LINFOMAS MALT DE ESTOMAGO

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1 LINFOMAS MALT DE ESTOMAGO MALT : mucosa-associated lymphoid tissue Tejido linfático asociado a las mucosas, incluye agregados de linfocitos, folículos linfáticos con centros germinales y pequeños ganglios linfáticos. Organos involucrados: amígdalas, adenoides, placas de Peyer del intestino delgado, apéndice cecal e intestino grueso, mucosa respiratoria, etc. Dr. Jaime Madariaga Boero Profesor de Patología Universidad de Concepción Superficie extendida de aproximadamente 400 mts 2. El centro germinal es clave en la respuesta inmune normal. Estructura normal de un ganglio linfático : Estructura normal del Apéndice cecal :

2 Estructura normal del colon : Mucosa gástrica fúndica: Mucosa gástrica antral: Tejido linfático ( Malt ) no es normal en mucosa gástrica. La infección gástrica por Helicobacter Pylori induce gastritis crónica con desarrollo de folículos linfáticos ( Malt). Folículos linfáticos en mucosa gástrica se interpretan como evidencia de infección por Helicobacter Pylori. La Gastritis crónica por Helicobacter Pylori es frecuente en pacientes que desarrollan Linfoma Malt gástrico ( > 90% ). Helicobacter Pylori ha sido establecido como agente causal de Linfoma Malt gástrico.

3 Tejido linfático asociado a mucosa gástrica ( Malt gástrico ) Las neoplasias originadas en folículos linfáticos Malt se denominan Linfomas Malt o Maltomas (Isaacson, 1983), recientemente la OMS los clasifica como Linfomas de zona marginal extranodales tipo Malt. 5% de los Linfomas No Hodgkin diagnosticados anualmente en USA. 40 a 50% de los Linfomas primarios de estómago. No hay diferencias entre sexos o razas. Ocurre en todas las edades, con mayor incidencia en la séptima década de la vida. Síntomas simulan gastritis, úlcera péptica o carcinoma gástrico. Asociación de Helicobacter Pylori con Linfoma Malt gástrico : Linfoma bajo grado a 98% a 62 a 77%. Linfoma alto grado + componente bajo grado a 71%. Linfoma de alto grado a 38%. Linfoma limitado a mucosa y submucosa superficial... 90%. Linfoma limitado a submucosa profunda... 76%. Linfoma extendido más allá de submucosa... 48%.

4 A menudo se asocian a enfermedad autoinmune: Anatomía Patológica del Linfoma Malt gástrico - Estimulación antigénica masiva contínua, representa un paso crítico en el desarrollo de Linfoma Malt. - Linfomas Malt de glándulas salivales se asocian a Síndrome de Sjögren. - En tiroides se asocian a tiroiditis de Hashimoto. - Linfoma Malt intestinal puede asociarse a enfermedad de Crohn o a enfermedad celíaca. Macroscopía: Hiperemia. Pliegues gástricos engrosados. Lesión erosiva o ulcerosa multifocal. Masa tumoral abollonada en caso de linfomas de alto grado. Formas macroscópicas de Linfoma gástrico Anatomía Patológica del Linfoma Malt gástrico Microscopía: Proliferación de células linfoides B expandidas desde un folículo linfático hacia la lámina propia. Disrrupción y colonización de folículos linfático vecinos. Invasión de epitelios glandulares con lesión linfoepitelial característica. Morfología celular es variable pero característicamente destacan células de tamaño intermedio, citoplasma pálido y núcleo irregular, similares a centrocitos del centro folicular (CCL= centrocyte-like). Otras formas histológicas son similares a linfocitos B maduros, también formas monocitoides, o plasmacitoides.

5 Linfoma Malt gástrico comprometiendo mucosa y submucosa Colonización de folículos en Linfoma Malt de bajo grado. Lesión linfoepitelial en Linfoma Malt de bajo grado H&E CK

6 Aspecto histológico de Linfomas Malt de bajo grado : Progresión de linfoma malt de bajo grado hacia alto grado: Aparición de mantos celulares con transformación blástica, idénticos morfológicamente a linfoma B difuso de células grandes. Cohexistencia con áreas de linfoma Malt de bajo grado, permiten diagnóstico seguro de linfoma Malt de alto grado. En la evolución del linfoma de alto grado, finalmente se pierde todo residuo de linfoma de bajo grado, siendo indistinguible del linfoma B difuso de células grandes. La progresión está asociada con alteraciones genéticas. La translocación t(11;18)(q21;q21) no está en linfomas de alto grado, pudiendo ser factor protector contra la transformación. Aspecto histológico de Linfomas Malt de alto grado : Requisitos para un buen diagnóstico anatomopatológico: - Muestra de biopsia endoscópica representativa : sobre 8 muestras de tejido, con buena preservación de la morfología, y correcta orientación histológica. - Gold standard es el estudio histopatológico con tinción H&E. - Técnicas complementarias son necesarias para la subtipificación de la neoplasia: Inmunohistoquímica, citometría de flujo, citogenética, PCR.

