Recuperación de fístulas de hemodialisis nativas trombosadas con stents autoexpandibles descubiertos

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1 145 Orgnal Recuperacón de fístulas de hemodalss natvas trombosadas con stents autoexpandbles descubertos Martín Rabellno¹, Tobías Zander¹, Lus García-Nelsen², Gabrela Gonzalez¹, Sebastán Bald¹, Oscar Blasco¹, Slva Armas-Suarez³, Desré Lus Rodríguez³, Pablo Barbero³, Manuel Maynar¹ Resumen OBJETIVO: Analzar el resultado del tratamento endovascular de fístulas natvas trombosadas revascularzadas medante la colocacón de stents descubertos de ntnol. MATERIAL Y MÉTODOS. Entre Novembre de 2008 y Mayo de 2009 se trataron un total de 61 accesos de hemodálss. En 6 casos se mplantaron stents de ntnol descubertos, autoexpandbles, cubrendo la cas totaldad de los stos de puncón, por mposbldad de resttur el flujo con las técncas habtuales. RESULTADOS. Se consguó el éxto técnco en el 100% de los casos. Se colocaron 13 stents en 6 accesos, con una longtud meda de 16 cm por fístula. No se produjeron complcacones relaconadas con el procedmento. La meda de segumento fue de 6±3 meses, con una permeabldad prmara del 83 % y asstda del 100%, sn evdenca de fracturas durante el segumento. CONCLUSIÓN. La colocacón de stents autoexpandbles es una técnca segura y efcaz en fístulas trombosadas, que permte prolongar la utlzacón de los accesos, cuando las técncas convenconales no consguen restablecer un flujo. Palabras clave Fístulas natvas de hemodalss, tromboss de accesos vasculares, stents de ntnol descubertos. Summary PURPOSE. To analyze the result of endovascular treatment for thrombosed autogenous hemodalss access treatment by means of bare ntnol stents. MATERIAL AND METHOD. Ths s a revew of 6 natve hemodyalss fístulas, completely thrombosed that have faled, after multple percutaneous technques, to restore the blood flow, and requred bare self-expandable ntnol stents, coverng the puncture ste. RESULTS. 13 stents were delvered coverng a mean length of 16 cm of venous segment n each fístula. The procedure was successful n 100% of the cases, wth completely restoraton of blood flow. There were no complcatons related to the procedure. Mean follow up was of 6±3 month, wth a prmary patency of 83% and 100% of prmary asssted patency. Durng the follow-up, nether complcatons, nor stent fractures were observed. CONCLUSIONS. The treatment wth uncovered selfexpandable ntnol stents can extend the functonalty of hemodalyss accesses. To our knowledge, ths s the frst report of uncovered self-expandable ntnol stents, coverng most of the ste of cannulaton, wth no sgns of stent fracture and wth a good md-term patency. Key words Autogenous hemodalyss access, thrombus occluson, uncovered self-expandable ntnol stent 1 Departamento de Dagnostco y Terapéutca Endolumnal. 2 Departamento de Cardología Intervenconsta. 3 Departamento de Nefrología. Intervenconsmo 2009; 9.4: Hosptal Grupo Hospten. Rambla Santa Cruz 115, Santa Cruz de Tenerfe, Span.

