Diabetes mellitus. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

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1 03 Diabetes mellitus Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

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3 03 Diabetes mellitus Coordinador del curso: Autor: D. Alfonso Perote Alejandre Director de Proyectos del Instituto Tomás Pascual Sanz. Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos. Actividad acreditada con 9,8 créditos (número de expediente )

4 Fundación Tomás Pascual y Pilar Gómez-Cuétara INSTITUTO TOMÁS PASCUAL SANZ Dirección postal y correspondencia: Paseo de la Castellana, 178, 3. o derecha. Madrid Domicilio fiscal: c/ Orense, 70. Madrid Tel.: Fax: webmasterinstituto@institutotomaspascual.es Coordinación editorial: Alberto Alcocer, 13, 1.º D Madrid Tel.: Fax: imc@imc-sa.es Ni el propietario del copyright, ni el coordinador editorial, ni los patrocinadores, ni las entidades que avalan esta obra, pueden ser considerados legalmente responsables de la aparición de información inexacta, errónea o difamatoria, siendo los autores los responsables de la misma. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin permiso escrito del titular del copyright y de los autores. ISBN:

5 CAPÍTULO 3 Diabetes mellitus Dr. José Javier Mediavilla Bravo Médico de Familia del Centro de Salud Burgos Rural. Burgos. Introducción 5 Clasificación de la diabetes 6 Diagnóstico de diabetes 6 Objetivos de control en la persona con diabetes 7 Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes 8 Tratamiento del resto de factores de riesgo 17 Bibliografía recomendada 18

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7 Introducción La diabetes melllitus (DM) es un proceso crónico que afecta a gran número de individuos, constituyendo un problema personal y de salud pública de enormes proporciones. La DM es definida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la aparición de hiperglucemia causada por defectos en la secreción de insulina, disminución de la acción de la insulina o la combinación de ambos mecanismos. Varios procesos patogénicos están implicados en el desarrollo de esta enfermedad según el tipo de DM, oscilando desde una destrucción autoinmunológica de las células beta del páncreas, con la consiguiente deficiencia de insulina, característica esencial de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), hasta la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), con alteraciones que originan una resistencia a la insulina con agotamiento insulinsecretor y déficit insulínico final. La acción deficiente de la insulina ocasiona unas respuestas deficientes o inadecuadas en uno o más puntos de la compleja trama metabólica en la que esta hormona tiene acciones. La presencia de personas con diabetes no ha dejado de incrementarse en los últimos años. Según los últimos datos proporcionados por la International Diabetes Federation (IDF), afectó aproximadamente al 8,3% de la población mundial en 2011 (unos 366 millones de personas, de los que un 85-90% presenta una diabetes tipo 2). Este importante aumento de prevalencia estaría directamente relacionado con el envejecimiento de la población y el cambio de los estilos de vida, en especial el incremento de las tasas de obesidad, el seguimiento de dietas no saludables, la vida sedentaria y la progresiva urbanización e industrialización, lo que hace que para el año 2030 se espere, según la IDF, que la diabetes afecte a 552 millones de personas en todo el mundo. La prevalencia de diabetes según el estudio Di@bet.es, recientemente publicado en nuestro país, es del 13,8% en personas mayores de 18 años, siendo un 7,8% de los pacientes los que conocen que la padecen, mientras que el 6% lo desconocen (tabla 1). La prevalencia va aumentando con la edad, de tal manera que supera el 20% entre las personas mayores de 75 años. Tabla 1. Prevalencia de diabetes en adultos mayores de 18 años en España según el estudio Di@bet.es. Prevalencia (%) Intervalo confianza 95% (%) Diabetes mellitus total 13,8 12,8-14,70 DM conocida 7,8 6,97-8,59 DM desconocida 6,0 5,40-6,70 Las personas con DM desarrollan complicaciones a largo plazo, que son debidas tanto a la intensidad y duración de la hiperglucemia como a la presencia de otros factores de riesgo, como son, sobre todo, la hipertensión arterial (HTA), la dislipemia y el tabaquismo. Las complicaciones de la enfermedad, tanto microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) como macrovasculares (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica), incrementan la morbimortalidad y disminuyen de manera importante la calidad de vida de las personas con diabetes. La DM debe ser considerada, además de una enfermedad endocrina, como una enfermedad vascular, ya que el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares en las personas con DM es 2-5 veces más elevado que en los sujetos sin DM de similar edad. Estas complicaciones constituyen la principal causa de morbilidad y mortalidad asociada a esta patología, siendo la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica, y muy en particular la enfermedad coronaria, la causa más importante de morbi-mortalidad entre los pacientes con diabetes.

