SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 4/10/2010. Intervencionismo coronario. Stents farmacoactivos y no farmacoactivos Indicaciones-Novedades

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1 SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS 4/10/2010 Intervencionismo coronario. Stents farmacoactivos y no farmacoactivos Indicaciones-Novedades Dra. Inés Pérez López (MIR IV Cardiología) Dr. Sergio Rodríguez de Leiras (Sevicio de hemodinámica)

2 Caso clínico Paciente varón, 55 años FRCV: DM tipo II en tto. ADO y SAOS en tto. CPAP AF: padre fallecido por IAM y hermano con IAM a los 50 años Motivo de consulta: Cansancio y mareo seguido de dolor torácico opresivo acompañado de cortejo vegetativo. Es atendido por el 061 que objetiva en ECG ascenso de ST en cara inferior. A su llegada a nuestro centro persiste la clínica y los cambios eléctricos por lo que se contacta con el servicio de hemodinámica para realización de APTC primaria a los 150 minutos del inicio de los síntomas

3 Caso clínico Exploración: COC. BHP. BEG. TA 110/70. No ingurgitación yugular. ACR: corazón rítmico a 100 lpm, sin soplos. MVC sin crepitantes Analíticas: -Troponina T 4,89 y CPK t/mb 1434/136 - Función renal normal - Serie roja, blanca y plaquetaria normal

4 Coronariografía Tronco común izquierdo sin lesiones, ACX sin lesiones ADA de fino calibre (segmento mediodistal) por enfermedad severa difusa Oclusión trombótica aguda en tercio medio de ACD sin opacificación del lecho distal

5 Stent convencional Curiosidades históricas Los primeros fueron probados a finales de los 80 (autoexpandibles, alta tasa de trombosis aguda) 1994, stent montado sobre balón, se generalizó su uso: prótesis metálica intravascular incrementar la fuerza radial del balón proporciona soporte mecánico impide prolapso de placa hacia la luz fija el endotelio (disecado) disminución de la reestenosis frente a la angioplastia simple A finales de los 90, por el desarrollo del diseño y de las características técnicas (perfiles cruce, navegabilidad) se aplicaban a pacientes con anatomía coronaria compleja

6 Curiosidades históricas A pesar de avances técnicos y del operador el mayor problemas tras el implante y que condicionaba resultado a largo plazo seguía siendo la relativa alta tasa de REESTENOSIS, secundaria a la hiperplasia neointimal

7 Stent farmacoactivo Curiosidades históricas En el 2000, aparecen los primeros stents recubiertos con drogas citostáticas que actúan sobre la musculatura lisa evitando la proliferación celular, tratando la hiperplasia neointimal y reduciendo la tasa de reestenosis EFICACIA Los espectaculares resultados del estudio RAVEL (N Engl J Med 2002; 346: ) que publicó una tasa de reestenosis del 0% abriendo paso a la implantación masiva de este tipo de stent

8 Stent farmacoactivo Curiosidades históricas PROBLEMA DE SEGURIDAD Alarma: Worl Congress of Cardiology 2006 (Barcelona): posible aumento de trombosis tardía. Meta-análisis: mayor riesgo de IAM Q y/o muerte tras 3 años de implantación de Cypher por la trombosis tardía, en pacientes que tienen que retirar antes la doble antiagregación Si el uso del stent medicalizado se reserva sólo a pacientes on-label no supera la trombosis a la reducción de la reestenosis. En pacientes off-label aparece más trombosis subaguda y tardía, más IAM y más muerte El fármaco también actúa sobre las células endoteliales encargadas de cubrir las mallas del stent

9 % patients Stent farmacoactivo Curiosidades históricas Basel Stent Cost-effectiveness Trial-Late Thrombotic Events (BASKET LATE) Trial (Presented at The American College of Cardiology Scientific Session 2006Presented by Dr. Matthias E. Pfisterer) Composite of Cardiac death or nonfatal MI (%) ,9 DES p=0.01 1,3 BMS

10 Stent convencional/ farmacoactivo REESTENOSIS Reestenosis intrastent Lesiones nuevas en el vaso diana TROMBOSIS Aguda: 24 h Subaguda 1-30 días Tardía días Muy tardía > 360 días

