Relación de los niveles de la glucorraquia con el bloqueo sensitivo y motor durante la anestesia raquídea con bupivacaína hiperbara

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1 (Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 11-17) ORIGINAL Relación de los niveles de la glucorraquia con el bloqueo sensitivo y motor durante la anestesia raquídea con bupivacaína hiperbara J. Sánchez Morillo a, *, A. Demartini Ferrari a, *, N. Estañ Capell a, *, P. Viñals Bellido a, *, C. Quiñones Torrelo b, **, M. Morales Suárez-Valera c, *** a Servicio de Anestesiología y Reanimación. b Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Dr. Peset Valencia. c Unidad de Investigación Clínico- Epidemiológica Hospital Dr. Peset. Resumen OBJETIVO: Estudiar la relación de la glucorraquia con el nivel más alto del bloqueo sensitivo y con la duración del bloqueo motor después de la administración intratecal de 2 ml de bupivacaína hiperbara. Averiguar las cifras de glucorraquia al finalizar el bloqueo motor. PACIENTES Y MÉTODOS: Estudio prospectivo de 34 pacientes bajo anestesia espinal continua con un catéter 22 G, a través del cual se extraen muestras de líquido cefalorraquídeo para determinar la glucorraquia a los 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60 minutos y al final del bloqueo motor. Después de cada extracción se valora el grado del bloqueo motor y durante los primeros 20 minutos el nivel del bloqueo sensitivo. RESULTADOS: Se observa una tendencia descendente de los niveles de glucorraquia desde los 5 minutos (1027,07 ± 349,04 mg dl -1 ), hasta el final del bloqueo motor completo (247,50 ± 20,39 mg dl -1 ). La probabilidad de no encontrar bloqueo motor con cifras de glucorraquia de 287,5 mg dl -1 o superiores es menor del 5%. Identificamos una correlación positiva entre el nivel más alto de bloqueo sensitivo y la duración del bloqueo motor completo (r = 0,62, p < 0,01) y entre las glucorraquias obtenidas en el momento del nivel más alto de bloqueo sensitivo y al final del bloqueo motor completo (r = 0,50, p <0,01). CONCLUSIÓN: Después de una anestesia espinal continua con bupivacaína hiperbara, la glucorraquia guarda una relación directa con el nivel más alto de bloqueo sensitivo, la evolución y el final del bloqueo motor. Palabras clave: Anestesia raquídea. Líquido cefalorraquídeo. Anestésicos locales: bupivacaína. Anestésicos locales: líquido cefalorraquídeo. Glucosa: líquido cefalorraquídeo. *Médico Adjunto. **Químico Residente. ***Profesor Titular de Medicina Preventiva. Correspondencia: Jorge Sánchez Morillo. C/ Camino Viejo de Alboraya. Nº 7, puerta Valencia Relation between glucose concentrations in cerebrospinal fluid and sensory and motor block during spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine Summary OBJECTIVE: To study the relation between cerebrospinal fluid (CSF) glucose levels, the highest level of sensory block, and the duration of motor block after intrathecal injection of 2 ml of hyperbaric bupivacaine. To determine CSF glucose levels upon recovery from motor block. PATIENTS AND METHODS: A prospective study of 34 patients administered a spinal anesthetic in continuous infusion through a 22-gauge catheter. CSF samples were extracted through the catheter 5, 10, 15, 20, 30, 45, and 60 minutes after start of infusion and upon motor recovery. After each extraction the intensity of the motor block was assessed; the intensity of the sensory block was assessed after each extraction up to 20 minutes. RESULTS: Glucose concentrations in CSF tended to decrease from 5 minutes ( [SD ] mg dl -1 ) until full motor recovery ( [20.39] mg dl -1 ). The probability not to find a motor block at a CSF glucose concentration of mg dl -1 or higher was less than 5%. We identified a positive correlation between the highest level of sensory block and the duration of full motor block (r=0.62, P<0.01) and between CSF glucose levels at the moment of greatest sensory block and upon full motor recovery (r=0.50, P<0.01). CONCLUSIONS: After continuous spinal anesthesia with hyperbaric bupivacaine, glucose concentrations in CSF are directly related to the highest level of sensory block, the course of the blockade, and its reversal. Key words: Spinal anesthesia. Cerebrospinal fluid: glucose, local anesthetics. Local anesthetics: bupivacaine. Aceptado para su publicación en noviembre de