8 03 Diabetes mellitus 6 Clasificación de la diabetes En el año 1997, tras 2 años de trabajo, una comisión de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la ADA propuso unos nuevos criterios diagnósticos y de clasificación de la DM, que fue apoyada en su mayor parte por el informe provisional de un grupo de expertos de la OMS en el año 1998 y está constituida por las siguientes entidades: Diabetes mellitus tipo 1: suele manifestarse en la edad infanto-juvenil (antes de los 30 años), aunque puede presentarse a cualquier edad. Son pacientes sin sobrepeso que debutan de forma aguda o subaguda, con la forma clásica del síndrome diabético florido (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso). La reserva insulínica es muy escasa, y necesitan la administración de insulina para sobrevivir. Representa aproximadamente un 5-10% de todos los tipos de diabetes. La diabetes tipo 1 se caracteriza por un déficit absoluto de insulina, debido a una destrucción de las células beta pancreáticas por un proceso autoinmune. Se asocia a la presencia de antígenos del sistema HLA (DR3 y DR4), así como a diferentes autoanticuerpos, como los antiislotes pancreáticos (ICA), antiinsulina (IAA), antidecarboxilasa del ácido glutámico (GAD) y anti-tirosina-fosfatasas (IA-2 e IA-2 beta). La velocidad de aparición de la enfermedad es muy variable, dependiendo de la rapidez de destrucción de las células β, apareciendo la sintomatología cardinal de poliuria, polifagia y polidipsia en poco tiempo, y a veces, como complicación grave, la cetoacidosis diabética. Diabetes mellitus tipo 2: este tipo de DM engloba a los pacientes que presentan resistencia a la acción de la insulina, que generalmente suele acompañarse de un defecto de secreción de la misma, predominando uno u otro de estos mecanismos. La DM tipo 2 suele aparecer después de los 40 años, representa el 90-95% de todos los casos de diabetes y se acompaña de obesidad hasta en el 80% de los pacientes. Los pacientes que no se consideran obesos por los criterios normales suelen presentar aumento de grasa en la región abdominal (obesidad abdominal hasta en un 85% de DM2) y que suelen englobarse en el diagnóstico de síndrome metabólico. La presentación clínica de la DM2 puede ser muy diversa, pudiendo ser diagnosticada por la presencia de síntomas de hiperglucemia o mediante una analítica de rutina o de cribado de la enfermedad. Es importante la carga genética en este cuadro, y en muchos casos, si no existen factores externos (sobrepeso, obesidad, sedentarismo, etc.) no hay aparición clínica del cuadro. Otros tipos específicos de DM: existen otros tipos mucho menos frecuentes de diabetes sin relación entre ellos, originados por un mal funcionamiento de las células del páncreas o de la insulina que estas fabrican, por problemas de metabolismo, etc. Muchas veces estas disfunciones están causadas por defectos genéticos, drogas, infecciones u otras enfermedades. DM gestacional: para el comité de expertos de la Asociación Americana de Diabetes, la diabetes gestacional es definida como algún grado de intolerancia a la glucosa e hiperglucemia, de gravedad variable, que se inicia o es identificada por primera vez durante el embarazo. Se presenta en un 1-14% de las gestaciones y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas y perinatales. La mujer que presenta diabetes gestacional es un factor de riesgo para sufrir DM tipo 2 en el futuro y, según apuntan datos recientes, de presentar hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular. Diagnóstico de diabetes La sospecha clínica de DM1 vendrá dada por la presentación aguda de pérdida de peso, afectación general importante, cetosis e hiperglucemia. En muchas ocasiones la cetoacidosis es la primera manifestación de la enfermedad.