11 Estudios Safety and Efficacy of Sirolimus- and Paclitaxel-Eluting Coronary Stents Gregg W. Stone, Jeffrey W. Moses, Stephen G. Ellis, Joachim Schofer, et al. The New England Journal of Medicine. Boston: Mar 8, Vol. 356, Iss. 10; pg años Pequeña pero significativa aumento incidencia trombosis tardía para Sirolimus y Paclitaxel frente BMS Marcado beneficio para ambos tipos en reducir la necesidad de siguientes revascularizaciones No diferencias en cuanto a muerte

12 Estudios Stent Thrombosis in Randomized Clinical Trials of Drug-Eluting Stents Laura Mauri, Wen-hua Hsieh, Joseph M. Massaro, Kalon K.L. Ho, et al. The New England Journal of Medicine. Boston: Mar 8, Vol. 356, Iss. 10; pg años No se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que habían recibido DES o BMS

13 Estudios Analysis of 14 Trials Comparing Sirolimus-Eluting Stents with Bare-Metal Stents Adnan Kastrati, Julinda Mehilli, Jürgen Pache, Christoph Kaiser, et al. The New England Journal of Medicine. Boston: Mar 8, Vol. 356, Iss. 10; pg años El uso de Sirolimus : No mejora superivencia ni la supervivencia libre de IAM Mejora la necesidad de nuevas revascularizaciones No aparece un incremento siginificativo para la trombosis, pero esta complicación es más frecuente pasado el primer año, coincidiendo con la duración de la doble antiagregación

14 Estudios Safety and efficacy of drug-eluting and bare metal stents: comprehensive meta-analysis of randomized trials and observational studies. Kirtane AJ, Gupta A, Iyengar S, Moses JW, Leon MB, Applegate R, Brodie B, Hannan E, Harjai K, Jensen LO, Park SJ, Perry R, Racz M, Saia F, Tu JV, Waksman R, Lansky AJ, Mehran R, Stone GW. Circulation Jun 30;119(25): Epub 2009 Jun 15. Meta-análisis, 22 ensayos clínicos y 34 estudios observacionales ( 2 años) End Point: Muerte, IAM y reestenosis de la lesión tratada Ensayos clínicos: Diferencias significativas en la reducción de reestenosis a favor de DES Estudios: Se observó menos muerte, IM y reestenosis a favor de DES

15 Toma de decisiones Factor paciente Comorbilidades: DM Riesgo sangrado SCACEST Factor tipo de lesión Trombosis Tortuosidad Longitud

16 Selección de pacientes La eficacia de los DES se ha demostrado mediante estudios con pacientes altamente seleccionados. Es necesario conocer que ocurre con el pronóstico a largo plazo de estos dispositivos en pacientes con características clínicas menos adecuadas, que es lo que nos encontramos en la práctica diaria Estudio observacional de casos (DES) y controles (BMS) On-label : 18 años Lesión de < 30 mm en vaso nativo No insuficiencia renal (Cr < 2) No IAM en los 7 días del procedimiento

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21 Conclusión Menos IM. Menos muerte. Baja incidencia de trombosis tardía El uso de estos dispositivos en la práctica diaria parece seguro Pacientes off-label tratados con DES se asocian a mejores resultados

22 Examina las variaciones temporales en el uso de stent convencional y medicalizado en pacientes off-label tras conocerse el incremento del riesgo de la trombosis tardía en pacientes con DES Enero Diciembre 2008 Subgrupo SCACEST: 78% a 43% Reestenosis intra-stent: 79% a 56% Diabéticos: 83% a 58% > 80 años: 78% a 46%

23 SCACEST Tto. 1ª elección: Primaria ICP En los grandes ensayos con DES (SIRIUS, TAXUS ) se han excluido los pacientes con SCACEST por considerarse un uso off-label Objetivo: Comprobar la seguridad y eficacia de stent farmacoactivo en SCACEST

24 SCACEST Mortalidad, IAM, revascularización, trombosis

25 SCACEST 3,7% DES / 4,3 % BMS

26 SCACEST 3,4% DES/ 3,8% BMS

27 SCACEST 5,3% DES / 11,5% BMS El beneficio fue mayor en los grupos de alto riesgo

28 SCACEST 2,7% DES / 2,6% BMS

29 SCACEST

30 SCACEST En el tratamiento emergente es difícil conocer las comorbilidades, aceptación doble antiagregación, riesgos de sangrado, necesidad de futuras intervenciones. La discontinuidad en la doble antiagregación debería manifestarse como incremento de muerte, IM y trombosis Sin embargo no se observó aumento de estos efectos adversos en los 2 años desde el ICP