2 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006 Introducción Cuando se administra una solución anestésica en el espacio subaracnoideo, son muchos los factores que influyen en la extensión de la anestesia 1-3. En cuanto al factor baricidad, al administrar una solución isobara, el pico de la concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo (LCR) permanece en el lugar de la inyección a pesar de que se modifique la posición del paciente 4, o bien tiene un comportamiento ligeramente hipobaro 5, pero si se administra en el espacio subaracnoideo una solución de bupivacaína hiperbara, la solución anestésica se desplaza siguiendo los cambios posturales. Incluso si después de 20 6 a 60 7 minutos de haberla administrado y de mantener al paciente en posición sentada, se pasa a la posición supina, la extensión del efecto anestésico sigue modificándose con el cambio postural. Esto parece indicar que incluso después de 60 minutos la glucosa puede seguir dirigiendo el sentido del efecto anestésico de la bupivacaína. Este fenómeno puede ser debido a que la glucosa de la solución de bupivacaína hiperbara está unida mediante enlaces de hidrógeno a las moléculas de agua del LCR 8. El clorhidrato de bupivacaína se disuelve en el agua de la disolución en la que se encuentra gracias a las atracciones electrostáticas que surgen entre los dipolos del agua y los iones bupivacaína-h + y cloruro (Cl - ), formándose los correspondientes iones hidratados muy estables, de manera que se supera la tendencia de los primeros a atraerse mutuamente y la sal de bupivacaína queda así rodeada simétricamente por moléculas de agua. Éste fenómeno recibe el nombre de solvatación. Las moléculas de glucosa hidratadas impiden que los iones hidratados de bupivacaína puedan moverse libremente en el seno de la disolución. Así, la bupivacaína y la glucosa le confieren a esta solución anestésica su elevada densidad, superior a la del LCR. Los métodos para valorar la duración, la altura alcanzada y la intensidad del bloqueo sensitivo y motor en anestesia raquídea están basados en la exploración clínica del paciente; lo deseable sería poder relacionar estos parámetros con los niveles de anestésico en LCR. Actualmente es difícil realizar la medición rutinaria de la concentración de anestésico en el LCR. El objetivo del presente estudio es la valoración, después de la administración de 10 mg de bupivacaína hiperbara (solución de bupivacaína clorhidrato al 0,50% y glucosa monohidrato al 8,25%) en el espacio subaracnoideo, de la relación existente entre las cifras de glucorraquia con la altura más alta alcanzada de bloqueo sensitivo y con la duración del bloqueo motor completo, así como la evaluación de un método destinado a prever la desaparición del bloqueo motor completo de forma más predecible en base a un valor cuantitativo. Pacientes y métodos Después de haber sido aprobado por el Comité Ético de nuestro hospital y de obtener consentimiento informado por escrito, se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyen en un periodo de 4 meses a 34 pacientes consecutivos, programados para cirugía urológica o traumatológica de miembros inferiores, con anestesia espinal y en decúbito supino o posición de litotomía (en todos los casos la mesa se mantuvo en un