rama de arteria iliaca interna, el tratamiento es la embolización no selectiva de ambas arterias iliacas internas.si aparecen signos de hemorragia persistente en la pelvis después de una angiografía (con o sin embolización), se debe repetir la angiografía y posiblemente la embolización. En los pacientes de más de 60 años con fractura grave de pelvis se debe realizar angiografía independientemente de su estado hemodinámico. El tipo de fractura no predice la hemorragia arterial o la necesidad de angiografía, sin embargo el sitio de fractura sí se asocia al lugar de la lesión vascular (fracturas anteriores y lesiones vasculares anteriores, y viceversa).

17 La angiografía pélvica con embolización bilateral parece ser segura y tener pocas complicaciones; se ha reportado isquemia y necrosis de músculos glúteos en pacientes con inestabilidad hemodinámica, inmovilización prolongada o trauma directo en esa región. La función sexual masculina no parece afectarse después de la embolización bilateral de la arteria iliaca interna.