Sharp Advantage (HMO) Formulario para (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 Sharp Advantage (HMO) Formulario para 016 (Lista de medicamentos cubiertos) LEA LO SIGUIENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN válido desdel 1 de mayo, 016 ID de Formulario: , Version: 1 Este formulario se actualizó el /0/016. Para obtener información más reciente u otras preguntas, por favor póngase en contacto con Sharp Advantage Servicios de Miembros al El horario es de 8:00 de la mañana a 6:00, hora del Pacifico, de lunes a viernes. Para los usuarios de TTY llame a 711, o visite Nota a los miembros actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor, revise este documento para asegurarse de que todavía contiene los medicamentos que toma. Cuando en esta lista de medicamentos (formulario) dice nosotros, nos o nuestro, se hace referencia a Sharp Advantage. Cuando dice plan o nuestro plan, se hace referencia a Sharp Advantage. Este documento incluye una lista de medicamentos (formulario) de nuestro plan, la cual estará en vigencia desde el 1 de mayo, 016. Para obtener el formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima y/o los copagos o el coseguro pueden cambiar el 1 de enero y de vez en cuando durante el año. H86_SA COMP FORMULARY SP i

2 En qué consiste el formulario de Sharp Advantage? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Sharp Advantage con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se consideran parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, Sharp Advantage cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario siempre que el medicamento sea necesario desde el punto de vista médico, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de Sharp Advantage y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. El formulario (lista de medicamentos) puede modificarse? En general, si usted está tomando un medicamento de nuestro formulario de 016 que estaba cubierto al comienzo del año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 016, excepto cuando esté disponible un nuevo medicamento genérico de menor costo o cuando se dé a conocer nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia del medicamento. Otros tipos de cambios en nuestro formulario, como la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando ese medicamento. Continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que deban tomarlo por el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo, durante el resto del año de cobertura, a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o en que nosotros podríamos garantizarle mayor seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, agregamos autorizaciones previas, límites de cantidad o restricciones en tratamientos escalonados en relación con un medicamento, o si pasamos un medicamento a un nivel superior de costo compartido, debemos notificar sobre el cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio o cuando el miembro solicite una reposición del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro de medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro formulario es inseguro o si el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El formulario adjunto estará vigente desde el 1 de mayo 016. Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la contraportada. En el caso de que haya cambios no mantenimiento en el formulario a mitad de año, se lo notificaremos por escrito para que tenga los cambios. Publicaremos una versión actualizada del formulario de Sharp Advantage en nuestro sitio web en Si desea una versión impresa de las correcciones, le enviaremos a usted a su petición. Cómo utilizo el formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento dentro del formulario: Condición médica El formulario empieza en la página 1. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de enfermedad para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una enfermedad cardíaca se agrupan en la categoría Medicamentos cardíacos. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza 1. Después busque el ii

3 medicamento debajo del nombre de esa categoría. Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría debe consultar, busque su medicamento en el índice que comienza en la página I-1. El índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el índice se incluyen tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque su medicamento en el índice. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? Sharp Advantage cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa (PA, por sus siglas en inglés): Sharp Advantage exige que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de Sharp Advantage antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento. Límites de cantidad (QL, por sus siglas en inglés): Para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubrirá Sharp Advantage. Por ejemplo, Sharp Advantage proporciona un inhalador por receta de QVAR. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado (ST, por sus siglas en inglés): En algunos casos, Sharp Advantage requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su enfermedad antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el medicamento B se utilizan para tratar su enfermedad, es posible que Sharp Advantage no cubra el medicamento B si usted no prueba primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces Sharp Advantage cubrirá el medicamento B. Puede consultar el formulario que comienza en la página 1 para averiguar si su medicamento tiene algún otro requisito o límite. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones en autorizaciones y tratamientos escalonados. También puede pedir que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, y la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a estas restricciones o límites o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección, Cómo solicito una excepción al formulario de Sharp Advantage? en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. iii

4 Qué debo hacer si mi medicamento no está en el formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que Sharp Advantage no cubre su medicamento, tiene dos alternativas: Puede solicitar de Servicios de Miembro una lista de medicamentos similares cubiertos por Sharp Advantage. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por Sharp Advantage. Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción y cubra el medicamento. Consulte más abajo para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Sharp Advantage? Puede solicitar a Sharp Advantage que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos su medicamento, aun que no está en nuestro formulario. Si se aprueba, el medicamento quedará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo: para ciertos medicamentos, Sharp Advantage limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, Sharp Advantage solo aprobará su pedido de excepción si los demás medicamentos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su enfermedad o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura respecto de una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al formulario, al nivel o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona que emite la receta que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 7 horas a partir de la fecha en que recibimos la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona que emite la receta. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 7 horas para tomar la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las horas después de haber recibido la declaración de respaldo de la persona autorizada para dar recetas. iv

5 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el formulario pero su capacidad de conseguirlo esté limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa para obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos su medicamento. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para su caso, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos suministros temporales para 0 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 0 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, aunque haga menos de 90 días que usted es miembro del plan. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos volver a obtener su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 98 días, conforme al incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 1 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de Sharp Advantage, consulte la Evidencia de Cobertura y la demás documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Sharp Advantage, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, aparece en las páginas de la portada y la contraportada. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), durante las horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al O visite Formulario de Sharp Advantage El formulario que comienza en la página 1 proporciona información sobre la cobertura de algunos de los medicamentos que cubre Sharp Advantage. Si tiene alguna dificultad para encontrar su medicamento en la lista, consulte el índice que comienza en la página I-1. En la primera columna de la tabla figura el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, CRESTOR) y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, lisinopril). La información de la columna de Requisitos/límites indica si Sharp Advantage tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. v

