URETERIC STENT SYMPTOMS QUESTIONNAIRE. Questionnaire 2 (Post stent)

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1 URETERIC STENT SYMPTOMS QUESTIONNAIRE Questionnaire 2 (Post stent) Le ha sido retirado un catéter ureteral tipo doble JJ. Nos gustaría conocer su opinión sobre varios aspectos relacionados con su salud tras la retirada del catéter. Por favor, complete las diferentes secciones del cuestionario que encontrará a continuación. Conteste todas las preguntas de cada sección. (Le agradeceríamos que completara el cuestionario y nos los remitiera en un plazo de siete días) Fecha de hoy / / Fecha de nacimiento / /

2 En varias ocasiones se le pregunta si ha tenido síntomas ocasionalmente, algunas veces, o la mayor parte del tiempo. Ocasionalmente quiere decir menos de la tercera parte de las veces. Algunas veces quiere decir entre una y dos terceras partes de las veces. La mayoría del tiempo quiere decir más de las dos terceras partes de las veces. SÍNTOMAS URINARIOS Le rogamos que conteste las siguientes preguntas pensando en las molestias que ha padecido tras la retirada del catéter ureteral. Por favor, marque una sola respuesta (casilla) para cada pregunta. Por favor, marque una sola respuesta para cada pregunta U1. Durante el día con qué frecuencia orina? Más de una vez en una hora Cada hora Cada dos horas Cada tres horas Cada cuatro horas o más U2 Durante la noche con qué frecuencia ha de levantarse para orinar? Una vez Dos veces Tres veces Cuatro veces o más U3 Tiene que correr al aseo para orinar? La mayoría de las veces (más de las dos terceras partes de las veces) U4 Tiene usted pérdidas de orina antes de llegar al aseo? U5 Se le escapa la orina sin tener la necesidad de ir al aseo?

3 U6 Con qué frecuencia tiene la sensación de que la vejiga no se ha vaciado completamente tras haber orinado? U7 Tiene sensación de escozor al orinar? U8 Con qué frecuencia ha observado sangre en la orina? U9 Cuánta sangre ha notado en la orina? No he notado sangre Orina levemente manchada de sangre Orina intensamente manchada de sangre Orina intensamente manchada de sangre y con coágulos U10 En general en qué medida sus síntomas urinarios constituyen un problema para usted? Nada Poco Moderadamente Bastante Mucho U11 Si tuviera que pasar el resto de su vida con estos síntomas asociados al problema renal, tal y como está ahora cómo se sentiría? Muy contento Contento Bastante satisfecho Indiferente Bastante insatisfecho Descontento Muy descontento

4 DOLOR CORPORAL (PARA HOMBRES) En esta sección encontrará preguntas relacionadas con el dolor o las molestias que usted asocia a su problema renal. Por favor, piense en su experiencia tras la retirada del catéter. P1 Ha padecido dolor o molestia asociada al problema renal? Sí (pase a la pregunta P2) No (pase a la sección siguiente, ignorando las preguntas de P2 a P9) P2 Imagine que el dibujo que encontrará a continuación es la representación de su cuerpo. Marque con una X o coloree el lugar o los lugares donde suele sentir dolor o molestias asociados al problema renal (por ejemplo durante las actividades cotidianas, cada vez que orina): A B E C D A: Región renal frontal / lateral B: Región inguinal C: Región vesical D: Pene E: Región renal lumbar (zona de la espalda) En caso de padecer dolor en más de un punto, señale la localización de cada uno de ellos.

5 P3 En una escala de 0 a 10, marque con una X el punto que indica la intensidad de su dolor o molestia asociados a su problema renal. Si ha tenido dolor o molestias en más de un lugar, ponga tantas marcas como sean necesarias y escriba junto a ellas la letra correspondiente a cada localización. No siente dolor Dolor muy intenso o malestar

6 DOLOR CORPORAL (PARA MUJERES) En esta sección encontrará preguntas relacionadas con el dolor o las molestias que usted asocia a su problema renal Por favor, piense en su experiencia tras la retirada del catéter. P1 Ha padecido dolor o molestias asociados al problema renal? Sí (pase a la pregunta P2) No (pase a la sección siguiente, ignorando las preguntas de P2 a P9) P2 Imagine que el dibujo que encontrará a continuación es la representación de su cuerpo. Marque con una X o coloree el lugar o los lugares donde siente dolor o molestias asociados a su problema renal (por ejemplo durante las actividades cotidianas, cada vez que orina): A B C D A: Región renal frontal / lateral B: Región inguinal C: Región vesical D: Región renal lumbar (zona de la espalda) En caso de padecer dolor en más de un punto, señale la localización de cada uno de ellos.

