Normas en TIC para la Salud. Jose Luis Monteagudo Unidad de Telemedicina y esalud Instituto de Salud Carlos III jlm@isciii.es

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1 Normas en TIC para la Salud Jose Luis Monteagudo Unidad de Telemedicina y esalud Instituto de Salud Carlos III jlm@isciii.es

2 Contenido La importancia de la normalización La cuestión de la Interoperabilidad La interoperabilidad en el plan de acción de esalud en Europa Las normas en telemedicina y esalud. Revisión general Referencias

3 Importancia de las normas tecnicas

4 Las normas facilitan en los sistemas TIC Extensibilidad Interoperabilidad Portabilidad Escalabilidad Disponibilidad Fiabilidad Seguridad Costes asumibles

5 Sistemas cerrados o propietario Especificaciones técnicas sujetas a secreto o bajo patentes propiedad de un fabricante o grupo de fabricantes

6 Sistemas abiertos Los sistemas abiertos, hacen pública toda la información tal que permiten el diseño por terceras partes de componentes conectables e interoperables. Basados en estándares abiertos

7 Tipos de normas Normas oficiales o de jure Normas de facto

8 Estándares abiertos Los costes de su utilización sean bajos y no sean un obstáculo para su acceso El estándar haya sido publicado El estándar se haya adoptado según un proceso de decisión abierto (consenso o decisión de la mayoría) Los derechos de la propiedad intelectual del estándar estén depositados en una organización sin ánimo de lucro, que funcione con una politica de acceso libre; y no haya limitaciones para el re-uso del estándar

9 Codigo abierto y estándares abiertos No es lo mismo código abierto que estándar abierto Las aplicaciones en código abierto usan estándares abiertos pero puede que no sean interoperables

10 Normas Internacionales Oficiales Normas mundiales International Telecommunication Union (ITU) International Standards Organization (ISO) Joint Committee ISO-IEC (JC) International Electro-Technical Commission (IEC) Internet Engineering Task Force (IETF) Normas Europeas Comité Europeo de Normalización (CEN) Comité Europeo de Normalización Electrotécnica (CENELEC) Normas nacionales AENOR:España; DIN:Alemania; etc.

11 Normas Oficiales Documentos respaldados por una autoridad reconocida al efecto, producidos por un procedimiento público bien establecido orientado a facilitar el consenso de todos los actores involucrados en el tema.

12 Normas españolas UNE (Una Norma Española) Soportadas por la Asociacion Española de normalización (AENOR)

13 La nueva vía para los estándares en la UE En 1985 se adoptó la nueva vía para el desarrollo de las normas (The New Approach) ligado a la creación del Mercado Interno y la libre circulación de productos ETSI, CEN, CENELEC

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15 La cuestion de la interoperabilidad

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17 Compartiendo información HOSPITAL DE REFERENCIA Urgencias Hospital Especialista A Especialista B CENTRO DE SALUD ASISTENCIA DOMICILIARIA Médico General Unidad Móvil Emergencias SERVICIO EMERGENCIAS SANITARIAS

18 La comunicación en los Sistemas Sanitarios LABORATORIOS FARMACIA RAYOS X ASEGURAMIENTO HOSPITALES EHR ADMINISTRATION ENFERMERÍA MEDICINA GRAL EMERGENCIA ASISTENCIA DOMICILIARIA

19 Hacia sistemas informáticos y redes de comunicaciones complejas interconectadas INTER NETWORKING Unidades Móviles

20 Conectividad General Información Científica Redes Investigación Asociaciones Científicas y Profesionales H Recursos de Formación Internet CAMPUS Recursos Salud Pública Recursos Primaria Redes Públicas Asociaciones pacientes y ciudadanos Pacientes Sociosanitario Red Sanitaria Regional Area de Salud Redes Corporativas Emergencias Sanitarias Otros recursos sanitarios

21 Extensión de la conectividad Alcance Redes Area Local Aplicaciones aisladas Red Pública Digital Sanitaria Redes Corporativas Redes Area extensa Conectividad Area Salud Sistemas de Información Hospitalaria Intra-departamental Conectividad Inter-institucional Conectividad Intra-institucional Inter-niveles AP-AE Inter-departamental Red Servicio Regional Tiempo

22 Problemas de interacción de sistemas complejos Sistema A Sistema B Sistema C Comportamiento Inesperado, no planificado

23 Qué entendemos por interoperabilidad? Visión tradicional: Capacidad del hardware y el software de diferentes máquinas de diferentes vendedores para compartir datos IEEE Standard Computer Dictionary: A Compilation of IEEE Standard Computer Glosaries. New York.

