Estudio de los los Ganglios Linfáticos

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2 Estudio de los los Ganglios Linfáticos ANTES Linfadenectomía axilar: disecciónde TODOS los ganglios extirpados, hemisección y 1 corte histológicode 1 de las mitades de cadaganglio! AHORA Ganglio centinela: rodajas macroscópicas de 2 mm de espesory corteshistológicos en 3-4 niveles

3 Estudio de los Ganglios Linfáticos ANTES Se podían perder hasta el 40% de las micrometástasis AHORA Ganglio centinela

4 Examen Anatomopatológico del GC ESTUDIO INTRAOPERATORIO ESTUDIO DIFERIDO

5 Estudio Intraoperatorio del GC ANTES Improntas citológicas vs cortes por congelación AHORA Improntas citológicas Cortes por congelación IHQ rápida Métodos moleculares (OSNA)

6 Reunión Nacional de Consenso Ganglio Centinela en Cáncer de Mama Buenos Aires 15 de octubre de 2004 Estudio Intraoperatorio Todos los patólogos del panel realizan el examen intraoperatorio del GC y consideran que es recomendable su presencia en el quirófano. La mayoría de los patólogos utiliza la impronta citológica como método para el examen intraoperatorio, con el ganglio hemiseccionado o cortado en rodajas de 2-3 mm. de espesor, según el tamaño del mismo, fijación en alcohol 96 y coloración con azul de toluidina. La impronta resulta útil para este tipo de estudio y además preserva el material. Algunos panelistas prefieren los cortes por congelación (1) o ambos métodos (1). Se aconseja no exceder el n de 3 (tres) ganglios para el estudio intraoperatorio, cualquiera sea el método elegido. Hubo consenso en aclarar que el estudio intraoperatorio de un GC, como toda biopsia intraoperatoria, está sujeto a su confirmación o no en el estudio diferido.

7 Hemisección Rodajas de 2 mm de espesor

8 Improntas citológicas de ambas caras de las rodajas

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14 Métodos utilizados Impronta del GC hemiseccionado, congelación convencional con IHQ en diferido ( ) FN 30.8% IHQ 25% Impronta de todas las caras de las rodajas macroscópicas (2mm) del GC con IHQ en diferido ( ) 13.3% IHQ 6.6% El procesamiento macroscópico en rodajas el % de FN del estudio intraoperatorio La utilización de IHQ en el estudio diferido el % de FN del estudio intraoperatorio

15 Meta-analysis of sentinel node imprint cytology in breast cancer Tew, K. y col. British Journal of Surgery 2005; 92: SENSIBILIDAD 34 95% (65%) Macromtts 70 98% (71%) Micromtts 5 57% (22%) Experiencia del patólogo Procesamiento seriado del ganglio Proporción de micrometástasis Proporción de metástasis de ca. lobulillar

16 Estudio Intraoperatorio del GC Causas de Falsos Negativos Micrometástasis e ITC Reemplazo adiposo Tamaño del ganglio Carcinoma lobulillar Fallas técnicas Causas de Falsos Positivos Histiocitos epitelioides Células endoteliales Elementos linfoides de centros germinales

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24 La sensibilidad de los CC, IRCK, IC+CC y CC+IRCK fue mejor que la sensibilidad de la IC de los GCs axilares. Sin embargo, sólo la combinación de CC+IRCK fue estadísticamente superior que la IC y generó resultados similares al estudio diferido Krishnamurthy,S y col.cancer 2009;115:1555.

25 CK rápida + fuerte en células tumorales CK rápida + fuerte, -en IC, CC, y ESTUDIO DIFERIDO!

26 OSNA Clin Cancer Res 2007;13: Cir Esp 2011;89: Cancer 2011;117:

27 Reunión Nacional de Consenso Ganglio Centinela en Cáncer de Mama Buenos Aires 15 de octubre de 2004 Estudio Diferido-Procesamiento Macroscópico El GC que se ha hemiseccionado o se ha cortado en rodajas de 2-3 mm. de espesor, se incluye en su totalidad. Se recomienda realizar 3 (tres) niveles histológicos de los tacos de inclusión en parafina, utilizar técnica de rutina (hematoxilina-eosina) y conservar material para eventuales estudios.

28 Tamaño de la mtts N de niveles > 2 mm MACRO 1 1 mm MICRO mm MICRO mm (aprox 20 cél) ITC 20 Células aisladas ITC 500 Susan C. Lester, Boston, 2009

29 Se pueden diferenciar mejor las micro de las macrometástasis, ya que hay micrometástasis que se convierten en macrometástasis en los niveles más profundos. Se pueden detectar metástasis de 1mm. Una metástasis de 1 mm es más parecida a otra de 2 mm que a ITC (miles de células y angiogénesis). Es 2 mm el mejor punto de corte para definir micro y macrometástasis? (medida microscópica y rodajas macroscópicas).