9 7 La DM2 cursa de forma asintomática en numerosas ocasiones, existiendo únicamente hiperglucemia. Otras veces puede observarse de forma insidiosa poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, o descubrirse por la presencia de alguna de sus complicaciones crónicas, como retinopatía, neuropatía, enfermedad coronaria o vasculopatía periférica. En los ancianos, la primera manifestación puede ser un coma hiperosmolar. La confirmación del diagnóstico de DM se realiza por la determinación de la glucemia o de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), considerándose diabética a aquella persona que cumple alguno de los criterios definidos por la Asociación Americana de Diabetes que figuran en la tabla 2. Tabla 2. Criterios diagnósticos de diabetes. HbA1c igual o superior a 6,5% realizada por un método certificado por NGSP y estandarizado con el ensayo de DCCT*. Glucemia basal en plasma venoso igual o superior a 126 mg/dl*. Glucemia en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75 gramos de glucosa*. Glucemia al azar en plasma venoso igual o superior a 200 mg/dl en presencia de síntomas (poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida inexplicable de peso). * En ausencia de hiperglucemia inequívoca el resultado debe ser confirmado mediante la repetición del test. Las principales diferencias entre la DM tipo 1 y tipo 2 quedan reflejadas en la tabla 3. Tabla 3. Características diferenciales de las diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2. Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Sexo. Igual proporción de hombres y mujeres. Mayor proporción de mujeres afectadas. Edad de aparición. Más frecuente en jóvenes. A partir de años. Forma de presentación. Brusca. Insidiosa. Síntomas. Poliuria, polidipsia, polifagia, adelgazamiento. Escasos. Peso. Normal. Obeso. Predisposición genética. Relación HLA. Polimorfismo genético (no relación HLA). Factores ambientales. Virus, toxinas, estimulación autoinmune. Obesidad. Autoanticuerpos %. 10%. Insulinemia. Descendida. Variable. Cetoacidosis. Propensos. Resistentes. Tratamiento con insulina. Casi siempre indispensable. Inicialmente no es preciso, si bien puede ser necesario para mejorar el control metabólico. Objetivos de control en la persona con diabetes En las personas con diabetes debe llevarse a cabo un abordaje no solo de la hiperglucemia sino de todos los factores de riesgo presentes, intentando alcanzar los objetivos de control que han demostrado mejorar la calidad y expectativa de vida de los pacientes diabéticos (tabla 4).

10 03 Diabetes mellitus 8 Tabla 4. Objetivos a alcanzar en pacientes con diabetes mellitus. Parámetro Objetivo Control glucémico: Normoglucemia: HbA1c < 7% Glucemia basal y preprandial mg/dl Glucemia posprandial < 180 mg/dl Presión arterial Control lipídico: LDL Triglicéridos HDL Tabaco < 130/80 mmhg < 100 mg/dl < 150 mg/dl > 40 mg/dl (H) y > 50 mg/dl (M). Abandono total. Fuente: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63. Tratamiento de la hiperglucemia en la persona con diabetes En la DM1, el control de la glucemia exige una adecuada terapia insulínica y, simultáneamente, consejo higiénicodietético profesional. En la DM2, el consejo dietético, la reducción de peso y el aumento de la actividad física deben ser las primeras medidas dirigidas a intentar conseguir el control de la glucemia. En el caso de que estas medidas no sean capaces de controlarla, se debe añadir tratamiento farmacológico. La mayor parte, por no decir la totalidad de guías de práctica clínica, recomiendan el inicio del tratamiento farmacológico de la DM2 con metformina. Si el objetivo glucémico no se alcanza con un solo fármaco antihiperglucemiante, se recomienda añadir un segundo fármaco. Cuando no se consiguen los objetivos de control glucémico con dos fármacos orales, el siguiente escalón terapéutico es añadir un tercer fármaco oral, un agonista GLP-1 o añadir insulina (manteniendo uno o dos fármacos orales). Existen en la actualidad varios algoritmos de tratamiento de la hiperglucemia en personas con diabetes tipo 2. A continuación exponemos el algoritmo de tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2, promovido por la Sociedad Española de Diabetes y consensuado por nueve sociedades científicas más de nuestro país (figura 1). Las principales medidas terapéuticas disponibles para controlar la hiperglucemia en el paciente diabético son: Educación diabetológica Es la medida terapéutica con mayor impacto en la reducción de comas diabéticos, amputaciones y días de hospitalización, y en ella deben implicarse todos los profesionales del equipo asistencial. Alimentación En el tratamiento de la DM, la dieta constituye la base fundamental sobre la que se ajusta cualquier otra medida complementaria del tratamiento, constituyendo en algunas ocasiones la única terapia necesaria. La pérdida de peso en los pacientes con sobrepeso u obesidad ha de ser uno de los objetivos fundamentales del tratamiento.

11 9 Fuente: Semergen 2011; 37: * Objetivos de HbA1c: menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución: < 6,5%; mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución: < 7,5%. ** Gliclazida o glimepririda. *** Sitagliptina. SU: sulfonilureas; idpp-4: inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4; TZD: tiazolidindionas; GLP1: glucagon-like peptide 1. Figura 1. Algoritmo de tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Algoritmo promovido por la Sociedad Española de Diabetes y nueve sociedades científicas de nuestro país. Se deben implantar programas estructurados que combinen ejercicio físico con asesoramiento dietético: reducción de la ingesta de grasa (< 30% de energía diaria), contenidos de hidratos de carbono entre el 55 y el 60% de la energía diaria y consumo de fibra de g. En pacientes con sobrepeso u obesidad, la dieta debe ser hipocalórica. Ejercicio físico Al igual que la dieta, la realización de ejercicio físico es una medida imprescindible en el tratamiento del diabético. Su práctica aumenta la sensibilidad a la insulina, disminuye la glucemia basal y posprandial, favorece la pérdida de peso, reduce la presión arterial, disminuye el colesterol-ldl y los triglicéridos, incrementa el colesterol-hdl, mejora la función cardiovascular y aumenta el bienestar físico y psicológico. Las personas con diabetes deben ser aconsejadas a realizar al menos 150 minutos/semana de actividad física aeróbica con intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima). En ausencia de contraindicaciones, las personas con DM2 deben ser aconsejadas a combinar la actividad física aeróbica con entrenamiento de resistencia (anaeróbico) tres veces por semana.