7 P3 En una escala de 0 a 10, marque con una X el punto que indica la intensidad de su dolor o molestia asociados a su problema renal. Si ha tenido dolor o molestias en más de un lugar, ponga tantas marcas como sean necesarias y escriba junto a ellas la letra correspondiente a cada localización. No siente dolor Dolor muy intenso o malestar

8 P4 Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su situación respecto a la actividad física y el dolor o molestia relacionados con su problema renal: No padezco ningún dolor o molestia Padezco dolor o molestia sólo al practicar actividad física intensa (por ejemplo, deportes intensos, levantar objetos pesados) Padezco dolor o molestia al practicar actividades de intensidad moderada pero no en las actividades sencillas (por ejemplo, caminar algunos cientos de metros, conducir el coche) Padezco dolor incluso cuando realizo actividades básicas de la vida cotidiana (por ejemplo, andar por casa, vestirme) Padezco dolor en reposo P5 Se despierta por la noche debido a un dolor o molestias asociados a su problema renal? P6 Padece dolor o molestia asociado al problema renal durante la micción? P7 Padece dolor o molestia en la zona del riñón durante la micción? No Sí P8 Con qué frecuencia ha necesitado tomar analgésicos (calmantes) para controlar el dolor o las molestias asociados al problema renal? P9 En general en qué grado le afecta a su vida diaria el dolor o molestia asociado al problema renal? Nada Poco Moderadamente Bastante Mucho

9 ESTADO GENERAL DE SALUD En esta sección encontrará preguntas sobre su estado general tras la retirada del catéter ureteral. G1 Ha tenido alguna dificultad para realizar actividades físicas ligeras (por ejemplo, caminar distancias cortas o conducir el coche)? Por lo general sin ninguna dificultad Generalmente con algunas dificultades Generalmente con mucha dificultades Generalmente no las hago a causa del catéter G2 Ha tenido alguna dificultad para realizar actividades físicas intensas (por ejemplo, deportes intensos o levantar objetos pesados)? Por lo general sin ninguna dificultad Generalmente con algunas dificultades Generalmente con muchas dificultades Generalmente no las hago a causa del catéter G3 Se ha sentido cansado y en mala forma física? G4 Se ha sentido calmado y tranquilo? G5 Ha disfrutado de su vida social (por ejemplo, salir fuera, invitar amigos a casa, etc)?

10 G6 Ha necesitado más ayuda de lo normal por parte de sus familiares o amigos?

11 ACTIVIDAD LABORAL W1 Por favor, especifique su situación laboral Trabajo a tiempo completo Trabajo a tiempo parcial Jubilado por enfermedad Estudiante En el paro o en búsqueda de trabajo Jubilado por otras razones (incluyendo por edad) No trabajo por las siguientes razones (especificar cuáles) W2 Tras la retirada del catéter cuántos días ha tenido que quedarse en cama durante todo el día o buena parte de este debido a su problema renal? Nº días W3 Tras la retirada del catéter durante cuántos días tuvo que reducir sus actividades cotidianas a causa de los síntomas asociados al problema renal? Nº días Conteste a las siguientes preguntas (W4-W7) solo si tiene un trabajo retribuido W4 a) Puesto profesional y descripción de su empleo:. b) Usted es: empleado empresario autónomo Conteste a las siguientes preguntas sólo si ha trabajado tras la retirada del catéter W5 Ha trabajado por periodos breves o ha necesitado días de baja laboral a causa de los síntomas asociados al problema renal? W6 Ha necesitado realizar cambios en su empleo habitual debido a los síntomas relacionados con su problema renal?

12 W7 Ha trabajado el número de horas habitual?

13 PROBLEMAS SEXUALES Por favor, marque una única casilla para cada pregunta teniendo en cuenta su experiencia tras la retirada del catéter. S1 Actualmente tiene una vida sexual activa? No (pase a la pregunta S2 y luego directamente a la sección siguiente) Sí (pase a la pregunta S3) S2 Si no tiene una vida sexual activa, desde cuándo le ocurre? Desde la colocación del catéter ureteral Desde antes de la colocación del catéter ureteral Y por qué motivo se interrumpió? Por problemas asociados al problema renal No he intentado tener actividad sexual Por otras razones no relacionadas con el problema renal Conteste a las preguntas S3 y S4 sólo si ha contestado sí a la pregunta S1. Estas preguntas hacen referencia a su vida sexual después de la retirada del catéter. S3 Ha padecido algún tipo de dolor mientras mantenía relaciones sexuales? No Leve Moderado Fuertes Muy fuerte S4 Esta satisfecho con su vida sexual? Muy satisfecho Satisfecho No del todo satisfecho Insatisfecho Muy insatisfecho

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