2 Octubre-Dcembre 2009 Fgura 1. A: Imagen del brazo zquerdo de un pacente con una fístula arterovenosa braquocefálca zquerda que muestra los aneursmas venosos en el trayecto de la vena cefálca. B: Fstulografía realzada a través del teflón de un Abbocath 18 G stuado en la artera braqual zquerda que muestra tromboss del acceso vascular. C y D: Resultado post tromboaspracón manual con catéter y extraccón de trombo, vsualzándose abundante materal trombótco resdual con ausenca de flujo en la fístula. Recuperacón de fístulas de hemodalss natvas trombosadas con stents autoexpandbles descubertos Introduccón La ncdenca de pacentes con nsufcenca renal crónca termnal (IRCT) en el mundo desarrollado contnúa ncrementándose. La dsfuncón del acceso vascular es una de las causas de mayor morbldad en pacentes con IRCT y supone la prmera causa de ngreso hosptalaro, lo que ncrementa de manera sgnfcatva los costos (1). El tratamento endovascular y la crugía son las modaldades terapéutcas de eleccón en caso de dsfuncón del acceso vascular. Las técncas endovasculares más utlzadas son la angoplasta y/o mplantacón de stent, la trombectomía, la tromboaspracón, la fbrnolss o una combnacón de estas. Cuando no consguen revascularzar el acceso, generalmente es abandonado (2). Una de las causas de tromboss de las fístulas natvas es la presenca de aneursmas venosos. Por este motvo se comenzaron a utlzar stents cubertos, autoexpandbles, con la fnaldad de revascularzar y exclur estos aneursmas en accesos dsfunconantes y/o trombosados con buenos resultados (3-6). El objetvo de este trabajo es analzar los resultados del tratamento endovascular de fístulas natvas trombosadas, que se revascularzaron con éxto utlzando stents descubertos de ntnol autoexpandbles, cubrendo la cas totaldad de los stos de puncón para las sesones de hemodálss. Materal y métodos Entre novembre de 2008 y mayo de 2009 se trataron un total de 61 accesos de hemodálss en nuestro hosptal. En 6 fístulas natvas trombosadas no se logró resttur el flujo con las técncas convenconales y se decdó el tratamento con stents descubertos autoexpandbles con la fnaldad de resttur el flujo, excluyendo el trombo de los aneursmas venosos, cubrendo la cas totaldad de los stos de canulacón para las sesones hemodálss. Técnca Prevo al tratamento se realzó una fstulografía a través del teflón de un catéter de 18 G (Abbocath) stuado en la artera braqual pslateral. Esta técnca nos permte realzar un estudo hemodnámco de la fístula, posbltando además tener control angográfco durante la revascularzacón del acceso. En todos los casos se realzó tromboaspracón manual con catéter guía de 8 Fr (Jomed, Abbott Laboratores) y extraccón del trombo con balones de angoplasta a través de dos ntroductores de 8 Fr (Terumo Medcal Corp. Somerset, NJ.) colocados en dreccón opuesta en la vena arteralzada. En 6 casos con aneursmas venosos y gran cantdad de materal trombótco no se logró resttur el flujo. Se decdó exclur los trombos de los aneursmas venosos con stents de ntnol descubertos autoexpandbles cubrendo a su vez la mayor parte del área de canulacón para las sesones de hemodálss (Fg. 1, 2 y 3). En todos los casos excepto uno, los stents se colocaron a través de los msmos accesos por los que se había realzado la tromboaspracón. En el restante se mplantó el stent desde un acceso venoso femoral dado que se debía cubrr desde la anastomoss hasta el terco proxmal de la extremdad superor. En este caso se mplantó un stent de 7 x 170 mm. Posterormente se realzó angoplasta con balones de dámetros proporconales a los stents para consegur la expansón de los msmos. Fnalmente se retraron los ntroductores preva sutura en bolsa de tabaco y el acceso braqual se retró y se realzó compresón manual hasta consegur hemostasa. Se consderó éxto técnco a la revascularzacón del acceso con estenoss resdual menor del 30% y la realzacón de, al menos, una sesón de hemodálss sn dfcultades. Los pacentes recberon 5000 UI de heparna sódca preva. No se ndcó proflaxs antbótca. Los 146