ángulo de 0 grados horizontal durante todo el acto quirúrgico). Los criterios de exclusión son los propios de la anestesia espinal, a los que se añaden los pacientes menores de 50 años (para minimizar el riesgo de cefalalgia) y los que no presentan bloqueo motor completo a los 20 minutos del fin de la inyección intratecal. En todos los pacientes se realizó la misma sistemática: se monitorizó la pulsioximetría y un ECG de tres derivaciones de forma continua, así como la presión arterial no invasiva cada 5 minutos. Tras el registro de las constantes basales, se realizó una punción lumbar por vía media, con el paciente en sedestación, en el espacio intervertebral L3-L4 y con un equipo de raquianestesia continua Spinocath Braun, conjunto de catéter intradural G 22, con aguja espinal G 27 con marcas cada centímetro, ambos conectados, que se introduce a través de una aguja de punción epidural G 18 de 12 cm de longitud con marcas cada centímetro, y con el orificio orientado en dirección cefálica. Se procuró que la punción, la introducción de la aguja y el catéter fuesen lo más perpendicular posible al eje de la columna. Una vez identificado el espacio epidural por la técnica de pérdida de resistencia, se calcula la distancia hasta la piel y se procede a introducir unos 3 cm más de la distancia calculada el conjunto catéter-aguja intradural, con lo que unos 2-2,5 cm del catéter se localizan en el espacio raquídeo, distancia que consideramos adecuada para evitar que el catéter se salga y a la vez las muestras obtenidas sean del mismo nivel en todos los pacientes. Tras comprobar la salida de LCR por el extremo del catéter, se aspiró con una jeringa desechable de 1 ml una muestra de 0,5 ml que se depositó en un tubo estéril para que posteriormente el Laboratorio (Lab) analizase las cifras basales de glucosa, urea, Na, K, Cl, Ca, proteínas y osmolaridad. A continuación se puso en marcha un cronómetro y se administró por el catéter a los pacientes 2 ml de bupivacaína hiperbara Braun al 0,5% (solución de 12 18

3 J. SÁNCHEZ MORILLO ET AL. Relación de los niveles de la glucorraquia con el bloqueo sensitivo y motor durante la anestesia raquídea con bupivacaína hiperbara bupivacaína clorhidrato al 0,5% y glucosa monohidrato al 8,25%) durante 20 segundos e inmediatamente se los colocó en decúbito supino. Posteriormente se extrajeron muestras para la medición de la glucorraquia en el Laboratorio a los 5, 10, 15, 20, 30, 45 y 60 minutos del fin de la inyección intratecal, así como en el momento de la finalización del bloqueo motor completo; se utilizaron para cada extracción dos jeringas desechables de 1 ml de capacidad: con la primera se extraían y desechaban 0,15 ml de LCR con el fin de purgar el catéter intratecal y con la segunda se extraían 0,25 ml de LCR para realizar las determinaciones. Después de la extracción de los 5 minutos se procedió a colocar a los pacientes en posición quirúrgica definitiva y se dio comienzo a la intervención. Cada muestra fue colocada en un tubo conservado a temperatura ambiente, etiquetado con los datos del paciente y el momento de la extracción. Una vez finalizado el acto quirúrgico fueron llevados al laboratorio, para determinar las concentraciones de glucosa y los demás parámetros estudiados. Durante los primeros veinte minutos, después de cada extracción, se valoró el nivel del bloqueo sensitivo utilizando el método de insensibilidad al pinchazo. Se registró el nivel máximo alcanzado y el tiempo transcurrido hasta alcanzarlo. La valoración clínica del bloqueo motor se hizo comprobando la capacidad de movimiento en los miembros inferiores, hasta los 60 minutos después de cada extracción y luego cada 15 minutos, mediante la escala modificada de Bromage 2 ("0" o "no bloqueo", capacidad completa de flexionar rodillas y de pies; "1" o "bloqueo parcial", capacidad