SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA

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1 CAPÍTULO 12 SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA. SÍNDROME CARDIORRENAL. ANEMIA. Prof. Dr. Fernando de la Serna, Dra. Lilia Luz Lobo Márquez SÍNDROMES AGUDOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA Introducción En la evolución de la insuficiencia cardiaca (IC), se presentan episodios de exacerbación de la sintomatología, muchas veces de muy rápida exteriorización. Constituyen estos síndromes una particular forma de presentación o agravación de IC, y son considerados por algunos investigadores como integrantes de una entidad nosológica que denominan Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA), estableciendo así una antinomia con el concepto de Insuficiencia Cardiaca crónica (ICC). Es nuestra opinión que las formas clínicas agudas son una forma de presentación clínica, que responde a factores causales y fisiopatológicos especiales, pero que no dejan de ser uno de los aspectos de la IC. Antes de proseguir es conveniente una aclaración sobre el uso de los adjetivos compensado y/o descompensado. A buen entender compensado se refiere al estado estable de aquellos pacientes sintomáticos que están en el Estadio C y que se mantienen sin cambios dentro de su particular sintomatología. La inestabilidad o descompensación o exacerbación, agravación, o "empeoramiento", ocurre cuando por determinada circunstancias se pasa desde una Clase Funcional (CF) de la NYHA más baja a una más alta. Si ese cambio de CF se produce bruscamente o en pocos días obliga a consultas o internaciones en Servicios de Emergencias, presentando un síndrome clínico agudo con distintos matices y grados. Las formas clínicas o síndromes agudos de IC (SAIC) se presentan en una amplia variedad de circunstancias y en una población heterogénea, haciendo muy difícil concretar estudios o ensayos (trials) con la pretensión de establecer evidencias o pautas diagnósticas y de tratamiento. Cabe el solo ejemplo de señalar que aproximadamente el 50% de los pacientes con SAIC tienen función sistólica preservada y los síntomas y signos clínicos no se correlacionan con los distintos grados funcionales. Estos enfermos consultan en Servicios de Guardia, urgidos al sufrir un proceso que les causa profundo y angustiante malestar que Profesor Plenario Facultad de Medicina de Tucumán. Director Carrera de Especialización en Cardiología. Facultad de Medicina de Tucumán Jefe Departamento. de Insuficiencia Cardiaca. Instituto de Cardiología de Tucumán 359

2 interpretan es amenazante para su vida: la mayoría de ellos requerirá internación en Servicios de Terapia Intensiva, Salas hospitalarias o Departamentos de Insuficiencia Cardiaca. Los SAIC son la causa más común de admisión hospitalaria, dando cuenta de un millón de internaciones por año en los EEUU, y de seis millones de días/cama 1. Tiene distintas variantes clínicas y fisiopatológicas. Definición El International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes [2], presentó los resultados de la Primera y Segunda Mesa de Trabajo sobre el Síndrome de Insuficiencia Cardiaca Aguda (SICA), realizados en Mayo del 2004 y Abril del 2005, y propuso la siguiente definición: Los SICA son definidos como el cambio gradual o rápido de signos de IC que resultan en la necesidad de urgente tratamiento. Estos síntomas son primariamente el resultado de congestión pulmonar severa debida a elevadas presiones de llenado (con o sin disminución del volumen minuto [VM]). Pueden presentarse en pacientes con Fracción de Eyección (FEy) normal o reducida. Generalmente coexisten patologías tales como enfermedad coronaria, hipertensión arterial (HTA), valvulopatías, arritmias auriculares y/o enfermedades de otros órganos (incluyendo disfunción renal, anemia y diabetes) que pueden precipitar el síndrome o contribuir a su fisiopatología. Las Guías Europeas [3] definen a la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) diciendo que es un rápido inicio de signos y síntomas a consecuencia de función cardiaca anormal, que suele amenazar la vida y requiere tratamiento urgente. Puede presentarse con o sin enfermedad cardiaca previa. Alteraciones en el comportamiento cardiaco sistólico y/o diastólico, anormalidades del ritmo cardiaco, o desajustes de la precarga y poscarga cardiaca causan la disfunción. Se debe, en algunos casos, a una falla funcional cardiaca de brusca aparición en un corazón previamente sano (o aparentemente sano), pero mucho más frecuentemente es consecuencia de una descompensación aguda - por distintos factores - de una IC crónica. Representa un amplio espectro de presentación clínica que va desde el edema agudo de pulmón al empeoramiento gradual de síntomas [4]. En estos últimos años el aporte de Registros de pacientes ingresados por IC, sin normas de exclusión, han permitido avanzar en la caracterización de los SAIC. Los pacientes incorporados en esos estudios son más representativos que aquellos incluidos en ensayos ( trials ). Se destacan el Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) [5], que hasta el 2007 registró pacientes, de 282 hospitales de EEUU; el EuroHeart Failure Survey I(EHFS) [6] registró pacientes provenientes de 115 hospitales de 24 paises europeos; el EHFS II [7] (años ) anotó pacientes; el Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) [8], con pacientes; el Italian Acute Heart Failure Survey [9], con pacientes; el Etude Française de l'insuffisance Cardiaque Aiguë (EFICA) [10] con 581 pacientes; y el Registro Nacional (de Argentina) de Hospitalización y Alta de la Insuficiencia Cardiaca Descompensada (HOSPICAL) [11], con 468 pacientes. Estos registros han puesto de manifiesto particularidades 360

3 epidemiológicas, demográficas y fisiopatológicas y complejas manifestaciones clínicas de los pacientes con SAIC así como el alto riesgo que conllevan estos procesos, evidenciando que constituyen formas clínicas altamente vulnerables, en la que un adecuado manejo intrahospitalario puede determinar mayor porcentaje de sobrevida tanto a corto como a largo plazo. Asi, basados en datos del ADHERE, puede decirse que los pacientes que se presentan con SAIC tienen en general una edad promedio de 75 años, el 52% son hombres (la cifra de 48% de mujeres encontrada en el Registro fue más alta de la esperada) y padecen como procesos patológicos concomitantes: enfermedad coronaria (EC) en el 58%), hipertensión arterial (HTA) en el 74%, diabetes mellitus (DM) en el 44%, e insuficiencia renal (IR) en el 31% (ver más adelante, en Síndrome Cardio-Reno-Anémico, otras cifras). El 43% de los pacientes presenta IC con FEy normal (ICFEN). Es conveniente destacar que de acuerdo la clasificación de Enfermedad Renal Crónica (ERC) de la National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI), el porcentaje detectable de nefropatías en el ADHERE supera el 60%. (Ver más adelante). Distintos Síndromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca (SAIC). Ha habido cierta disparidad entre las descripciones de estas formas clínicas: En el año 2002, Cotter y col. [12] señalaron que la Insuficiencia Cardiaca Aguda (ICA) incluye por lo menos cuatro síndromes clínicos distintos: 1) Edema agudo de pulmón, definido como un episodio de ICA acompañado de severa disfunción respiratoria y baja saturación de O 2 (po 2 <90%); 2) Shock cardiogénico, definido como ICA con hipotensión arterial sistólica marcada (<90 mms de Hg), con mínima o nula respuesta a revascularización (angioplastia), ventilación mecánica, balón de contra-pulsación, administración de infusiones intravenosas de líquidos y dopamina, acompañado por signos de hipoperfusión de órganos; 3) Crisis hipertensiva: Signos y síntomas de ICA acompañados por presión arterial (PA) extremadamente alta y función ventricular relativamente preservada; y 4) IC exacerbada, o sea signos y síntomas de ICA que son inicialmente leves (no sastifacen los criterios para edema de pulmón, shock cardiogénico o crisis hipertensiva), o estuvieron previamente estabilizados Las Guías Europeas [3], en el año 2005 propusieron como formas de presentación de la ICA: 1- Insuficiencia cardiaca agudamente descompensada (ICD), que puede ser: a) de novo (o sea que se presenta en una persona sin IC previa) o b) descompensación de una IC crónica: es una falla cardiaca aguda con su semiología propia, que no cumple los criterios semiológicos de shock cardiogénico, edema de pulmón o crisis de HTA; 2- ICA hipertensiva: signos y síntomas de disfunción aguda en un paciente con PA extremadamente alta y con función ventricular izquierda relativamente preservada; 3- Edema de Pulmón: episodio de falla aguda cardiaca acompañada por severo sufrimiento (distress) respiratorio y saturación arterial menor del 90%, luego de recibir toda la terapia y respirando aire ambiente; 4- Shock cardiogénico: Se caracteriza por PA sistólica menor de 90 mms de Hg,, caída de PA media mayor de 30 mms de Hg y/o bajo volumen minuto urinario (0.5 ml/kg/hora) con una frecuencia cardiaca (FC) mayor 361