24 Definiciones de Interoperabilidad (general) ISO 2002:12 La interoperabilidad se refiere a la habilidad de dos o más sistemas (ordenadores, dispositivos de comunicación, redes, software y otros componentes de tecnología de la información) para interaccionar entre ellos e intercambiar información de acuerdo a un método prescrito para obtener resultados predicibles

25 Definiciones de Interoperabilidad (general 2) CEN/ISSS 2005 Interoperabilidad es un estado que existe entre dos aplicaciones cuando, en relación con una tarea específica, una aplicación puede aceptar datos de la otra y realizar la tarea de forma apropiada y satisfactoria sin la necesidad de la intervención adicional de un operador

26 Definiciones de Interoperabilidad (funcional) IDABC/EIF 2004: Técnica / Semántica/ Organizativa CEN/ISSS 2005 : Funcional /Sintáctica/Semántica NAHIT (2005) 4 niveles TMA (2004): Politica/social /organizativa Miller (2000): Técnica/ semántica/ política-humana/ inter-comunidad/ legal/ internacional ETSI (2005: 3): Interoperabilidad Inter-estandar y conformidad y tests de interoperabilidad como parte de la interoperabilidad técnica

27 Niveles de interoperabilidad (LISI) The Levels of Information Systems Interoperability (LISI) Reference Model Nivel 4 Universal Nivel 3 Integrado Nivel 2 Distribuído Nivel 1 Conectado Nivel 0 Aislado Sistemas Compartidos Compartición de los datos en las Aplicaciones Intercambio de datos entre productos hetereogeneos Intercambio de datos entre productos homogeneos No hay conexión electrónica (manual) HTTP

28 El marco europeo para la interoperabilidad (EIF) El Plan de Acción 2005 encarga a la Comisión Europea emitir y acordar un marco de interoperabilidad para soportar la provisión de servicios pan-europeos de egobierno a los ciudadanos y las empresas. IDABC Interoperable Delivery of European egovernment Services to public Administrations, Businesses and Citizens. 20 Enero 2004: emisión del documento EIF (European Interoperability Framework)

29 Principios Accesibilidad Seguridad Multilingüismo Privacidad Subsidiariedad Uso de estándares abiertos Evaluación de los beneficios de software de código abierto Uso de soluciones multilaterales

30 Tipos de interoperabilidad en EIF Técnica Semántica Organizativa

31 Interoperabilidad técnica Cuatro niveles de complejidad Nivel front-office: presentación de datos intercambio de datos Nivel Back-Office Integración de datos y middleware Servicios de interconexión Todos deben cubrir aspectos de seguridad

32 Interoperabilidad semántica Asegurar que se entiende el significado de la información por cualquier otra aplicación Elementos de los Datos. Diccionarios de datos. Codificacion. Tablas Identificadores básicos Vocabularios XML

33 Observatorio de la Interoperabilidad

34 Interoperabilidad para e-salud en la UE

35 Comisión de las Comunidades Europeas. Bruselas, COM (2004) 356 final Comunicación de la Comisión al Consejo, el Parlamento Europeo, el Comité Economico y Social Europeo y el Comité de las Regiones e-salud, haciendo una sanidad mejor para los ciudadanos europeos: un Plan de Acción para un Area de e-salud Europea

36 Interoperabilidad en el Plan de Acción de esalud Test de Conformidad y acreditación para un mercado de esalud Mediados de 2005: la Comisión produciría un resumen de las mejores prácticas como guía para los Estados Miembros Identificadores de Paciente Final de 2006: los Estados Miembros, en colaboración con la Comisión Europea identificarán una aproximación común para los identificadores de paciente Interoperabilidad de historias clínicas electrónicas Final 2006: Los Estados Miembros, en colaboración con la Comisión Europea, identificarán y diseñarán normas para la interoperabilidad para mensajes de datos de salud e historias clínicas electrónicas teniendo en cuenta las mejores prácticas y los trabajos de normalización relevantes