12 03 Diabetes mellitus 10 Fármacos hipoglucemiantes Antidiabéticos orales Los antidiabéticos orales (ADO), según su mecanismo de acción, actúan sobre los diversos factores causantes de la hiperglucemia en la DM tipo 2. Unos intervienen sobre el déficit de secreción de insulina, otros actúan sobre la resistencia a la insulina, otros sobre la sobreproducción hepática de glucosa y unos más ejercen sus efectos reduciendo la velocidad de absorción de glucosa a nivel intestinal (figura 2). DPP-4 = dipeptidil peptidasa 4. Buse JB, et al. In: Williams Textbook of Endocrinology 10th ed. Philadelphia; WB Saunders, 2003; ; DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131: ; Inzucchi SE. JAMA 2002; 287:360-72; Porte D, et al. Clin Invest Med 1995; 18: Figura 2. Principales lugares donde actúan los grupos de antidiabéticos orales. Metformina: metformina es el fármaco de elección para el inicio de la terapia farmacológica en personas con diabetes tipo 2. Actúa reduciendo la producción hepática de glucosa, con lo que disminuye la glucemia en ayunas. Normalmente, la monoterapia con metformina reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. La dosis efectiva del fármaco puede alcanzarse con dosis de mg en dos dosis al día. En algunos pacientes produce efectos secundarios, sobre todo gastrointestinales. Estos efectos pueden minimizarse mediante el inicio con dosis bajas ( mg) y su administración junto a alimentos. La monoterapia con metformina no suele asociarse a hipoglucemias. La insuficiencia renal se considera una contraindicación para el uso de metformina porque aumenta el riesgo de acidosis láctica. Esta complicación es muy rara, y en una reciente revisión de la Cochrane se concluye que no hay evidencia de que la metformina se asocie con un incremento de riesgo de acidosis láctica o de los niveles de lactato cuando se compara con otros tratamientos antihiperglucemiantes. En estudios recientes se ha propuesto que es un fármaco seguro, a menos que la filtración glomerular estimada caiga por debajo de 30 ml/min.

13 11 La metformina está contraindicada en presencia de patología aguda que implique: riesgo de alteración de la función renal, como deshidratación, infección grave, shock, administración intravascular de productos de contraste yodados; en casos de enfermedad aguda o crónica capaz de provocar una hipoxia tisular, como insuficiencia cardiaca o respiratoria, infarto de miocardio reciente, shock; en insuficiencia hepática, intoxicación alcohólica aguda, alcoholismo, y si los pacientes se encuentran en periodo de lactancia o presentan cetoacidosis diabética. Sulfonilureas: las sulfonilureas estarían indicadas en monoterapia en caso de intolerancia a metformina. Podría valorarse su uso en pacientes sin sobrepeso, especialmente si se desea un rápido control glucémico por la presencia de síntomas y la insulina no está indicada o no es aceptada. Su uso en terapia combinada está avalado por numerosos estudios. Las sulfonilureas aumentan la secreción de insulina por las células beta pancreáticas. En términos de eficacia, parecen ser similares a metformina, ya que reducen la HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. El principal efecto secundario es la hipoglucemia, que puede ser prolongada. Los episodios de hipoglucemia grave se producen con mayor frecuencia en personas de edad avanzada. El uso de clorpropamida y glibenclamida se asocia a un riesgo sustancialmente mayor de hipoglucemia al que presentan otras sulfonilureas de segunda generación (gliclazida, glimepirida, glipizida), que son las de uso preferente. Las personas en tratamiento con sulfonilureas pueden presentar un aumento de peso de ~2 kg. Las sulfonilureas se encuentran contraindicadas en DM tipo 1, coma y precoma diabético, embarazo, alergias a sulfamidas e insuficiencia renal o hepática grave. Secretagogos de acción rápida. Glinidas: su indicación en monoterapia sería en aquellos pacientes en los que se decida prescribir un secretagogo por intolerancia a la metformina o también pacientes delgados en que se considere mejor opción pero que presenten horarios de comida variables o erráticos, ya que si omiten tomas pueden suspender el comprimido previo y evitar así el riesgo de hipoglucemias. Su mecanismo de acción es similar al de las sulfonilureas, estimulan la secreción de insulina, provocan la liberación posprandial inmediata de insulina a través de un punto de actuación específico y distinto al de las sulfonilureas. Tienen una semivida plasmática más baja que las sulfonilureas y deben administrarse con mayor frecuencia. La repaglinida reduce las concentraciones de HbA1c en ~1,5 puntos porcentuales. La nateglinida es menos eficaz que la repaglinida en cuanto a la reducción de la HbA1c, tanto en monoterapia como en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia es menos frecuente, al menos con nateglinida, que con algunas sulfonilureas. Están contraindicadas en embarazo, lactancia y alteraciones graves de la función hepática. No se debe asociar repaglinida con gemfibrocilo por el riesgo aumentado de hipoglucemia severa. Inhibidores de alfa-glucosidasas: actúan inhibiendo las alfa-glucosidasas intestinales, retrasando la absorción de la glucosa procedente de los alimentos. Reducen principalmente la hiperglucemia posprandial, sin provocar hipoglucemia. Reducen la HbA1c entre un 0,5 y un 0,8%. Las personas en tratamiento con alfa-glucosidasas presentan un aumento en la producción de gases y síntomas gastrointestinales. Existen dos fármacos de este grupo: acarbosa y miglitol.