3 147 M. Rabellno, T. Zander, L. García-Nelsen et al. Volumen 9.4 Fgura 2: A, B, C y D: Fstulografía post mplantacón de 4 stents autoexpandbles de ntnol cubrendo todo el segmento trombosado así como los aneursmas venosos con permeabldad del acceso sn áreas de estenoss resdual. pacentes recberon enoxaparna durante 48 h, doble antagregacón por 3 meses con ácdo acetlsalcílco 100 mg/da y clopdrogel 75 mg/día y, posterormente, ácdo acetlsalcílco 100 mg daros por tempo ndetermnado. En todos los casos, las sesones de hemodálss posterores se realzaron por puncón a través de la malla del stent. Se realzo el segumento a 6 meses con estudo Doppler color y radografías de los stents para evaluar ntegrdad de los msmos. Resultados Los 6 pacentes eran hombres con una edad entre 56 y 87 años. Las característcas de los accesos para dálss y de los stents utlzados se descrben en la Tabla 1. Las 6 fístulas tratadas eran natvas y todas presentaban aneursmas venosos. Se mplantaron en total 13 stents para la preservacón de los accesos (meda de 2 stents por pacente). Se obtuvo el éxto técnco en el 100% de los casos, sn complcacones en los 30 días posterores al tratamento. En los 6 pacentes se utlzó el propo acceso para hemodálss el día sguente del tratamento. Las puncones de los accesos se realzaron con agujas de 16 G sn complcacones, aunque el personal de enfermería refería una sensacón desagradable al atravesar los struts de los stents. La meda de segumento fue de 6±3 meses. Durante el segumento dos pacentes falleceron por causas no relaconadas con el tratamento. Un pacente muró por rotura de aneursma de aorta abdomnal y el otro, de 84 años, por causas relaconadas a su enfermedad renal termnal. En ambos casos el acceso se mantuvo permeable hasta el día de su fallecmento. En un tercer pacente, se realzó a los 70 días posterores al tratamento una fstulografía por regstro de presones venosas elevadas. Se dagnostcó una estenoss a nvel del cayado de la vena cefálca. Esta lesón no estaba presente en la fstulografía preva a la colocacón de los stents por lo que se consderó como una nueva lesón, que fue tratada con angoplasta con un balón de alta presón, obtenendo un buen resultado. La permeabldad prmara fue del 83% y la permeabldad asstda del 100% a los 6±3 meses de segumento. En todos los pacentes se realzaron radografías de los stents para valorar la ntegrdad de los msmos en relacón a las reteradas puncones, sn evdenca de fracturas (Fg. 3). Dscusón De los dferentes tpos de fístulas para hemodálss, las natvas son las que presentan mayor permeabldad. Sn embargo cuando éstas se trombosan, su tratamento es más complejo, con índces bajos de permeabldad (7, 8). Las alternatvas terapéutcas son la crugía aberta y el tratamento endovascular. Las guías práctcas de la Natonal Kdney Foundaton (NKF)-Kdney Dsease Outcomes Qualty Intatve (KDOQI) recomendan el tratamento con el que mayor experenca y mejores resultados tenga cada grupo, debdo a la complejdad que representa la revascularzacón de las fístulas natvas trombosadas (2). Dentro de las técncas endovasculares se ncluyen la trombectomía mecánca, la aspracón manual con catéter, la fbrnolss y una combnacón de éstas. Una vez que se logra resttur el flujo en el acceso, se realza angoplasta y/o mplantacón de stent en caso de lesones estenótcas. Jan et al. publcaron los resultados obtendos con la técnca de trombectomía mecánca en 41 accesos, obtenendo una permeabldad prmara del 20% a los 6 meses y secundara del 54% (10). Con la técnca de aspracón manual con catéter, Turmel-Rodrgues et