incompleta de flexionar rodillas y movimiento completo de los pies; "2" o "bloqueo casi completo", sólo capacidad para flexionar los pies; y "3" o "bloqueo completo", incapacidad para mover los miembros inferiores). Se consideró el final del bloqueo motor completo como la aparición de grado 2 de la escala de Bromage modificada. A todos los pacientes incluidos en el estudio se les continuó valorando el bloqueo motor hasta que alcanzaron el grado 2 de la escala de Bromage modificada. Se retiraron los catéteres una vez concluida la intervención siempre que la reversión del bloqueo motor hubiera alcanzado el grado 2 de la escala de Bromage modificada. La determinación de los diferentes parámetros analíticos en el Laboratorio se llevó a cabo en el autoanalizador SYNCHRON LX20 PRO (Beckman Coulter). El rango analítico de la técnica es de mg dl -1, ampliándose mediante dilución hasta 2520 mg dl -1. Los datos se han analizado con el programa SPSS para Microsoft Windows. Al no existir estudios previos en humanos, no hay referencias sobre las que calcular el tamaño muestral. Con el fin de suponer una distribución normal de la muestra, se persigue un objetivo de 30 pacientes válidos consecutivos, para lo cual se necesita incluir en el estudio a 34 pacientes. Para comprobar la normalidad de las variables cuantitativas continuas, se utilizó el test de Kolmogorov-Smirnov. Para valorar la correlación entre variables se ha utilizado el test de Pearson (r) o la Rho de Spearman. Los resultados del estudio se expresan como media ± desviación estándar, mediana (rango) o frecuencia. Para valorar la evolución de las cifras de glucorraquia en el tiempo se ha utilizado el análisis de varianza con el test post hoc de Tamhane por no haber homogeneidad de varianzas. La significación estadística a priori elegida es del 5%. Resultados De los 34 pacientes incluidos en el estudio, se excluyeron tres casos por fallo en el bloqueo motor (la cifras de glucorraquia obtenidas a los 10 minutos fueron de 242, 243 y 235 mg dl -1 respectivamente e inferiores en posteriores determinaciones) y uno más por imposibilidad de aspiración de LCR a través del catéter una vez comenzada la intervención quirúrgica. En la Tabla I se muestran las características demográficas de los pacientes. En la Tabla II se muestran los parámetros del bloqueo sensitivo-motor. En la Tabla III se observa la evolución de las cifras de glu- TABLA I Características de los pacientes Edad (años) 73,63 (9,36) Peso (Kg) 77,50 (16,42) Altura (cm) 163,27 (7,75) Genero (varón/mujer) 13/17 ASA (I/II/III) 2/19/9 Especialidad (trauma/urología) 15/15 Los datos se expresan como media y desviación estándar entre paréntesis o frecuencia, n = 30 TABLA II Parámetros del bloqueo motor y sensitivo Duración del bloqueo motor completo en minutos 70,50 (18,54) Nivel más alto de bloqueo sensitivo T8 (T4-T12) Tiempo para alcanzar el nivel más alto de bloqueo sensitivo 12,83 (4,29) Glucorraquia en el momento de nivel más alto de bloqueo sensitivo 423,13 (100,53) Los datos se expresan como media y desviación estándar entre paréntesis o mediana y rango entre paréntesis. Glucorraquia expresada en mg dl

4 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006 TABLA III Evolución de la glucorraquia en los distintos tiempos Laboratorio Basal 65,93 (10,48) 5 min 1027,07 (349,04) 10 min 416,35 (88,24) 15 min 388,07 (83,72) 20 min 364,73 (75,90) 30 min 332,97 (64,92) 45 min 297,70 (54,72) 60 min 268,30 (48,89) Fin bloq. mot. 247,50 (20,39) Los datos se expresan como media y desviación estándar entre paréntesis. Cifras de glucorraquia expresadas en mg dl -1. min=minutos. TABLA IV Coeficiente de correlación (Rho de Spearman) de las cifras medias de glucorraquia basal y de las obtenidas desde los 5 hasta los 60 minutos, con la mediana del nivel más alto de bloqueo