37 Iniciativas en Europa sobre Interoperabilidad en esalud EHTEL WGs ehealth ERANET Support to ehealth Action Plan Stakeholders/ Member states Subgroup ehealth eeurope Advisory group European ehealth Interoperability Group HL7 SNOMED IHE DICOM EHR/EPR Citizen Health Info Surveillance/epidemiology Messages/requests Identification doctors/patient ehealth Standardization Focus Group e-health Standardization Coord. Group TMA Bridge I2Health CEN/ISSS PROREC/ EUROREC

38 Actividades Interoperabilidad CEN TC 251 ehealth Focus Group ERA-NET (strategy definition); TMA Bridge (International Cooperation) National or Regional Roadmap for e-health. Bottom Up Health Cards including Insuranc e cards Unique Identifier (EMPI) EHR Interoperable Messaging Conformity testing and Accreditatio nschemes Others (Imaging radio spectrum lab results, pharmac etc) I2Health (Interoperability issues); TMA Bridge (Interoperability issues)

39 Roadmap hasta 2007 Recomendar un conjunto de guias sobre interoperabilidad en e-salud y evaluar los aspectos más urgentes, p.ej.: HCE, mensajería en salud, e identificadores de paciente Desarrollar y establecer mecanismos de evaluación de buenas prácticas de interoperabilidad de esalud Evaluar las iniciativas internacionales (EEUU, Canada, Australia, y otros) para reforzar la competitividad de la industria europea en esalud Reforzar las conexiones apropiadas entre actores industriales y la colaboración publico-privada Proponer posibles medidas legales y reguladoras para la interoperabilidad incluyendo seguridad y privacidad

40 Temas específicos Temas específicos identificados como prioridades por el ehealth WG (ehealth- DG INFO) Resumen de paciente Identificadores de paciente / profesional Conjunto de datos de emergencia (Incluyendo la interoperabilidad organizativa)

41 Retos para lograr la interoperabilidad en la UE Falta de aceptación por el mercado de las normas UE Débil sostenimiento del desarrollo de normas Falta de identificadores personales (paciente / profesional) Diferencias linguisticas Sistemas legados Diferentes velocidades de inversión Diferentes niveles de compromiso político Falta de evaluaciones del impacto económico del las TIC en salud y una monitorización continua de realizaciones Falta de mecanismos de acreditación y certificación Falta de legislación armonizada sobre esalud Falta de incentivos económicos

42 Recomendación de la CE DRAFT RECOMMENDATION OF THE COMMISSION on ehealth Interoperability (Brussels, ) fm?item_id=3540 Enfocado a Historia Clínica Electrónica y Resúmenes de Paciente es/health/policy_action_plan/interoperability/i ndex_en.htm

43 Situaciones necesidad interoperabilidad en la UE Ciudadanos viajando a otro Estado Miembro Ciudadanos ejerciendo el derecho a recibir asistencia sanitaria en otro EM Telemedicina Aseguramiento sanitario transnacional

44 Tipo acciones Nivel político / legal Nivel Organizativo Nivel Aplicación (incluyendo semántica) Nivel estándares técnicos y arquitecturas. Plataformas de comunicación comunes

45 Normalización en TIC para la Salud Abcdfrse cls tpoyu αβτκλα κλι πτρογλου

46 Diferentes capas de normalización Abcdfrse cls tpoyu αβτκλα κλι πτρογλου APLICACIONES PARA LA SALUD TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN TELECOMUNICACIONES ELECTRICIDAD ELECTRÓNICA

47 Normas de TIC para la Salud HISTORIA CLINICA ELECTRÓNICA CODIFICACION TERMINOLOGÍA MENSAJES TARJETA SANITARIA BUS INSTRUMENTACIÓN SEGURIDAD Y CONFIDENCIALIDAD IMAGENES Servicios genéricos Medios de conexión

48 Normas para esalud Sistemas de Información Sanitaria Historia de Salud Terminología Intercambio Electrónico de Datos Comunicaciones de imágenes médicas Instrumentación Biomedica y Bioseñales Seguridad Tarjetas Identificación de pacientes

