Cáncer Mama, biomarcadores de expresión génica

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1 1 Cáncer Mama, biomarcadores de expresión génica Dr. Aleix Prat Jefe del Grupo de Genómica Traslacional del Instituto de Oncología Vall d'hebron. Oncólogo Médico del Hospital Universitario Vall d'hebron. Hoy en día, en cáncer de mama existen numerosos biomarcadores basados en la expresión génica. Entre los más conocidos, existe el test PAM50 que permite la identificación de los subtipos intrínsecos moleculares (Luminal A, Luminal B, HER2-enriched y Basal-like) y la estimación del riesgo individual de recurrencia a 10 años en enfermedad hormono-sensible (conocido como Risk of Relapse [ROR]). Otros test muy conocidos son el OncotypeDX y el MammaPrint. En el año 2000, Charles M. Perou y sus colaboradores demostraron, mediante microarrays de expresión génica, que el cáncer de mama podía ser dividido en diferentes entidades moleculares conocidas como los subtipos intrínsecos de cáncer de mama. Tras más de una década, más muestras, mejor tecnología y numerosos estudios, se ha confirmado la existencia de estos subtipos conocidos ahora como los tumores Basal-like, HER2-enriched, Luminal A y B y el más recientemente identificado y caracterizado el subtipo Claudin-low. Al mismo tiempo, estos estudios han puesto de manifiesto que hay una relación intrínseca entra la biología del tumor y el pronóstico de la paciente. 1

2 2 Para intentar implementar estos subtipos a nivel clínico, Chuck Perou y sus colaboradores presentaron en el 2009 un predictor genómico aplicable cínicamente que identifica los principales subtipos moleculares excepto el Claudin-low. Este test, conocido como PAM50, se basa en la expresión de 50 genes específicamente elegidos por su capacidad de ser analizados desde tejidos tumorales parafinado o frescos, y mediante dos plataformas, RT-qPCR o microarrays. Ahora bien, aunque el PAM50 mediante la plataforma RT-qPCR estuvo disponible para su implementación clínica, nuevas tecnologías y/o plataformas genómicas más robustas, rápidas y más fácilmente implementables en el ámbito clínico que la RTqPCR han ido apareciendo. Una de estas tecnologías es la plataforma ncounter de Nanostring. De hecho, el test del PAM50 ha sido recientemente validado mediante esta plataforma, y el test será distribuido en breve con el nombre comercial de Prosigna. Por otro lado, tenemos que ser conscientes de que los test de expresión génica no están al alcance de todo el mundo y, hoy en día, lo que tenemos en la consulta son datos histopatológicos como el receptor del estrógeno, el receptor de la progesterona, el Ki67 y el HER2. Por lo tanto, una pregunta importante es si podemos utilizar estos biomarcadores histopatológicos para identificar estas entidades moleculares y tomar decisiones terapéuticas. En base a las guías de consenso del 2011 de St. Gallen, la respuesta es sí, ya que por primera vez basaron sus recomendaciones en base a los subtipos moleculares. Por ejemplo, el subtipo Luminal A se definió como aquellos tumores ER/PR-positivos, HER2-negativos y un Ki67 por debajo del 14%, y para estos tumores se recomendó tratamiento endocrino adyuvante sin necesidad de administrar quimioterapia. 2

3 3 Aunque este es un primer paso hacia una medicina más personalizada, las actuales definiciones histopatológicas de los subtipos moleculares son subóptimas. De hecho, en el estudio fase III del GEICAM9906 y la base de datos de British Columbia Cancer Agency, comparamos recientemente las definiciones de los subtipos Luminal A y B mediante el test del PAM50 con las definiciones basada en immunohistoquímica (IHC). Sorprendentemente, observamos que un 35 a 52% de tumores PAM50 Luminal B se identifican como IHC-Luminal A, y estos tumores PAM50-Luminal B identificados como IHC-Luminal A mostraron una peor supervivencia comparado con los tumores PAM50-Luminal A que son identificados como IHC-Luminal A. Para intentar mejorar esta definición, identificamos el receptor de la progesterona como un buen biomarcador para discriminar los dos subtipos y estimamos que el mejor punto de corte era un 20% de células positivas. Por lo tanto, proponemos esta nueva definición histopatológica del subtipo Luminal A que es ER+ y/o PR+, HER2-, Ki67 por debajo 14% y PR>20%. Ahora bien, aunque esta definición mejora la definición previa de tumores Luminal A, aún es subóptima cuando la comparamos con datos de expresión génica. Otro punto interesante es la relación que existe entre pronóstico y beneficio a la poliquimioterapia. Estos datos provienen principalmente del test OncotypeDX. Por ejemplo, la habilidad del OncotypeDX Recurrence Score para predecir beneficio a la poliquimioterapia se evaluó retrospectivamente en el estudio NSABP-B20, donde pacientes con enfermedad ER+ y ganglios negativos fueron randomizadas a tratamiento con tamoxifeno adyuvante, o CMF seguido de tamoxifeno. Los resultados mostraron que los pacientes con un alto Riesgo de Recurrencia por OncotypeDX obtenían un amplio beneficio del CMF, mientras que los pacientes con bajo Riesgo de Recurrencia por OncotypeDX no obtenían beneficio pero su 3

4 4 supervivencia sin o con quimioterapia fue excelente. La incertidumbre de beneficio a la poliquimioterapia en el grupo intermedio llevó a la realización del estudio prospectivo conocido como TAILORx, que ya ha completado reclutamiento y cuyos resultados se esperan en el Un estudio similar, llamado RxPONDER, se está llevando a cabo en pacientes con enfermedad ER+/HER2- y con 1-3 ganglios afectados y un Riesgo de Recurrencia 25. Finalmente, la expresión génica tiene el potencial de predecir beneficio a agentes y esquemas específicos de quimioterapia. Estos datos han sido publicados recientemente por el GEICAM, donde se observó, que el índice proliferativo medido mediante el test de PAM50, predice beneficio a la administración de paclitaxel semanal versus no administrarlo, tras FEC adyuvante en el estudio GEICAM/9906. Curiosamente, solo los tumores bajo proliferativos (básicamente un subgrupo de tumores Luminal A) presentaron el beneficio. En el mismo estudio, se analizó una cohorte de 222 pacientes proveniente de los estudios en primera y segunda línea metastática del CALGB, el 9342 (que comparo varias dosis de paclitaxel trisemanal) y el 9840 (que comparó paclitaxel trisemanal versus semanal). De forma similar a lo que se observó en el GEICAM/9906, los tumores con baja proliferación se beneficiaron de paclitaxel semanal versus el trisemanal, mientras que el resto no. Por lo tanto, creo que la identificación del subtipo molecular intrínseco en nuestras pacientes está recomendada para la toma de decisiones terapéuticas, ya sea mediante expresión génica con tests como el PAM50, o mediante immunohistoquímica (IHC). Ahora bien, es esencial utilizar tests validados, y ser conscientes de que si utilizamos IHC estamos utilizando un método subóptimo. Por otro lado, los test de expresión génica son biomarcadores reproducibles que nos 4

5 5 proporcionan información muy útil para la identificación de la biología, el pronóstico y la respuesta a la poliquimioterapia. Además, estos test tienen el potencial de darnos información valiosa para la predicción de respuesta o beneficio a agentes anti-tumorales y esquemas específicos. Finalmente, las clasificaciones moleculares para predecir son el futuro, y los datos provenientes del DNA (mutaciones y/o amplificaciones/deleciones), y proteínas son también métodos muy prometedores. 5

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