4 de 60 latidos por minutos, con o sin evidencia de congestión circulatoria que no responde a revascularización percutánea, ventilación mecánica, balón de contrapulsación aórtica, administración de fluidos intravenosos y apoyo inotrópico;. 5. Falla cardiaca con VM alto: caracterizada por VM alto, FC generalmente elevada, extremidades calientes, congestion pulmonar (algunas veces con PA baja como en el caso de shock séptico; o en el llamado shock" vasodilatador ); 6- Falla ventricular derecha: da lugar al síndrome de bajo VM con presión venosa yugular incrementada, hepatomegalia e hipotensión arterial El Etude Francaise de l Insuffisance Cardiaque Aigue (EFICA) [10], publicado en el 2006, incluyó a 581 pacientes de 60 Unidades de Terapia Intensiva o Unidades Coronarias de Francia; en él se distinguieron tres categorías de ICA: 1) Pacientes con shock cardiogénico (29% de los casos); 2) Pacientes con HTA elevada y edema de pulmón, sin shock, constituyendo el 15%; y 3) Pacientes con PA normal (PA sistólica <161 mms de Hg) y sin shock cardiogénico, que representan el 56% de los pacientes. Para Felker y col. [13] los términos ICA, ICD y exacerbación de la IC son habitualmente usados indistintamente para describir un síndrome de signos nuevos de IC (IC de novo ) o de empeoramiento de IC preexistente que lleva frecuentemente a internación hospitalaria o consulta médica no programada en Servicio de Emergencia. Esos autores creen preferible usar el término de ICD, definido como signos nuevos de disnea, fatiga o edemas o de 5% ICAD DE NOVO REFRACT 25% Figura Distribución porcentual de formas clínicas de presentación de la ICA, según Gheorghiade 16. empeoramiento de los mismos, que llevan a internación o exigen cuidado médico inmediato, en pacientes con historia de IC crónica. La IC de novo se presenta cuando hay un cambio agudo que altera grandemente integridad la estructural ventricular y por ende el desempeño funcional, como sucede en el infarto de miocardio extenso complicado, en la insuficiencia aórtica aguda por disección aórtica, o en la miocarditis aguda fulminante (citando algunas de muchas circunstancias posibles).. Es evidente que esta eventualidad de aparición brusca e inopinada de IC es poco frecuente, mientras que la exacerbación aguda de una IC crónica constituye la etiopatogenia habitual. También aducen que el término de aguda es confundidor e inexacto pues muchos pacientes desarrollan síntomas gradualmente, en días a semanas. 70% 362

5 Coincidiendo en parte con Felker, Gheorghiade y col. [14,15], definen al SAIC como: iniciación rápida o gradual de signos y síntomas de IC que resultan en internación o consulta en consultorio o en servicio de emergencia. La interpretación de gradualidad del síndrome, es que en ocasiones se va constituyendo paulatinamente, aunque muy rápidamente. Toda IC alguna vez comenzó y se fue desarrollando: en la forma crónica a través del tiempo, mientras que en la forma aguda el concepto que debe primar es el de la presentación rápida, inesperada, de síntomas y signos de IC. Puede aceptarse gradualidad si hay límites de tiempo, de horas o hasta muy pocos días, para separar estado agudo del crónico: Rudiger y col. [16] consideran que cabe el diagnóstico de ICA cuando ha habido un rápido inicio y progresión de síntomas significativos de empeoramiento de IC dentro de los últimos 7 días anteriores a la consulta. Nota al pie 1 Estas precisiones sobre los alcances de las definiciones son necesarias cuando se hacen estudios epidemiológicos ( separar la paja del trigo ) y se establecen criterios para diagnóstico y tratamiento. Tanto el International Working Group on Acute Heart Failure Syndromes [2], como Zannad [17] y Gheorghiade [18], han coincidido en distinguir tres entidades clínicas que forman parte de los SAIC: 1) Empeoramiento de IC crónica; 2) ICA de novo; 3) IC avanzada, refractaria al tratamiento con estado de bajo VM en vías de empeoramiento. Gheorghiade [15,18] especifica que el empeoramiento de la IC es la causa en el 70% de los casos de SAIC, mientras que en el 25% la causa es ICA de novo en el 25%, y en el 5% la forma refractaria al tratamiento, Figura 1. Nieminen y Harjola [19] se manifiestan de acuerdo con esos datos, pero hacen la salvedad que el tercer grupo corresponde a pacientes con empeoramiento de IC avanzada/terminal - considerada refractaria a tratamiento - con predominante disfunción ventricular sistólica asociada a estado de bajo VM. Gheorghiade ha señalado recientemente que la forma de descompensación aguda representa el 80% de los casos de IC aguda [20]. Consideramos que los conceptos sustentados por el Internacional Working Group, y por Gheorghiade y Zannad, son lo suficiente claros, como para cerrar la discusión sobre clasificación de la ICA. Por lo antedicho es conveniente describir estos cuadros como SAIC, o como Formas clínicas agudas de presentación de IC, evitando asi la incongruencia de decir: IC aguda por descompensación de ICC. El proceso es agudo o crónico, y no ambas formas combinadas; con lo cual queda implícito que la única IC aguda es la de novo, siendo las otras formas agudas de descompensación de ICC. Queda dicho también que la prevención de la aparición de estas formas agudas dependerá de un adecuado manejo de la ICC. Formas clínicas 1.- Quizás sea necesario un tiempo mayor, pensando en casos de atontamiento y/o hibernación. (Nota de los Autores) 363

