DETECCION PRECOZ DE AMBLIOPIA BASES CIENTIFICAS

Transcripción

1 DETECCION PRECOZ DE AMBLIOPIA BASES CIENTIFICAS

2 ULTIMAS PUBLICACIONES Recomendaciones de la USPSTF americana de 2011 (US Preventive Services Task Force. Vision screening for children 1 to 5 years of age: US Preventive Services Task Force Recommendations statement. Pediatrics 2011 Feb; PubMed) PrevInfad (Delgado Dominguez JJ. Detección de trastornos visuales. En Recomendaciones PrevInfad/PAPPS. Actualizado julio 2007) Revisión Cochrane 2008 (Powell C, Pooroshani H, Bohorquez MC, Richardson S. Cribaje (screening) para la ambliopía en niños. Biblioteca Cochrane plus, 2008 Número 2)

3 CARACTERISTICAS DE UNA PATOLOGIA PARA SCREENING El problema debe ser común y nocivo, la historia natural debe ser conocida y existir una fase latente o presintomática La prueba de cribado debe ser fiable, válida y reproducible, aceptable y fácil de realizar, sensible, específica y de coste bajo. Debe existir un tratamiento disponible y accesible y existir una pauta clara de a quién aplicárselo. Estas condiciones se dan en el cribado preescolar de los trastornos de la visión

4 POR QUÉ DETECTAR LA AMBLIOPÍA Repercusión negativa en la vida adulta (algunas profesiones) Solo el 35% de los que perdieron la visión en su ojo bueno pudieron mantener el empleo (estudio en Reino Unido 2002) Riesgo durante la vida de perder la visión en el ojo sano y convertirse en ciego 1.2%

5 PROGRAMAS DE SCREENING Se introducen para detectar la ambliopía en el periodo crítico en que aun es posible tratarla Los programas de screening se basan en el reconocimiento de perdida de agudeza visual Cualquier programa de cribaje que se base en encontrar AV, encontrará otras causas de defecto visual sin ambliopía (defectos de refracción)

6 DIAGNÓSTICO Evaluación de la AV monocular mediante un optotipo adecuado a la edad Refracción o retinoscopia Examen de fondo de ojo Nuevo control de AV con lentes correctoras colocadas 6-12 semanas sin mejoría con la corrección

7 PREVALENCIA Según la revisión realizada por la biblioteca Cochrane: Hay mas ambliopía si se no se hace screening que si se hace? Difícil respuesta por no haber coincidencia en la definición de ambliopía Las pruebas disponibles provienen de estudios observacionales de poblaciones sometidas a screening AV peor de 6/9 de E de Snellen se estimo entre un 0.63% y 1.83% (1996, 1986, 2001, 2002) Se informo de una prevalencia del 3.2% en 1941 en EEUU En Israel se ha comprobado que la prevalencia de ambliopía a los 8 años en un grupo de niños sometidos a screening y cribaje fue del 1% y del 2.6% en un grupo sin screening Por tanto se concluye que sí, que si no hacemos screening aumenta el numero de adultos ambliopes

8 GUIA USPSTF Resumir las recomendaciones Dar apoyo científico Ámbito de aplicación Población diana: niños menores de 5 años vistos en Atención Primaria Enfermedades: Defectos visuales Ambliopía y factores de riesgo asociados Estrabismo Errores de refracción no asociados con ambliopía

9 INTERVENCIONES ESTUDIADAS Para el screening Uso de autorefractores Uso de fotoescreeners Test de screening de visión AV Visión estereoscópica Cover/uncover Test de Hirschberg usados en 1-3 a

10 INTERVENCIONES ESTUDIADAS Para el tratamiento Uso de lentes correctoras Parches oclusivos Tratamiento con atropina

11 METODOLOGÍA Búsquedas manuales de literatura publicada de fuentes primarias (trabajos), secundarias (revisiones, metanálisis), en bases de datos electrónicas La USPSTF ha usado limitación de idioma, es decir en ingles, ha utilizado 427 artículos

12 SELECCIÓN DE ESTUDIOS Se escogieron estudios de niños entre 1-5 años atendidos en AP (o en la comunidad) sin defecto visual conocido Estudios de screening aplicables en AP (AV para cada edad, alineación ocular, esteropsia, fotoscreeners, autorefractores) Las enfermedades incluidas fueron ambliopía, factores de riesgo ambliogénico, estrabismo, defectos simples de refracción

13 QUE SIGNIFICAN LOS GRADOS DE RECOMENDACIÓN? A: Se recomienda el servicio, es muy probable que el beneficio neto sea sustancial B: Se recomienda el servicio, es muy probable que el beneficio sea moderado, o bien moderada certeza de que el beneficio sea moderado o sustancial C: No se recomienda la prestación del servicio, aunque se puede ofertar a pacientes individuales, hay moderada certeza de que el beneficio neto es pequeño D: No se recomienda el servicio, o bien no tiene beneficio o los daños superan a las ventajas I: La evidencia actual es insuficiente para valorar el balance de los beneficios o los daños. Los trabajos son de pobre calidad o resultados conflictivos, y los beneficios no pueden ser determinados