14 03 Diabetes mellitus 12 Glitazonas. Tiazolidinedionas: estarían indicadas en monoterapia en pacientes (especialmente aquellos con sobrepeso) con control insuficiente con dieta y ejercicio, en los que el tratamiento con metformina se considera inadecuado, por existir contraindicaciones o intolerancia. Son fármacos moduladores del receptor γ activado por el proliferador de los peroxisomas. Mejoran la sensibilidad muscular, lipídica y hepática a la insulina exógena y endógena. El efecto sobre el control glucémico es más tardío pero parece ser de mayor duración que con el resto de ADO. Los acontecimientos adversos más frecuentes de las glitazonas son: aumento de peso, retención de líquidos con edema periférico, un incremento de dos veces en la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva, incremento de cáncer de vejiga y la producción de fracturas de huesos distales, sobre todo en mujeres. Contraindicadas en caso de insuficiencia cardiaca o hepatopatía. Se pueden utilizar con precaución en pacientes con insuficiencia renal grave. Se deben usar con precaución en combinación con insulina. Actualmente solo se comercializa la pioglitazona. Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4: se utilizan en monoterapia o en terapia combinada con otros fármacos. Actúan bloqueando la degradación de las hormonas denominadas incretinas [glucagon-like peptide-1 (GLP1) y glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)], aumentando su concentración en sangre. Inhiben la enzima que degrada estas hormonas denominada dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Los inhibidores de la DPP-4 aumentan la secreción de insulina mediada por glucosa y suprimen la secreción de glucagón, con lo que reducen la producción hepática de glucosa. Reducen la HbA1c un 0,6-0,8%, aproximadamente. Su actuación depende de los niveles de glucosa, por lo que al no ejercer sus efectos con glucemia baja, no producen hipoglucemias o lo hacen raramente. Son neutros en el peso y generalmente bien tolerados. Como efectos secundarios se han descrito infecciones urinarias y de vías respiratorias altas. Actualmente en nuestro país se comercializan cuatro fármacos de este grupo: sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina y linagliptina. Agonistas del péptido 1 similar al glucagón Son fármacos homólogos o análogos al GLP1, pero con una vida plasmática más prolongada, con lo que aumenta la secreción de insulina y disminuye la secreción de glucagón. Se administran mediante inyección subcutánea y reducen la HbA1c aproximadamente entre 0,5 y 1 punto, principalmente mediante la reducción de la glucemia posprandial. No se asocia a hipoglucemia, pero causa molestias gastrointestinales (náuseas, vómitos o diarrea) con frecuencia, aunque van desapareciendo con el paso del tiempo. Se asocia a una pérdida de peso de 2 a 3 kg en 6 meses. Actualmente se comercializan en nuestro país dos moléculas de este grupo: exenatida y liraglutida. Insulina La secreción de insulina por el páncreas responde a una secreción basal (durante todo el día) que se ve incrementada con la ingesta para permitir la entrada de los nutrientes, fundamentalmente glucosa, a nivel celular.