6 Las siguientes abreviaturas se pueden encontrar dentro de este documento COBERTURA DE NOTAS ABREVIATURAS ABREVIATURA DESCRIPCIÓN EXPLICACIÓN PA Restricción de Autorización Previa Usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener autorización previa de Sharp Advantage antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. PA BvD PA HRM Restricción de Autorización Previa Para La Parte B vs Parte D Determinación Restricciones Autorización Previa Para Los Miembros de 6 Años y Mayores Este medicamento puede ser elegible para el pago de la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted (o su proveedor) están obligados a obtener autorización de nosotros para determinar que este medicamento esté cubierto por la Parte D de Medicare antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, no podemos cubrir esta medicamento. Si usted tiene 6 años o más, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin autorización previa, es posible que no cubra este medicamento. PA NSO Restricción de Autorización Previa Sólo Para Miembros Nuevos Si es un nuevo miembro, usted (o su proveedor) tiene la obligación de obtener una autorización previa antes de surtir su receta para este medicamento. Sin la previa autorización, es posible que no cubra este medicamento. QL Restricciones Límite de Cantidad Limitamos la cantidad de este medicamento que esté cubierto por receta, o dentro de un periodo específico. vi

7 ST Terapia Escalonada Restricción Antes de que cubremos este medicamento, debe primero probar otro medicamento(s) para el tratamiento de su condición médical. Este medicamento sólo puede ser cubierta si el otro medicamento(s) no funciona para usted. LA Medicamento de Acceso Limitado Esta receta puede estar solo disponible en algunas farmacias. Para más información consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios de Miembros al para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711.) Para su conveniencia, nuestras horas de oficina son: El horario es de 8:00 de la mañana a 6:00, hora del Pacifico, de lunes a viernes. NM Sin Pedido Por Correo Este medicamento no está disponible a través de pedidos por correo. vii

8 Tabla de contenido Table of Contents Analgesics... Anesthetics Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antianxiety Agents... 1 Antibacterials... 1 Anticancer Agents... Anticholinergic Agents... Anticonvulsants... Antidementia Agents... 0 Antidepressants... 1 Antidiabetic Agents... Antifungals... 9 Antihistamines... 1 Anti-Infectives (Skin And Mucous Membrane)... Antimigraine Agents... Antimycobacterials... Antinausea Agents... Antiparasite Agents... Antiparkinsonian Agents... 6 Antipsychotic Agents... 7 Antivirals (Systemic) Blood Products/Modifiers/Volume Expanders Caloric Agents... 7 Cardiovascular Agents Central Nervous System Agents Contraceptives Dental And Oral Agents Dermatological Agents Devices Enzyme Replacement/Modifiers Eye, Ear, Nose, Throat Agents Gastrointestinal Agents Genitourinary Agents Heavy Metal Antagonists Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying Immunological Agents... 1 Inflammatory Bowel Disease Agents... 1 Irrigating Solutions... 1 Metabolic Bone Disease Agents... 1 Miscellaneous Therapeutic Agents

9 Table of Contents Ophthalmic Agents Replacement Preparations Respiratory Tract Agents Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Vasodilating Agents... 1 Vitamins And Minerals... 1

10 Analgesics Analgesics, Miscellaneous acetaminophen-codeine 10 mg-1 mg/ ml solution 10-1 mg/ ml acetaminophen-codeine oral solution 00 mg-0 mg /1. ml acetaminophen-codeine oral tablet 00-1 mg, 00-0 mg acetaminophen-codeine oral tablet mg ALLZITAL ORAL TABLET - MG ascomp with codeine oral capsule mg BELBUCA BUCCAL FILM 10 MCG, 00 MCG, 0 MCG, 600 MCG, 7 MCG, 70 MCG, 900 MCG buprenorphine hcl injection syringe 0. mg/ml butalbital compound w/codeine oral capsule mg butalbital-acetaminop-caf-cod oral capsule mg, mg butalbital-acetaminophen oral tablet 0- mg butalbital-acetaminophen-caff oral capsule 0--0 mg butalbital-acetaminophen-caff oral tablet 0--0 mg butalbital-aspirin-caffeine oral capsule 0--0 mg butorphanol tartrate nasal spray,non-aerosol 10 mg/ml (Acetaminophen with Codeine) (Acetaminophen with Codeine) (Tylenol-Codeine No.) (Tylenol-Codeine No.) (Fiorinal with Codeine #) (Buprenorphine HCl) QL (700 per 0 QL (700 per 0 QL (60 per 0 QL (180 per 0 QL (180 per 0 ST; QL (60 per 0 (Fiorinal with Codeine QL (180 per 0 #) (Fioricet with Codeine) QL (180 per 0 (Tencon) QL (180 per 0 (Esgic) QL (180 per 0 (Esgic) QL (180 per 0 (Fiorinal) QL (180 per 0 (Butorphanol Tartrate) QL ( per 8 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las

11 BUTRANS TRANSDERMAL QL ( per 8 PATCH WEEKLY 10 MCG/HOUR, 1 MCG/HOUR, 0 MCG/HOUR, MCG/HOUR, 7. MCG/HOUR capacet oral capsule 0--0 mg (Esgic) QL (180 per 0 codeine sulfate oral tablet 1 mg, 0 mg, (Codeine Sulfate) QL (180 per 0 60 mg EMBEDA ORAL CAPSULE,ORAL QL (60 per 0 ONLY,EXT.REL PELL 100- MG, MG, 0-1. MG, 0- MG, 60-. MG, 80-. MG endocet oral tablet 10- mg,.- (Xolox) QL (60 per 0 mg, - mg, 7.- mg endodan oral tablet.8- mg (Percodan) QL (60 per 0 fentanyl citrate buccal lozenge on a handle 1,00 mcg, 1,600 mcg, 00 mcg, 00 mcg, 600 mcg, 800 mcg fentanyl transdermal patch 7 hour 100 mcg/hr, 1 mcg/hr, mcg/hr, 7. mcg/hour, 0 mcg/hr, 6. mcg/hour, 7 mcg/hr, 87. mcg/hour hydrocodone-acetaminophen oral solution 10- mg/1 ml(1 ml),.-167 mg/ ml, 7.- mg/1 ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, -00 mg, mg hydrocodone-acetaminophen oral tablet 10- mg,.- mg, - mg, 7.- mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg,.-00 mg, -00 mg, mg hydromorphone (pf) injection solution 10 mg/ml hydromorphone (pf) injection solution mg/ml (Actiq) PA; QL (10 per 0 (Duragesic) QL (10 per 0 (Hycet) QL (700 per 0 (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 (Norco) QL (60 per 0 (Ibudone) QL (10 per 0 (Dilaudid-HP) (Dilaudid) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las