14 PREGUNTAS CLAVE INVESTIGADAS 1.- Esta el screening de visión de niños de 1-5 años asociado a una mejora de salud? La USPDTF recomienda el screening de visión para todos los niños al menos una vez entre los 3-5 años, para detectar la presencia de ambliopía o sus factores de riesgo, con un grado B de recomendación

15 PREGUNTAS CLAVE INVESTIGADAS 1a.- Varia la efectividad de los screenings de visión en niños de 1-5 años en los diferentes grupos de edad? La USPSTF concluye que la evidencia actual es insuficiente para valorar el balance de los beneficios o daños del screening de visión para niños menores de 3 años. Este es un estado I de recomendación

16 SUGERENCIAS PARA LA PRACTICA CONSIDERANDO EL ESTADO I Para decidir si se derivan los niños <3 a para screening los médicos deberían considerar: Potencial carga prevenible de enfermedad: varios estudios muestran que el screening y tto mas tarde en edad preescolar parece ser tan efectiva en la prevención de ambliopía como el tto en edades mas tempranas Costes: el elevado coste inicial de fotoscreeners y autorefractores y la necesidad de interpretación externa es una desventaja potencial Practica actual: El screening en niños pequeños es difícil y a menudo se producen falsos positivos. Todos los niños con hallazgos positivos deben ser derivados para examen oftalmológico completo

17 PREGUNTAS CLAVE INVESTIGADAS 2.- Cuál es la seguridad y la fiabilidad de los factores de riesgo conocidos para identificar los niños de 1-5 años con riesgo aumentado de defecto visual? Ningún estudio evalúa la exactitud y fiabilidad de caracteristicas clinicas o demograficas de los factores de riesgo previos al screening y tampoco se ha evaluado el rendimiento del screening universal frente al selectivo de poblacion de riesgo

18 PREGUNTAS CLAVE INVESTIGADAS 3.- Cuál es la seguridad de los test de screening para defecto visual en niños de 1-5 años? Ningún test aislado ha demostrado especificidad y sensibilidad superior al 90% La combinación de test (agudeza visual, test de esteropsia, test cover/uncover, test de alineamiento ocular) se asocian con mas exactitud diagnostica No hay suficiente evidencia para recomendar una combinación de test especifica

19 QUÉ PREGUNTAS CLAVE SE REALIZARON? 3 a.- Cómo varía la seguridad de los test de screening de defectos visuales en los diferentes grupos de edad de 1-5 años? Los niños mas pequeños no pueden cooperar con alguno de los test de screening como la agudeza visual y los test de esteropsia y pueden ser realizados de forma incorrecta. A menudo se producen falsos positivos. La USPSTF no encuentra evidencia adecuada para determinar el intervalo óptimo de screening

20 PREGUNTAS CLAVE INVESTIGADAS 4.- Cuáles son los daños del screening visual en los niños de 1-5 años? La USPSTF encuentra limitada evidencia de los daños del screening (etiquetado, ansiedad), los datos disponibles indican que no existen Resultados falso-positivos del screening puede llevar a sobreprescripción de gafas (sobre todo en niños pequeños)

21 QUÉ PREGUNTAS CLAVE SE REALIZARON? 5.- Cuál es la efectividad del tratamiento de defectos visuales en niños de 1-5 años? El tratamiento es efectivo e incluye el uso de lentes correctoras, parches o tratamiento con atropina del ojo afectado. Puede consistir en una combinación de intervenciones

22 QUÉ PREGUNTAS CLAVE SE REALIZARON? 6.- Cuáles son los daños del tratamiento en niños de 1-5 años con riesgo aumentado de defecto visual u otras alteraciones visuales? Hay adecuada evidencia de que los daños del tto para >de 3 años se limitan a un pérdida reversible de agudeza visual por penalizar el ojo sano No existe evidencia del daño del screening y tto para niños menores de 3 años

23 QUIÉN DEBE REALIZAR EL CRIBAJE PARA LA AMBLIOPIA? Pregunta de la revisión Cochrane La persona encargada varia de país en país, o incluso dentro del mismo En Suecia son las enfermeras dentro del programa de salud con un 99% de cobertura En nuestro país, el grado de concordancia comunicado entre los defectos detectados en atención primaria y los confirmados por el servicio de oftalmología de referencia varía entre un 93,6% y un 40%. (PrevInfad) En Reino Unido se realizó un estudio en el que se demostró que los optometristas obtienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% cuando hacen screening a niños de 3 años El coste según un estudio alemán es de 15.3 marcos para el optometrista y 71.2 para el oftalmólogo Aunque queda mucho por investigar en este tema parece razonable aprovechar la universalidad y equidad del sistema sanitario español para detectar las anomalías de la visión en los controles de salud, lo cual mejora la sensibilidad, a costa de una disminución (asumible) de la especificidad (PrevInfad)

24 CONCLUSIONES El programa de atención al niño en Atención Primaria asegura una cobertura muy amplia para hacer el screening de ambliopía y que éste sea eficiente El valor predictivo negativo del screening en primaria realizado por enfermeras con la combinación de test es del 99% para ambliopía, estrabismo y defectos de refracción importantes (PrevInfad, estudio de Canadá) Se debe derivar para estudio oftalmológico completo cualquier sospecha de patología

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