15 13 La insulina es el fármaco más antiguo de los disponibles en la actualidad para el tratamiento de la hiperglucemia, lo que le convierte en el fármaco con mayor experiencia clínica de los comentados en esta actualización. También es el fármaco más eficaz para el control de la diabetes. Cuando se utiliza a las dosis adecuadas, puede disminuir el nivel de HbA1c hasta el objetivo terapéutico o niveles muy próximos al mismo. Ante un defecto importante o total de secreción de insulina por el páncreas es necesaria la aportación exógena. A diferencia de otros fármacos, la insulina no tiene una dosis máxima a partir de la cual no se produzca su efecto terapéutico. Tipos de insulina y perfiles de acción: dentro de las insulinas comercializadas en la actualidad, podemos establecer una diferenciación en el tipo de insulinas, basada en distintos criterios (tabla 5): 1. Por su origen: a) Insulinas humanas. b) Análogos de insulina. El término de insulina humana se refiere a que su estructura es idéntica a la insulina producida por los seres humanos, aunque lógicamente no se obtenga a partir de páncreas humanos, sino por técnicas de ingeniería genética. Tabla 5. Tipos de insulina existentes y perfiles de acción. Nombre Duración Tipo Acción comercial Inicio Pico media Dispositivos Humana regular Rápida Humulina regular 30 min 3 h 6 h Viales de 10 ml Humana regular Rápida Actrapid 30 min 3 h 6 h Viales y plumas Análogo lispro Rápida Humalog 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas Análogo aspart Rápida Novorapid 5-10 min 1 h 3-4 h Plumas Análogo glulisina Rápida Apidra 5-10 min 1 h 3-4 h Viales y plumas Humana NPH Intermedia Humulina NPH min 6-8 h h Viales y plumas Humana NPH Intermedia Insulatard min 6-8 h h Viales y plumas Análogo SILP Intermedia Humalog basal min 6-8 h h Plumas (antigua NPL) Humana (regular Mezcla (rápida Humulina 30/70 30 min 3 h h Viales y plumas y NPH) e intermedia) Humana (regular Mezcla (rápida Mixtard min 3 h h Plumas y NPH) e intermedia) Análogo (lispro Mezcla (rápida Humalog Mix 25 y min 1 h h Plumas y protamina) e intermedia) Análogo (aspart Mezcla (rápida NovoMix 30; 50; min 1 h h Plumas y protamina) e intermedia) Análogo (glargina) Prolongada Lantus 2-4 h h Viales y plumas Análogo (detemir) Prolongada Levemir 2-4 h h Plumas

16 03 Diabetes mellitus 14 En fechas más recientes, y a través de la modificación genética realizada mediante tecnología de ADN recombinante, y en base a los cambios realizados en las dos cadenas de aminoácidos moleculares, se sintetizaron insulinas con una estructura que es diferente a la de la insulina humana, son las insulinas de origen análogo. La realización de estos cambios en la insulina se realiza para lograr variaciones en su inicio y duración de acción. 2. Por su inicio y duración de acción: a) Rápidas. b) Basales (acción intermedia/prolongada). c) Premezcladas. Esta clasificación se basa en la duración de acción de las distintas insulinas. Los distintos tipos de insulina varían según el tiempo que tardan en iniciar su acción desde que se inyectan, el momento de máxima acción y el total de la duración de esa acción. Con las insulinas de acción rápida (corta duración de acción), trataríamos de imitar el pico de secreción de insulina que se produce cuando ingerimos alimento, mientras que con las basales (duración intermedia/ prolongada) se trataría de imitar la secreción continua de insulina que se produce en las personas a lo largo de todo el día independientemente de la ingesta de alimentos. Las insulinas premezcladas o bifásicas se basan en la combinación fija de una insulina rápida e intermedia, con distintas proporciones de ambas. Las denominaciones 25/75, 30/70, 50/50, 70/30 corresponden al tanto por ciento de insulina rápida que contienen (el primer número) y al tanto por ciento de insulina de acción intermedia/prolongada (el segundo número). Tabla 6. Tipos de dispositivos de inyección de insulina. Dispositivo Tipo Tipo insulina Nombre comercial Optiset Análogos Glargina Lantus Solostar Glulisina Apidra Pen Humana NPH Humulina NPH 30% regular/70% SILP Humulina 30/70 KwikPen Análogos Lispro Humalog Lispro protamina (SILP) Humalog Basal 25% lispro/75% SILP Humalog 25 50% lispro/50% SILP Humalog 50 Innolet Humana Regular Actrapid 30% regular/70% NPH Mixtard Análogos Detemir Levemir FlexPen Humana NPH Insulatard Análogos Aspart Novomix 30% aspart/70% aspart protamina Novomix 30 50% aspart/50% aspart protamina Novomix 50 70% aspart/30% aspart protamina Novomix 70 Detemir Levemir