sensitivo alcanzado en cada paciente y la duración media del bloqueo motor Glucorraquia Nivel más alto Duración del bloqueo de bloqueo sensitivo motor T8 (T4-T12) 70,5 (18,4) minutos Glucorraquia basal NC NC Glucorraquia 5 min NC NC Glucorraquia 10 min 0,40* NC Glucorraquia 15 min 0,48 NC Glucorraquia 20 min 0,59 0,42* Glucorraquia 30 min 0,65 0,56 Glucorraquia 45 min 0,65 0,65 Glucorraquia 60 min 0,58 0,70 Los datos se expresan como mediana (Rango) o como media y (desviación estándar). min= minutos. NC=No se encuentra correlación (p>0,05). (*) p < 0,05, p < 0,01. T2 Nivel de bloqueo analgésico T4 T6 T8 T10 T Duración del bloqueo motor (minutos) Fig. 2. Correlación entre el nivel máximo de bloqueo sensitivo (T4-T12) y la duración del bloqueo motor en minutos (Rho=0,63, p<0,01). Fig. 1. Concentraciones medias de glucorraquia en mg dl -1 obtenida en Laboratorio: basal, y a los 5, 10, 15, 20, 30, 45, 60 y a los 70 minutos (tiempo medio del final del bloqueo motor). Se muestran las medias en cifras ± desviación estándar. (*) p<0,05 respecto de las glucorraquias al final del bloqueo motor, ANOVA (Test pot-hoc de Tamhane). corraquia en el tiempo y en la Figura 1 se puede ver de forma gráfica dicha evolución, en la que se observa después de la inyección del anestésico una curva que sigue un patrón bifásico, con una fase de disminución rápida que se estabiliza a los 10 minutos, donde empieza la fase lenta. Se han determinado las correlaciones entre las cifras medias de glucorraquia basal y de las obtenidas a los 5, 10, 15, 20, 30, 45 y 60 minutos, con la mediana del nivel más alto de bloqueo sensitivo y con la duración media del bloqueo motor; con la primera se obtiene Nivel de bloqueo analgésico T2 T4 T6 T8 T10 T Glucorraquia (mg/dl) Fig. 3. Correlación entre el nivel máximo del bloqueo sensitivo (T4-T12) y la glucorraquia en mg dl -1 obtenida en laboratorio en el momento en que se alcanzó dicho nivel (Rho= 0,41, p < 0,05)

5 J. SÁNCHEZ MORILLO ET AL. Relación de los niveles de la glucorraquia con el bloqueo sensitivo y motor durante la anestesia raquídea con bupivacaína hiperbara una correlación significativa (p<0,05) a partir de los 10 minutos, con la segunda a partir de los 20 minutos y aumenta en el tiempo (Tabla IV). No se ha podido establecer correlación alguna entre estos parámetros y las glucorraquias basales ni las obtenidas a los 5 minutos. Hay una buena correlación (Rho de Spearman=0,63, p<0,01) entre el máximo nivel alcanzado de bloqueo sensitivo y la duración del bloqueo motor completo: a mayor nivel de bloqueo sensitivo, mayor duración del bloqueo motor completo (Figura 2). Hay una buena correlación entre las cifras de glucorraquia obtenidas en el momento en que se alcanzó el máximo nivel de bloqueo sensitivo y las cifras de glucorraquia al final del bloqueo motor completo (r=0,5, p<0,01). Así mismo, no se encuentra una correlación entre la duración del bloqueo motor completo con las cifras de glucorraquia obtenidas al final del bloqueo motor (r=0,3, p=0,08). Hay una correlación positiva débil entre el nivel más alto del bloqueo sensitivo y la glucorraquia obtenida en el momento en que se alcanzó dicho nivel (Rho=0,41, p<0,05). Es decir, a mayor altura del bloqueo sensitivo, se encuentran mayores cifras de glucorraquia en el momento en el que se alcanza dicho máximo bloqueo (Figura 3). Se encuentra una correlación positiva entre la edad y el tiempo en que se alcanza el nivel más alto de bloqueo sensitivo (r=0,47, p<0,01). Es decir, a mayor edad, antes se alcanza el nivel más alto de bloqueo sensitivo. Al final del bloqueo motor completo, se obtiene una glucorraquia media de 247,5±20,39 mg dl -1 El intervalo de confianza del 95% de dicha glucorraquia está situado entre 207,5 mg dl -1 y 287,5 mg dl -1. La probabilidad de no encontrar bloqueo motor con cifras