12 hydromorphone injection solution mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone injection syringe mg/ml (Hydromorphone HCl) hydromorphone oral liquid 1 mg/ml (Dilaudid) QL (100 per 0 hydromorphone oral tablet mg, mg (Dilaudid) QL (180 per 0 hydromorphone oral tablet 8 mg (Dilaudid) QL (0 per 0 HYSINGLA ER ORAL QL (0 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL. HR 100 MG, 10 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG, 80 MG LAZANDA NASAL SPRAY,NON-AEROSOL 100 PA; QL (0 per 0 MCG/SPRAY, 00 MCG/SPRAY lorcet (hydrocodone) oral tablet (Norco) QL (60 per 0 - mg lorcet hd oral tablet 10- mg (Norco) QL (60 per 0 lorcet plus oral tablet 7.- mg (Norco) QL (60 per 0 margesic oral capsule 0--0 mg (Esgic) QL (180 per 0 methadone injection solution 10 mg/ml (Methadone HCl) methadone oral solution 10 mg/ ml, (Methadone HCl) QL (1800 per 0 mg/ ml methadone oral tablet 10 mg, mg (Diskets) QL (60 per 0 methadose oral tablet,soluble 0 mg (Diskets) QL (90 per 0 morphine (pf) in 0.9 % nacl intravenous pt controlled analgesia syring 0 mg/ ml ( mg/ml) (Morphine Sulfate/0.9% Nacl/PF) morphine 10 mg/ml carpuject 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml carpuject mg/ml (Morphine Sulfate) morphine mg/ml carpuject mg/ml (Morphine Sulfate) morphine 8 mg/ml syringe 8 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine concentrate oral solution (Morphine Sulfate) QL (00 per mg/ ml (0 mg/ml) morphine concentrate oral syringe 0 mg/ml (Morphine Sulfate) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las

13 morphine in dextrose % injection pt controlled analgesia syring 100 mg/0 ml ( mg/ml), 0 mg/ ml ( mg/ml) morphine injection solution 1 mg/ml, 8 mg/ml (Morphine Sulfate/DW) (Morphine Sulfate) morphine injection syringe 10 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intramuscular pen injector 10 (Morphine Sulfate) mg/0.7 ml morphine intravenous cartridge 1 mg/ml (Morphine Sulfate) morphine intravenous solution mg/ml, (Morphine Sulfate) 0 mg/ml morphine intravenous syringe 10 mg/ml, (Morphine Sulfate) mg/ml, mg/ml, 8 mg/ml morphine oral solution 10 mg/ ml (Morphine Sulfate) QL (700 per 0 morphine oral solution 0 mg/ ml (Morphine Sulfate) QL (00 per 0 MORPHINE ORAL TABLET 1 MG, 0 QL (180 per 0 MG morphine oral tablet extended release 100 (MS Contin) QL (10 per 0 mg, 0 mg, 60 mg morphine oral tablet extended release 1 (MS Contin) QL (180 per 0 mg, 00 mg morphine rectal suppository 10 mg, 0 (Morphine Sulfate) mg, 0 mg, mg NUCYNTA ER ORAL TABLET QL (60 per 0 EXTENDED RELEASE 1 HR 100 MG, 10 MG, 00 MG, 0 MG, 0 MG NUCYNTA ORAL TABLET 100 MG, 0 QL (181 per 0 MG, 7 MG oxycodone oral capsule mg (Oxycodone HCl) QL (180 per 0 oxycodone oral concentrate 0 mg/ml (Oxycodone HCl) QL (180 per 0 oxycodone oral solution mg/ ml (Oxycodone HCl) QL (100 per 0 oxycodone oral tablet 10 mg, 1 mg, 0 mg, 0 mg, mg (Roxicodone) QL (180 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 6

14 oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (60 per mg,.- mg, - mg, 7.- mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (180 per mg oxycodone-acetaminophen oral tablet (Xolox) QL (0 per mg oxycodone-aspirin oral tablet.8- (Percodan) QL (60 per 0 mg OXYCONTIN ORAL QL (60 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 10 MG, 1 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 60 MG OXYCONTIN ORAL QL (10 per 0 TABLET,ORAL ONLY,EXT.REL.1 HR 80 MG oxymorphone oral tablet 10 mg, mg (Opana) QL (180 per 0 oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (60 per 0 1 hr 10 mg, 1 mg, 0 mg, mg, 7. mg oxymorphone oral tablet extended release (Opana ER) QL (10 per 0 1 hr 0 mg, 0 mg reprexain oral tablet mg,.-00 (Ibudone) QL (10 per 0 mg, -00 mg roxicet oral solution - mg/ ml (Oxycodone QL (1800 per 0 HCl/Acetaminophen) tencon oral tablet 0- mg (Tencon) QL (180 per 0 tramadol oral tablet 0 mg (Ultram) QL (0 per 0 tramadol-acetaminophen oral tablet (Ultracet) QL (0 per mg vicodin es oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 vicodin hp oral tablet mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 7

