Costo-beneficio luego de 30 años de quimioterapia adyuvante. Ernesto Gil Deza Instituto Oncológico Henry Moore

Transcripción

1 Costo-beneficio luego de 30 años de quimioterapia adyuvante. Ernesto Gil Deza Instituto Oncológico Henry Moore

2 Disminución de la mortalidad

3 Explicación Screening Disminución de la morbi-mortalidad locoregional Tratamientos adyuvantes

4 CANCER DE MAMA BENEFICIO DE LOS TRATAMIENTOS ADYUVANTES No les sirvió No lo necesitaban Solo se curan con Qt. 0 Bajo Intermedio Alto 3 G+ 10 G+ III

5 Temario Beneficio y Riesgo Dos visiones del desarrollo del conocimiento científico. Paradigma actual. Críticas al paradigma actual. Instrumentos auxiliares en la toma de decisiones. A modo de reflexión

6 Indexación del conocimiento

7 Resultados de búsqueda en Medline Quimioterapia adyuvante en cáncer de mama Inglés - Humanos- Core Journals Clinical Trials Randomized Letters Review Editorial Meta-analysis Guidelines

8 Resultados de búsqueda en Medline Quimioterapia adyuvante en cáncer de mama Estudios clínicos randomizados

9 Beneficios Dos visiones del desarrollo del conocimiento científico. El progreso lineal. El progreso fractual

10 Visión lineal 10

11 Primera publicación NSABP (1967)

12 Primer tratamiento adyuvante

13 Desarrollo sostenido y eficaz

14 ptes Linea de No efecto A. Goldrisch.SIS XIV

15 Visión lineal Desde resultados en cientos de mujeres a resultados en decenas de miles de mujeres. Se han identificado diferencias de muy pequeña magnitud. Se ha progresado desde el uso empírico de la quimioterapia hacia el uso racional(?)

16 Visión lineal Poliquimioterapia mejor que monoquimioterapia Seis ciclos mejor que doce ciclos Antraciclinas mejor que CMF Antraciclinas + Taxanos mejor que Antraciclinas solas QT + Trastuzumab mejor que QT sola en pacientes con tumores Her2 (3+)

17 Responde a una sola pregunta Estamos mejor? Tolera una sola respuesta SI o No Se aplica ciegamente E v e n t o Tiempo

18 Visión fractal 18

19 Fractal

20 Fractal Representa mejor lo que sucede en la naturaleza. Cada pequeño fragmento repite la estadística de toda la figura. Responde a múltiples preguntas con múltiples respuestas. Permite distinguir pequeñas perturbaciones y predecir grandes perturbaciones. Permite observar las ganancias y las pérdidas. Se aplica al caos.

21 Puede haber hallazgos contra-intuitivos

22 Relapse-free Survival (Panel A) and Overall Survival (Panel B) According to Treatment Group Bonadonna, G. et al. N Engl J Med 1995;332: A. Goldrisch.SIS XIV

23 Un CMF más light en un grupo de menor riesgo...

24 Relapse-free Survival According to Treatment Group N- En 45 ptes! Zambetti et al, Ann Oncol, 1996 A. Goldrisch.SIS XIV

25 Puede demostrar aún mayor beneficio

26 Perspectiva fractal Grandes errores teóricos pueden ser éxitos terapéuticos: la quimioterapia adyuvante nace para controlar la diseminación intraoperatoria de células tumorales. Grandes éxitos teóricos pueden ser fracasos terapéuticos: altas dosis de quimioterapia pueden curar a más pacientes.

27 Se ha progresado... Comparado contra qué? Con una única terapia? En todos los subtipos tumorales? En todos los subgrupos de pacientes? De la misma manera en todos los casos? Con la misma magnitud en cada uno de ellos?

28 Paradigma actual 28

29 Paradigma actual de la quimioterapia adyuvante La quimioterapia es útil tanto en RH (+) como RH (-) Las Antraciclinas son superiores a CMF. Los Taxanos son superiores a las antraciclinas en RE (-). El Trastuzumab es superior en Her2 neu (3+)

30 En caso de dudas...indiquemos todo? Edad RH (+) RH(-) Her2 (-) Her2(+) Her2 (-) Her2(+) <50 TAC + IA + ALHRH TAC + IA + ALHRH + H TAC TAC + H TAC + IA TAC + IA + H TAC TAC + H >70 IA IA + H AC-T AC-T+H

31 Lo importante... Es no pensar, cuanto más simple mejor. Fijarnos sólo en la eficacia No analizar conflictos de intereses.

