CÁNCER DE PRÓSTATA. Pablo Martinez. Servicio de Urología. Hospital Italiano de Buenos Aires.

Transcripción

1 CÁNCER DE PRÓSTATA Pablo Martinez. Servicio de Urología. Hospital Italiano de Buenos Aires. INTRODUCCIÓN Hasta mediados de los años ochenta el cáncer de próstata se diagnosticaba en estadios avanzados y el tratamiento hormonal era la única opción. El diagnóstico precoz era poco frecuente y los tratamientos disponibles para la curación eran poco eficaces. Actualmente, el antígeno prostático específico (PSA) y la ecografía transrectal con biopsia dirigida permiten el diagnóstico precoz, lo que asociado a las técnicas quirúrgicas disponibles y a los avances en el tratamiento radiante (externo o intersticial) permiten una disminución significativa de la morbi-mortalidad de esta enfermedad. Actualmente el rastreo de esta enfermedad es controvertido, aunque se debe considerar que no hay métodos de prevención primaria para evitar el desarrollo de esta enfermedad y que la aparición de síntomas indica estadios avanzados y menor posibilidad de curación. Los tumores localizados pueden detectarse por tacto rectal o PSA. En contraposición se debe considerar la posibilidad de diagnosticar tumores que nunca hubieran alterado la expectativa de vida del paciente, por lo que actualmente la decisión del rastreo y el tratamiento posterior si este resulta positivo para cáncer de próstata deben considerarse minuciosamente. DIAGNÓSTICO El diagnóstico se realiza con el tacto rectal, el PSA, la ecografía transrectal y con la biopsia dirigida. La presencia de síntomas orienta el diagnóstico de una enfermedad en estadios avanzados, puesto que los tumores localizados no provocan síntomas. Clínica Los síntomas más frecuentes son: obstrucción urinaria, hematuria de origen prostático, constipación (por ocupación de la luz rectal), dolores óseos, dolores neuríticos (por compresión de raíces nerviosas), insuficiencia renal obstructiva y linfedema de miembros inferiores. El tacto rectal es importante para el diagnóstico y se deben considerar el tamaño, la consistencia, la nitidez de los límites de la glándula y la movilidad de la misma. El tamaño no es útil para el diagnóstico de malignidad ya que la hipertrofia prostática benigna (HPB) puede causar un aumento significativo del tamaño de la glándula sin que exista atipía; por otro lado la coexistencia de ambas enfermedades es posible. La consistencia es duro elástica en los casos de HPB o duro pétrea en 45

2 los pacientes con cáncer, y puede estar localizada (nódulo), u ocupar un lóbulo o ambos. En las próstatas sin patología o con HPB los límites son nítidos mientras que en los pacientes con cáncer los límites no son claros y la glándula puede encontrarse adherida a planos adyacentes, lo que limita la movilidad Antígeno prostático específico El antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) es muy útil para el diagnóstico precoz de la enfermedad y ha cambiado la evolución de la misma. Es una glicoproteina secretada por las células epiteliales de la glándula prostática, aunque también se encuentra en menor proporción en las glándulas periuretrales y perianales Se descubrió en 1979 y en 1985 se empezó a utilizar en la práctica médica El valor normal es hasta 4,5 ng/ml y el aumento de la concentración plasmática no es específica del cáncer de próstata, ya que puede elevarse en otras situaciones como la HPB, las infecciones del tracto urinario, la retención de orina (completa o incompleta), la inflamación prostática, la instrumentación uretral, la biopsia prostática, el masaje prostático y la neoplasia intraepitelial. Hasta un 20% de los tumores malignos de próstata se presentan con PSA por debajo de 4,5 ng/ml. En un paciente con PSA elevado la probabilidad de cáncer es del 30% al 33%, por lo que el aumento de los valores en sangre no es sinónimo de cáncer y los valores normales no descartan el diagnóstico. Por ello, actualmente se consideran otras variantes del PSA que son más específicas y orientan el diagnóstico y permiten seleccionar a los pacientes que requerirán una biopsia, evitando la generalización de este procedimiento a todos aquellos que presentan valores de PSA elevados. Las variantes del PSA son las siguientes: velocidad del PSA (velocity), densidad del PSA (density), PSA relacionado a la edad, PSA libre y total. - Velocidad del PSA (velocity) Se relaciona con el aumento máximo del PSA esperado en un año, que normalmente es de 0,75 ng/ml o el 20% del valor inicial.cuando los valores aumentan por encima de de estas cifras se deberá evaluar la presencia de cáncer. -Densidad del PSA (density) Es la relación entre la cantidad de PSA que se produce y el volumen prostático. La relación normal es de 0,11 ng/ml por centímetro cúbico de próstata. El punto de corte es de 0,15 ng/cc y por encima de 0,20 ng/cc se debe considerar patológica. 46