4 Octubre-Dcembre 2009 Fgura 3: A y B: Radografías del brazo zquerdo del pacente de la Fgura 1 y 2 que muestra ntegrdad de los stents en los stos de puncón (marca radopaca) a los 122 días de su mplantacón, tras 3 sesones de hemodálss semanales desde la colocacón de los stents. Recuperacón de fístulas de hemodalss natvas trombosadas con stents autoexpandbles descubertos al. trataron 73 accesos, obtenendo una permeabldad prmara del 9% a los 12 meses cuando las fístulas se localzaban en el brazo y del 49% cuando se stuaban en la muñeca, con una permeabldad secundara del 50 y 81% respectvamente (8). En nuestros pacentes 5 fístulas eran braquocefálcas y sólo una radocefalca (tabla 1). La fbrnolss y posteror tratamento de las lesones subyacentes tampoco ha demostrado ncrementar las cfras de permeabldad. Rajan et al. trataron 25 accesos con esta técnca, obtenendo una permeabldad prmara del 36%, 28% y 24% a los 3, 6 y 12 meses respectvamente (9). La utlzacón de stents descubertos autoexpandbles esta aceptado para el tratamento de lesones venosas centrales, estenoss recurrentes, estenoss elástcas y para roturas venosas (11, 12). Exsten múltples publcacones que hacen referenca a la utlzacón de stents cubertos para el tratamento de aneursmas y pseudoaneursmas venosos así como para el tratamento de las fístulas trombosadas, con la fnaldad de fjar el trombo a la pared y exclur los aneursmas, prevnendo de esta manera la retromboss (3-6). Zalesk et al. trataron 11 fístulas protéscas con stents metálcos cubertos en estenoss ntra-prótess (16). Observaron durante el segumento 8 fracturas de los stents por compresón externa así como secundara a las puncones reteradas en las áreas de canulacón en las sesones de hemodálss. Zalesk et al. y Rodea et al. sugeren que los stents autoexpandbles de ntnol podrían ser más resstentes a las compresones extrínsecas y puncones reteradas (13, 16). La ncdenca de fractura de los stents de ntnol es baja cuando estos se localzan en el brazo. Vogel et al. mplantaron stents de ntnol autoexpandbles en 60 accesos protéscos; reportaron fractura del stent en solo un pacente. En este caso, el stent se había colocado a nvel de la artculacón del codo (15). Por otro lado, publcacones prevas de la utlzacón stents autoexpandbles para fjar el trombo y prevenr la retromboss en otros terrtoros han comuncado buenos resultados (14). En un estudo expermental en anmales, se mplantaron stent autoexpandbles y luego los someteron a reteradas puncones. Concluyeron que la utlzacón de estos stents en fístulas de hemodálss, cubrendo los stos de puncón, podrían estar ndcados en aquellos casos en los que no exsten otras alternatvas terapéutcas (17). Apoyados en estos trabajos, decdmos tratar estos accesos con stents descubertos de ntnol autoexpandbles con la fnaldad de preservar los accesos, en lugar de abandonarlos al no consegur un adecuado flujo con las técncas consderadas estándar. En nuestro conocmento este es el prmer reporte sobre la utlzacón de stents descubertos de ntnol autoex- Tabla 1 Característcas de los accesos y los stents. FNBCD (fstula natva braquocefálca derecha), FNBCI (fstula natva braquocefálca zquerda), FNRCI (fstula natva radocefálca zquerda). *Tempo entre creacón del acceso vascular y tratamento endovascular (colocacón de stents). 1 Cords, Mam Lakes, FL. 2 Edwards Lfescences Corporaton Irvne, Calforna. 3 Abbott Vascular, Santa Clara, Calforna. 4 Terumo Medcal Corp. Somerset, NJ. CASOS Pacente Localzacón de la fístula FNBCD FNBCD FNBCD FNBCD FNRCI FNRCI Edad fístula (meses)* Nº de tratamentos endovasculares prevos Aneursmas Uno Múltples Múltples Múltples Múltples Múltples Tpo de stent Smart 1 Smart 1 Edwards 2 Absolute 3 Absolute 3 y Smart 1 Msago 4 y Smart 1 Numero de stents Superfce cuberta por stent en centímetros