6 Gheorghiade y col. [18], Filippatos y Zannad [21], De Luca y col. [22], han puntualizado que desde el punto de vista fisiopatológico y clínico los pacientes con ICA se presentan en los servicios de emergencias con 2 formas clínicas de síndromes, que distinguen como vascular y cardiaco, de acuerdo al comportamiento de la PA en el momento de la consulta: 1) En la Tabla 12-I. Semiología según tipo de ICD Por falla vascular Por falla cardiaca PA elevada PA normal Rápido Empeoramiento empeoramiento de IC progresivo Aumento agudo de PW elevada crónica PW Estertores (rales) Eventual ausencia de pulmonares rales Congestión severa en Eventual ausencia de Rx de tórax congestión en Rx FEy preservada FEy habitualmente anormalmente baja Rápida respuesta al Tratamiento no supera tratamiento la congestión Edemas periféricos encontraba estable, compensado. Juntamente con la forma o tipo vascular, los pacientes son añosos y predominan las mujeres, y presentan hipertensión arterial (HTA) manifiesta y Fracción de Eyección (FEy) relativamente preservada; los síntomas han aparecido bruscamente y se han desarrollado con rapidez; el síndrome es experimentado por primera vez o se ha presentado cuando se suponía que el cuadro de IC prexistente se HTA, hay mayor activación neurohormonal (hipertono simpático), y prima la congestión circulatoria pulmonar sobre la sistémica, observándose incremento de la presión capilar pulmonar de wedge (PW) y redistribución del volumen circulante del sector sistémico al central, generando signos de congestión circulatoria venosa pulmonar (estertores pulmonares, signos radiológicos) pero no edemas periféricos (no se observa aumento de peso) [22] ;. 2) En la forma cardiaca la PA sistólica es normal, y hay antecedentes de IC crónica o progresiva. La congestión circulatoria pulmonar es mínima, pese a altas presiones de llenado. Los pacientes son más jóvenes, su semiología se va desarrollando gradualmente a través de días o semanas, y presentan típicamente congestión circulatoria sistémica (edemas periféricos), aumento de peso y FEy Tabla 12-II. Carácterísticas demográficas VARIABLE ADH. EHFS OPTIM HOSP. Edad (prom.) Mujeres IC previa FEy <40% HTA ,4 Diabetes ,2 Fibril.atrial 31, ,7 Insuf.renal ,3 reducida. Tabla I2-I. El aumento de peso es causa de internación por IC. Pero debe tenerse en cuenta que tal aumento comienza siete u ocho días antes de las manifestaciones clínicas en los casos de descompensación aguda de IC crónica [23]. La ganancia de peso no es distinta entre los que desarrollan SAIC y los que no lo hacen. Puede verse sustancial aumento de la presión de llenado ventricular precediendo a la internación, sin significativo cambio del peso corporal [24]. Las presiones de llenado aumentan progresivamente y se acumula el fluido intratorácico, proceso que comienza entre una y dos semanas antes de que los síntomas aparezcan o empeoren [24,25]. 364

7 Coincidiendo, Cotter y col. [26] consideran dos categorías de ICA: a) ICA descompensada (ICD) que es la forma "cardiaca" -, resultado del relativamente lento deterioro (en días o semanas) de IC crónica grave, atribuible al abandono del tratamiento, al tratamiento farmacológico, al balance hidroelectrolítico alterado o a disminuida contractilidad por lesión miocárdica (isquemia); y b) Insuficiencia vascular aguda, síndrome de alta PA acompañado de disnea severa, que se ve con frecuencia en los servicios de emergencia. Probablemente se debe a una combinación de aumento de la resistencia vascular con disminución de la contractilidad cardiaca (aun en casos con FEy preservada) que lleva a HTA severa, desacoplamiento ventrículo-arterial y aumento de insuficiencia diastólica ventricular izquierda. (Tabla 12-l) La presencia o ausencia de HTA permite establecer cuadros clínicos distintos [20,22,26] : a) ICA hipertensiva, que se presenta en la forma vascular; la gran frecuencia de presencia de HTA, en el examen clínico de los pacientes con ICA, ha sido evidenciada en los registros ADHERE, EHFS-II, OPTIMIZE-HF y HOSPICAL. (Ver Tabla II). Las altas cifras de PA en el admisión del paciente no indican necesariamente mayor gravedad de la IC. En los pacientes con ICA e HTA se observa una fuerte tendencia a una tasa menor de ventilación mecánica. 2) ICA normotensiva, observable en la forma cardiaca de ICA; y 3) ICA hipotensiva, que se presenta en un reducido número de pacientes, y se manifiesta con signos de hipoperfusión, baja PA, o shock cardiogénico. La saturación de oxígeno al ingreso del paciente se CALIENTE SECO A HÚMEDO B Congestión (húmedo): Ortopnea Disnea PN Edema Ascitis Ingurgit. Yugular Rales Reflujo hepatoyug. 2,2 l/kg/m FRÍO L 18 mms Hg C Evidencia de hipoperfusión: Convergencia de pulso Extremidades frías Somnolencia, obnubilación IECA provoca hipotensión Hiponatremia Causa de Insuf.renal Figura Tipos de IC: fríos, calientes, secos y húmedos, según congestión o hipoperfusión. El tipo B es el más común. (L= Low output. Bajo VM) correlaciona negativamente con la PA (mayor saturación cuando menos alta la PA). Los pacientes con cifras altas de PA generalmente muestran similares recurrencias de la IC durante el seguimiento que los pacientes con cifras bajas (cuartilo más bajo). La cuantía de IC persistente o con empeoramientos en las primeras 24 horas fue similar en casos con y sin aumento de la P.A. La mortalidad a seis meses fue significativamente menor en los pacientes 365

8 con cifras basales de P.A más altas (4% vs 19%, p=0,002) 20. Peacock [27], en una población de 499 pacientes, ha observado que aquellos que presentaron una PA sistólica >160 mms de HG, troponina I normal, y ECG sin signos de isquemia, tuvieron bajo riesgo de evolución adversa. El edema agudo de pulmón es más frecuente en la forma hipertensiva, mientras que los pacientes con ICA y PA normal presentan signos mínimos (aun ausencia) de congestión pulmonar en el examen clínico o radiológico, pese a las altas presiones de llenado (efectividad linfática) [21]. Hay en este caso una disociación entre los hallazgos clínicos y hemodinámicos. La ausencia de signos congestivos puede inducir una subvaloración del estado hemodinámico Por su parte la Heart Failure Society of America (HFSA) [28] considera tres cuadros clínicos de presentación: 1) Con HTA sistémica en la mayoría de los pacientes hospitalizados que habitualmente tienen FEy preservada; 2) Sobrecarga de volumen y síntomas de congestión circulatoria en la mayoría de los pacientes hospitalizados; 3) Una minoría de pacientes tienen función sistólica severamente alterada, PA disminuida y signos y síntomas de pobre perfusión de órganos (cuadro clínico definido por otros como shock cardiogénico. Para la diferenciación de los distintos cuadros clínicos, Nohria, Mielniczuk y Stevenson [29] emplean un muy útil esquema en el que se agrupa a los pacientes de acuerdo a si presentan modificaciones de su perfusión tisular en reposo, medida por el Indice Cardiaco (IxC= punto de corte 2,2 lt/min/m²) y/o congestión circulatoria venosa pulmonar, definida por aumento de la presión capilar pulmonar de wedge (PW= punto de corte 18 mms de Hg). La temperatura de la piel es fría cuando hay hipoperfusión, mientras que es normal o caliente cuando el IxC supera el punto de corte señalado más arriba. Cuando hay congestión circulatoria los pacientes son considerados húmedos y si no la hay secos. De allí que se generan 4 combinaciones, distinguidas esquemáticamente por letras: A) Caliente y seco; B) Caliente y húmedo, C: Frío y húmedo, y L: por low, bajo volumen minuto. Este esquema es útil para ubicar desde el punto de vista clínico y fisiopatológico SAIC tales como el edema agudo de pulmón, habitualmente del tipo B (caliente y húmedo), aunque pocas veces pueden mostrarlo los de tipo C (frío y húmedo); el shock cardiogénico, se observa en el tipo C, y más raramente en el grupo L; En grupo A (caliente y seco) están los normales pero también el shock con vasodilatación y el shock séptico. Los pacientes con ICA muestran signos y síntomas de congestión circulatoria retrógrada (en el circuito pulmonar, o en el territorio de cavas, o en ambos) que se acompañan de aumento de la presión de llenado de los ventrículos izquierdo y/o derecho o de ambos. El síntoma principal es la disnea (al esfuerzo mínimo, paroxística nocturna) en caso de aumento de presión de llenado de ventrículo izquierdo; y en caso de aumento de presión de ventrículo derecho ingurgitación yugular, molestias abdominales, hepatomegalia pulsátil (la palpación hepática causa dolor), rápida saciedad, nauseas, vómitos, dolor epigástrico y edemas vespertinos periféricos. La ortopnea se correlaciona con la elevación de la presión wedge de capilar pulmonar (sensibilidad ~90%). En el examen físico de aparato respiratorio los estertores húmedos pulmonares está ausentes en la mayoría de los pacientes con IC sistólica (~80%) pese a la existencia de congestión pulmonar (mayor drenaje linfático y compensación 366