15 vicodin oral tablet -00 mg (Norco) (includes Vicodin, Vicodin ES and Vicodin HP); QL (90 per 0 XARTEMIS XR ORAL TAB,ORAL QL (60 per 0 ONLY,IR - ER, BIPHASE 7.- MG xylon 10 oral tablet mg (Ibudone) QL (10 per 0 zebutal oral capsule 0--0 mg (Esgic) QL (180 per 0 ZOHYDRO ER ORAL CAPSULE, QL (60 per 0 ORAL ONLY, ER 1HR 10 MG, 1 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG Nonsteroidal Anti- Inflammatory Agents CALDOLOR INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG/ ML (100 MG/ML) celecoxib oral capsule 100 mg, 00 mg, (Celebrex) QL (60 per 0 00 mg, 0 mg choline,magnesium salicylate oral liquid (Choline Sal/Mag 00 mg/ ml Salicylate) diclofenac potassium oral tablet 0 mg (Diclofenac Potassium) diclofenac sodium oral tablet extended (Voltaren-XR) release hr 100 mg diclofenac sodium oral tablet,delayed (Diclofenac Sodium) release (dr/ec) mg, 0 mg, 7 mg diclofenac sodium topical gel % (Voltaren) diclofenac-misoprostol oral (Arthrotec 0) tablet,ir,delayed rel,biphasic 0-00 mg-mcg, 7-00 mg-mcg diflunisal oral tablet 00 mg (Diflunisal) etodolac oral capsule 00 mg, 00 mg (Etodolac) etodolac oral tablet 00 mg, 00 mg (Etodolac) etodolac oral tablet extended release (Etodolac) hr 00 mg, 00 mg, 600 mg fenoprofen oral tablet 600 mg (Fenoprofen Calcium) FLECTOR TRANSDERMAL PATCH 1 HOUR 1. % PA Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 8

16 flurbiprofen oral tablet 100 mg, 0 mg (Flurbiprofen) ibuprofen oral suspension 100 mg/ ml (Ibuprofen) ibuprofen oral tablet 00 mg, 600 mg, (Ibuprofen) mg indomethacin oral capsule mg (Indomethacin) QL (0 per 0 indomethacin oral capsule 0 mg (Indomethacin) QL (10 per 0 indomethacin oral capsule, extended (Indomethacin) QL (60 per 0 release 7 mg indomethacin sodium intravenous recon (Indomethacin soln 1 mg Sodium) ketoprofen oral capsule 0 mg, 7 mg (Ketoprofen) ketoprofen oral capsule,ext rel. pellets (Ketoprofen) hr 00 mg ketorolac 0 mg/ml carpuject luer lock, (Ketorolac 10's,l/f 0 mg/ml Tromethamine) ketorolac injection cartridge 1 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) ketorolac injection cartridge 0 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) ketorolac injection solution 1 mg/ml (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) ketorolac injection solution 0 mg/ml (1 (Ketorolac QL (0 per 0 ml) Tromethamine) ketorolac intramuscular solution 60 mg/ (Ketorolac QL (0 per 0 ml Tromethamine) ketorolac oral tablet 10 mg (Ketorolac QL (0 per 0 Tromethamine) mefenamic acid oral capsule 0 mg (Ponstel) meloxicam oral suspension 7. mg/ ml (Mobic) meloxicam oral tablet 1 mg, 7. mg (Mobic) 1 nabumetone oral tablet 00 mg, 70 mg (Nabumetone) naproxen oral suspension 1 mg/ ml (Naprosyn) naproxen oral tablet 0 mg, 7 mg, 00 (Naprosyn) 1 mg naproxen oral tablet,delayed release (dr/ec) 7 mg, 00 mg (Ec-Naprosyn) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 9

17 naproxen sodium oral tablet 7 mg, 0 (Anaprox) 1 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 0 mg (Feldene) salsalate oral tablet 00 mg, 70 mg (Salsalate) sulindac oral tablet 10 mg, 00 mg (Sulindac) tolmetin oral capsule 00 mg (Tolmetin Sodium) tolmetin oral tablet 00 mg, 600 mg (Tolmetin Sodium) VOLTAREN TOPICAL GEL 1 % Anesthetics Local Anesthetics glydo mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator % lidocaine (pf) injection solution 1 mg/ml (1. %), 0 mg/ml ( %), mg/ml (0. %) (Xylocaine-MPF) (PA for ESRD Only) lidocaine (pf) intravenous syringe 100 (Lidocaine HCl/PF) mg/ ml ( %) lidocaine % viscous soln % (Xylocaine) lidocaine hcl % jelly uro-jet, p/f % lidocaine hcl injection solution 10 mg/ml (Xylocaine) (PA for ESRD Only) (1 %), 0 mg/ml ( %) lidocaine hcl laryngotracheal solution (Xylocaine) % lidocaine hcl mucous membrane gel % (Lidocaine HCl) lidocaine hcl mucous membrane jelly in (Lidocaine HCl) applicator % lidocaine hcl mucous membrane solution (Xylocaine) %, % (0 mg/ml) lidocaine hcl urethral gel % (Lidocaine HCl) lidocaine topical (Lidoderm) PA adhesive patch,medicated lidocaine % topical ointment % (Lidocaine) (PA for ESRD Only) lidocaine-prilocaine topical cream.-. (EMLA) (PA for ESRD Only) % lidocaine-prilocaine topical kit.-. % (Relador Pak) (PA for ESRD Only) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 10