31 SCACEST 600 pacientes ( 313 DES/ 313 BMS) End points: MACE (muerte cardiaca, IAM, reestenosis de la lesión tratada)

32 SCACEST

33 Reestenosis Trombosis Sangrado

34 Riesgo de reestenosis Lesiones largas Pequeño diámetro del vaso de referencia Diabétes Mellitus Edad avanzada Sexo femenino Pruebas cutáneas positivas a los componentes del stent Lesiones ostiales o en la ADA proximal Oclusiones crónicas Factores genéticos Implantación de múltiples stents Presencia de disección residual Complejidad global de la lesión

35 Riesgo de trombosis Complicación infrecuente ( <1%) Consecuencias catrastróficas: IAM, MS De forma brusca, sin síntomas previos La mayoría entr 1-4º día postimplante

36 Factores relacionados con la trombosis tardía Ctt. del paciente Cct. procedi miento Anatomí a coronari a

37 Factores relacionados con la trombosis tardía DM, IR, SCA, edad avanzada, Ctt. del FE reducida, IAM previo paciente Interrupción prematura de la doble terapia antiagregante Resistencia al clopidogrel Hipersensibilidad tardía del polímero del stent

38 Factores relacionados con la trombosis tardía Anatomía coronaria Lesiones muy calcificadas, bifurcaciones, stent intra-stent, enf. multivaso, oclusiones totales, stent de gran longitud

39 Factores relacionados con la trombosis tardía Cct. procedi miento Flujo coronario reducido tras el implante stent, oclusión rama lateral, infraexpansión stent, mala aposición del stent (formación de placa sobre el stent ya endotelizado), formación de placa en los bordes del stent

40 Factores relacionados con la trombosis tardía Hazard ratios (HR) of predictors for stent thrombosis. Lemesle G et al. Arch Cardiovasc Dis Nov-Dec;101(11-12):

41 Reestenosis/ Trombosis Se observa que los pacientes con más riesgo basal de reestenosis, y que por tanto se bebeficiarían de un DES a su vez tienen más riesgo de trombosis DES son más efectivos que los BMS al reducir la tasa de revascularizaciones en el vaso diana y la tasa de eventos cardiacos mayores, sobre todo en pacientes con mayor riesgo basal para reestenosis El pequeño exceso de trombosis tardía es superado por la reducción de la reestenosis y de eventos adversos Patient selection to enhance the long-term benefit of first generation drug-eluting stents for coronary revascularisation procedures. Insights from a large multicentre registry. Saia F, Piovaccari G, Manari A, Guastaroba P, Vignali L, Varani E, Santarelli A, Benassi A, Liso A, Campo G, Tondi S, Tarantino F, De Palma R, Marzocchi A.

42 Riesgo de sangrado Úlcera gástrica Pacientes de edad avanzada FA anticoagulada Cirugía reciente El paciente se tiene que intervenir pronto Traumatismo Trastorno de la coagulación.

43 Riesgo de sangrado Bleeding Complications With Dual Antiplatelet Therapy Among Patients With Stable Vascular Disease or Risk Factors for Vascular Disease Results From the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance (CHARISMA) Trial Peter B. Berger, MD; Deepak L. Bhatt, MD, MPH; Valentin Fuster, MD, PhD; P. Gabriel Steg, MD; Keith A.A. Fox, MBChB; Mingyuan Shao, MS; Danielle M. Brennan, MS; Werner Hacke, MD; Gilles Montalescot, MD, PhD; Steven R. Steinhubl, MD; Eric J. Topol, MD; for the CHARISMA Investigators

44 Recomendaciones doble Tras un ICP: antiagregación 1 mes después de implantación de stent no farmacoactivo en angina estable 6-12 meses después de implantación de stent farmacoactivo en todos los pacientes 1 año en todos los pacientes tras SCA, con independencia del tipo de revascularización

45 Recomendaciones doble antiagregación

46 Recomendaciones doble antiagregación La duración óptima del clopidogrel es desconocida

47 Recomendaciones de la doble antiagregación Increased Risk of Bleeding in Patients on Clopidogrel Therapy After Drug-Eluting Stents Implantation Insights From the HMO Research Network-Stent Registry (HMORN-Stent) Infarto de Miocardio