9 circulatoria perivascular crónica), pero si estos se perciben en un área extensa del tórax indican ICA de reciente comienzo o presiones de llenado por arriba de niveles previos. Tiene alto Valor Predictivo Positivo (82%) la respuesta anormal a la Maniobra de Valsalva. Es importante la detección de 3er. ruido (galope ventricular). En caso de hipertensión pulmonar hay aumento de intensidad del componente pulmonar del 2do. ruido, La hipoperfusión da signos menos específicos: los pacientes acusan fatiga, también disnea de esfuerzo, trastornos del sueño, somnolencia, pérdida de fuerza muscular, caquexia, anemia, depresión, a veces obnubilación, mayor frecuencia de insuficiencia renal, oliguria; los inhibidores de la ECA provocan descenso de la PA (antecedentes de hipotensión con su uso); las extremidades son frías. Figura Stevenson y col. [29] compararon a los signos físicos con las mediciones hemodinámicas en 50 pacientes con IC crónica (con Fracción de Eyección promedio = 18%). Hubo ausencia de estertores, edemas periféricos y presión venosa elevada en 18 de 43 pacientes que tenían una presión capilar pulmonar igual o mayor de 22 mmhg. Debe destacarse, sin embargo, que la presencia de estos signos tiene una pobre sensibilidad del 58% para el diagnóstico, aunque una especificidad cercana al 100%. La ingurgitación yugular en reposo o eventualmente incrementada por medio de la maniobra de reflujo abdóminoyugular tiene alta sensibilidad (81%) y especificidad (80%), con un valor predictivo positivo de 81%, como signo de PW mayor de 18 mmhg. Permite por lo tanto estimar la presión de llenado del corazón izquierdo. Sin duda que la explicación a este hallazgo clínico se relaciona a la relación entre presión venosa yugular y PW en pacientes con IC crónica. Luego del alta de los pacientes con SAIC, existe, según Ghoerghiade y Pang [20], un "período vulnerable", que se presenta dentro de los días luego del alta, en el cual se produce muerte o reinternaciones precedidas de alteración de mecanismos neurohormonales, y signos y síntomas de deterioro de la función cardiaca y renal, que se manifiestan pese a tratamiento considerado adecuado (IECA, bloqueantes beta, antagonistas de aldosterona). Factores causales y/o desencadenantes de descompensación aguda Dentro de los factores más comunes que contribuyen a la descompensación aguda es el abandono de la restricción de sal, la ingesta de cantidades excesivas de líquidos y transgresiones dietéticas. También debe investigarse el uso inapropiado de medicamentos, tales como agonistas alfa-adrenérgicos y beta-adrenérgicos, bloqueadores de canales de calcio, bloqueantes beta-adrenérgicos, antiarrítmicos, antiinflamatorios no esteroides. Se ha citado que los bloqueantes beta-adrenérgicos son responsables de la exacerbación en hasta un 15% de los casos. Como contrapartida, la descompensación puede ser causada por abandono de la medicación adecuada (o el no cumplimiento de las indicaciones por olvido o ignorancia) [30]. En el estudio de Chin y Goldman [31] las causas precipitantes frecuentemente asociadas con la exacerbación clínica fueron dolor anginoso típico agudo en el 33% de los casos, infecciones respiratorias en el 16%, HTA no controlada en el 15%, y mal cumplimiento 367

10 de las indicaciones en el 15%, circunstancias que pueden sumarse entre si. Ghali (citado por Tsuyuki [30] ) identifica como desencadenantes la falta de aceptación de dieta o uso inadecuado de drogas o ambos en el 64% de los casos, HTA no controlada en el 43,6% de los casos y arritmias cardiacas en el 28,7%. La aterosclerosis coronaria aparte de producir isquemia de miocardio - se acompaña de disfunción endotelial, con alteración de las respuestas vasculares que pueden llevar a aumento de la resistencia periférica. La isquemia miocárdica favorece la pérdida de miocitos por necrosis o apoptosis, y también puede causar atontamiento y/o hibernación. La hipertrofia cardiaca y la HTA se acompañan de disminución de la reserva coronaria, y la isquemia es causa de alteración de la relajación ventricular con consiguiente disfunción diastólica, y puede ser consecuencia de la dilatación cardiaca y aumento de cargas ventriculares, factores causales de sufrimiento subendocárdico. Es importante la presencia de arritmias. Aproximadamente el 30% de los pacientes con SAIC se presentan con fibrilación auricular (FA), que puede ser el factor precipitante o constituir un padecimiento crónico de un paciente que se presenta con un cuadro de descompensación aguda. La prevalencia de FA fue en el ADHERE de 31,9%, en el EHFS de 43%, y el en OPTIMIZE de 31%, Fisiopatología En la descripción de signos y síntomas de la IC aguda se ha destacado como causa la presencia de congestión circulatoria acompañada de aumento de las presiones de llenado cardiaco y vinculada a mayor sobrecarga de volumen, tal como ha sido señalado en los Registros ADHERE [5] y OPTIMIZE [8]. En el ADHERE el 76% de los pacientes que requirieron internación por IC aguda presentaron descompensación de IC crónica, y los signos predominantes fueron disnea, rales pulmonares y edemas periféricos [14]. Otros estudios [7-9] coinciden en señalar la presencia preponderante de congestión circulatoria en los casos de IC aguda. Puede decirse que la IC es una condición con especial sensibilidad al sodio en la cual característica dominante [31] es la expansión del volumen plasmático y del fluido extracelular. Conviene destacar que según el ADHERE, aproximadamente el 50% de los pacientes con SAIC presentan IC con FEy normal (ICFEN). Estos pacientes tienen mayor tendencia a retención de líquidos por padecer habitualmente enfermedades intercurrentes que contribuyen a la sobrecarga de volumen, como las renovasculares, obesidad y anemia. Gheorghiade y col. [14] describen dos formas de congestión circulatoria: a) Congestión circulatoria hemodinámica, que es la que se produce primero y precede en varios días a la congestión circulatoria clínica; y b) congestión circulatoria clínica, caracterizada por signos y síntomas vinculados con la congestión cardiaca y circulatoria venosa pulmonar ( tercer ruido, disnea, rales, edema intersticial en pulmón) y en el terreno de las cavas (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edemas). La congestión circulatoria se vincula a la sobrecarga de volumen y trae como consecuencia aumento de presiones de llenado. La presión diastólica del ventrículo 368