30 Micrometástasis Células tumorales aisladas Submicrometástasis Nanometástasis

31 pn0: no metástasis pn0 (i+) : células tumorales aisladas 0.2 mm y < 200 células pn1 mi: micrometástasis > 0.2 mm (o 200 células) pero = a o < 2 mm) pn1a: 1 a 3 GL + (por lo menos 1 con macromtts, no ITC) pn2a: 4 a 9 GL+ (por lo menos 1 con macromtts, no ITC) pn3a: 10 o más GL+ (por lo menos 1 con macromtts, no ITC)

32 Micrometástasis ITC

33 Si el GC se procesa correctamente (rodajas macroscópicas de 2 mm de espesor y estudio meticuloso con técnica de rutina con H-E), la IHQ detecta predominantemente ITC. Uno o unos pocos cortes con IHQ no excluye la posibilidad de ITC en el GC Cuantos más cortes con IHQ se estudien, más ITC se encontrarán.

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35 Reunión Nacional de Consenso Ganglio Centinela en Cáncer de Mama Buenos Aires 15 de octubre de 2004 Estudio Diferido-Inmunohistoquímica Métodos Moleculares (PCR) Los panelistas consideran que, por el momento, no es imprescindible su utilización rutinaria. Se considera a la IHQ como un estudio auxiliar, quedando a criterio del patólogo su utilización (duda diagnóstica, carcinomas lobulillares, etc.) Por el momento, ninguno de los miembros del panel lo utiliza como método de rutina ni auxiliar. Existen en la actualidad protocolos de investigación que tendrán que ser evaluados en el futuro.

36 Sobreestadificación 13% de GC comprometidos en CDIS (Cox y col.) 52% de GC comprometidos en pacientes con tumores T1a,b (Dowlatshahi y col.) Falsos positivos Lagios, MD J Surg Oncol 2003;83:1-4 (Ed)

37 El marcador para células epiteliales marca células epiteliales (típicas y atípicas) Transporte epitelial, biopsia previa, histiocitos Una micrometástasis confiable debe exhibir caracteres citológicos y arquitecturales similares al tumor primario (Page y Carter)

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40 REPRODUCIBILIDAD DIAGNÓSTICA DEL COMPROMISO GANGLIONAR DE BAJO VOLUMEN

41 MEDICIÓN Macrometástasis Fácilesde medir Micrometástasis Generalmente fáciles de medir? Generalmente NO fáciles de contar ITC Fáciles de contar?

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43 Cserni,G et al. Cancer 2005;103: casos de ganglios con compromiso de bajo volumen. Sólo el 28% de los casos fueron clasificados igual por más del 80% de los patólogos. Cserni,G et al. Eur J Cancer 2008;44: casos de ganglios con compromiso de bajo volumen reclasificados. 82 ITC y 435 mi vs. 207 ITC y 310 mi. Turner,RR et al. (Cserni, Lester, Schnitt, Viale) J Clin Oncol 2008;26: casos de ganglios con compromiso de bajo volumen. Concordancia pre y post acuerdo: 76.2 y 97.3%; 50 y 100% para ca lobulillar; 67.6 y 98% para ITC en parénquima ganglionar.

44 Cserni,G y Decker,T Pathologe 2009;30: Diferencias entre instituciones, metodológicas y de interpretación. La nueva clasificación de TNM debería mejorar la variabilidad interobservador, especialmente en las categorías ITC y Micromtts van Deurzen,C.H y col.(cserni) J Clin Oncol 2010;28: Definiciones del EWGBSP mejor que recomendaciones de Turner y col. para estimar carga tumoral, riesgo de compromiso de GnoC y beneficios del tratamiento adyuvante en Carcinoma Lobulillar

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46 Carcinoma Lobulillar A y B: micromtts EWGBSP, ITC Turner y col. C: macromtts EWGBSP, ITC Turner y col. D: micromtts EWGBSP, ITC Turner y col.

47 Cserni,G y col. Eur J Cancer 2011;47: (EWGBSP) Aplicación de la nueva clasificación de TNM, moderada reproducibilidad en ITC y buena en Micromtts (mejor que con la edición anterior de TNM) 1. >0.2mm <200 cél (H&E) 2. Mayoría macromtts, pero sólo cápsula y tej adiposo (algunos pn0!) (H&E) 3. Mayoría micromtts, pero sólo cápsula y tejido adiposo (1 pn0 y otros macromtts)(h&e) 4. Mayoría micromtts (3 grupos de cél, 1>200 cél) (IHQ)

48 SIGNIFICADO CLINICO DE LAS PEQUEÑAS METASTASIS

49 1157 biopsias de GC 1109 carcinomas de mama 78 CDIS y MIC (55 y 23) 1031 carcinomas invasores 241 axilas + (100%) 162 macrometástasis (67.2%) 41 micrometástasis (17%) 38 submicrometástasis (15.8%)(15 con IHQ)

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51 CONCLUSIONES Desde la introducción de la técnica del GC, los patólogos debemos estudiar en forma más exhaustiva unos pocos GL, de los cuales obtenemos mucha más información que del estudio menos meticuloso de muchos GL Estudio Intraoperatorio: ventajas de realizar improntas citológicas (sencillo, rápido, económico, morfología adecuada, preserva el tejido). Estudio Diferido: ventajas de realizar 3 niveles histológicos de las rodajas de 2 mm. IHQ: no es necesario su uso en forma rutinaria. Micrometástasis e ITC: dificultades en su evaluación, interpretación y determinación de su valor.

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