de glucorraquia iguales o superiores a 287,5 mg dl -1 es inferior al 5%. La probabilidad de encontrar bloqueo motor con cifras iguales o inferiores a 207,5 mg dl -1 es inferior al 5%. A las 48 h del postoperatorio ningún paciente presentó complicaciones nerviosas o de otro tipo. En nuestro estudio no se encontró correlación entre las concentraciones de urea, Ca, Na, K, Cl, proteínas u osmolaridad con el nivel más alto alcanzado de bloqueo sensitivo o con la duración del bloqueo motor completo. Discusión La colocación de un catéter en el espacio subaracnoideo para la realización de una anestesia espinal continua aparte de otras ventajas 9-11 permitiría la extracción de muestras para medir la concentración de anestésico intrarraquídeo y determinar, entre otras, a qué concentración de anestésico se alcanza en cada paciente el máximo nivel de bloqueo sensitivo-motor, la relación de las concentraciones de anestésico con la duración del bloqueo motor, la concentración de anestésico cuando cesa el bloqueo motor y si ocurre con cifras similares en todos los pacientes, y la relación de la concentración de anestésico con el fracaso del bloqueo motor. La medición del nivel más alto de bloqueo sensitivo, así como del descenso del nivel anestésico se puede realizar de diferentes maneras. Los métodos más utilizados son el de la insensibilidad al pinchazo 12, la pérdida de sensibilidad al frío 3 o la estimulación eléctrica transcutánea 13, el cual es probablemente el más objetivo. En nuestro caso, hemos elegido la insensibilidad al pinchazo para medir el nivel más alto de bloqueo sensitivo. No se ha medido el tiempo de descenso del nivel de bloqueo sensitivo de dos o más metámeras por escapar al objetivo principal del presente trabajo, que es la evaluación de un método para prever la desaparición del bloqueo motor. Shiffer y cols 3, encuentran una correlación inversa entre el nivel más alto de bloqueo sensitivo y la regresión del mismo hasta L4 (a mayor altura del bloqueo sensitivo, menor duración del mismo); más recientemente, en un trabajo de Hideyuki y cols 12, utilizando el mismo protocolo que Shiffer y cols 3, encuentran una correlación positiva entre el nivel más alto de bloqueo sensitivo y la regresión del bloqueo hasta L2 (a mayor altura del bloqueo sensitivo, mayor duración del mismo), discrepancia ya puesta de manifiesto por los autores. En nuestro caso, nuestros resultados son similares a los hallados por Hideyuki y cols 12, pues encontramos que a mayor altura alcanzada del bloqueo sensitivo hay una mayor duración del bloqueo motor (Figura 2). Carpenter y cols 13, utilizando lidocaína con dextrosa al 7,5%, describen que a menor volumen de LCR, medido con resonancia magnética, se produce una mayor altura del bloqueo sensitivo y tarda más tiempo en regresar hasta L5-S1. Hideyuki 12 también relaciona el volumen de LCR con la altura del bloqueo sensitivo y con su descenso varias dermatómeras, con resultados similares a los de Carpenter 13. Entendemos que hay mucha variabilidad en la extensión del bloqueo anestésico en la anestesia raquídea, pues existen muchos factores que intervienen en la misma, siendo prácticamente imposible acotar todas las variables con el fin de obtener resultados clínicos comparables. Así, al tener en cuenta la existencia de diferentes volúmenes de LCR 13,14 en distintos 21 15