11 está ligada a la cuantía del retorno venoso y a la complacencia miocárdica y de cámara, y asociada a la relación ventrículo/arterial, asi como a la interacción ventricular y pericárdica. Diversas alteraciones estructurales y funcionales cardiacas contribuyen al desarrollo de la congestión clínica, tales como el remodelamiento ventricular de la cardiopatía isquémica o de la cardiopatía hipertensiva, o el resultante de sobrecargas de presión o de volumen de las valvulopatías, asi como el observable en las miocardiopatías. Desde de un punto de vista general la IC puede ser vista como una enfermedad que evoluciona desde que un evento inicial lesiona el músculo cardiaco o lo exige fuertemente, con pérdida consecuente de miocitos funcionantes o que alternativamente perturba la capacidad del miocardio de generar fuerza, impidiendo la concreción de una contracción adecuada. Esto sucede ante isquemia/necrosis con/sin apoptosis, o por inflamación que comprometa fuertemente la funcionalidad, o por sobrecarga de presión o de volumen: se produce dilatación de cámara como respuesta precoz, que permite que se pueda generar un volumen sistólico (VS) no muy inferior de lo normal a expensas de la presencia de un volumen de fin de diástole (VFD) mayor. Se ha puesto en marcha el proceso de remodelación. La función de la bomba ventricular se deprime y se reducen el VM, el VS, la PA y el dp/dt. La dilatación no está necesariamente provocada por la patología causante sino que es una modificación estructural intrínseca del miocardio que progresa a través del tiempo en respuesta al evento iniciador. En un momento en la evolución de los conocimientos sobre fisiopatología de la IC se creía que un aumento del volumen de la cámara indicaba un aumento de la longitud de la fibra miocárdica que por Ley de Frank-Starling incrementaría la fuerza contráctil; pero este aumento es en realidad estructural pero no funcional. Pero dilatación ventricular implica mayor radio de la cámara, con aumento del estrés de pared por Ley de Laplace ( σ = P.r/2 h; estrés [σ] es igual a Presión [P] intraventricular multiplicada por el radio [r] y ello dividido por 2 veces el espesor de pared [h]), si no existe hipertrofia acompañante. La dilatación se produce por incorporación de sarcómeros o reclutamiento de miocitos no usados previamente, o por deslizamiento entre si de la fibras musculares existentes. El alargamiento de los miocitos resultará en una cámara remodelada más esférica con mayor estrés de pared y mayor consumo de oxígeno, con mayor poscarga, con alteración del flujo subendocárdico, con metabolismo bioenergético alterado, y dando lugar a un sustrato para la aparición de arritmias ventriculares. La remodelación iniciada por la dilatación ventricular va a ir progresando a través del tiempo (dilatación que genera dilatación); además se produce insuficiencia mitral, por tironeamiento de las cuerdas tendinosas y/o agrandamiento del anillo, que va a contribuir a mayor dilatación por sobrecarga de volumen. Luego de la primera fase de dilatación sobreviene la hipertrofia miocárdica, que tiende a normalizar el estrés de pared aumentado por la dilatación, con lo cual hay mejoría de la expulsión ventricular; existiría en ese momento un estado hipercontráctil con alteración de la relajación ventricular, creando resistencia (menor complacencia) al llenado ventricular. O sea que la presencia de FEy normal en ese momento de la evolución refleja compensación a nivel hemodinámico ante un estado de disfunción miocárdica [32,33]. Pero la persistencia de los factores causantes (sobrecargas ventriculares, afectación de la circulación coronaria 369

12 subendocárdica, enfermedades del músculo cardiaco), minarán la reserva contráctil, momento en que los mecanismos adaptativos neurohormonales son activados. Este es el antiguo esquema de Meerson, actualmente cuestionado por haberse demostrado palmariamente que la hipertrofia lleva aparejada aparte del aumento de masa miocárdica (que aparentemente mantendría la función contráctil), importantes cambios moleculares tales como expresión de un fenotipo proteico muscular cardiaco del tipo embrionario, caracterizado por la presencia de β- miosina de cadena pesada, disminución de la expresión de la bomba de Ca 2+ del Retículo Sarcoplásmico (SERCA2a), y altos niveles de expresión de Péptidos Natriuréticos [33]. La disminución del VM activa al Sistema Nervioso Simpático (SNS) y por vasoconstricción genera hipoperfusión renal, con subsecuente intervención del aparato yuxtaglomerular y activación del Sistema Renina Angiotensina (SRA) (además activado por el mismo SNS). El SRA estimula la producción suprarrenal de aldosterona (produce retención de sodio) y la hipofisaria de vasopresina (vasoconstrictora y antidiurética), y facilita la actividad del SRA (retroalimentación positiva), por lo cual se incrementa el volumen circulante y por ende la presión de llenado, compensando así la disminución de la contractilidad. Los sistemas Simpático y Renina- Angiotensina activados generan taquicardia y vasoconstricción, y retención de líquido, por la estimulación de la aldosterona y la vasopresina. CARDIACO VASCULAR RESERVA DE CONTRACTILIDAD y/o DISMINUCIÓN AGUDA DE CONTRACTILIDAD. Disminución moderada de reserva Contractilidad CAÍDA VM Retención líquidos Actividad inflamatoria y neurohormonal Baja perfusión RIGIDEZ ARTERIAL Insuficiencia renal CONGESTIÓN PULMONAR REDISTRIBUCIÓN VOLUMEN SANGUÍNEO Figura 3. Esquema que muestra la fisiopatología de las formas cardiaca y vascular. Tomado de Cotter 20, modificado Las modificaciones estructurales y funcionales cardiacas más los mecanismos neurohormonales activados (adaptativos en un principio pero que luego se convierten en factores de desequilibrio) crean una situación de precaria estabilidad susceptible de ser alterada por circunstancias que impliquen mayores exigencias a la capacidad operativa del miocardio (mayor precarga por incremento del retorno venoso, mayor poscarga por incremento de la vasoconstricción y rigidez arterial, trastornos de la perfusión miocárdica y del consumo 370

13 energético). La congestión circulatoria en el circuito pulmonar se evidencia por aumento de la presión capilar pulmonar de wedge (PW), que supera los 18 mms de Hg, y que en cifras mayores puede contribuir a edema intersticial y alveolar. Aquí entra en juego la presión hidrostática, la presión oncótica de la proteínas, la presión tisular, la integridad de la membrana alvéolo/capilar y la capacidad de drenaje linfático [14]. Milo-Cotter, Cotter y col. [34], en un estudio en 335 pacientes con ICA, observaron que en muchos pacientes con SAIC, la PA se encontraba marcadamente elevada. En algunos casos que se habían presentado con edema agudo de pulmón, detectaron en el estudio hemodinámico aumento de la resistencia periférica asociada a HTA sistémica, razón que los indujo a pensar que la vasoconstricción o aumento de la rigidez vascular eran los responsables del ascenso tensional, dado que la HTA implica un aumento de la poscarga que puede provocar un desacople ventrículo-arterial, factor causal de disfunción diastólica. Pueden considerarse 2 grupos, en base a la presión arterial de los pacientes en el momento de la consulta en la Sala de Emergencias: a) pacientes hipertensos, con cifras de presión sistólica > de 140 mms de Hg, y b) normotensos (<140 mms de Hg). Los hipertensos aparentan ser de mayor riesgo en la emergencia, pero tienen tasas de mortalidad a 60 y 90 días mucho menores que los normotensos. Los hipertensos se vinculan fisiopatológicamente con la forma vascular y tienen congestión circulatoria por redistribución de volumen, mientras que en la forma cardiaca lo habitual es normotensión o eventualmente hipotensión arterial [35]. En una comunicación muy citada, Gandhi y col. [36] comunicaron no haber encontrado evidencias de disminución de la función sistólica o de insuficiencia mitral significativa, en estudios ecocardiográficos de una serie de pacientes ingresados al Servicio de Guardia por edema agudo de pulmón; la PA promedio en la consulta inicial fue de 164±38/88±22 mms de Hg y el 75% de los pacientes tenían evidencias de HTA sistémica. La conclusión de esos autores fue que la disfunción diastólica era el eje de la fisiopatología de ese cuadro agudo. Sin embargo, Pierard y Lancellotti [37] investigaron por medio de ecocardiografía-estrés (por ejercicio) a pacientes con edema pulmonar reciente y encontraron insuficiencia mitral significativa inducida por el esfuerzo, comparando con pacientes con grados similares de IC pero sin edema de pulmón. En una comunicación posterior concluyeron con que la magnitud de la PA pulmonar elevada depende del grado de insuficiencia mitral dinámica [37]. Desai [39], en una revisión sobre IC con FEy. preservada, señala aspectos fisiopatológicos perfectamente aplicables en los casos de SAIC: a) El corazón muestra aumento de rigidez y retardo de la relajación activa, todo ello vinculado a la presencia de hipertrofia ventricular, a lo que se añade incompetencia cronotrópica y pérdida de la reserva cardiaca; b) Desde el punto de vista vascular hay aumento de la rigidez aórtica con alteración del acoplamiento ventrículoarterial, y limitación de la reserva vasodilatadora y disfunción endotelial, que se acompañan de respuesta hipertensiva al ejercicio. Es muy importante, en las consideraciones fisiopatológicas, tener en cuenta el trascendente rol de la interacción ventrículo/arterial [40,41]. La arterioesclerosis provoca endurecimiento de la aorta con disminución significativa de su complacencia, atenuándose marcadamente el efecto 371