17 15 Dispositivos de administración de insulina. Agujas. Consejos de uso. Los distintos tipos de insulina se presentan en diversos dispositivos que permiten su administración vía subcutánea (viales y plumas). En la tabla 6 podemos ver los distintos tipos de plumas de insulina existentes en nuestro país. A pesar de que las presentaciones de la insulina en viales (que precisan ser inyectados con jeringa) siguen existiendo, su uso es muy escaso. Datos recientes de consumo de fármacos antidiabéticos nos informaban de que el uso de plumas representaba más del 96% del total en el año Aún existen en el mercado y pueden seguir usándose modelos más antiguos, pero las plumas más usuales en este momento son KwikPen (Lilly), Solostar (Sanofi-Aventis) y FlexPen e Innolet (Novo-Nordisk) (tabla 7). Tabla 7. Recomendaciones para los usuarios de plumas. Las plumas deben ser utilizadas de forma individual, para un solo paciente. Nunca deben compartirse entre los pacientes. Todas las agujas están diseñadas para ser utilizadas solamente una vez. Las agujas deben ser eliminadas de inmediato en vez de dejarse colocadas en las plumas. Esto impide la entrada de aire u otros contaminantes en el cartucho, así como la fuga de medicamento. Tras pulsar el botón en su totalidad, los pacientes deben contar lentamente hasta 10 antes de retirar la aguja con el fin de obtener la dosis completa y evitar la fuga de medicamento. Podemos necesitar contar otros 10 en caso de dosis altas. Aún pendientes de estudios más profundos, los análogos GLP-1 pueden usarse siguiendo las recomendaciones aplicables a las insulinas, con respecto a sitio y rotación. Igualmente, existen diversos tipos de agujas que se acoplan a los distintos tipos de plumas. El objetivo de las inyecciones (tanto de insulina como de exenatida/liraglutida) es colocar el medicamento de forma fiable en el espacio subcutáneo, sin derrame y de forma cómoda e indolora. La elección de una aguja de longitud adecuada puede resultar fundamental para lograr este objetivo. Esta elección debe ser realizada de forma individual, adaptándose a las preferencias del paciente, pero también a las necesidades técnicas, que pueden estar influenciadas por el sitio de inyección y por el sexo o el índice de masa corporal. Después de revisar las evidencias se recomienda que las agujas de 6 y 8 mm podrían ser utilizadas por la gran mayoría de personas con diabetes, independientemente de su edad y de su índice de masa corporal. La técnica de inyección recomendada generalmente es la técnica del pliegue (coger un pellizco con los dedos pulgar, índice y corazón y levantar el tejido subcutáneo, no el muscular) y pinchar en ángulo de 90 en adultos con normopeso, sobrepeso u obesidad (en este último caso, sin pliegue en la zona abdominal). Una vez realizada la inyección, debe contarse hasta 10 antes de sacar la aguja y soltar el pliegue. No se debe utilizar ni alcohol ni ningún otro antiséptico (o esperar a que se seque la piel donde se ha aplicado), basta con piel y manos limpias (tabla 8). Tabla 8. Técnicas de inyección. 1. Preparar el material sobre un paño limpio. Manos y lugar de inyección limpias. 2. Elección del lugar adecuado teniendo en cuenta la rotación. 3. Comprobar insulina, etiqueta, color, caducidad. 4. Si contiene insulinas turbias o mezclas, se debe girar entre las manos 20 veces o mover de abajo hacia arriba 10 veces. Las transparentes no necesitan agitarse. 5. Colocar la aguja en el dispositivo. Cargar la dosis indicada.

18 03 Diabetes mellitus 16 Tabla 8. Técnicas de inyección (continuación). 6. Realizar pliegue sin tocar músculo. Mantener. 7. Zona a inyectar limpia. Si se usa antiséptico, esperar a que seque. 8. Insertar la aguja. Inyectar suavemente la dosis. 9. Esperar 10 segundos en caso de utilizar plumas y 10 más si dosis altas. 10. Retirar la aguja. 11. Soltar pliegue. 12. Presionar con algodón limpio, no frotar. El sitio de inyección más común es el abdomen (evitando la zona de la cintura y cercana al ombligo), aunque también se pueden utilizar los muslos (la zona anterior y lateral), las nalgas (la parte superior), la espalda (inmediatamente por encima de la cintura) y los brazos (en su cara externa). Debe rotarse entre los distintos puntos de inyección, tratando de no inyectar siempre en el mismo lugar (figura 3). En lo referente a la conservación de los viales o plumas de insulina, los dispositivos no deben estar expuestos a la luz solar directa, deben guardarse en un lugar fresco (puerta del frigorífico) y deben agitarse para lograr la mezcla correcta en el caso de las insulinas que lo requieran. La pluma en uso puede guardarse a temperatura ambiente (no superior a unos 25 C). No se debe congelar la insulina. En caso de guardar la insulina en el frigorífico, se debe sacar del mismo un poco antes de inyectarse Figura 3. Lugares de inyección.