18 RELADOR PAK TOPICAL KIT (PA for ESRD Only).-. % Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents acamprosate oral tablet,delayed release (Acamprosate (dr/ec) mg Calcium) buprenorphine hcl sublingual tablet mg, 8 mg (Buprenorphine HCl) PA; QL (90 per 0 buprenorphine-naloxone sublingual tablet -0. mg, 8- mg (Buprenorphine HCl/ Naloxone HCl) PA; QL (90 per 0 bupropion hcl sr 10 mg tablet f/c 10 mg (Zyban) CHANTIX CONTINUING MONTH QL (168 per 8 BOX ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0. MG, 1 QL (168 per 8 MG CHANTIX STARTING MONTH BOX ORAL TABLETS,DOSE PACK 0. MG (11)- 1 MG () QL ( per 8 disulfiram oral tablet 0 mg, 00 mg (Antabuse) naloxone injection solution 0. mg/ml (Naloxone HCl) naloxone injection syringe 0. mg/ml, 1 (Naloxone HCl) mg/ml naltrexone oral tablet 0 mg (Revia) NARCAN NASAL QL ( per 0 SPRAY,NON-AEROSOL MG/ACTUATION NICOTROL INHALATION QL (1008 per 90 CARTRIDGE 10 MG ZUBSOLV SUBLINGUAL TABLET MG, MG, MG,.7-1. MG, MG PA; QL (90 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 11

19 Antianxiety Agents Benzodiazepines alprazolam oral tablet 0. mg, 0. mg, 1 (Xanax) QL (10 per 0 mg, mg alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (10 per 0 hr 0. mg, 1 mg, mg alprazolam oral tablet extended release (Xanax XR) QL (90 per 0 hr mg chlordiazepoxide hcl oral capsule 10 mg, (Chlordiazepoxide QL (10 per 0 mg, mg HCl) clonazepam oral tablet 0. mg, 1 mg (Klonopin) QL (90 per 0 clonazepam oral tablet mg (Klonopin) QL (00 per 0 clonazepam oral tablet,disintegrating (Clonazepam) QL (90 per mg, 0. mg, 0. mg, 1 mg clonazepam oral tablet,disintegrating mg (Clonazepam) QL (00 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet 1 mg (Tranxene T-Tab) QL (10 per 0 clorazepate dipotassium oral tablet.7 (Tranxene T-Tab) QL (60 per 0 mg, 7. mg diazepam injection syringe mg/ml (Diazepam) QL (10 per 8 diazepam intensol oral concentrate (Diazepam) QL (100 per 0 mg/ml diazepam oral solution mg/ ml (1 (Diazepam) QL (100 per 0 mg/ml) diazepam oral tablet 10 mg, mg, mg (Valium) QL (10 per 0 diazepam rectal kit mg, (Diastat). mg, mg estazolam oral tablet 1 mg (Estazolam) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 1

20 estazolam oral tablet mg (Estazolam) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 flurazepam oral capsule 1 mg (Flurazepam HCl) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 flurazepam oral capsule 0 mg (Flurazepam HCl) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any non-benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 lorazepam intensol oral concentrate mg/ml (Ativan) QL (10 per 0 lorazepam oral tablet 0. mg, 1 mg, mg (Ativan) QL (90 per 0 midazolam oral syrup mg/ml (Midazolam HCl) QL (10 per 0 ONFI ORAL SUSPENSION. MG/ML PA NSO; QL (80 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 1

21 temazepam oral capsule 1 mg,. mg, 0 mg (Restoril) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (0 per 0 temazepam oral capsule 7. mg (Restoril) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 0 triazolam oral tablet 0.1 mg (Halcion) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (10 per 0 triazolam oral tablet 0. mg (Halcion) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use with any benzodiazepine hypnotic drug); QL (60 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 1

22 Antibacterials Aminoglycosides Nombre de Medicamento Nivel Requisitos/Limites BETHKIS INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 00 MG/ ML gentamicin in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 100 mg/100 ml, 100 mg/0 ml, 60 mg/0 ml, 70 mg/0 ml, 80 mg/100 ml, 80 mg/0 ml, 90 mg/100 ml (Gentamicin In Nacl, Iso-Osm) PA BvD gentamicin injection solution 0 mg/ml (Gentamicin Sulfate) gentamicin ped 0 mg/ ml vial (Gentamicin 's,pedi,latex-free 0 mg/ ml Sulfate/PF) gentamicin sulfate (pf) intravenous (Gentamicin solution 80 mg/8 ml Sulfate/PF) neomycin oral tablet 00 mg (Neomycin Sulfate) streptomycin intramuscular recon soln 1 gram (Streptomycin Sulfate) TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE, W/INHALATION QL ( per 8 DEVICE 8 MG tobramycin in 0. % nacl inhalation (Tobi) PA BvD solution for nebulization 00 mg/ ml tobramycin in 0.9 % nacl intravenous (Tobramycin/Sodium piggyback 60 mg/0 ml, 80 mg/100 ml Chloride) tobramycin sulfate injection solution 10 (Tobramycin Sulfate) mg/ml, 0 mg/ml Antibacterials, Miscellaneous baciim intramuscular recon soln 0,000 (Bacitracin) unit bacitracin intramuscular recon soln (Bacitracin) 0,000 unit chloramphenicol sod succinate (Chloramphenicol Sod intravenous recon soln 1 gram Succ) clindamycin 7 mg/ ml soln 7 mg/ ml (Cleocin Palmitate) clindamycin hcl oral capsule 10 mg, 00 mg, 7 mg (Cleocin HCl) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 1

23 clindamycin in % dextrose intravenous piggyback 00 mg/0 ml, 600 mg/0 ml, 900 mg/0 ml clindamycin pediatric oral recon soln 7 mg/ ml clindamycin phosphate injection solution 10 mg/ml clindamycin phosphate intravenous solution 600 mg/ ml colistin (colistimethate na) injection recon soln 10 mg CUBICIN INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG linezolid intravenous parenteral solution 600 mg/00 ml linezolid oral suspension for reconstitution 100 mg/ ml (Cleocin Phosphate In Dw) (Cleocin Palmitate) (Cleocin Phosphate) (Cleocin Phosphate) (Coly-Mycin M Parenteral) (Zyvox) (Zyvox) linezolid oral tablet 600 mg (Zyvox) methenamine hippurate oral tablet 1 (Hiprex) gram methenamine mandelate oral tablet 0. g, (Methenamine 1 gram Mandelate) metronidazole in nacl (iso-os) (Metronidazole/Sodiu intravenous piggyback 00 mg/100 ml m Chloride) metronidazole oral capsule 7 mg (Flagyl) metronidazole oral tablet 0 mg, 00 mg (Flagyl) nitrofurantoin macrocrystal oral capsule (Macrodantin/Macrobi d) QL (10 per mg, mg nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 0 mg (Macrodantin/Macrobi d) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 16