14 Windkessel. La velocidad de la onda de pulso se incrementa en caso de mayor rigidez aórtica, implicando más precoz retorno de la ondas que se reflejan en estructuras arteriales periféricas, causando aumento de la PA sistólica central y por ende de la presión de pulso (PP). La rigidez arterial depende en primer término de la PA media (cuando la PA aumenta la arteria se vuelve menos distensible), y en segundo término de las modificaciones histopatológicas de la arterias, vinculadas a su tenor de colágeno, elastina, matriz extracelular y de cantidad y tono del músculo liso, a su vez dependiente de influencias del SNS o de sustancias u hormonas vasoactivas. La menor complacencia implica aumento de la poscarga. Pueden haber entonces modificaciones estructurales progresivas, como se ve en la arteriosclerosis y en la aterosclerosis, o alteraciones funcionales vinculados a sistemas de señalamiento (p.ej. óxido nítrico, ET-1), a estrés oxidativo o a procesos inflamatorios. Hay hipertrofia ventricular, isquemia subendocárdica y alteración del llenado diastólico [41]. La afectación de la circulación coronaria genera alteraciones de la contractilidad y del lusitropismo. Estos trastornos se acompañan en el anciano de una menguada respuesta sinusal en el ejercicio, justamente cuando se requiere mayor FC para mantener el VM, por lo cual se hace necesario aumentar el volumen de fin de diástole (VFD), para lograr una expulsión de sangre acorde a las necesidades metabólicas periféricas. Pero si hay disfunción diastólica hay también incapacidad para lograr una respuesta Frank-Starling normal y el anciano se vuelve sintomático. O sea que la tolerancia al ejercicio en el anciano se ve limitada a consecuencia de la disminución de distensibilidad arterial y de la respuesta del nódulo sinusal. Se ha visto que el VO 2 pico se correlaciona estrechamente con la distensibilidad aórtica, por lo cual es necesario un correcto acoplamiento ventrículo-arterial para un buen desempeño durante ejercicio. Puede afirmarse que la rigidez aórtica y la rigidez ventricular se correlacionan negativamente con la capacidad para tolerar ejercicio. Es decir que en anciano hay disminución de la reserva cardiaca a los que se une la disfunción endotelial y la disminución de la distensibilidad aórtica [42]. La HTA del anciano es frecuentemente del tipo sistólica, y es en ese caso donde se observa disfunción diastólica como una carga adicional, especialmente en mujeres hipertensas. El aumento de PP tiende a dañar a pequeños vasos cerebrales y renales, y al mismo tiempo incrementa la rigidez arterial. La rigidez arterial se correlaciona con la rigidez ventricular de fin de sístole en pacientes con HTA y Fracción de Eyección normal. La combinación de rigidez ventricular y rigidez arterial participan en la IC con FEy. normal por distintos mecanismos [43] : 1) Aumento exagerado de la PA sistólica luego de pequeños aumentos de VFD de VI; 2) Marcado aumento en la PA sistólica después de un ulterior aumento de la rigidez arterial en presencia de alta rigidez de fin de sístole; 3) Reserva sistólica limitada dada la alta rigidez de fin de sístole basal; 4) Aumento del trabajo cardiaco para expulsar un volumen sistólico dado; 5) Influencia directa de la alta rigidez arterial sobre la función diastólica de VI (alteración de la relajación). Los dos primeros mecanismos explican la mayor sensibilidad de esos pacientes a la diuresis en exceso y a la terapía vasodilatadora agresiva. 372

15 Como ha sido dicho, el 80% o más de los casos de SAIC son consecuencia de descompensación aguda de IC crónica preexistente. La IC crónica muestra como eje de su fisiopatología la reducción de la capacidad vasodilatadora, que a nivel miocárdico favorece la presencia de arritmias, de isquemia y de disfunción, mientras que en el músculo esquelético da lugar a hipoperfusión e intolerancia al ejercicio. La falla aguda acentuará esas manifestaciones. Cotter [26] considera que la fisiopatología de la ICA puede ser comprendida si se tienen en cuenta dos fases: una de iniciación y otra de amplificación. Estas fases van a concordar con las formas clínicas de presentación (ver más atrás). La fase de iniciación comprende dos vías o caminos: a) camino cardiaco iniciado por una disminución de la reserva contráctil cardiaca, como pueden producir los factores precipitantes o desencadenantes, que puede ser amplificada cuando se produzca una aguda disminución de la contractilidad. La disminución de la contractilidad lleva aparejada disminución de la perfusión renal y retención de líquidos; en este caso el uso exagerado e inapropiado de diuréticos puede provocar agravación de la IC crónica; b) el camino vascular se relaciona con el aumento de resistencia vascular periférica con aumento de la rigidez vascular. Aquí una variedad de factores, tales como neurohormonales, aumento de citoquinas proinflamatorias, estrés oxidativo, y el envejecimiento, que actúan como causantes, y llevan a un agudo desacople ventrículo-arterial con aumento de poscarga y evidencias de importante disfunción diastólica. Pero en general debe considerarse que ambos caminos coexisten, aunque a veces predominando uno sobre e otro, con lo cual habrá caída del VM y aumento de las presiones de llenado ventricular. En Figura 12-3 se ha esquematizado esas formas fisiopatológicas. Se debe resaltar que la congestión circulatoria, expresión de hipervolemia, se asocia con mayor mortalidad. En pacientes libres de edemas Androne [44] demostró que el 65% de ellos tenían hipervolemia, que se correlacionaba con la PW y que predecía independientemente riesgo de muerte a un año o trasplante cardiaco urgente. Tal como lo dicen Jessup y Costanzo [45], la homeostasis de los líquidos orgánicos está modulada por las arteriolas y precapilares, permitiendo al sistema responsable de la perfusión del organismo responder a pequeños cambios en el volumen líquido orgánico. La IC redunda en disminucíon del Índice Cardiaco (IC) y disminución de volumen sanguíneo intraarterial, razón por la cual se inactivan los barorreceptores, con subsecuente desinhibición del Sistema Nervioso Simpático (SNS) y activación del SRA y liberación de aldosterona (retención aumentada de sodio en el túbulo distal) y vasopresina (inhibición de reabsorción de agua en el túbo colector), Los mecanismos citados mas la redistribución de flujo ubican al % del volumen sanguíneo en el sector venoso, creando congestión. La congestión venosa involucra a las venas renales, y provoca disminución de la presión de perfusión renal efectiva (presión arterial menos presión venosa), que contribuye importantemente a la disminución de la tasa de FGL La hipervolemia, asociada con: edema miocárdico, activación del SRA, presencia de citoquinas proinflamatorias, disregulación del NO, estrés oxidativo y aumento del consumo de oxígeno, crea la tormenta perfecta, que lleva a injuria miocárdica y muerte. 373