19 17 Utilización de la insulina según el tipo de diabetes: en principio, son subsidiarios de tratamiento con insulina los diabéticos tipo 1 desde el inicio, ya que estas personas carecen de secreción de insulina. Las pacientes con diabetes gestacional también son subsidiarias de recibir tratamiento con insulina. Generalmente en las personas con diabetes tipo 1 se utiliza una insulina de acción prolongada que cubra las necesidades basales, junto con pinchazos de insulina rápida antes de las tres comidas principales. El uso de insulina en la DM2 no suele ser necesario de inicio, aunque puede utilizarse de forma transitoria en aquellas personas en las que sea necesaria una estabilización inicial de la enfermedad, como son los pacientes con sintomatología importante o niveles de glucosa muy elevados. Es posible que en personas con diabetes tipo 2 sean necesarias dosis relativamente altas de insulina ( 1 unidad/ kg) para superar la resistencia a la insulina y reducir la HbA1c a su objetivo. El inicio del tratamiento con insulina en la diabetes tipo 2 suele realizarse con las de acción intermedia o prolongada, administradas una vez al día y en combinación con antidiabéticos orales. Posteriormente puede ser necesaria la administración de insulinas de acción rápida para controlar las hiperglucemias posprandiales. Sus principales inconvenientes serían la presencia de hipoglucemias (en diabetes tipo 2 las hipoglucemias se asocian menos frecuentemente que en el caso de diabetes tipo 1) y el aumento de peso (aproximadamente de 2 a 4 kg). Algunas personas con diabetes pueden beneficiarse de la inyección de insulina mediante bombas. Las bombas de infusión continua de insulina permiten administrar insulina de manera continua al organismo por medio de un catéter. Aportan una mayor autonomía a la persona con diabetes, puesto que no debe estar sujeta a los estrictos horarios a los que se somete con las insulinas cotidianas, sin que por ello se altere su control de glucosa en sangre si este ya es bueno o mejorándolo sensiblemente en el caso de que no sea el óptimo. Tratamiento del resto de factores de riesgo Como hemos indicado anteriormente, el aumento de riesgo de complicaciones tanto macrovasculares como microvasculares viene dado no solo por la hiperglucemia, sino también por la presencia de otros factores de riesgo. La hipertensión arterial y la dislipemia asociadas a la diabetes aumentan el riesgo cardiovascular. Así no es de extrañar que en las personas con diabetes las cifras consideradas objetivo (PA < 130/80 mmhg) sean inferiores a las de la población no diabética. Igualmente deberemos tratar de alcanzar cifras objetivo respecto al colesterol total, colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (c-hdl), colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (c-ldl), y triglicéridos que figuran en la tabla 4. El tabaco aumenta el riesgo de padecer DM tipo 2, favorece la aparición o acelera la evolución de las complicaciones de esta enfermedad y aumenta la mortalidad de las personas con diabetes. El dejar de fumar se asocia con un descenso en todas las causas de mortalidad y con el riesgo de presentar nuevos eventos cardiacos en individuos con y sin historia previa de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, debemos proceder a un adecuado abordaje global, precoz e intensivo de los distintos factores de riesgo presentes en las personas con diabetes, tratando de alcanzar los objetivos marcados por las guías, instaurando las medidas higiénico-dietéticas o farmacológicas necesarias (antihipertensivos, estatinas, etc.).

20 03 Diabetes mellitus 18 Bibliografía recomendada American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care 2012; 35(suppl. 1):s11-s63. Cano JF, Franch J, Mata M, y miembros de los grupos Gedaps de España. Tratamiento con insulina. Guía de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atención Primaria 5. a ed. Barcelona: Elservier España, Grupo de trabajo de la guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Guía de práctica clínica sobre diabetes tipo 2. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco Disponible en: documentos/081021_diabetes_version_completa.pdf. Mediavilla JJ. (coordinador). Miembros del grupo de Diabetes Semergen. Guías Clínicas. Diabetes tipo 2. Barcelona: Semergen Ediciones, Menéndez E, Lafita J, Artola S, Millán J, Alonso A, Puig M, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Semergen, 2011; 37: Nathan DM, Bose JB, Davison MB, Ferranini E, Holman RR, Sherwin R, et al. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the study of Diabetes. Diabetes Care 2009; 32:1-11. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study. Diabetologia 2012; 55: The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20:

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