48 Recomendaciones de la doble antiagregación Increased Risk of Bleeding in Patients on Clopidogrel Therapy After Drug-Eluting Stents Implantation Insights From the HMO Research Network-Stent Registry (HMORN-Stent) Mortalidad

49 Recomendaciones de la doble antiagregación Increased Risk of Bleeding in Patients on Clopidogrel Therapy After Drug-Eluting Stents Implantation Insights From the HMO Research Network-Stent Registry (HMORN-Stent) Hemorragia mayor

50 Interrupción de la doble antiagregación Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet Therapy Discontinuation During the First Year After Drug-Eluting Stent Implantation Identificar la causa, la frecuencia y predictores independientes del abandono de la doble antiagregación durante el primer año tras la implantación de un stent farmacoactivo Se recogía el primer episodio de discontinuidad ( cuantos días, AAS, clopidogrel o ambos)

51 Interrupción de la doble antiagregación 109 sangrado/cia 70 decisión médica sin relación con sangrado inciativa propia 1388 no discontinuidad

52 Interrupción de la doble anriagregación Tasa acumulada de doble antiagregación durante el estudio

53 Interrupción de la doble antiagregación El 14% suspendió al menos un antiplaquetario durante 5 días en el primer año tras el implante de un DES Ocurre en diferentes escenarios, que dependen del propio paciente y de las características del hospital

54 Interrupción de la doble antiagregación Variables individuales Sangrado/CIA IRC Enf. Arterial periférica Hemorragia previa Decisión médica ACO!! Iniciativa propia Inmigración Desempleo Tto. psicotrópico

55 Interrupción de la doble antiagregación Características del hospital Sangrado/CIA NO Información recibida Información por escrito!! NO Iniciativa propia

56 Triple terapia? Increased major bleeding complications related to triple antithrombotic therapy usage in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary artery stenting Escenario común en la práctica diaria Alto riesgo hemorrágico y alto riesgo trombótico El tratamiento antitrombótico para un paciente con FA con ACO tras un ICP es desconocido

57 Triple terapia? La triple terapia no debería usarse en pacientes con alto riesgo de sangrado Increased major bleeding complications related to triple antithrombotic therapy usage in patients with atrial fibrillation undergoing percutaneous coronary artery stenting

58 Triple terapia? La triple terapia debería ser restringida para pacientes con moderado-alto riesgo tromboembólico Therapeutic strategies after coronary stenting in chronically anticoagulated patients: the MUSICA study Identificar la estrategia terapeutica más adecuada para pacientes con ACO que se les implanta un stent Eventos hemorrágicos más comunes en pacientes con TT. En el subgrupo de bajo riesgo tromboembólico estos eventos fueron más comunes Eventos CV más comunes en pacientes tratados con ACO + AAS o ACO+ clopidogrel sobre todo en el subgrupo con moderado-alto riesgo tromboembólico ( una incidencia de trombosis del stent mayor)

59 Indicaciones stent farmacoactivo Si los DES tienen eficacia demostrada se deberían usar por defecto en casi todas las situaciones clínicas salvo clara contraindicación para mantener la doble antiagregación

60 Indicaciones stent farmacoactivo El uso de DES en ciertos subgrupos sigue siendo un tema de debate SCACEST: El SES y PES han demostrado ser eficaces y seguros en estudios con seguimientos prolongados ( 2-4 años) TYPHONN, HORIZONS-AML, PASEO y ZEST-AMI

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62 Tipos stent farmacoactivos

63 Relativas contraindicaciones

64 Caso clínico Varón joven Diabético tipo II en tratamiento con ADO SAOS con CPAP Sin riesgos de sangrado SCACEST. IAM inferior Killip I APTC 1ª en 2-3ª hora Obstrucción trombótica aguda de ACD-m

65 Intervencionismo Se realiza tromboaspiración obteniéndose abundante trombo rojo y recuperando flujo epicárdico En el tercio medio enfermo se implantan dos stents farmacoactivos solapados de distal a proximal

66 Caso clínico ETT: VI no dilatado con hipertrofia concéntrica ligera. Hipoquinesia en segmento medio y basal de cara inferior con FEVI 60%. AI dilatada. Cámaras derechas normales. Válvula aórtica ligeramente calcificada con apertura normal. Arco aórtico normal. No derrame pericárdico. Doppler: no regurgitaciones significativas Evoluciona de forma satisfactoria durante el ingreso Tratamiento: BB, insulina por glucemias elevadas y doble antiagregación

67 MUCHAS GRACIAS

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