16 Coincidiendo en parte con los conceptos de Cotter, aunque desde una distinta perspectiva, Colombo [46-48} plantea una hipótesis sobre la participación de una endotelitis sistémica en la fisiopatología de los SAIC. Como hemos visto más atrás la congestión circulatoria comienza una a dos o más semanas antes de que los síntomas de empeoramiento aparezcan [24,25].Colombo estima que existe disfunción endotelial causada por un incremento del estrés oxidativo y de la activación endotelial, que induciría la expresión de genes vasoactivos y proinflamatorios, y que contribuye a la retención progresiva de líquido y distribución central del volumen circulante en los cuadros agudos de IC, por medio de mecanismos vasculares, renales y neurohormonales. En la IC se observa disminución de la producción endotelial del óxido nítrico (NO), encargado principalísimo de la regulación del tono vasomotor arterial y venoso, a través de la formación de GMPc. Por su accionar vasoactivo el NO interviene importantemente en la regulación de la perfusión renal, contrarrestando la vasoconstricción por angiotensina II, noradrenalina y endotelina. La disminución de la biodisponibilidad de NO alterará negativamente la circulación renal. Un rol importante del NO es el control del tono vasomotor venoso: debe recordarse que en la circulación venosa se encuentra más del 70% del volumen sanguíneo circulante, por lo cual la disminución de la capacitancia de ese sector generará marcado incremento del retorno venoso, alteración en más del volumen sanguíneo central, y aumento de las presiones de llenado cardiacas. El estiramiento vascular consecuencia de la congestión venosa contribuye a la producción de especies reactivas derivadas del oxígeno (ROS) que son causantes de estrés oxidativo (EO), y de citoquinas proinflamatorias como el Tumor Necrosis Factor-alfa (TNF-α), y la IL-6, y de endotelina (ET-1). La angiotensina, por medio de la NADPH transfiere electrones con participación fundamental en el EO. En presencia de EO se degrada el NO. La falta de esta importante sustancia vasodilatadora, más la presencia de noradrenalina y angiotensina, explican la vasoconstricción y la retención de sodio. Un mecanismo menos probable es el siguiente: los estímulos proinflamatorios activan a las células endoteliales y promueven la expresión de elementos vasoactivos y proinflamatorios como la sintasa inducible de NO (inos) y la cicloxigenasa-2 (COX-2), como un intento de contrarrestar la vasoconstricción y la retención de sodio. Si este mecanismo es insuficiente no se contrarresta la vasoconstricción, pero, si es excesivo, causa vasodilatación intensa e inadecuada que va a afectar la distribución preferencial de flujo a órganos vitales. El exceso de producción de NO por estimulación endotelial inadecuada puede causar disfunción ventricular izquierda y contribuir a la aparición de IC, dado que ejerce efectos cardiacos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Los efectos del NO sobre la contractilidad son [49] : 1) Efecto de aceleración de la relajación ventricular, que abrevia la contracción y reduce ligeramente la PFS previniendo pérdida de trabajo mecánico del VI contra las ondas sistólicas reflejadas sistólicas tardías.- 2) Efecto depresor sobre VI sólo después de tratamiento previo con agonistas beta-adrenérgicos.. 3) Efecto de aumento de la distensibilidad, que aumenta la respuesta Frank-Starling a la reserva de precarga de VI. 374

17 Como ha sido ampliamente descripto en el Capítulo 6 (Endotelio) de este Libro, el NO del endotelio se forma a partir de la acción de tres sintasas sobre la l-arginina: la endotelial (NO3 o enos), la nerviosa (NO1 o nnos, y la inducible (NO2 o inos). La forma inducible responde a estímulos inflamatorios y es liberada por macrófagos en procesos inflamatorios o infecciosos, siendo un factor eje del shock séptico, y también del shock con vasodilatación. Además macrófagos y neutrófilos producen NO y también peroxinitrito, agente tóxico probablemente responsable del daño celular en la injuria-reperfusión [50]. La endotelitis consecutiva a un estímulo inflamatorio puede inducir o empeorar la endotelitis sistémica que se caracteriza por excesiva activación y estrés oxidativo del endotelio, y de esta forma alterar la distribución preferencial del flujo sanguíneo a órganos vitales, en especial al riñón, generando retención de agua y sodio. La endotelitis puede además provocar venoconstricción: las venas primero acaparan el flujo y se dilatan pero luego se contraen a través de estrés oxidativo provocado por estiramiento. Hay aumento del retorno venoso que viene a perturbar aún más las funciones diastólicas y sistólicas, por lo cual llevan a disminución del VM, y por ésta a menor perfusión renal y nueva retención de sodio y agua. Los síntomas son consecuencia de la congestión circulatoria por retención de líquidos y centralización del volumen sanguíneo circulante. Quizás más que decir inflamación del endotelio, o sea endotelitis, debería hablarse de endotelismo reaccional [51]. Para mejor entender la fisiopatología descripta en párrafos precedentes es útil un ejemplo teórico: anciano con IC crónica compensada (CF I), con arterioesclerosis, hipertenso, con cierto grado de disfunción renal por perfusión disminuida y tendencia a retención de líquidos. En él el ejercicio, el estrés mental o físico, o procesos infecciosos o inflamatorios producen taquicardia y vasoconstricción (mayor PA, acompañada de mayor rigidez aórtica y mayor rigidez ventricular), al activar su SNS, aumentando los niveles de catecolaminas, y subsecuentemente o coetáneamente activar al SRA (retención de agua y sodio), a lo que se añade mayor perturbación de la función renal (mayor retención de sodio). Lo mismo pasa luego de transgresiones dietéticas, abandono de algún medicamento, o por que se han presentado enfermedades intercurrentes cardiacas (isquemia de miocardio, arritmias), o por factores no cardiacos (medicamentos, infecciones, enfermedades concomitantes, tóxicos, calor excesivo, etc.). De esta forma el anciano en cuestión pasa de CF I a CF II ó III: se produce descompensación más o menos rápida, que se pone de manifiesto por alguna de las formas clínicas detalladas previamente. Ese empeoramiento se explica por la descarga neurohormonal; la retención de líquidos y subsecuente congestión circulatoria; el aumento de presiones de llenado ante aumento del retorno venoso; mayor rigidez ventricular; el desacople ventrículo-arterial; la reacción endotelial ante estrés oxidativo; y procesos inflamatorios con importante participación de citoquinas como el TNF-α y las interleucinas. En caso de eventos iniciales agudos de suficiente intensidad que dañen importantemente la capacidad contráctil ventricular la consecuencia clínica será la de IC aguda de novo, cuyas causas han sido descriptas más atrás. La rápida aparición de síntomas en previamente 375

18 asintomáticos, ubicados taxonómicamente en los Estadios A y B de IC, debe considerarse descompensación de un proceso preexistente, más que un debut de IC. SÍNDROME CARDIORRENAL Definición La IC ocasiona la activación de mecanismos compensadores entre los cuales el riñón juega un papel central, ya que regula la homeostasis hidroelectrolítica y así el volumen circulante. El incremento de la retención renal de sodio y agua (por acción del SNS y del SRA) puede afectar negativamente la función cardíaca por aumento de la precarga y de la poscarga, redundando en un círculo vicioso que ocasionará progresivamente mayor disfunción cardiaca y renal. Si a ello se le une el hecho que ambas, IC e insuficiencia renal (IR), se observan predominantemente en la población añosa (mayores de 65 años de edad), a las modificaciones estructurales y fisiológicas deben añadirse las propias de la vejez. Las funciones renal y cardiaca están íntimamente relacionadas, dado que participan activamente en el control, regulación y distribución adecuada de la sangre y líquidos y electrolitos en los compartimientos intravascular, extracelular y celular, y depuran el organismo de sustancias nocivas. La interacción cardiaca-renal se establece a través de distintas caminos: presión de perfusión vinculada al volumen minuto (VM), presión venosa renal, actividad del Sistema Nervioso Simpático (SNS), del Sistema Renina Angiotensina Aldosterona (SRAA), de la Vasopresina, de los Péptidos Natriuréticos (PNs), y de la actividad endotelial [52]. Este hecho debe ser tenido en cuenta cuando se planea la estrategia terapéutica: cualquier grado de disfunción renal, aun leve, puede aumentar el riesgo cardiovascular y asociarse a mayor mortalidad en forma independiente de otros factores de riesgo [53]. Epidemiología En EEUU 1 de cada 3 adultos padece enfermedad cardiovascular(ecv) [54], mientras que la prevalencia en EEUU de Enfermedad Renal Crónica (ERC) es del 13% [55,56], que representa aproximadamente 30 millones de adultos. La ECV es causante de más del 50% de las muertes de los pacientes con IC [56]. La disfunción renal es expresión de Enfermedad Renal Crónica (ERC), que se define por la disminución de la tasa de FGL, que se estima por la concentración de creatinina en el plasma, pero con mayor exactitud por el clearance de creatinina, este calculado usando la ecuación de Cockcroft- Gault o la de MCRD (Modification of Diet in Renal Diseases), más la presencia de albuminuria, Existe albuminuria cuando la relación entre la albúmina urinaria y la creatinina es de 30 mg/g o mayor ( 3,5 mg/mmol, siendo que una relación de 30 a 299 mg/g (que equivale a 3,5-35 mg/mmol) indica microalbuminuria mientras que la relación de 300 mg/g ( 35 mg/mmol) indica macroalbuminuria [57]. Una tasa de FGL por debajo de 60 ml/min/1,73 m² sugiere ERC, 376

