Curso Anual de Revisión en Hemodinamica y Cardiología intervencionista

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1 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Hugo F. Londero MD, FSCAI Córdoba, Argentina Curso Anual de Revisión en Hemodinamica y Cardiología intervencionista

2 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Implante de Stents en arterias renales: El mayor desafío en las Intervenciones de rutina La Intervención Endovascular practicada por el mayor número de Intervencionistas Múltiples problemas potenciales Las complicaciones pueden resultar en la pérdida de la función renal y pueden ser Catastróficas Es mandatorio establecer claramente las indicaciones y aplicar cuidadosamente de la técnica.

3 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Implante de Stents en arterias renales: Etiología Técnica Resultados Inmediatos y tardíos Función Renal-Protección Distal Hipertensión Arterial

4 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Estenosis de las Arterias Renales: Prevalencia Prevalencia Población General 0.1 % Hipertensos 4.0 % Hipertensión + Enf. Coronaria 10-20% Enfermedad de 3 Vasos 20-30% Hipertensión Arterial Maligna 20-30% HTA Maligna + Insuf. Renal 30-40% AAA 33% Enf. Oclusiva Aórtica 33% Enf. Oclusiva Miembros Inf. 39%

5 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Implante de Stents en arterias renales: Dos Tercios (2/3) de las Estenosis de arterias renales son ateroescleróticas Un Tercio (1/3) son displasias fibromusculares Un pequeño número son secundarias a otras enfermedades: Enfermedad de Takayasu Neurofibromatosis

6 Obstrucción Ateroesclerótica Segmentaria con compromiso Ostial

7 Lesión Ateroesclerótica Distal - Accidente de Placa Lesión Ateroesclerótica Distal - Accidente de Placa

8 Displasia Fibromuscular

9 PRE POST Angiodisplasia Renal - Aneurisma y Obstrucción

10 Transplante Renal - Anuria Aguda 4 meses post-op

11 Transplante Renal Torsión del pedículo por rotación

12 Enfermedad de Takayasu - Obstrucción By-pass Aorto-Renal

13 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Implante de Stents en arterias renales: Etiología Técnica Resultados Inmediatos y tardíos Función Renal-Protección Distal Hipertensión Arterial

14 Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Evitar la excesiva manipulación en la aorta Sistema 6 French Sistema con Alambre Guía.014/18 Stent Directo Minimizar el uso de contraste Técnica de Gruentzig Tomado de T. Zeller y col.

15 Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Acceso Femoral Tomado de T. Zeller y col.

16 Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Tomado de T. Zeller y col. Acceso Humeral Derecho

17 Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Origen horizontal - Acceso Femoral Electivo

18 Angioplastia Transluminal de Art. Renales Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Origen Ascendente - Acceso Femoral Electivo

19 Origen Descendente Acceso Humeral Electivo Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica

20 Angioplastia Transluminal de Art. Renales Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Tomado de T. Zeller y col. Posición del Cateter Guia - Técnica coaxial

21 Angioplastia Transluminal de Art. Renales Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Obstrucción Ostial Excéntrica - Elección del Acceso

22 Angioplastia Transluminal de Art. Renales Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Obstrucciones ostiales Stent prolapsando en aorta

23 Angioplastia Transluminal de Art. Renales Angioplastia Transluminal de Art. Renales-Técnica Obstrucción Ostial Ateroesclerótica Insuficiencia Renal - Angiografia con Gadolinio

24 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Implante de Stents en arterias renales: Etiología Técnica Resultados Inmediatos y tardíos Función Renal-Protección Distal Hipertensión Arterial

25 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos ANGIOPLASTIA RENAL -EFECTOS SOBRE LA FUNCION RENAL METANALISIS COMPARANDO: PTR + Stent 678 pacientes PTR con Balón 644 pacientes COMPORTAMIENTO DE LA FUNCION RENAL: Mejor 30% Estable 38% Peor 32% La mejoría fue menor después del implante de Stent que en la PTR con Balón:30% vs 38% Lerrtouwer TC et al. Radiology 2000;216:7885

26 Isles CG et al. QJM 1999;92:159

27 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Angioplastía renal con stent - Tromboembolismo Como consecuencia de la manipulación y la disrupción de la placa ateromatosa durante la angioplastia puede ocurrir embolización del parénquima renal. Este fenómeno podría estar relacionado con el deterioro la función renal