49 Actividades estándares TIC-salud Organismos oficiales: ISO, CEN, AENOR Organizaciones independientes: EWOS, ACR/NEMA, ADA, ASCX12, ASTM E31, HL7, IEEE,... Grupos de Trabajo de Sociedades Profesionales (EFMI-WG16; IMIA; IEEE; American Medical Association (AMA), American NursesAssociation (ANA), Association of Information and Image Management (AIIM), the American Health Information Management Association (AHIMA), American Medical Informatics Association (AMIA). Agencias gubernamentales Health Care Finance Agency (HCFA), Food and Drug Administration (FDA), National Library of Medicine (NLM), Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR), the Veteran's Administration (VA), DoD. Asociaciones de Comercio: Health Information Manufacturing Association (HIMA) Consorcios industriales : Healthcare Open System Trials (HOST), CORBAmed,

50 Normalización TIC Salud ONU ISO 215 EBES CEN ANSI EBES-M9 TC251 HISPP OTROS EWOS ORGANISMOS NACIONALES AENOR AEN-CTN139 HL 7 DICOM IEEE IHE

51 CEN TC251 WG 1: Modelos de Informacion y Registros Médicos WG 2: Terminología, Semántica WG 3: Seguridad, Privacidad, y Calidad WG 4: Interoperabilidad

52 Areas de Trabajo ISO/TC215 Mensajes y Comunicación Representación de conceptos médicos Seguridad Coordinación de modelado Historias Clínicas Imágenes biomédicas

53 AEN-CTN139 Comité Técnico Nacional de Normalización en Tecnologías de la Información y Comunicaciones para la Salud Secretaría : AENOR (SEIS) Subcomités: SC1 Sistemas de Información e Historia Clínica SC2 Terminología y Semántica SC4 Interoperabilidad SC6 Calidad, Seguridad y Confidencialidad SC8 Sistemas y Dispositivos para Tercera Edad y Discapacidad

54 Arquitectura

55 Normalización modelos de SIS CEN-TC251(Modelo Orientado a Objetos) ENV 12443:2000 El Marco de Información Sanitaria Arquitectura Normalizada para Sistema de Información Sanitaria ENV :1998 Arquitectura del Sistema de Información sanitario HISA. Parte 1: Capa de Middleware Sanitaria CORBAmed HL7 (RIM 3)

56 Normas arquitectura HCE pr-env 12265:1996. European Pre-Standard of Electronic Healthcare Record Architecture (EHCRA) ASTM E Standard Guide for Properties of Electronic Health Records and record Systems. ASTM E Standard Guide for Content and Structure of the Computer- Based Patient Record ASTM E Standard Specification for coded values used in the Computer Based Patient Record

57 Normas ISO ISO/CD Patient Healthcare data: General structure ISO/CD Patient Healthcare data: Common objects ISO/CD Patient Healthcare data: Limited Clinical Data

58 Terminología y Codificación

59 Niveles de datos Características estructura Terminología unificada para datos comparables Capa 4: Uso nacional Internacional Capa 3: Conjunto Mínimo de Datos Nivel Institucional,Regional; Nacional Capa2: Registro de Diagnósticos Intervenciones Resultados Capa 1: Hechos Datos demográficos Observaciones:signos,síntomas Relaciones causales NIVEL ATÓMICO Decisiones Políticas Decisiones Gestión Decisiones Clínicas

60 Tipos de Datos Observaciones Resultados analítica Resultados Rayos X Auscultación Interpretaciones Diagnósticos Causas Decisiones Encargo pruebas Prescripciones farmaceúticas Envío especialista Plan de tratamiento

61 Categorías de datos Datos Demográficos Lista de problemas Signos y síntomas Medicación actual Resultados de pruebas diagnósticas Evaluación Plan de cuidados

62 Herramientas codificación Categoría Fin Ejemplo Autor Ambito Nomenclatura Historia SNOMED CAP General Clinica Read Codes NHS-CCC General Clasificación Estadística ICD-9-CM AMA Enfermedades y ICD-10-CM ICPC WONCA procedimientos CPT-4 AMA Procedimientos Thesaurus Recuperación de Información MeSH NLM General Historia Clínica THESAM AP Paris General Epidemiología ADICAP ADICAP Pathlogía Glosario Global DSM III APA Psiquiatría CMIT AMA Enfermedades Base Conocimiento Ayuda Decisión DXPL AIN Diagnosis QMR Diagnosis Agrupador Reembolso DRG Medicare Estancias Hospital

63 Tipos de terminologías en sistemas de información clínica

64 Ejemplo de la complejidad y elección de terminologías (HCE Canadá)

65 Metathesaurus de UMLS DSM4 DXplain CPT96 COSTAR ICD-9-CM MeSH (english, german, french, spanish) PDQ96 Read Code SNOMED International UMDN Metathesaurus Pregunta?