19 aun en ausencia de albuminuria. La disminución de la FGL debe estar presente durante por menos tres meses para diagnosticar ERC [58]. (Ver Tabla III). Tabla III Estadios de ERC según FGL en pacientes con daño renal (K/DOQI) Estadio Descripción FGL(ml/min/m²) 1 FGL normal ó Mayor de 90 2 FGL leve FGL moderada FGL severamente IR <15 o diálisis Las diferencias en los métodos de detección de IR se ponen de manifiesto en los resultados de las investigaciones del "Acute Decompensated Heart Failure National Registry" (ADHERE) [59] de USA, publicadas en los años 2004 y En la primera con ] pacientes internados regstrados por Síndromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca (SAIC), se encontró ERC en el 31% de los casos (definida por creatininemia >2,0 mg/dl), mientras que en la segunda [60], cuando ya contaba con pacientes, se comunicó que en la investigación de función renal en integrantes de esa población, realizada ahora con determinación de la tasa de FGL, usando los métodos de Cockcroft-Gault y de MDRD, se detectó disfunción renal en el 64%, de los cuales el 44% correspondía al estadio 3, el 13% al estadio 4, y el 7% al estadio 5, según la clasificación de ERC de la National Kidney Foundation Kidney Diseases Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) [61]. Según el ADHERE la edad promedio de los pacientes fue de ~73 años. La mayoría de los registrados padecían algún tipo de enfermedad concomitante o intercurrente, como HTA, EC (Enfermedad Coronaria), DM, anemia, enfermedad renal crónica (ERC). La prevalencia de la ERC es <5% en el grupo etario años, <10% en el de años, > del 20% en el de años, y cerca del 50% para los de 70 años o mayores [62]. Es entonces la edad un importante factor de riesgo de IC y de ERC., y por ello la prevalencia de ERC es mayor en pacientes con IC que en la población general. También se ha sugerido que la insuficiencia renal (IR) es meramente un marcador de la gravedad de otros marcadores de riesgo, en particular enfermedad cardiovascular generalizada [63]. De acuerdo con ello se ha dicho que los pacientes con IC y EC tienen alta incidencia de enfermedad renovascular [64], pero también se ha demostrado que los pacientes con IC por miocardiopatía dilatada idiopática tienen el mismo grado de asociación con ER [65].. El síndrome cardiorrenal (SCR) está definido por la coexistencia de IC con IR. Para Liang [66] el SRC es un estado de disregulación cardiorenal avanzada que se presenta en pacientes que padecen IC y enfermedad renal (ER) contemporáreamente, caracterizada por empeoramiento de la función renal y resistencia a los diuréticos. Boerrigter y Burnett [67] consideran que es un síndrome en el cual ambos órganos, corazón y riñón, fallan mutuamente como compensadores de la alteración funcional del otro, conformando un círculo vicioso que finalmente resulta en la descompensación de todo el sistema circulatorio. En un sentido más restringido, definen al SCR como empeoramiento de la función renal en pacientes internados por IC. 377

20 Los pacientes con IR preexistente experimentan frecuentemente empeoramiento de la función renal cuando son hospitalizados por IC. Según el reporte anual del US Renal Data System 2007, 2/3 de los pacientes en diálisis desarrollan IC dentro de los 3 años [68]. Foley [69] señala que ~40% de los pacientes con ERC tienen IC en su presentación inicial y que luego otro ~31% la desarrolla en el año siguiente. La coexistencia de IC y ER se explica porque comparten similares factores de riesgo. La falla renal es responsable de HTA, de anemia y sobrecarga de volumen, asi como de trastornos del metabolismo del fósforo y del calcio (hiperparatiroidismo secundario) [62,70-72]. El riesgo de muerte en la IC está fuertemente asociado con un empeoramiento de la función renal [73]. El riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular es 10 veces mayor en pacientes en diálisis comparando con población no urémica [74]. En pacientes con ERC en estadios 2-3 hay mayor probabilidad de muerte por enfermedad cardiovascular que por desarrollo de ER terminal [75]. El uso de bloqueadores de los canales de calcio o de altas dosis de diuréticos de asa, en el intento de corregir la congestión circulatoria existente en la IC, se asocia con riesgo mayor de IR [76]. Son predictores independientes los antecedentes de ERC, la CF de la NYHA y la FEy [77]. Hay múltiples mecanismos responsables del empeoramiento de la función renal, dentro de los cuales se distinguen la activación neurohormonal, la disminución de la perfusión renal, y presencia de endotelina y de adenosina [78]. Cruz y Bagshaw [56] describen detalladamente los aspectos epidemiológicos de los distintos tipos de SCR, que integran la en general aceptada clasificación de Ronco y col. [78], quienes distinguen:: Tipo 1-Síndrome cardiorrenal agudo): representado por la ICA abrupta (shock cardiogénico o ICD), que produce injuria renal; Tipo 2-Síndrome cardiorrenal crónico): que comprende a la ICC que causa ER crónica progresiva; Tipo 3-renocardiaco): es el empeoramiento agudo de la función renal (isquemia renal aguda, glomérulonefritis) que causa disfunción cardiaca (IC, isquemia, arritmia). Tipo 4-renocardiaco): estado de ERC (enfermedad glomerular crónica) que contribuye a disminución de la función cardiaca, a hipertrofia cardiaca, y a mayor riesgo de eventos cardiacos adversos; Tipo 5- Síndromes cardiorrenales secundarios): Procesos sistémicos (p.ej. septicemia) que causan al mismo tiempo disfunción cardiaca y renal. nota al pie 2 El tipo 1 de SCR se observa cuando a consecuencia de una descompensación aguda de la función cardiaca se provoca alteración de la función renal que se manifiesta por empeoramiento funcional, objetivable por aumento de la creatininemia (>0,3 mg/dl, o 25% de incremento) [56], o de urea en sangre >50% de valores iniciales en la internación [79]. Esto puede pasar en los SAIC, en los síndromes coronarios agudos, en el shock cardiogénico, y en el 2 Sin desmerecer las bondades de la clasificación de Ronco, pensamos que sería más apropiado decir: 1) Síndrome Cardiorrenal, a consecuencia de falla cardiaca : a) aguda y b) crónica, 2) Síndrome Cardiorrenal, a consecuencia de injuria renal: a) aguda y b) crónica; y 3) Síndrome Cardiorrenal secundario a procesos sistémicos, con falla cardiorrenal mixta.si se dice "renocardiaco" se señala que no es cardiorrenal, y mal entonces puede estar como forma de SCR, aunque la intención de los autores haya sido denotar donde se origina el síndrome.sin embargo, seguiremos usando la clasificación mencionada, dado que es aceptada en prácticamente todas las publicaciones recientes. 378