3 -PSA ajustado a la edad Hasta los 49 años el PSA no debe superar los 2,5 ng/ml, entre los 50 y 59 años el valor normal es hasta 3,5 ng/ml, entre los 60 y 69 años hasta 4,5 ng/ml y entre los 70 y 79 se considera normal hasta 6,5 ng/ml. l -Relación PSA libre y total El PSA conjugado está unido a la alfa 1 antiquimotripsina y a la alfa 2 macroglobulina, esta última no se evalúa en el PSA por lo que el valor total del mismo es la suma del PSA libre y el ligado a la alfa1 antiquimotripsina. La relación entre estas dos fracciones establece el riesgo de malignidad (libre/total). Una relación de 0,10 orienta al diagnóstico de cáncer mientras que una relación de 0,25 orienta a la HPB. El valor de corte es de 0,17. Ecografía prostática La ecografía prostática transrectal es útil para evaluar la forma y el tamaño prostático y se utiliza como guía para la biopsia que se realizará en forma homogénea en toda la glándula para obtener una muestra representativa de la misma. Sin embargo, la utilidad para el rastreo de cáncer no es clara, ya que dos tercios de los tumores de próstata son hipoecogénicos y un tercio son isoecogénicos. Sin embargo, la presencia de una lesión hipoecogénica en la región periférica de la glándula se relaciona con una posibilidad del 20% de cáncer y esta probabilidad disminuye del 13% al 8% si la lesión está en la zona transicional. Si además se considera que más del 90% de los pacientes a los que se les detectó cáncer tenían el PSA elevado o presentaban alteraciones en el tacto rectal, se concluye que la ecografía transrectal no es muy útil para el rastreo del cáncer de próstata. En los pacientes con diagnóstico de cáncer la ecografía transrectal se utiliza para evaluar la invasión tumoral de la cápsula., aunque la correlación con los hallazgos de la anatomía patológica en piezas de prostatectomía radical no es elevada, por lo que su utilidad para la estadificación de los pacientes sería limitada. En conclusión, el diagnóstico adecuado incluye tacto rectal y PSA. Si alguno de los dos está alterado, se realizará una biopsia prostática transrectal en forma aleatoria. 47

4 ESTADIFICACIÓN Actualmente se utiliza la estadificación TNM T1: tumor no palpable,y no visible por los métodos de diagnóstico por imágenes. T1a: tumor que se encuentra en la pieza de resección del adenoma de próstata, que no supera el 5%.del tamaño de la muestra T1b: tumor que se encuentra en la pieza de resección del adenoma de próstata que supera el 5% de la muestra. T1c: tumor que se diagnostica en una biopsia prostática en un paciente con PSA elevado. T2: en este estadio se encuentran los tumores palpables al tacto rectal, que se ubican dentro de la glándula. T2a: el tumor afecta la mitad de un lóbulo, pero no lo afecta totalmente. T2b: el tumor afecta más de la mitad de un solo lóbulo. T2c: el tumor afecta los dos lóbulos. T3: tumor localmente avanzado que invade la cápsula. T3a: extensión del tumor por fuera de la cápsula en forma unilateral. T3b: extensión extracapsular bilateral. T3c: extensión del tumor a las vesículas seminales. T4: tumor localmente avanzado por invasión o fijación a órganos vecinos. T4a: invasión a cuello vesical, esfínter externo o recto. T4b: invasión a los músculos elevadores del ano o fijación a la pared pelviana. Cuando el tumor invade cápsula sin perforarla se considera T2 Ganglios regionales NX: no se pueden analizar los ganglios. N0: ausencia de metástasis ganglionar. N1: metástasis en un solo ganglio inferior de 2 cm. N2: metástasis en un ganglio mayor a 2 cm o varios no mayor a 5 cm. N3: adenopatía mayor de 5cm. Metástasis a distancia MX: no se puede analizar la presencia de metástasis. 48