66 Aspectos Temporales de los Datos del Paciente cómo se representa el tiempo? qué datos se necesitan datar? que instantes tienen que registrarse?

67 Modelado de relaciones temporales. Ejemp. a las 1:00 p.m. el paciente tuvo un episodio de fibrilación atrial que duró 48 minutos entre las 17:30 y las 18:15 el paciente tuvo durante 6 segundos fibrilación ventricular Queremos conocer qué pacientes, en los años entre 1980 y 1985, sufrieron una intervención de angioplastia, seguida de una reintervención en los tres meses siguientes, y que han sido tratados con antagonistas de calcio después de la segunda intervención al menos durante 45 días y no más de 60 días

68 Entrada de Datos NLP Procesado de Lenguaje Natural SDE Entrada de Datos Estructurada

69 Normas termin. y semántica ENV1614 Estructura conceptual para Nomenclatura, Clasificación y Codificación de Propiedades en Ciencias de Laboratorios Clínicos ENV1828 Estructura para Clasificación y Codificación de Procedimientos Quirúrgicos ENV12264 Estructura de categorías de los sistemas de conceptos. Modelo de representación semántica ENV12611 Estructura en categorías de los sistemas de conceptos. Productos sanitarios

70 Normas termin. y semántica 2 ENV12435 Normas para la notación de unidades para cantidades en ciencias clínicas ENV12017:1998 Vocabulario de Informática Médica (MIVoc) ENV12610:1998 Identificación de medicamentos ENV12381 Representación del tiempo para problemas específicos en sanidad.

71 Normas ISO ISO/CD TS Vocabularios de salud controlados. Estructura de vocabulario e indicadores de alto nivel. ISO/CD Normas de identificadores de paises

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74 Mensajería y Comunicación de señales biomédicas e imágenes Intercambio electrónico de información entre sistemas

75 Tipos de información a intercambiar Documentos de texto codificado, estructurados y en formato libre Resultados de medidas de equipos de analítica a menudo codificados en ASCII. Imágenes médicas digitalizadas en diferentes formatos Bioseñales (ECG, EEG, etc.) y otras curvas y gráficos Documentos en facsimil y escaneados

76 Normas CEN-UNE ENV La comunicación de la historia clínica electrónica. Parte 1: Arquitectura extendida

77 Sintaxis de Formatos de Mensajes usados en Salud ASN.1 ASTM E 1238 HL 7 XML EDIFACT EUCLIDES ODA

78 NORMAS MENSAJES EDIFACT Remision Informe de Alta HOSPITAL Petición pruebas MEDICO GENERAL Informe Resultados LABORATORIO Petición Rayos X Informe Rayos X RADIOLOGÍA Reembolso ASEGURADOR

79 MedCom Red de datos del Sistema de Salud de Dinamarca Mensajes por mes Prescripciones = 30% Informes Lab = 30% Informe alta = 26% Danish Centre for Health Telematics

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82 Medical information bus (MIB) IEEE P1073 : Norma para la interconexión y la interoperabilidad de dispositivos médicos y sistemas informáticos MIB

83 WG 4 - CEN-TC251 ENV 1064 Standard Communications Protocol-Computerized Electrocardiography ENV13734 Vital Signs Information Representation ENV Analytical Instruments Interfaces ENV13735 Interoperability of Medical Devices

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85 CEN-TC251 Imágenes Médicas y Multimedia ENV Medical Imaging Communication ENV Media Interchange in Medical Imaging

86 Modelo de Comunicación DICOM Applicacion Imágenes Medicas Entidad de Aplicacion Especificaciones de la Clase de Servicio Definiciones del Objeto de Informacion Estructura del Conjunto de Datos y de Codificación Formato archivo Mensaje Intercambio Basic DICOM File Service OSI File Layer Service OSI or DICOM Upper Layers Formato del soporte y especificaciones físicas soporte Trasporte OSI or TCP/IP Intercambio medios almacenamiento Comunicación off-line Red de Comunicaciones