6 Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006 pacientes y que incluso en un mismo paciente el volumen del LCR varía con maniobras tales como la hiperventilación o la compresión abdominal l5, queda explicado cómo en pacientes con poco volumen de LCR una misma cantidad de anestésico local tenga una difusión más cefálica y el bloqueo dure más que en otros con un mayor volumen de LCR. Teniendo en cuenta estos factores, podríamos concluir que los resultados de un estudio de estas características pueden depender del predominio de un grupo u otro de pacientes. También encontramos, como otros autores 16, que a mayor edad antes se alcanza el nivel más alto de bloqueo sensitivo. De todo ello se deduce que la medición a realizar para conocer la posible altura del bloqueo y su posible duración sea la concentración de anestésico local, pues ante la inyección de la misma cantidad de anestésico local en pacientes colocados en la misma posición, a la misma velocidad y por el mismo tipo de aguja o catéter, a menor volumen de LCR encontraremos mayor concentración de anestésico local y viceversa, factor que probablemente sea uno de los principales determinantes del efecto anestésico y su duración. Por otra parte, se ha observado que la evolución clínica de los pacientes sigue a la evolución de las cifras de glucorraquia, pues se ha apreciado que los pacientes que mantienen glucorraquias más elevadas en el tiempo presentan mayor duración del bloqueo motor completo y un nivel más alto de bloqueo sensitivo (Tabla IV). Además, aunque se trata de una correlación débil, los pacientes que alcanzan un nivel de bloqueo sensitivo más elevado, presentan glucorraquias más elevadas en dicho momento (Figura 3). Con glucorraquias de entre 207,5 mg dl -1 y 287,5 mg dl -1, en el 95% de los casos finaliza el bloqueo motor completo. Por tanto se puede decir que con cifras que se acerquen a 287,7 mg dl -1 muy probablemente estemos ante una posible finalización del bloqueo motor y sea necesaria la reinyección de anestésico. Clínicamente, podríamos decir que con glucorraquias superiores a 300 mg dl -1, el bloqueo motor es prácticamente seguro. Aunque en nuestro estudio no han sido excluidos los pacientes diabéticos, las cifras basales de glucorraquia están dentro de la normalidad (65,93 ± 10,48 mg dl -1 ), por lo que consideramos que no alteran nuestros resultados. Sería deseable disponer de los niveles de bupivacaína en el LCR para relacionarlos con las cifras de glucorraquia, pero esta determinación no se pudo realizar por carecer de la técnica adecuada. Por otra parte, hemos hallado una curva de eliminación de la glucosa en el espacio subaracnoideo similar a la encontrada para algunos anestésicos locales, como la lidocaína y la bupivacaína, inyectados en el espacio subaracnoideo de animales 17. A la vista de la similitud entre la evolución clínica de los pacientes y la evolución de las cifras de glucorraquia cuando se realiza una anestesia intradural con bupivacaína hiperbara, creemos que las cinéticas de la bupivacaína y la glucosa administradas en espacio raquídeo podrían guardar cierta relación, por lo que midiendo en diferentes momentos las concentraciones de glucosa en el espacio subaracnoideo, es posible que se puedan correlacionar con los niveles de bupivacaína en el propio LCR. Por tanto, el conocer las cifras de glucorraquia permite el seguimiento del bloqueo en el tiempo, añadir anestésico en el momento adecuado (sin perder el bloqueo motor); en los casos de fracaso del bloqueo en los primeros minutos después de realizar una raquianestesia, si la cifra de glucorraquia es baja podemos añadir anestésico basándonos en un dato numérico, aunque pensamos que la técnica descrita no sustituye a la monitorización clínica del nivel de bloqueo metamérico o del bloqueo motor, sino que la complementa. Así mismo, una vez los pacientes ingresan en la sala de despertar, disponemos de un parámetro que nos permitiría realizar un diagnóstico diferencial entre un posible bloqueo motor prolongado debido probablemente a persistencia de solución anestésica hiperbara o por cualquier otra causa. Viendo la evolución de las cifras de glucorraquia en el tiempo, creemos que aún después de períodos prolongados tras el inicio de una anestesia raquídea con bupivacaína hiperbara, si