32 BCIRG 001

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38 Toxicidad G2 nail disorders

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42 Trastuzumab adyuvante

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61 Críticas al paradigma actual 61

62 La quimioterapia sirve en todos los casos?

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64 En todos los casos antraciclinas?

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66 En todos los casos taxanos?

67 CALGB 9344

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69 En todas las pacientes Her2neu positivas hay que emplear trastuzumab?

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71 El problema es que... Eficacia no es igual que Beneficio

72 De hecho Esquemas de alta eficacia no han mostrado beneficio.

73 Crown - ASCO 2004

74 Crown - ASCO 2004

75 Crown - ASCO 2004

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77 Auxilio en la toma de decisiones

78 Toma de decisiones 0 NO TRATAR Prudentes Timoratos Factor Arriesgados Valientes TRATAR 100 A B

79 Timoratos Valientes HT CMF FAC TAC TAMO Prudentes Arriesgados

80 FACTORES PRONOSTICOS Y PREDICTIVOS 1- Unidad patrón internacional 2- Medición objetiva 3- Repetible o certificable 4- Instrumental 5- Operabilidad 6- Variabilidad interoperador 7- Variabilidad temporal 8- Representatividad 9- Series testeadas 10- Utilidad 11- Costo 12- Conflictos de intereses

81 FACTORES PRONOSTICOS TAMAÑO TUMORAL

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84 Due to the nature of the genes included in the 21 gene assay, which are mainly proliferation genes and ER-related genes, it could be argued that the assay is an expensive replacement for ER and Ki67 inmunohistochemical assays Paik and Kim, page 21

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87 Adjuvant online

88 Adjuvant online

89 A modo de conclusiones

90 Oncología basada en evidencias Oncología personalizada Las mejores evidencias de la investigación. Conocimientos y experiencia clìnicos Valores y circunstancias únicas de nuestros pacientes Straus, Richardson, Glasziou y Haynes - MBE 3ra ed.

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92 Conclusion adyuvancia 30 años después En pacientes menores de 35 años o mayores de 70 años la mayoría de las recomendaciones son extrapoladas. En pacientes BRCA1 ó 2 los resultados son extrapolados. En pacientes con tumores Triple negativos, de alto grado, en mujeres jóvenes, con axila severamente comprometida. Los esquemas convencionales no han sido de utilidad.

93 Conclusion adyuvancia 30 años después En RH positivos el rol de la quimioterapia debe ser reevaluada críticamente. En Her 2 neu negativos CMF parece no haber sido superado ni en axila positiva ni en axila negativa.

94 Conclusion adyuvancia 30 años después En Her 2 neu positivos axila negativa los resultados no son concluyentes. En Her 2 neu positivos axila positiva Topo 2A coamplificada Trastuzumab no agrega beneficios En Her 2 neu positivos axila positiva Topo 2A no coamplificada trastuzumab parece ser útil. Probablemente nueve semanas sea suficiente.

95 En términos prácticos esto significa que cada 100 mujeres con cáncer de mama entre 35 y 70 años... En 60 (RH +) se debe discutir el beneficio de la quimioterapia. En 20 (RH- Her2neu -)se requiere sólo CMF. En 10 (RH- Her2neu + Topo 2A amp) un esquema como FAC sería suficiente. En 10 (RH - Her2neu + Topo 2A normal) se debe usar Taxanos y Trastuzumab.

96 Criterio médico " La experiencia me enseña que con demasiada frecuencia los pacientes están off-side con respecto a las normas. Los médicos quedamos abandonados muchas veces a nuestro propio sentido común para descubrir ese fuera de límite y nadie se ocupa de exigir o enseñar sentido común antes de otorgarnos habilitación profesional. Nos habilitan por nuestra competencia en el uso de armas pero pocas veces nos exigen saber cuándo no debemos usarlas." Prof. Dr. Alberto Agrest El internista y la oncología moderna en "Más reflexiones inexactas de un observador médico" Pag: 150

97 Muchas gracias

98 Senologic International Society (SIS) presents: XV World Congress on Breast Diseases Date: October 22 to October 26, 2008 Venue: International Convention Center, Shanghai, China Topics include: Breast Surgery Oncoplastic Surgery Chinese & Herbal Updates on Medicine Chemotherapy New Therapy Breast Pathology Radiation Therapy Updates on Hormonal Therapy Basic Research Breast Imaging Epidemiology Updates on Clinical Trials n: i ed h s i l ub rnal p e l b l Jou l i a w ts edic c a str se M b A ine h