24 nitrofurantoin monohyd/m-cryst oral capsule 100 mg (Macrobid) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (10 per 0 nitrofurantoin oral suspension mg/ ml (Furadantin) (High Risk Med. QL applies to all members; PA required for 6 years and older with over 90 days cumulative use of nitrofurantoin drugs); QL (00 per 0 polymyxin b sulfate injection recon soln (Polymyxin B Sulfate) 00,000 unit SYNERCID INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG trimethoprim oral tablet 100 mg (Trimethoprim) vancomycin hcl 1g/00 ml bag 1 (Vancomycin gram/00 ml HCl/DW) vancomycin intravenous recon soln 1,000 (Vancomycin HCl) mg, 10 gram, 70 mg vancomycin intravenous recon soln 00 (Vancomycin mg HCl/DW) vancomycin oral capsule 1 mg, 0 mg (Vancocin HCl) XIFAXAN ORAL TABLET 00 MG PA; QL (9 per 0 XIFAXAN ORAL TABLET 0 MG PA ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG/ ML Cephalosporins cefaclor oral capsule 0 mg, 00 mg (Cefaclor) cefaclor oral suspension for reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml, 7 mg/ ml (Cefaclor) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 17

25 cefaclor oral tablet extended release 1 (Cefaclor) hr 00 mg cefadroxil oral capsule 00 mg (Cefadroxil) cefadroxil oral suspension for (Cefadroxil) reconstitution 0 mg/ ml, 00 mg/ ml cefadroxil oral tablet 1 gram (Cefadroxil) CEFAZOLIN IN DEXTROSE (ISO-OS) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/0 ML cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous (Cefazolin piggyback gram/0 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefazolin injection recon soln 1 gram, 10 (Cefazolin Sodium) gram, 100 gram, 00 g, 00 mg cefdinir oral capsule 00 mg (Cefdinir) cefdinir oral suspension for reconstitution (Cefdinir) 1 mg/ ml, 0 mg/ ml cefditoren pivoxil oral tablet 00 mg, 00 (Spectracef) mg CEFEPIME GM INJECTION GRAM/100 ML CEFEPIME IN DEXTROSE % INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/0 ML, GRAM/0 ML cefepime injection recon soln 1 gram, (Maxipime) gram cefixime oral suspension for (Suprax) reconstitution 100 mg/ ml, 00 mg/ ml cefotaxime injection recon soln 1 gram, (Claforan) 10 gram, gram, 00 mg cefoxitin in dextrose, iso-osm intravenous (Cefoxitin piggyback gram/0 ml Sodium/Dextrose, Iso) cefoxitin intravenous recon soln 1 gram, (Cefoxitin Sodium) 10 gram, gram cefpodoxime oral suspension for (Cefpodoxime Proxetil) reconstitution 100 mg/ ml, 0 mg/ ml cefpodoxime oral tablet 100 mg, 00 mg (Cefpodoxime Proxetil) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 18

26 cefprozil oral suspension for (Cefprozil) reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml cefprozil oral tablet 0 mg, 00 mg (Cefprozil) ceftazidime injection recon soln gram, 6 (Fortaz) gram ceftibuten oral capsule 00 mg (Cedax) ceftibuten oral suspension for (Cedax) reconstitution 180 mg/ ml ceftriaxone 1 gm piggyback 0ml (Ceftriaxone Na/ galaxycontainer 1 gram/0 ml Dextrose, Iso) ceftriaxone 1 gm vial 10's, fliptop,l/f 1 (Rocephin) gram ceftriaxone gm piggyback 0ml (Ceftriaxone Na/ galaxycontainer gram/0 ml Dextrose, Iso) ceftriaxone injection recon soln 10 gram, (Rocephin) 0 mg, 00 mg ceftriaxone intravenous recon soln 1 (Ceftriaxone Na/ gram, gram Dextrose, Iso) cefuroxime axetil oral tablet 0 mg, 00 (Ceftin) mg cefuroxime sodium injection recon soln (Zinacef) 1. gram, 70 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln (Zinacef) 7. gram cephalexin oral capsule 0 mg, 00 mg, (Keflex) 1 70 mg cephalexin oral suspension for (Cephalexin) 1 reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml cephalexin oral tablet 0 mg, 00 mg (Cephalexin) 1 MEFOXIN IN DEXTROSE (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 1 GRAM/0 ML, GRAM/0 ML SUPRAX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 00 MG/ ML Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 19

27 SUPRAX ORAL TABLET,CHEWABLE 100 MG, 00 MG tazicef injection recon soln gram, 6 gram TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG, 600 MG (Fortaz) Macrolides azithromycin intravenous recon soln 00 (Zithromax) mg azithromycin oral packet 1 gram (Zithromax) azithromycin oral suspension for (Zithromax) reconstitution 100 mg/ ml, 00 mg/ ml azithromycin oral tablet 0 mg, 0 mg (Zithromax) (6 pack), 00 mg, 600 mg clarithromycin oral suspension for (Biaxin) reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml clarithromycin oral tablet 0 mg, 00 (Biaxin) mg clarithromycin oral tablet extended release hr 00 mg (Clarithromycin) DIFICID ORAL TABLET 00 MG QL (0 per 10 e.e.s. 00 oral tablet 00 mg (Erythromycin Ethylsuccinate) e.e.s. granules oral suspension for (Eryped 00) reconstitution 00 mg/ ml ery-tab oral tablet,delayed release (Erythromycin Base) (dr/ec) 0 mg, 00 mg ERY-TAB ORAL TABLET,DELAYED RELEASE (DR/EC) MG erythrocin (as stearate) oral tablet 0 (Erythromycin mg Stearate) ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 1,000 MG, 00 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet 00 mg (Erythromycin Ethylsuccinate) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 0