se pasa al paciente de una posición como la sentada a la supina o Trendelemburg, o cualquier maniobra que modifique la estática del canal lumbar, aún existe la posibilidad de extensión de la anestesia a niveles más altos, en concordancia con nuestros hallazgos, se observa que después de 20 minutos e incluso a los 60 minutos, las cifras de glucorraquia son apreciables, sobre todo si persiste el bloqueo motor completo. A la vista de estos resultados, sin pretender que la mayoría de las anestesias raquídeas sean realizadas con catéter intrarraquídeo, creemos que se dispone de una herramienta de fácil e inmediata aplicación por cualquier anestesiólogo para seguir la evolución de una anestesia raquídea realizada con bupivacaína hiperbara y hacerla más predecible, aparte de abrir un campo a la investigación de otros aspectos de la misma. BIBLIOGRAFÍA 1. Greene NM. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid space. Anesth Analg 1985;64(7):

7 J. SÁNCHEZ MORILLO ET AL. Relación de los niveles de la glucorraquia con el bloqueo sensitivo y motor durante la anestesia raquídea con bupivacaína hiperbara 2. Hocking G, Wildsmith J. Intrathecal drug spread. Br J Anaesth 2004; 93(4): Schiffer E, Van Gessel E, Fournier R, Weber A, Gamulin Z. Cerebrospinal fluid density influences extent of plain bupivacaína spinal anesthesia. Anesthesiology 2002;96(6): Wildsmith JA, McClure JH, Brown DT, Scott DB. Effects of posture on the spread of isobaric and hyperbaric amethocaine. Br J Anaesth 1981;53(3): Vicent O, Litz RJ, Hubler M, Koch T. Hohe sekindäre Ausbreitung einer Spinalanästhesie mit isobarem 0,5%igem Bupivacain nach späten Lagewechsel. Anaesthesist 2003;52(11): Veering BT, Immink-Speet TTM, Burn AGL, Stienstra R, Van Kleef JW. Spinal anaesthesia with 0,5 % hiperbaric bupivacaína in elderly patients: effects of duration spent in the sitting position. Br J Anaesth 2001;87(5): Povey HMR, Jacobsen J, Westergaard-Nielsen J. Subarachnoid analgesia with hyperbaric 0,5 % bupivacaína: effect of a 60-min period of sitting. Acta Anaesthesiol Scan 1989;33(4): Nelson DL, Cox MM. El agua su efecto sobre las biomoléculas en disolución. En: Lehninger A. Principios de Bioquímica. Barcelona: Ediciones Omega S.A; 1993;p Denny NM, Selander DE. Continuous spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1998;81(4): Montero A. Bloqueo subaracnoideo continuo. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992;39(Supl 2): De Andrés JA, Bolinches R, Nalda MA, Fortuna A. Anestesia intradural continua en pacientes geriátricos sometidos a cirugía ortopédica y traumatológica. Rev Esp Anestesiol Reanim 1992;39(4): Hideyuki H, Jyun-ichi H, Yushi A, Tomiei K. Influenza of cerebrospinal fluid density, velocity, and volume on extent and duration of plain bupivacaine spinal anestesia. Anesthesiology 2004;100: Carpenter RL, Hogan QH, Liu SS, Crane B, Moore J. Lumbosacral cerebrospinal fluid is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia. Anesthesiology 1998;89(1): Malinovsky JM, Renaud G, Le Corre P, Charles F, Lepage JY, Malinge M. Intratecal bupivacaina in humans : influence of volume and baricity of solutions. Anesthesiology 1999;91(5): Lee RR, Abraham RA, Quinn CB. Dynamic physiologic changes in lumbar CSF volume quantitatively measured by three-dimensional fast spin-echo MRI. Spine 2001;26(10): Veering BT, Burm AG, Spierdijk J. Spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine. Effects of age on neural blockade and pharmacokinetics. Br J Anaesth 1998;60(2): Clement R, Malinovsky JM, Le Corre P, Dollo G, Chevanne F, Le Verge R. Cerebrospinal fluid bioavailabity and pharmacokinetics of bupivacaine and lidocaine after intrathecal and epidural administrations in rabbits using microdialysis. J Pharmacol Exp Ther 1999;289(2):

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