5 149 pandbles cubrendo la cas totaldad de las aéreas de canulacón de las fístulas para hemodálss. Los 6 accesos tratados tenían grandes aneursmas venosos; 5 de estos estaban localzados en el brazo y sólo uno en el antebrazo. En nngún pacente las radografías revelaron fractura del mallado del stent en los stos de puncón. Sólo en una fístula fue necesaro realzar un segundo tratamento; en este caso por una nueva estenoss que M. Rabellno, T. Zander, L. García-Nelsen et al. no fue objetvada en la fstulografía preva a la colocacón de los stents. Conclusón S ben el número de pacentes es reducdo, esta técnca podría representar una alternatva útl para el tratamento de aquellas fístulas natvas trombosadas en las que no se consgue su revascularzacón con las técncas tradconales, prevo al abandono del acceso. Volumen 9.4 Referencas bblográfcas 1. US Renal Data System. USRDS 2002 Annual Data Report: atlas of end-stage renal dsease n the Unted States. Bethesda, MD: Natonal Insttutes of Health, Natonal Insttute of Dabetes and Dgestve and Kdney Dseases; Clncal Practce Gudelnes and Clncal Practce Recommendatons for Vascular Access, Update Amercan Journal of Kdney Dseases 2006 (suppl.) 3. Gupta M, Rajan DK, Tan KT, Snderman KW, Smons ME. Use of expanded polytetrafluoroethylene-covered ntnol stents for the salvage of dysfunctonal autogenous hemodalyss fístulas. J Vasc Interv Radol 2008;19(6): Vesely TM. Use of stent grafts to repar hemodalyss graft-related pseudoaneurysms. J Vasc Interv Radol 2005;16(10): Najb S, Bush RL, Terraman TT, Chakof EL, Gunnoud AB, Lumsden AB, Wess VJ. Covered stent excluson of dalyss access pseudoaneurysms. J Surg Res 2002;106(1): Barshes NR, Annambhotla S, Bechara C, Kougas P, Huynh TT, Dardk A, Slva MB Jr, Ln PH. Endovascular repar of hemodalyss graft-related pseudoaneurysm: an alternatve treatment strategy n salvagng falng dalyss access. Vasc Endovascular Surg 2008; 42(3): Turmel-Rodrgues L, Raynaud A, Loual B, Beyssen B, Sapoval M. Manual catheter-drected aspraton and other thrombectomy technques for declottng natve fístulas for hemodalyss. J Vasc Interv Radol 2001;12(12): Turmel-Rodrgues L, Pengloan J, Rodrgue H, Brllet G, Lataste A, Perre D, Jourdan JL, Blanchard D. Treatment of faled natve arterovenous fstulae for hemodalyss by nterventonal radology. Kdney Int 2000;57(3): Rajan DK, Clark TW, Smons ME, Kachura JR, Snderman K. Procedural success and patency after percutaneous treatment of thrombosed autogenous arterovenous dalyss fístulas. J Vasc Interv Radol 2002;13(12): Jan G, Maya ID, Allon M. Outcomes of percutaneous mechancal thrombectomy of arterovenous fístulas n hemodalyss patents. Semn Dal 2008;21(6): Rasmussen RL, Feldman D, Beathard G, Rubn JE. Indcatons for stent placement n a dalyss access. Semn Dal 2008;21(1): Yevzln A, Asf A. Stent placement n hemodalyss access: hstorcal lessons, the state of the art and future drectons. Cln J Am Soc Nephrol 2009;4(5): Rhodes ES, Slas AM. Dalyss needle puncture of Wallgrafts placed n polytetrafluoroethylene hemodalyss grafts. J Vasc Interv Radol 2005;16(8): De Blas M, Merno S, Ortz F, Egana J, Lobrano MB, Lopera J, Gonzolez A, Maynar M. Treatment of poplteal artery aneurysms wth uncovered Wallstents. Cardovasc Intervent Radol 1999;22(4): Vogel PM, Parse C. Comparson of SMART stent placement for arterovenous graft salvage versus successful graft PTA. J Vasc Interv Radol 2005;16(12): Zalesk GX, Funak B, Rosenblum J, Theohars J, Leef J. Metallc stents deployed n synthetc arterovenous hemodalyss grafts. AJR Am J Roentgenol 2001;176(6): Schürmann K, Vorwerk D, Kulsch A, Rosenbaum C, Besterfeld S, Günther RW.Puncture of stents mplanted nto vens and arterovenous fístulas: an expermental study. Cardovasc Intervent Radol 1995;18(6):