28 erythromycin oral capsule,delayed (Erythromycin Base) release(dr/ec) 0 mg erythromycin oral tablet 0 mg, 00 mg (Erythromycin Base) Miscellaneous B- Lactam Antibiotics aztreonam injection recon soln 1 gram (Azactam) CAYSTON INHALATION SOLUTION FOR NEBULIZATION 7 MG/ML LA imipenem-cilastatin intravenous recon (Primaxin) soln 0 mg, 00 mg INVANZ INJECTION RECON SOLN 1 GRAM meropenem intravenous recon soln 00 (Merrem) mg meropenem iv 1 gm vial outer, latex-free 1 gram (Merrem) Penicillins amoxicillin oral capsule 0 mg, 00 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral suspension for (Amoxicillin) 1 reconstitution 1 mg/ ml, 00 mg/ ml, 0 mg/ ml, 00 mg/ ml amoxicillin oral tablet 00 mg, 87 mg (Amoxicillin) 1 amoxicillin oral tablet,chewable 1 mg, (Amoxicillin) 1 0 mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Augmentin) suspension for reconstitution mg/ ml, 0-6. mg/ ml, 00-7 mg/ ml, mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin) 0-1 mg, 00-1 mg, 87-1 mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet (Augmentin XR) extended release 1 hr 1, mg amoxicillin-pot clavulanate oral (Amoxicillin/Potassium tablet,chewable mg, 00-7 mg Clav) ampicillin gm vial 10's, latex-free gram (Ampicillin Sodium) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 1

29 ampicillin oral capsule 0 mg, 00 mg (Ampicillin Trihydrate) 1 ampicillin oral suspension for (Ampicillin Trihydrate) 1 reconstitution 1 mg/ ml, 0 mg/ ml ampicillin sodium injection recon soln 1 (Ampicillin Sodium) gram, 10 gram, 1 mg ampicillin sodium intravenous recon soln (Ampicillin Sodium) gram ampicillin-sulbactam 1. gm vl p/f, (Unasyn) latex-free 1. gram ampicillin-sulbactam injection recon soln (Unasyn) 1 gram, gram ampicillin-sulbactam intravenous recon (Unasyn) soln 1. gram BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML(600K/600K), 1,00,000 UNIT/ ML(900K/00K) BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SYRINGE 1,00,000 UNIT/ ML,,00,000 UNIT/ ML, 600,000 UNIT/ ML dicloxacillin oral capsule 0 mg, 00 mg (Dicloxacillin Sodium) nafcillin gm vial sterile, latex-free (Nafcillin Sodium) gram nafcillin injection recon soln 1 gram, 10 (Nafcillin Sodium) gram nafcillin intravenous recon soln gram (Nafcillin Sodium) oxacillin 1 gm add-vantage vl (Oxacillin Sodium) add-vantage, inner 1 gram oxacillin in dextrose(iso-osm) (Oxacillin intravenous piggyback 1 gram/0 ml, gram/0 ml Sodium/Dextrose, Iso) oxacillin injection recon soln 10 gram (Oxacillin Sodium) oxacillin intravenous recon soln gram (Oxacillin Sodium) penicillin g pot in dextrose intravenous piggyback 1 million unit/0 ml, million unit/0 ml, million unit/0 ml (Pen G Pot/Dextrose-Water) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las

30 penicillin g potassium injection recon soln million unit penicillin g procaine intramuscular syringe 1. million unit/ ml, 600,000 unit/ml penicillin gk 0 million unit 0 million unit penicillin v potassium oral recon soln 1 mg/ ml, 0 mg/ ml penicillin v potassium oral tablet 0 mg, 00 mg pfizerpen-g injection recon soln 0 million unit piperacillin-tazobactam intravenous recon soln. gram,.7 gram,. gram piperacil-tazobact 0. gram p/f, pharmacy bulk 0. gram Quinolones ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase hr 1,000 mg, 00 mg ciprofloxacin 00 mg/0 ml vl sdv,latex-free 00 mg/0 ml ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg, 0 mg, 00 mg, 70 mg ciprofloxacin in % dextrose intravenous piggyback 00 mg/100 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml ciprofloxacin oral suspension,microcapsule recon 0 mg/ ml, 00 mg/ ml ciprofloxacn-dw 00 mg/00 ml p/f,latex/f, in dw 00 mg/00 ml levofloxacin in dw intravenous piggyback 00 mg/100 ml, 70 mg/10 ml (Penicillin G Potassium) (Penicillin G Procaine) (Penicillin G Potassium) (Penicillin V Potassium) (Penicillin V Potassium) (Penicillin G Potassium) (Zosyn) (Zosyn) (Cipro XR) (Ciprofloxacin Lactate) (Cipro) 1 (Cipro I.V.) (Ciprofloxacin Lactate) (Cipro) (Cipro I.V.) (Levaquin) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las