87 La compatibilidad DICOM COMPATIBLE DICOM? COMPATIBLE DICOM EQUIPO A EQUIPO B

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89 Seguridad

90 Normas seguridad de datos Interés histórico del sector financiero y de agencias gubernamentales (1970) ANSI. Algoritmo DES ISO TC97 (ISO/IEC JTC1) (1980) Orientación Comercial CSI (Computer Security Institute) ASIS (American Society for Industrial Society) ISSA (Information Systems Security Association)

91 Actividad normativa para sanidad Marco general de seguridad, políticas de seguridad y procedimientos Cuestiones de acceso y herramientas Normas sobre integridad de datos y back-up seguridad en intercambio de mensajes

92 Normas seguridad CEN TC251 ENV Identificación segura de usuario para la gestión de Asistencia Sanitaria y Seguridad de Autenticación por contraseñas. ENV Identificación segura de usuario. Autenticación fuerte utilizando tarjetas con microprocesador ENV Algoritmo para los servicios de firma digital en sanidad

93 Normas seguridad en salud ISO ISO/CD Infraestructura PKI

94 Otras iniciativas seguridad Grupo de Trabajo seguridad de ACR NEMA / DICOM ASTM 3 Subcomités: E Privacidad, Confidencialidad y Acceso E31.20 Seguridad de Datos y sistemas de Información Sanitaria E31.22 Trascripción Médica y Documentación Normas de seguridad del ASC / X-12 Seguridad en mensajes EDIFACT Seguridad en mensajes HL7 Seguridad en CORBA (CORBAsec)

95 CEN/ISSS ehealth Standardization Focus Group Report: Current and future standardization issues in the e-health domain: Achieving interoperability ( )

96 ehealth Standardization Coordination Group (ehscg) ITU-T initiative Incluye CEN/TC251 ISO/TC215 ITU DICOM HL7

97 Aplicación de las normas

98 HIPAA: The Health Insurance Portability and Accountability Act (1996) Adopción de normas para un conjunto de transacciones administrativas aplicables a todos los planes de salud, cajas de compensación y proveedores de servicios sanitarios. Identificadores únicos para cada asegurado, empleador, plan de salud y proveedor; Conjuntos de Códigos para elementos de datos Seguridad Firma electrónica

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100 IHE: Integrating the Healthcare Enterprise Iniciativa de instituciones médicas y empresas para la mejora de la comunicación entre los sistemas de información que se utilizan en la atención al paciente IHE define unos Perfiles de Integración que utilizan estándares ya existentes para la integración de sistemas, para proporcionar una interoperabilidad efectiva y un flujo de trabajo eficiente.

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102 Perfiles de Integración IHE IHE define unos Perfiles de Integración que utilizan estándares ya existentes para la integración de sistemas, para proporcionar una interoperabilidad efectiva y un flujo de trabajo eficiente.

103 IHE: Standards-Based Integration Professional Societies Sponsorship Healthcare Providers & Vendors Healthcare IT Standards HL7, DICOM, etc. General IT Standards Internet, ISO, etc. IHE Process Interoperable Healthcare IT Solution Specifications Interoperable Healthcare IT IHE IntegrationSolution Profile Specifications Interoperable Healthcare IT IHE IntegrationSolution Profile Specifications Interoperable Healthcare IT IHE IntegrationSolution Profile Specifications IHE Integration Profile

104 15 Active national chapters on 4 continents 4 Technical Frameworks 39 Integration Profiles, Testing at yearly Connectathons, Demonstrations at major exhibitions world-wide IHE EHR- Longitudinal Record IHE IT Infrastructure IHE Radiology 16 Integration Profiles 13 Integration Profiles IHE Cardiology 4 Integration Profiles IHE Laboratory 5 Integration Profiles New IHE Domains Oncology, Eye care, Intensive care devices, Pathology, etc. Patient Care Coordination 1 Integration Profile endors claim compliance to IHE Integration Profiles by publishing an IHE Integration Statement for each product.

105 Reflexiones finales Las normas son herramientas, no un fin en sí mismos Los temas de las normas de TIC para esalud son muy técnicos, pero involucran aspectos de políticas industriales y comerciales

106 Dónde encontrar más información AEN CTN139: Adolfo Muñoz: CEN TC251 : ISO TC215: IHE: HL7: ml.