5 MO: ausencia de metástasis. M1: metástasis a distancia. M1a: adenopatías extraregionales. M1b: metástasis óseas. M1c: metástasis en otras localizaciones. El centellograma óseo con tecnecio 99 se utiliza para evaluar la presencia de metástasis óseas. El valor del PSA orienta el diagnóstico de tumor localizado o avanzado. Cuando es mayor de 40 ng/ml el 63% de los pacientes presentan adenopatías tumorales, mientras que cuando el PSA es menor de 10 ng/ml esta probabilidad es inferior al 1%. La tomografía axial computada es útil para detectar adenomegalias, (aunque no establece el origen de las mismas) y evalúa las características anatómicas de la pelvis y del aparato urinario. Sin embargo, no es útil para la estadificación de los pacientes. Actualmente se está evaluando la utilidad de la resonancia nuclear magnética para la detección del tumor dentro de la glándula y para evaluar la extensión fuera de la cápsula. TRATAMIENTO En los estadios iniciales, cuando el tumor se encuentra limitado a la glándula, se puede curar Los tratamientos disponibles actualmente son: la cirugía radical (prostatectomía radical), la radioterapia externa y la braquiterapia. En algunos pacientes seleccionados la observación es una opción válida. En la toma de decisiones es fundamental considerar los factores pronósticos como el PSA, el Gleason, y el estadio tumoral. Los tumores localizados se clasifican en 3 grupos: - Tumores de baja agresividad: tienen valores plasmáticos de PSA menores de 10 ng/ml, Gleason menor de 6 y son T1c o T2a. - Los tumores de agresividad intermedia tienen gleason 7 o valores de PSA entre 10 y 20 ng/ml o estadio T2b. - Los de agresividad elevada tienen Gleason entre 8 y 10, PSA mayor de 20 ng/ml o estadio T2c. También es fundamental tener en cuenta la edad del paciente y la presencia de comorbilidades para la toma de decisiones. En los tumores menos agresivos las tres opciones de tratamiento son válidas y tienen las mismas posibilidades de curación, en los tumores de agresividad intermedia y alta el tratamiento más eficaz es la cirugía radical. También se debe considerar que la morbilidad 49

6 de la cirugía radical es mayor que la de la radioterapia externa y esta es mayor que la de la braquiterapia. Dado que el crecimiento del cáncer de próstata depende de la testosterona, en los tumores avanzados es válido el tratamiento con manipulación hormonal. La manipulación hormonal puede ser precoz o tardía. Los que postulan el tratamiento tardío sugieren esperar la aparición de los síntomas (dolores óseos, obstrucción urinaria, etc). El bloqueo hormonal se puede realizar con la castración quirúrgica (orquiectomía subalbugínea) o química (reversible) con análogos de la LHRH y antiandrógenos periféricos. Con el tiempo el bloqueo hormonal puede perder efectividad debido a la aparición de resistencia del tumor, que continúa desarrollándose en ausencia de testosterona. Otras opciones en caso de resistencia son los estrógenos (dietietilbestrol), o el fosfofato de estramustina. Actualmente están en desarrollo estudios para evaluar nuevos tratamientos con quimioterapia. 50