31 levofloxacin intravenous solution (Levofloxacin) mg/ml levofloxacin oral solution 0 mg/10 ml (Levaquin) levofloxacin oral tablet 0 mg, 00 mg, (Levaquin) 1 70 mg moxifloxacin oral tablet 00 mg (Avelox) ofloxacin oral tablet 00 mg (Ofloxacin) Sulfonamides sulfadiazine oral tablet 00 mg (Sulfadiazine) sulfamethoxazole-trimethoprim (Sulfamethoxazole/Tri intravenous solution mg/ ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Sulfamethoxazole/Tri suspension 00-0 mg/ ml methoprim) sulfamethoxazole-trimethoprim oral (Bactrim) 1 tablet mg, mg sulfasalazine oral tablet 00 mg (Azulfidine) sulfasalazine oral tablet,delayed release (Azulfidine) (dr/ec) 00 mg sulfatrim oral suspension 00-0 mg/ ml (Sulfamethoxazole/Tri methoprim) Tetracyclines demeclocycline oral tablet 10 mg, 00 (Demeclocycline HCl) mg doxy 100 vial 10's, p/f 100 mg (Doxycycline Hyclate) doxycycline hyclate 100 mg cap 100 mg (Morgidox) doxycycline hyclate 100 mg tab f/c 100 (Doryx) mg doxycycline hyclate intravenous recon (Doxycycline Hyclate) soln 100 mg doxycycline hyclate oral capsule 100 mg (Adoxa) doxycycline hyclate oral capsule 0 mg (Morgidox) doxycycline hyclate oral tablet 100 mg, (Avidoxy) 0 mg doxycycline hyclate oral tablet 0 mg (Doryx) doxycycline hyclate oral tablet,delayed release (dr/ec) 100 mg, 10 mg, 7 mg (Doryx) Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las

32 doxycycline mono 100 mg cap 100 mg (Adoxa) doxycycline mono 100 mg tablet f/c 100 (Avidoxy) mg doxycycline mono 0 mg tablet 0 mg (Avidoxy) doxycycline monohydrate oral capsule (Adoxa) 10 mg, 0 mg, 7 mg doxycycline monohydrate oral suspension (Vibramycin) for reconstitution mg/ ml doxycycline monohydrate oral tablet 10 (Avidoxy) mg, 7 mg MINOCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 100 MG minocycline oral capsule 100 mg, 0 mg, (Minocin) 7 mg minocycline oral tablet 100 mg, 0 mg, (Minocycline HCl) 7 mg minocycline oral tablet extended release (Minocycline HCl) hr 1 mg, mg, 90 mg tetracycline oral capsule 0 mg, 00 mg (Tetracycline HCl) TYGACIL INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG Anticancer Agents Anticancer Agents ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION FOR RECONSTITUTION 100 MG ADCETRIS INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG PA NSO; QL ( per 1 adriamycin intravenous recon soln 10 mg, (Doxorubicin HCl) PA BvD 0 mg, 0 mg adriamycin intravenous solution 10 mg/ (Doxorubicin HCl) PA BvD ml adrucil,00 mg/0 ml vial outer, latex-free. gram/0 ml (Fluorouracil) PA BvD adrucil intravenous solution 00 mg/10 ml (Fluorouracil) PA BvD Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las

33 AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET FOR SUSPENSION MG, MG, MG PA NSO; QL (11 per 8 AFINITOR ORAL TABLET 10 MG PA NSO; QL (6 per 8 AFINITOR ORAL TABLET. MG, MG, 7. MG PA NSO; QL (8 per 8 ALECENSA ORAL CAPSULE 10 MG PA NSO; QL (0 per 0 ALIMTA INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG anastrozole oral tablet 1 mg (Arimidex) AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML, MG/ML (16 ML) PA NSO azacitidine injection recon soln 100 mg (Vidaza) BELEODAQ INTRAVENOUS PA NSO RECON SOLN 00 MG BENDEKA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION MG/ML bexarotene oral capsule 7 mg (Targretin) PA NSO; QL (0 per 0 bicalutamide oral tablet 0 mg (Casodex) bleomycin injection recon soln 0 unit (Bleomycin Sulfate) PA BvD bleomycin sulfate 1 unit vial latex-free (Bleomycin Sulfate) PA BvD 1 unit BLINCYTO INTRAVENOUS KIT MCG PA NSO; QL (10 per 6 BOSULIF ORAL TABLET 100 MG PA NSO; QL (10 per 0 BOSULIF ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (0 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 100 MG PA NSO; QL (60 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG PA NSO; QL (0 per 0 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 6

34 carboplatin intravenous solution 10 (Carboplatin) mg/ml cladribine intravenous solution 10 mg/10 (Cladribine) PA BvD ml COMETRIQ ORAL CAPSULE 100 MG/DAY(80 MG[1]-0 MG[1]), 10 PA NSO; QL (11 per 8 MG/DAY(80 MG[1]-0 MG[]), 60 MG/DAY (0 MG []/DAY) COTELLIC ORAL TABLET 0 MG PA NSO; LA; QL (6 per 8 cyclophosphamide intravenous recon soln (Cyclophosphamide) PA BvD 1 gram, gram, 00 mg CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL PA BvD; ST CAPSULE MG, 0 MG cyclophosphamide oral tablet mg, 0 (Cyclophosphamide) PA BvD; ST mg CYRAMZA INTRAVENOUS PA NSO SOLUTION 10 MG/ML, 10 MG/ML (0 ML) dactinomycin intravenous recon soln 0. (Dactinomycin) mg DARZALEX INTRAVENOUS PA NSO; LA SOLUTION 0 MG/ML DAUNOXOME INTRAVENOUS SOLUTION MG/ML decitabine intravenous recon soln 0 mg (Dacogen) docetaxel 160 mg/16 ml vial mdv 160 (Taxotere) mg/16 ml (10 mg/ml) docetaxel intravenous solution 0 mg/ (Taxotere) ml (final), 80 mg/ ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (10 mg/ml) doxorubicin, peg-liposomal intravenous (Doxil) PA BvD suspension mg/ml DROXIA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG ELIGARD SUBCUTANEOUS SYRINGE. MG ( MONTH) QL (1 per 8 Puede encontrar información sobre lo que los símbolos y abreviaturas en esta tabla significan por ir a las 7