7 Inmunofenotipo de Linfoma Malt. Estudiado por inmunohistoquímica o citometría de flujo: - Similar a linfomas B de zona marginal. - Positivos para CD20, CD21, CD35, CD79a. - Positivos para inmunoglobulinas de superficie (IgM o IgA), con restricción de cadenas livianas (kappa o lambda). - Negativos para CD10, CD5 y CD23. - Pueden expresar Bcl-2 y CD43. Citogenética: Anomalías cromosómicas más frecuentes son: - Trisomía 3 - Translocación t(11:18) (q21:q21) fusión APl2-Malt1. - Translocación 1:4 (menos frecuente). Diagnóstico diferencial : - Gastritis florida con hiperplasia folicular reactiva. (casos en que se agoten los recursos para establecer diagnóstico se recomienda informarlos como infiltrado linfoide atípico de naturaleza incierta ). - Otros Linfomas B primarios de estómago: Linfoma de células del manto. CD5 + y ciclina D1+. Linfoma de Burkitt. CD10 +, Ki67 100%+. Linfoma B de células grandes. - Compromiso gástrico por linfoma B sistémico. Etapificación para Linfomas de tracto gastrointestinal: Estadío IE: Linfoma confinado al tracto gastrointestinal, sin penetración de serosa. - Lesión primaria única - Lesión múltiple no contigua. Estadío IIE: Extensión intrabdominal desde el sitio primario. Compromiso ganglionar - II1. gástricos y mesentéricos. - II2. paraaórticos y paracavos. Estadío IIIE: Penetración de serosa y compromiso de estructuras adyacentes (páncreas, colon, pared abdominal), perforación, peritonitis. Estadío IVE: Compromiso extranodal diseminado, o tumor de tracto gastrointestinal con compromiso de ganglios supradiafragmáticos. Tratamiento: Erradicación de Helicobacter Pylori - Inhibidores de la bomba de protones y antibióticos. Regresión de linfomas de bajo grado limitados a mucosa y submucosa superficial, del 75% de los casos (67 a 84%). Baja respuesta en: - Linfomas de alto grado. - Invasión en profundidad (muscular, subserosa, etc). - Translocación t(11;18) (q21;q21). Linfomas de alto grado requieren quimioterapia. Cirugía tiene valor limitado.

8 Efecto de la erradicación de Helicobacter Pylori: - Regresión del Linfoma Malt. Imagen de lámina propia vacía con pérdida de estructuras glandulares. Linfocitos B y T maduros, junto con plasmocélulas, dispersos o en agregados celulares. - Linfoma Malt residual. Persistencia de células linfoides neoplásicas similares a las del diagnóstico original. Pronóstico: - Linfomas Malt de bajo grado son neoplasias indolentes asociados a relativo buen pronóstico. - Linfomas Malt de bajo grado que no responden a erradicación de Helicobacter Pylori son incurables, pero asociados a curso de larga evolución. - Riesgo de transformación a Linfoma de alto grado. - Linfomas de alto grado, aunque más agresivos, tiene una tasa de curación de 90% para estadío IE, y 30 a 40% para estadío IIIE o IVE. - Sobrevida depende del estadío de la enfermedad: -IE : 93% a 5 años, 58% a 10 años. Aspectos Médico-Legales: Falla en el diagnóstico de cáncer es la causa más frecuente de demanda por mala práctica. Falla en el diagnóstico correcto del subtipo de linfoma, que implica tratamiento inadecuado dirigido a otro tipo de linfoma u otro tipo de neoplasia, que no es terapia óptima para linfoma Malt. Gracias por su atención.. Tratamientos agresivos médicos, quirúrgicos, e irradiación, inadecuados, que resulten en daño serio o discapacidad a largo plazo en el paciente.

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