28 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Angioplastía renal con stent - Tromboembolismo COMO MINIMIZAR EL TROMBOEMBOLISMO: Evitar la excesiva manipulación en la aorta Sistema 6 French Sistema con Alambre Guía.014/18 Stent Directo Minimizar el uso de contraste

29 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Angioplastía renal con stent Tromboembolismo Incidencia de Embolos en Estudios Clìnicos Autor año Sistema Casos Incidencia Tipo Holden 2006 Filtro 63 63% Macroscop. Corriere 2007 Filtro 15 80% Microscop. Edwards 2007 Balón % Microscop. Henry 2007 Balón % Microscop. Henry 2007 Filtro 81 80% Microscop. Henry 2007 Fibernet Microscop.

30 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Angioplastía renal con stent Tromboembolismo

31 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Angioplastía renal con stent Tromboembolismo Protección Distal - Evidencias 15 registros en un solo centro Todos mostraron que la protección distal es posible Todos reportaron alta incidencia de embolos capturados La mayoría de los estudios reportaron excelentes resultados en cuanto a mejorar o estabilizar la función renal

32 Renal Artery stent revascularization with embolic protection in patients with ischemic nephropaty. Holden A et al, Kidney International 2006;70: pacientes 83 arterias El 96% de los pacientes mejoraron o estabilizaron la F. Renal a los 6 meses

33 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Angioplastía renal con stent - Protección Distal RESIST Trial Cuatro Grupos Randomizados 25 Pacientes en cada grupo PLACEBO PLACEBO+ ANGIOGUARD ABCIXIMAB ABCIXIMAB+ ANGIOGUARD COOPER C et al. Circulation 2008;117:2752

34 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos RESIST Trial: La asociación de Abciximab y un sistema de protección (Angioguard) produjo un beneficio significativo en la preservación de la Función Renal P< ± CONTROL N=26 ANGIOGUARD N=21 ABCIXIMAB N=21 ANGIOGUARD ABCIXIMAB N= ± ± ±21.2 % de variación COOPER del Filtrado C et al. Glomerular-1 Circulation 2008;117:2752 mes

35 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos SALVATAJE DE LA FUNICION RENAL Técnica adecuada Protección distal? Elección del Paciente: Empeoramiento inexplicado de la función renal Pérdida de masa renal en paciente bajo control Fallo renal agudo asociado a medicación hipertensiva, en especial bloqueadores de la enzima convertidora Progresión de una lesión significativa de la arteria renal en control Lesión crítica en riñón unico Lesión crítica bilateral

36 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Implante de Stents en arterias renales: Etiología Técnica Resultados Inmediatos y tardíos Función Renal-Protección Distal Hipertensión Arterial

37 Metanalisis del efecto de Angioplastia Renal con Sytent en la Hipertensión Arterial Leertower TC et al. Radiology 2000; 216:78

38 Predicción de la mejoría de la Presión Arterial con la angioplastía con stent Leesar et al. JACC 2009,53: pacientes Lesiones del 50-80% Gradiente de Presión (Gradiente medio y sistólico, reserva flujo) Ultrasonido IV (MLD, MLA, AS) Angiografía Cuantit. (MLD, DS) Angioplastía con STENT Δ Presión Arterial 12 meses Creatinina 12 meses

39 Predicción de la mejoría de la Presión Arterial con la angioplastía con stent Leesar et al. JACC 2009,53:2263 Analisis Univariado P < P < P < P < P < P < P < 0.01 P < P < 0.069

40 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Indicaciones de la Angioplastia Renal: CONTROL de la HIPERTENSION ARTERIAL: Comienzo de la HTA antes de los 30 años HTA de reciente comienzo después de los 60 años Estenosis por displasia fibromuscular Hipertensión refractaria al tratamiento con al menos 3 drogas Hipertensión acelerada (empeoramiento súbito de una HTA previamente bien controlada) Hipertensión maligna (asociada a daño orgánico) Pacientes que no adhieren al tratamiento

41 IMPLANTE de STENTS en ARTERIAS RENALES Indicaciones, Técnica de Protección Distal, Resultados Inmediatos y Tardíos Indicaciones de la Angioplastia Renal: OTRAS INDICACIONES: Flash pulmonary edema Insuficiencia cardíaca recurrente de causa no determinada Angina Inestable

42 MUCHAS GRACIAS POR ESCUCHARME

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